АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭМБРИОЛОГИЯ И РЕНТГЕНО-АНАТОМИЯ ЭПИФИЗОВ

Костная ткань эмбриона человека — сравнительно позднее образование, возникающее из мезенхимы на 2-м месяце эмбриональной жизни после развития мышечной, нервной, сосудистой и других тканей (Ф. И. Валькер, В. П. Воробьев, Н. П. Гундобин, А. А. Заварзин, Н. К. Лы-сенков, В. Г. Штефко и др.). В этой стадии развития ске­лет человека состоит из гиалинового хряща, за исключе­нием ключицы, некоторых частей черепа и лицевых костей, представленных соединительнотканными образо­ваниями. Хрящевой зачаток эмбриона имеет форму бу­дущих костей, в которых видны два эпифиза и диафиз.

В определенное для каждого эпифиза время в нем формируется центр окостенения, который постепенно уве­личивается в размерах. Параллельно постепенно умень­шается толщина эпифизарной зоны. Конечным этапом развития является слияние эпифиза с метафизом, которое проходит определенные стадии.

М. Г. Привес различает 5 стадий, которые можно отчетливо про­следить рентгенологически:

1. Метаэпифизарная зона суживается.

2. Метафиз и эпифиз приходят в соприкосновение лишь в отдель­ных пунктах — в центре и боковых частях.

3. Поверхности соприкосновения расширяются.

4. Благодаря уплотнению губчатого вещества на месте бывшей метаэпифизарной зоны обнаруживается тень эпифизарной «мозоли» («физиологическая мозоль» или «костный рубец»).

5. «Мозоль» постепенно рассасывается, но архитектура балочек в этом месте еще отличается от соседних участков губчатого вещества поперечным положением. Рентгенологически это выражается наличием поперечного тяжа, который постепенно исчезает.

Bajaj считает первой стадией сращения полное отсутствие адап­тации эпифиза и метафиза, остальные 5 стадий у него такие же, какие приводит М. Г. Привес. Появление на рентгенограммах «эпифизарного рубца» автор считает показателем синостоза эпифиза и метафиза.

Sidhom и др. различают три, a Frecher даже 2 стадии сращения: отсутствие сращения эпифиза и метафиза и наличие сращения.

В практической работе лучше пользоваться подразде­лением на стадии сращения, приведенным М. Г. Привес, которое позволяет объяснить возникновение различных видов повреждения области эпифизарных зон (изолиро­ванный, «чистый» эпифизеолиз или в сочетании с мета-физарным переломом; изолированный перелом эпифиза или с переходом перелома эпифиза на метафиз).

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ЭПИФИЗАРНОГО ХРЯЩА (В НОРМЕ И ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ)

При повреждении эпифизарных зон длинных трубча­тых костей важную роль играют некоторые особенности анатомического строения этой области. Кроме условий, специфичных для каждого эпифиза, которые будут рас­сматриваться в соответствующих разделах, имеется ряд моментов, общих для всех эпифизов.

Многие авторы (А. И. Абрамова, В. С. Балакина, Н. Г. Дамье и др.) отмечают высокую сопротивляемость травме эпиметафизов у детей вследствие большей эластичности кости и наличия эпифизарной зоны с хрящевой тканью. У детей младшего возраста, кроме того, эпифиз в большей части состоит из хряща, сопротивляемость которого сни­жается с возрастом ребенка, что отчетливо проявляется при рассмотрении частоты переломов эпифизов в различ­ных возрастных группах.

Устойчивость зпиметафизарной области к травме, осо­бенно с точки зрения возникновения эпифизеолизов, за­висит в большей мере и от особенностей строения надкостницы у детей.

По данным В. Г. Штефко, в процессе роста отмечаются измене­ния надкостницы в двух направлениях: к моменту рождения надко­стница, состоящая из двух слоев соединительной ткани (поверхно­стного— грубоволокнистого и глубокого — нежноволокнистого), тесно связана своим внутренним слоем с бухтообразными углублениями поверхностного компактного слоя кости, в последующем постепенно уменьшается тесная связь надкостницы с этим слоем кости, а к 6 го­дам эта связь почти незаметна.

