АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Травматический эпифизеолиз дистального конца бед­ренной кости встречается относительно редко, в связи с чем в литературе описаны лишь отдельные наблюде-

ния (Н. С. Бондаренко, И. С. Венгеровский, В. С. Сухин, Juzbasic, Leanitt, Renkielski).

Мы располагаем наблюдениями над 24 детьми с за­крытыми повреждениями эпифизарной зоны дистально-го конца бедренной кости. Возраст их колебался от 3 до 15 лет, причем половина больных была в возрасте до 10 лет, что отличает этот вид повреждений от эпифизео-лизов других локализаций.

У 6 больных перелом возник в результате транспорт­ной, у 8 — спортивной, у остальных — бытовой травмы. По данным Neer, а также Abbot и Gill, наиболее типич­ным механизмом при эпифизеолизе дистального конца бедренной кости является прямой резкий удар по наруж­ной поверхности бедра выше эпифиза при фиксирован­ной на земле стопе. Из 24 больных нам удалось выяснить механизм травмы у 16. У 8 из них перелом возник в ре­зультате удара по области коленного сустава выше или ниже уровня эпифизарной зоны; у 8 других был непря­мой механизм травмы —ротационный или воздействие силы по оси конечности при падении с высоты.

Диагностика эпифизеолиза со значительным смеще­нием не представляет трудности: определяется деформа­ция области коленного сустава, характер которой зави­сит от направления смещения эпифиза (genu valgum, germ recurvatum и т. д.), припухлость мягких тканей, боль в области перелома. Движения в суставе сохране­ны, но резко ограничены из-за боли.

Более трудна клиническая диагностика эпифизеолиза при отсутствии или небольшом смещении эпифиза, осо­бенно у детей младшего возраста. При «свежих» эпифи-зеолизах отмечается ограниченная болезненность и при­пухлость соответственно эпифизарной зоне с переходом на более проксимальные отделы бедра при одновремен­ном наличии метафизарного перелома.

Диагноз уточняется рентгенологическим исследова­нием. Центр обызвествления дистального эпифиза бед­ренной кости выявляется рентгенологически уже в пер­вый месяц жизни ребенка, однако размеры его длитель­ное время (до 4—5 лет) значительно меньше ширины метафиза при очень широкой эпифизарной зоне, что зна­чительно затрудняет диагностику эпифизеолиза с неболь­шим смещением или без заметного смещения. Полное замыкание эпифизарной зоны наступает только к 20—23 годам жизни. При эпифизеолизе без заметного смещения

⁶*83

единственным рентгенологическим симптомом иногда является расширение эпифизарнои зоны, нередко пере­ходящее в косой метафизарный перелом. Если возникает подозрение на эпифизеолиз бедренной кости и отсутству­ют достоверные данные даже при сравнении рентгено­грамм обеих бедренных костей, следует повторить рент­генографию через 10—12 дней, когда появление тени обызвествления надкостницы уточняет диагноз. Повреж­дение эпифизарного хряща может быть и при метафизар-ных, особенно оскольчатых переломах, возникающих пос­ле падения с высоты. Мы наблюдали больного с таким переломом, при поступлении которого клинически и рент­генологически эпифизеолиз не был заподозрен. Только преждевременное замыкание эпифизарнои зоны, привед­шее через 5 лет к укорочению бедра на 5 см, позволило ретроспективно правильно расценить данное повреж­дение.