Вместе с тем в процессе роста ребенка изменяется прочность и эластичность надкостницы. В раннем детском возрасте слои надко­стницы очень богаты клеточными элементами. Кроме двух указан­ных выше слоев, Seyfarth выделяет третий, самый глубокий слой надкостницы, камбиальный, который постепенно исчезает с ростом ребенка. По мнению автора, от этого слоя в основном зависит кре­пость периоста. К 10 годам у детей отмечается значительное обед­нение слоев надкостницы клеточными элементами.

Толстая, сочная, богато васкуляризованная, эластич­ная надкостница, перекидываясь с диафиза на эпифиз, плотно вплетается в надкостницу последнего. Кроме того, надкостница образует тяжи, которые переплетаются меж­ду собой, создавая хорошую защиту эпифизу. Вместе с тем граница между эпифизом и метафизом не является гладкой поверхностью. Сосочковые выросты поверхности эпифиза соприкасаются с соответствующими им углубле­ниями на поверхности метафиза. Указанных два обстоя­тельства—крепость периоста и зубчатость поверхностей соприкосновения метафиза и эпифиза — усиливают сопро­тивляемость эпиметафизарной зоны к возникновению эпи-физеолиза и особенно к смещению эпифиза при нем.

О соотношении перелома и повреждения надкостницы при эпифизеолизе имеются различные точки зрения.

А. Равицкая, 3. М. Цура, Klopfer, Beekman и Sullivan считают, что эпифизеолиз, как правило, носит характер поднадкостничного перелома и периост при нем отслаивается с диафиза, оставаясь в свя­зи с эпифизом. Периост рвется, по их мнению, только при большом смещении эпифиза.

С. Михновский, Rettig отмечают повреждение периоста при лю­бом смещении эпифиза, но не по всей окружности.

По нашим данным, во многих случаях эпифизеолиза, особенно в более молодом возрасте, надкостница отслаи­вается от диафиза в виде шатра. Это хорошо видно на рентгенограммах, сделанных через 8—10 дней после травмы (симптом «обызвествления отслоившейся надко­стницы»). Эта анатомическая особенность имеет важное значение в процессах восстановления правильной анато­мической формы метаэпифиза после эпифизеолиза.

При переломах у детей вообще и эпифизеолизах в ча­стности следует помнить об особенностях физиологии детского возраста: более высоком обмене веществ, интенсивном течении восстановительных про­цессов и более полном и быстром восстановлении функ­ций, а также об особенностях физико-химических свойств костной системы ребенка: различной возрастной минера­лизации костей, гибкости, упругости и хрупкости их.

Большое значение в проблеме зпифизеолизов имеет вопрос кровоснабжения эпифизов.

По данным Г. И. Улицкого и Т. Н. Лирмана, Lip-schultz, Eliason и Fergusson, эпифизарный хрящ получает основное кровоснабжение через сеть сосудов периоста.

Только единичные мелкие сосуды проникают из диафиза через эпифизарный хрящ в эпифиз. Таким образом, кро­воснабжение эпифиза практически не зависит от крово­снабжения диафиза.

Dale и Harris в результате экспериментальной работы на обезьянах установили два основных типа кровоснаб­жения эпифизов, которые зависят от того, полностью или частично эпифиз покрыт суставным хрящом. Кровоснаб­жение первого типа характерно для эпифизов, частично покрытых суставным хрящом (например, проксимальный и дистальный эпифизы большеберцовой кости). При этом типе кровоснабжения сосуды проникают в эпифиз дальше от эпифизарного хряща и не повреждаются при смещении эпифиза. Напротив, при кровоснабжении эпифизов, пол­ностью покрытых суставным хрящом, к которым принад­лежит эпифиз головки бедренной кости и проксимальный эпифиз лучевой кости, сосуды проникают через периост и проходят по периферии эпифизарной пластинки, где по­том и разветвляются. При смещении эпифиза бывает тя­желое повреждение сосудов с нарушением питания и омертвением эпифизарного хряща.

Наиболее глубоко возрастная изменчивость внутрико-стного кровоснабжения длинных трубчатых костей изуче­на М. Г. Привесом, который выделяет 5 возрастных эта­пов кровоснабжения костей.

1. Фетальный, или неонатальный, этап, свойственный плоду и новорожденному, когда сосудистая сеть кости разделена на ряд несообщающихся, «замкнутых» сосу­дистых районов или систем (эпифизарная, диафизарная, метафизарная и апофизарная), в пределах которых сосуды имеют концевой характер («конечность» со­судов).

2. Инфантильный этап, наблюдающийся в связи с око­стенением эпифизов и апофизов до наступления синосто­зов. Исчезает «конечность» и остается «замкнутость» си­стем.

3. Ювенильный период соответствует началу образо­вания синостозов. Начинается установление связей меж­ду сосудами эпифизов и метафиза через эпифизарный хрящ, в силу чего начинает исчезать «замкнутость» сосу­дистых систем.

4. Зрелый этап, характерный для взрослых, когда пол­ностью наступают синостозы и все внутрикостные артерии составляют единую систему.

5. Сенильный этап, характерный для старческого воз­раста, когда сосуды тоньше и беднее их кровоснабжение.

Автор подчеркивает, что даже полное анатомическое слияние кровеносных сосудов долгое время не устраняет полностью функциональных значений различных звеньев в объединенной сосудистой системе.

Относительная прочность и эластичность связок у детей значительно выше, чем у взрослых (А. И. Абрамова,, Ф. И. Валькер и др.). В случаях, когда прочность и эла­стичность связок выше этих свойств кости, к которой они. прикрепляются (а это особенно выражено у детей), при натяжении связок происходит отрыв участка костной ткани. Повреждения самих связок у детей встречаются крайне редко и обычно бывают неполными (Н. Г. Дамье, А. Ф. Смирнова, Emnens).

Анатомические особенности костной системы ребенка имеют большое значение в механизме возникновения эпифизеолизов.

Wolff считает, что эпифизеолиз возникает под воздей­ствием прямого насилия, непрямой механизм травмы — исключение. Д. А. Валединский, Н. Г. Дамье, Ehalt, Remann, Schwarz и др. полагают основным непрямой механизм травмы, который с их точки зрения является экви­валентом вывиха у взрослых. Если в суставе совершаются движения в объеме, большем физиологической нормы, то у взрослых при этом страдает связочный аппарат и на­ступает вывих, а у детей возникает эпифизеолиз. Поэтому наиболее часто встречаются эпифизеолизы тех эпифизов, к которым прикрепляются связки. При чрезмерном их натяжении эпифиз отрывается. Такой механизм трав­мы типичен для луче-запястного и голено-стопного суставов.

Не исключается возможность и прямого механизма-травмы, который наблюдается в основном в суставах, где связки прикрепляются к метафизу кости (проксимальные эпифизы большеберцовой и плечевой костей и т. д.).

В результате развития ядра окостенения эпифиза гиалиновый хрящ эпифизарных концов длинных трубчатых костей в период эмбрио­нального развития остается в виде двух слоев: тонкого слоя суставного хряща, существующего на протяжении всей жизни человека, и хрящевой прослойки между эпи­физом и метафизом, исчезающей к 17—20 годам. Эта хрящевая пластинка между соприкасающимися поверхно-

стями эпифиза и метафиза имеет в литературе различные названия: метаэпифизарный хрящ (М. Г. Мюллер), эпи-физарная линия (Seiler), интермедиарный хрящ (Н. К-Лысенков), соединительный, ростковый, эпифизарный хрящ (Bergmann, Ф. Штер и В. Меллендорф и др.). Два последних названия наиболее распространены и отража­ют функцию и локализацию этого хряща.

В эпифизарном хряще ясно выражено колоннообраз­ное расположение хрящевых клеток, в которых можно различать пять слоев (рис. 1).

Эпифиз Рис. 1. Схема строения эпифизарного хряща.

1— зона отдыхающего хряща; 2— зона размножения; 3— зона колончатых хрящевых клеток; 4 — зона ги­пертрофированных хрящевых клеток; 5 — зона обыз­вествления хрящевых клеток и основного вещества. аа¹ — линия перелома при эпифизеолизе; бб¹ — линия перелома при переломе эпифиза.