Больной Б., 6 лет, поступил в больницу в тяжелом состоянии. За 40 минут до поступления мальчик упал из окна 7-го этажа на землю, где находилось большое количество удобрений. Жалобы при поступ­лении на боли в животе и правом коленном суставе. На рентгено­граммах определяется перелом обеих седалищных костей без смеще­ния, закрытый оскольчатый перелом дистального метафиза правой бедренной кости со смещением дистального отломка кзади под углом 165° (рис. 27, а). Диагноз: ушиб живота, закрытый перелом костей таза и дистального метафиза правой бедренной кости, гемартроз пра­вого коленного сустава, ушибы тела, шок II степени. Проведено лече­ние: противошоковое, анестезия области перелома левой бедренной кости, лапаротомия (обнаружен разрыв серозы слепой кишки, крово­излияние в брыжейку тонкой кишки), репозиция отломков правой бедренной кости с иммобилизацией гипсовой лонгетой. После репози­ции достигнуто удовлетворительное состояние отломков. Послеопера­ционный период протекал без осложнений. Гипсовая лонгета снята через 30 дней после травмы: длина конечностей одинакова, стояние отломков левой бедренной кости удовлетворительное. При осмотре через 2 месяца после травмы жалоб не предъявлял, ходил, не хромая, длина конечностей одинакова. Через 5 лет после травмы жа­луется на значительное искривление позвоночника, хромоту. Ука­занные изменения развились постепенно, впервые они отмечены ро­дителями через 3—З'/г года после травмы. При осмотре: анатомиче­ское укорочение правой бедренной кости на 4,5 см, вследствие чего при ходьбе имеется нефиксированный правосторонний сколиоз пояс­ничного и грудного отделов позвоночника, деформация тазового поя­са (рис. 27,6). При компенсации укорочения указанные деформации исчезают. Ось правого бедра правильная, деформации нет. На рентге­нограммах (рис. 27, в) определяется преждевременное замыкание всей дистальной эпифизарнои зоны правой бедренной кости, правильное соотношение суставных поверхностей. Назначено ношение аппарата с компенсацией укорочения. Больной наблюдается до настоящего вре­мени: он вырос на 12 см, укорочение же правой бедренной кости по сравнению с левой увеличилось только на 0,5 см и достигло 5 см.

Рис. 27. Больной Б., 6 лет. Оскольчатый перелом дистального метафиза правой бедренной кости g со смещением отломков (а).

Тот же больной через 5 лет. Укорочение правого бедра,

сколиоз (б).

Тот же больной. Преждевременное замыкание эпифизарной зоны дистального конца правой бедренной кости (е).

Эпифизеолиз без заметного смещения был у 7 боль­ных, причем у 5 из них в возрасте до 8 лет, что можно связать с большей эластичностью метаэпифизарной зоны у детей младшего возраста. У остальных 17 больных имелся эпифизеолиз со смещением: у 3 детей с неболь­шим угловым смещением (до 10°) и у 14 — со значитель­ным комбинированным смещением (угловым до 80° и по ширине до половины и даже на полный диаметр кости). Характер смещения эпифиза зависел от механизма пере­лома: при переразгибании в коленном суставе эпифиз смещался кпереди, при одновременном отклонении голе­ни кнутри — кпереди и кнаружи. При отклонении голе­ни кнутри или нанесении удара по наружной поверхно­сти дистальной трети бедра эпифиз смещался кнаружи; смещение эпифиза кнутри было при непосредственном воздействии силы на эпифиз снаружи.

У большинства больных (17) эпифизеолиз сочетался с метафизарным переломом дистального отдела бедрен­ной кости. У 2 больных имелся оскольчатый перелом ме-тафиза, у 2 — эпифизеолиз сочетался с переломом сред­него отдела эпифиза.

Гемартроз коленного сустава наблюдаемых нами больных встречался редко (у 7), причем пункция суста­ва давала небольшое количество крови (20—35 мл). Эти данные не совпадают с сообщениями И. С. Венгеровско­го,Renkielski, которые у всех больных с эпифизеолизом дистального эпифиза бедренной кости наблюдали гемар­троз коленного сустава. Не наблюдали мы также ослож­нений, связанных со сдавлением сосудисто-нервного пуч­ка в подколенной области.

Лечение должно заключаться в возможно более точ­ном закрытом вправлении эпифиза бедренной кости. Оперативная репозиция опасна из-за возможности по­вреждения ростковых слоев зпифизарного хряща.

При отсутствии заметного смещения эпифиза произ­водится иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети бедра на 3—4 недели.

Всем больным со смещением отломков репозиция вы­полнена под наркозом. При репозиции производится сильное постепенное растяжение отломков путем тяги за голень и противотяги за бедро. Лишь после этого со­поставляются отломки. Такой прием предотвращает вторичную травматизацию зон роста эпифизарного хря­ща во время репозиции отломков.

Иммобилизация достигалась наложением гипсовой повязки с захватом тазового пояса при сгибании в ко­ленном суставе под углом 175—160°. У 2 больных после ликвидации смещения эпифиза кпереди он удерживался на месте лишь при сгибании в коленном суставе под углом 80—90^е. В этом положении накладывалась гип­совая повязка. Иммобилизация проводилась в течение 4—5 недель.

После снятия гипсовой повязки у большинства боль­ных движения в коленном суставе достигали полного объема через 3—5 недель. Только у больных после фик­сации коленного сустава гипсовой повязкой под углом 90° в связи со сгибательной контрактурой пришлось про­водить активную лечебную гимнастику и накожное клео-ловое вытяжение за голень. Полную нагрузку больной конечности мы разрешали только через 7—9 недель пос­ле травмы.

Данные об исходах закрытого эпифизеолиза дисталь­ного эпифиза бедренной кости, приводимые в литерату­ре, разноречивы. Одни авторы (Н. С. Бондаренко, И. С. Венгеровский, Leavitt, Renkielski) указывали на крайнюю редкость нарушения роста и функции, другие (Bankroft, Murroy, Wilson) считали, что преждевремен­ное замыкание дистальной эпифизарной зоны с укоро­чением бедра и развитием деформации в коленном су­ставе наблюдается нередко. Следует подчеркнуть, что эти выводы делались авторами на основании небольшого количества наблюдений.

Нами обследованы отдаленные результаты у 15 из 24 больных в сроки от 1 года до 17 лет после травмы. У 3 больных после эпифизеолиза без заметного смещения получен хороший анатомический и функциональный от­даленный результат. Из 7 больных со значительным сме­щением эпифиза и точным вправлением отломков у 6 не было нарушений роста и лишь у одного больного по окон­чании роста отмечено укорочение бедра на 2 см.

Больной А., 12 лет, при игре в футбол на льду упал и вратарь своим туловищем придавил ему ноги. При поступлении: резкая де­формация в дистальной трети правого бедра, отсутствие движений в коленном суставе из-за боли. Рентгенологически определяется эпи-физеолиз дистального конца правой бедренной кости со значительным смещением кпереди и кнаружи (рис. 28, а). Под эфирным наркозом произведена ручная репозиция и фиксация лонгетно-циркулярнои гип­совой повязкой с захватом тазового пояса на 5 недель. При снятии повязки на рентгенограммах определялось правильное стояние эпи-

Рис. 28. Больной А., 12 лет. Эпифизеолиз дисталь-ного конца правой бедренной кости со смещением (а). Тот же больной через 17 лет (б).

физа, удовлетворительно выраженная мозоль; эпифизарная зона про­слеживалась хорошо. Полный объем движений достигнут через 2 не­дели. Обследован через 17 лет после травмы. Жалоб нет, ходит хо» рошо. Длина конечностей одинакова. Рентгенологически деформации дистального метаэпифиза нет, эпифизарная зона на обеих бедренных костях замкнута (рис. 28,6).

У 2 больных, у которых после вправления значитель­но смешенного эпифиза осталось смещение его кпере­ди на 0,5 см при правильной оси отломков, получен хороший функциональный отдаленный результат, рентге­нологически отмечено небольшое утолщение дистально­го метафиза бедренной кости.

Из 2 больных с оскольчатым переломом дистального метафиза бедренной кости у одного, с нераспознанным при поступлении повреждением зоны эпифизарного хря-ша (наблюдение приведено выше), выявлено преждевре­менное замыкание всей эпифизарной зоны, что привело через 77г лет после травмы к укорочению бедра на 5 см и развитию сколиоза. У другого больного с аналогичным переломом обследование через 2 года после травмы по­казало хороший анатомический и функциональный ре­зультат. У одной больной с вальгусной деформацией под углом 160° при обследовании через 2 года после травмы оставалась такая же деформация с ноющими болями в суставе.

Изучение отдаленных результатов показывает важ­ность точной репозиции для исхода переломов. В боль­шинстве случаев эпифизеолиз дистального конца бед­ренной кости не сопровождается тяжелым повреждением зон роста эпифизарного хряща. Однако встречаются от­дельные случаи нарушения роста, связанного с травма-тизацией росткового хряща, тяжесть которой при пер­вичном клиническом и рентгенологическом исследовании установить невозможно. Это вынуждает к осторожности при определении прогноза эпифизеолиза дистального кон­ца бедренной кости.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1232 | Нарушение авторских прав