Каждый лежащий выше слой клеток представляет со­бой этап развития хрящевой ткани в костную (А. А. За-варзин, Herrath, Seiler, и др.). По данным Haas, размно­жение клеток происходит на поверхности эпифизарного хряща, которая обращена к эпифизу. Следовательно, только непосредственное повреждение слоя эпифизарного хряща, прилежащего к эпифизу, например при переломе эпифиза, вызывает нарушение роста кости. Повреждение же зон обызвествления, наблюдающееся в большинстве случаев эпифизеолизов, не влияет на рост кости.

В зоне обызвествления происходит новообразование костного вещества, которое обладает меньшей эластич­ностью, чем хрящ, в то же время оно еще не достигает законченной крепости полностью развитой кости. Из при­веденного становится понятным, почему в большинстве

случаев эпифизеолизов плоскость перелома проходит че­рез эту зону (И. С. Венгеровский, А. Мангейм, А. Я. Ра- вицкая, 3. М. Цура, Н. Г. Дамье, Wolff, Seyfarth и др.).

Brashear и Hill (1959) провели гистологическое изучение зажив­ления эпифизеолиза дистального конца бедра у крыс. Закрытым ме­тодом вызывался эпифизеолиз со смещением эпифиза и переломом метафиза, т. е. наиболее часто встречающийся вид эпифизеолиза. В области эпифиза, где при возникновении эпифизеолиза преобладало растяжение, перелом наступал в зоне гипертрофированных хрящевых клеток, где имелась компрессия — в зоне метафизарных трабекул. Комбинация «режущей» и компрессирующей сил вела к внедрению метафизарной кости в эпифизарный хрящ с повреждением всех слоев клеток. Больше всего страдала верхушечная часть росткового хряща. Глубина повреждения эпифизарного хряща влияла на его заживле­ние. Если перелом проходил проксимальнее зоны гипертрофированных хрящевых клеток, заживление шло через резорбцию проксимальной части хряща и фибрина, выпавшего при переломе, с замедлением энхондрального окостенения и расширением пластинки росткового хряща. После резорбции хряща и фибрина энхондральное окостене­ние нормализовалось (I тип заживления).

Если перелом проходил дистальнее, глубже, зоны гипертрофиро­ванных клеток, проксимальная часть хряща рассасывалась медленнее. При этом в результате продолжающегося размножения хрящевых клеток наступало расширение хрящевой пластинки дистальнее места перелома. Созревание хрящевых клеток происходило в середине этой расширенной пластинки с прорастанием васкуляризованной соедини­тельной ткани, которая делила эту часть эпифизарной пластинки на проксимальный и дистальный слои. Здесь же образовывался новый центр оссификации. Процесс заживления значительно затягивался (II тип заживления).

Наконец, при большом дефекте в хрящевой пластинке заживле­ние не наступало и рост эпифиза останавливался.

3. М. Цура приводил аналогичные экспериментальные данные. Он полагал, что причиной нарушения роста кости в длину, прежде­временного замыкания эпифизарной зоны и развития деформации кости является повреждение остеогенетических слоев росткового хря­ща. Слои колончатого хряща и гипертрофированных хрящевых клеток реагируют на травму избыточным ростом своей ткани вследствие прекращения физиологического процесса разрушения росткового хря­ща и угасания энхондрального роста кости.

Согласно экспериментальным данным В. И. Москвина, Л. М. Нагибина, 3. И. Шнейдерова, Campbell, Grisolia и Zanconato, при переломе эпифиза, проходящем через всю его толщу, поврежденный участок эпифиза запол­няется соединительной тканью, которая затем замещается костной тканью в виде мостика, соединяющего эпифиз с метафизом и раневые поверхности эпифиза между со­бой. При этом образуется единая система кровообраще­ния всего метаэпифиза и задерживается рост кости в длину.

2 Заказ 6034

Из приведенных экспериментальных данных о репара-тивных процессах при эпифизеолизах и переломах эпифи­за следует, что для точного вправления отломков необ­ходимо применять наиболее щадящие закрытые методы лечения. Оперативное вмешательство, нанося дополни­тельную травму, может разрушить важные для роста ко­сти остеогенетические слои эпифизарного хряща.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав