АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Влияние точности репозиции эпифизеолиза на отдаленный результат лечения

Рис. 39. Больной Ш., 13 лет. Эпифизеолиз правой больше-берцовой и перелом малоберцовой костей с угловым сме­щением (а). Тот же больной через 6 лет (б).

Рис. 40. Больной Ю., 12 лет. Эпифизеолиз больше-берцовой и перелом малоберцовой костей с уг­ловым смещением (а).

Тот же больной через 4 года. Деформация дистального

эпифиза большеберцовой кости и вальгусная деформация

после неустраненного углового смещения (б).

3. Оставшееся смещение после репози-ц и и. Выявленные результаты, оцененные по трехбалль­ной системе, отражены в табл. 6. Как видно, этот фак­тор явился основной причиной неудовлетворительных результатов, так как самоисправление имеющейся зна­чительной деформации в результате роста кости не про­исходит. Полное восстановление анатомической формы метаэпифиза возможно только при небольшом и, у де­тей младшего возраста, среднем смещении эпифиза по ширине.

Особое значение имеет оставшееся угловое смещение эпифиза, которое исправляется только при небольшой степени его, не устраняется с ростом ребенка и ведет к развитию вальгусной деформации в нижней трети го­лени.

У 2 обследованных детей с неустраненным угловым смещением эпифиза большой степени получен удовлет­ворительный функциональный и плохой анатомический результат лечения.

Больной Ю., 12 лет, упал с бревна и подвернул левую стопу. Об­наружен эпифизеолиз большеберцовой и поперечный перелом нижней трети малоберцовой костей со смещением эпифиза кнаружи под углом 162° (рис. 40, а). Репозиция под местной анестезией, наложена цир­кулярная гипсовая повязка до нижней трети бедра при варусном по­ложении стопы.

По контрольным рентгенограммам оставалось прежнее смещение отломков. Гипсовая повязка снята через 4^!/г недели, рентгенологиче­ски положение отломков прежнее, видна костная мозоль. Полный объем движений в суставе достигнут через 3 недели.

Обследован через 4 года: жалобы на утомляемость в левом го-лено-стопном суставе после длительной ходьбы, сильно стаптывает внутренний край левого ботинка. Определяется вальгусная деформа­ция в голено-стопном суставе, ходит хорошо, супинация левой стопы ограничена на 10°. На рентгенограммах — выраженная деформация эпифиза большеберцовой кости (вытянут в передне-заднем направле­нии) и вальгусное положение таранной кости под углом 162° (рис. 40,6). От предложенной операции — корригирующей остеотомии большеберцовой кости больной отказался, носит ортопедическую обувь.

Неустраненное смещение эпифиза оказывает опре­деленное влияние на функцию эпифизарного хряща. Наи­более благоприятно процесс консолидации и последую­щей перестройки мозоли идет при точной репозиции от­ломков, что имеет особо важное значение при эпифизео-лизе. Величина мозоли зависит от точности репозиции. Если репозиция недостаточно точная, то вокруг перело­ма развивается мозоль, объединяющая эпифиз с мета-

физом циркулярно костным мостиком. Тем самым соз­даются условия для травматического эпифизеолиза.

4. Повреждение ростковых слоев эпи­физарного хряща. Из обследованных больных лишь у 9 мы смогли отметить нарушение роста (у 5 больных укорочение на 1—1,5 см, у одного — на 2 см и у 3—удлинение на 1 см), что, несомненно, связано с повреждением ростковой зоны. Не исключено, что у ряда больных имелось небольшое нарушение роста кости (до 0,5 см), которое не удалось выявить измере­нием длины конечностей сантиметровой лентой. Боль­ные, у которых отмечена разница в длине голеней до 2 см, не замечали ее и жалоб не предъявляли. Только у одного больного с укорочением на 2 см выявлены "функциональные нарушения.

Больной Г., 12 лет, подвернул левую ногу. Диагностирован эпи-физеолиз левой болыпебёрцовой и компрессионный перелом нижней трети малоберцовой костей. Эпифиз смещен кнаружи под углом. 172° (рис. 41, а). Под эфирным наркозом произведена ручная репозиция, достигнуто точное вправление эпифиза. Наложена гипсовая повязка до нижней трети бедра на 5 недель. Обследован через 4 года. Жало­бы на небольшую хромоту и утомляемость. Обнаружено укорочение правой голени на 2 см. Деформация дистального эпифиза левой боль-шеберцовой кости за счет уплотнения его переднего отдела; эпифи-зарная зона преждевременно замкнута (рис. 41,6).

Приведенное наблюдение отчетливо показывает труд­ность прогноза эпифизеолиза по данным первичного кли­нического и рентгенологического обследования больного. Небольшое угловое смещение эпифиза, точное вправление отломков, достаточно длительная иммобилизация давали основание рассчитывать на благоприятный исход повреж­дения. Однако глубокое повреждение эпифизарного хряща, которое невозможно определить при рентгенологи­ческом обследовании, привело к преждевременному замы­канию эпифизарной зоны и укорочению голени. Резуль­таты исследования показали, что в большинстве случаев перелом при эпифизеолизе проходил через зону предва­рительного обызвествления эпифизарного хряща, не за­трагивая глубоко его ростковые слои. Однако в нем уда­лось выявить некоторые реактивные изменения в процес­се заживления.

На рентгенограммах через 2—6 месяцев после травмы выявлено расширение зоны обызвествления эпифизарного хряща. Последний приобретает неравномерную структу­ру. Эти данные свидетельствуют об определенных нару-

Рис. 41. Больной Г., 12 лет. Эпифизеолиз левой больше-берцовой и перелом малоберцовой костей с угловым смещением (а).

Тот же больной через 4 года. Деформация дистального эпи­физа левой большеберцовой кости, преждевременное замыкание эпифизарной зоны (б).

шениях остеогенеза. Через 1 — l'/г года у этих больных рентгенологически определена поперечная линия роста, других патологических рентгенологических и клинических изменений не обнаружено. Только у одного больного с укорочением голени на 2 см удалось выявить прежде­временное замыкание эпифизарной зоны болыпеберцовой кости.

Выявить зависимость между нарушением роста и воз­растом ребенка нам не удалось. Среди 23 больных, у ко­торых отмечался эпифизеолиз после травмы в возрасте от 2 до 10 лет и которые были обследованы через 2—6 лет после травмы, не было ни одного случая нарушения роста.

Возраст всех 9 больных с нарушением роста в момент травмы был 12—14 лет.

Среди обследованных в отдаленные сроки после трав­мы имеется 8 больных, которым удалось произвести точ­ную репозицию через 3—8 суток после травмы. Ни у од­ного больного не обнаружено заметного нарушения роста. Таким образом, закрытая репозиция в поздние сроки после травмы не вызывает заметного нарушения роста кости.

Ручная репозиция и скелетное вытяжение в большин­стве случаев позволяют добиться хорошей репозиции эпи­физа, что позволяет прийти к выводу о том, что при за­крытом эпифизеолизе оперативное вмешательство, как правило, не показано.

При обследовании больных, перенесших эпифизеолиз, а также при длительном наблюдении за ними перед нами не вставал вопрос о необходимости применения опера­тивных методов с целью удлинения или укорочения ко­нечности в связи с последствиями эпифизеолиза. Анализ отдаленных результатов показал, что данные первичного клинического и рентгенологического обследования не по­зволяют прогнозировать исход эпифизеолиза, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение за больными с систематическим контролем до полной перестройки мо­золи, т. е. в течение 1¹/₂ —2 лет или до закрытия зоны роста.

V Переломы дистального эпифиза болыпеберцовой ко­сти, при которых плоскость перелома проходит в верти­кальном направлении, в отличие от эпифизеолизов всегда сопровождаются повреждением всех слоев эпифизарного хряща.

По данным большинства авторов (В. П. Скрыгин, Hummel, Henrici, Aitken и др.), переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем его эпифизеолизы. Значение локализации пе­релома эпифиза мало подчеркивается в литературе, хотя она играет важную роль для тактики лечения и прогноза переломов эпифиза.

В настоящее время мы располагаем наблюдениями за 146 детьми с закрытыми переломами дистального эпи­физа большеберцовой кости. Большинство больных (123) были в возрасте от 10 до 15 лет.

Рис. 42. Схема переломов различных разделов дистального

эпифиза большеберцовой кости.

а —внутренний отдел эпифиза; б — средний; в — наружный; г — задний; д — передний.

Преобладание детей старшего возраста объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями метаэпифизарной зоны: сужение эпифизарной зоны и бо­лее тесная связь костных основ эпифиза и метафиза соз­дают условия для возникновения «переходных» перело­мов, когда перелом диафиза непосредственно продол­жается на эпифиз. Кроме того, у детей старшего возраста окостеневший эпифиз значительно теряет свою эластич­ность, так хорошо выраженную в младшем возрасте, ког­да весь или большая часть эпифиза имеет хрящевую ос­нову. Эта особенность эпифиза ведет к более легкому возникновению и более тяжелому типу повреждения при супинационно-аддукционном механизме перелома внут­реннего отдела эпифиза. У детей младшего возраста меньшая минерализация метафиза при этом же механиз­ме ведет, как правило, не к перелому эпифиза, а к ком-

прессионному перелому нижнего метафиза одной или обеих берцовых костей.

В связи с особенностями механизма возникновения перелома, клинической картины, лечения и его отдален­ных результатов мы выделяем следующие виды перело­мов дистального эпифиза большеберцовой кости (рис. 42): внутреннего отдела эпифиза — 75 больных (51,4%), сред­него— 34 больных (23,3%), наружного — 25 больных (17,1%), переднего —7 больных (4,7%), заднего —5 боль-пых (3,5%).

Механизм перелома внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости заключается в супинации. или супинационно-аддукционном движении стопы (А. Ф. Бухны, Biirgstein, McFarland, Carothers, Crenshaw и др.). Причиной этого вида перелома является удар по внутрен­нему отделу эпифиза верхне-внутреннего края таранной кости при форсированном чрезмерном поднимании внут­реннего края стопы и приведении ее. Это вызывает не только перелом, но часто и раздавливание эпифизарного хряща.

Можно выделить несколько этапов супинации стопы, вследствие которых возникают различные повреждения" в области голено-стопного сустава. В результате первой степени супинации стопы давление таранной кости вызы­вает изолированный перелом внутреннего отдела эпифиза без смещения или с минимальным смещением. При боль­шей супинации стопы сильное напряжение связок приво­дит к эпифизеолизу или отрыву верхушки наружной ло­дыжки и большему смещению отломка эпифиза.

Большинство симптомов клинической картины перело­мов дистального эпифиза большеберцовой кости: припух­лость, боль, ограничение движений в голено-стопном су­ставе— характерно не только для этих видов переломов,, поэтому решающим в диагностике являются данные рент­генологического обследования голено-стопного сустава. Но все же при переломе каждого отдела эпифиза в све­жих случаях травмы имеются характерные симптомы.

Для клинической картины свежих случаев перелома внутреннего отдела эпифиза характерна локальная болезненность по передней поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, несколько кнаружи от внутренней" лодыжки; пальпация самой лодыжки безболезненна. Этот симптом быстро теряет свою ценность за счет нарастания отека и распространения болезненности на всю нижнюю

129-

треть болыиеберцовой кости. При наличии сопутствующе­го эпифизеолиза наружной лодыжки определяется при­пухлость и локальная болезненность эпифизарной зоны последней.

Рентгенологически у всех детей старшего возраста оп­ределялся характерный для супинационного механизма вертикальный перелом внутреннего отдела эпифиза. Осо­бенностью молодого возраста является более скошенное и извилистое направление плоскости перелома, что зави­сит от большей эластичности эпифиза.

У 37 больных имелся перелом без смещения, который у 3 больных, переходя в вертикальном направлении на метафиз, отсекал от внутреннего отдела последнего тре­угольный отломок. У остальных больных было большее или меньшее смещение:внутренней лодыжки с примыкаю­щим к ней отделом эпифиза, причем у 8 -из них значитель­ное смещение отломка сопровождалось подвывихом сто­пы кнутри.

Наличие эпифизеолиза наружной лодыжки является косвенным признаком глубокого повреждения ростковых зон внутреннего отдела эпифизарного хряща.

Лечение переломов внутреннего отдела эпифиза со­стоит в своевременной идеально точной репозиции отлом­ка и длительной иммобилизации в вальгусном положении стопы в течение 6—10 недель с последующим ношением шинно-гильзового разгрузочного аппарата в течение 3—■ 6 месяцев. Осторожная нагрузка на больную ногу в гип­совой повязке при ходьбе с помощью костылей разреша­лась через З'/г—4 недели после травмы. Полная нагруз­ка — только через 8—10 недель после травмы.

При изолированном переломе внутреннего отдела эпи­физа без смещения проводится иммобилизация циркуляр­ной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голе­ни на 4—6 недель.

Лечение больных с переломом внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка претерпело за рассматриваемый промежуток вре­мени определенные изменения. До 1961 г. после репозиции отломков стопа устанавливалась в среднем положении, накладывалась гипсовая повязка на 4—6 недель. Ходьба с помощью костылей и с нагрузкой на больную конечность разрешалась с 5—10-го дня после травмы. После снятия гипсовой повязки разрешалась полная нагрузка на больную ногу, для предупреждения развития посттравматического плоскостопия назначалось ношение супинаторов. Подобное лечение было проведено 23 больным.

В связи с полученными неблагоприятными результатами у боль­шого количества больных при обследовании их в отдаленные сроки

Рис. 43. Больная С, 10 лет. Перелом среднего отдела дисталь-

ного эпифиза и метафиза левой большеберцовой кости (линия

перелома указана стрелкой).

после травмы (у 4 из 14 больных развилась варусная деформация нижней трети голени) с 1961 г. методика лечения несколько измени­лась в направлении удлинения срока иммобилизации и разгрузки внутреннего отдела эпифиза: после тщательной репозиции наклады­валась гипсовая повязка при легком вальгусном положении стопы на 6 недель.

У всех 38 больных, имевших смещение отломка, произ­ведена репозиция, характер которой аналогичен вправ­лению отломков при супинационном переломе области голено-стопного сустава у взрослых. У 3 больных при на­ложении гипсовой повязки стопа была установлена в ва-русном положении, что привело к смещению отломка, потребовавшего повторной репозиции.

Ближайшие и отдаленные анатомические и функцио­нальные результаты лечения переломов внутреннего и других отделов дистального эпифиза большеберцовой кости оценивались нами по трехбалльной системе.

Ближайшие результаты через 2—3 месяца после трав­мы прослежены у 71 из 75 больных. У 5 больных после репозиции осталось небольшое смещение отломка кверху или кнутри на 0,2—0,4 см. У всех больных при снятии гипсовой повязки отмечена полная консолидация в обла-

сти перелома при правильном соотношении суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей.

Переломы среднего отдела дистального эпифиза боль­шеберцовой кости возникают в результате ротационного механизма травмы, как правило, в комбинации с другими повреждениями области голено-стопного сустава и ниж­ней трети голени (эпифизеолизом дистального конца большеберцовой и малоберцовой костей, переломом ниж­ней трети малоберцовой кости и др.)- У 16 больных стар­шего возраста был типичный «переходный» перелом, ког­да перелом с метафиза или диафиза большеберцовой ко­сти при почти замкнутой эпифизарной зоне перешел на эпифиз. Только у 6 больных имелся изолированный пере­лом среднего отдела эпифиза. Причиной его явилось на­тяжение межберцовых связок, приведших к отрыву части эпифиза с эпифизеолизом ее (рис. 43).

Диагностика перелома среднего отдела эпифиза боль­шеберцовой кости, как правило, затруднена наличием со­путствующих повреждений области голено-стопного су­става и нижней трети голени. В свежих случаях изоли­рованного перелома среднего отдела эпифиза наряду. с клинической картиной внутрисуставного перелома имеется припухлость и болезненность по ходу наружного и среднего отделов эпифизарной зоны большеберцовой кости, с большей концентрацией болей в среднем отделе.

Перелом эпифиза без смещения отломков наблюдался нами у 15 больных.

Лечение изолированного перелома среднего отдела эпифиза без смещения заключалось в иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой до средней трети голени на 4—5 недель.

Репозиция произведена 19 больным по поводу соче-танных повреждений (эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости, внутренней лодыжки и др.) или смещения отломка эпифиза. После репозиции наклады­вают циркулярную гипсовую повязку до нижней трети бедра на 4—6 недель.

Ближайшие результаты лечения прослежены у 23 больных, из них изолированный перелом эпифиза был у 4, у остальных — в сочетании с другими повреждения­ми. У 2 больных отмечено неточное стояние (ротация) отломка внутренней лодыжки и у одного больного оста­лось смещение эпифиза после эпифизеолиза на 0,3 см кза­ди. Клинически у всех больных после снятия гипсовой по-

13?

вязки отмечена консолидация в области перелома. Бли­жайшие результаты у всех больных отнесены к группе хороших.

Изолированный перелом наружного отдела дистально-го эпифиза встречается только у детей старшего возра­ста, когда эпифизарная зона почти на всем протяжении, кроме наружного отдела, близка к замыканию. Механизм перелома заключался в чрезмерном пронационном (аб-дукционном) или инверсионном движении стопы, при ко­тором возникал не эпифизеолиз дистального эпифиза, обычно развивающийся при этом у детей с хорошо выра­женной эпифизарной зоной, а отрыв наружного отдела эпифиза от его остальной части в результате натяжения прочной и эластичной передней межберцовой связки. Та­ким образом, перелом наружного отдела эпифиза носит отрывной характер; механизм его возникновения анало­гичен механизму разрыва межберцового синдесмоза у взрослых и обусловлен анатомо-физиологическими осо­бенностями детей старшего возраста.

Для клинической картины перелома наружного отдела эпифиза большеберцовой кости в свежих случаях наряду с. симптомами внутрисуставного перелома голено-стопно-го сустава характерна локальная болезненность при пальпации области межберцового синдесмоза и несколь­ко кнутри от него. Диагноз уточняется рентгенограммами в двух проекциях. Важное значение имеет одновременное рентгенологическое обследование обоих голено-стопных суставов в передне-задней проекции для установления степени расхождения берцовых костей и нарушения раз­меров «вилки» голено-стопного сустава.

Изолированный перелом наружного отдела эпифиза отмечался у всех больных, из них у 8 был перелом без смещения; у 9 — небольшое смещение отломка (до 0,5 см) и у 8 — большое смещение (до 1 см) кнаружи и кпереди. При рентгенологическом обследовании последних 8 боль­ных обнаружено небольшое расхождение берцовых ко­стей, расширение «вилки» голено-стопного сустава и боко-ЕОЙ щели между таранной костью и внутренней лодыж­кой. Таким образом, при переломе наружного отдела эпифиза наиболее типично смещение отломка кости кпе­реди и кнаружи.

Лечение перелома наружного отдела эпифиза без сме­щения отломка заключалось в наложении циркулярной гипсовой повязки от пальцев до верхней трети голени на

б недель, стопе при этом придавалось положение сги­бания.

При наличии смещения всем больным произведена ре­позиция под эфирным наркозом и контролем рентгено­скопии. Больного укладывают на спине, стопе придается положение подошвенного сгибания и производится неко­торая ротация кнаружи; другая рука одновременно давит на выступающий кпереди отломок. После вправления его, не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Затем для устранения смещения отломка кнаружи через гипсовую повязку производят сдавление лодыжковых областей обе­ими руками. Наш опыт говорит о трудности вправления и удержания вправленного отломка, особенно при его смещении кпереди: репозиция удалась полностью только у 4 больных, у 6 больных осталось большое смещение от­ломка кпереди и у 4 — небольшое смещение кпереди и кнаружи без нарушения размеров «вилки» голено-стоп-ного сустава.

Одной больной после неудачной повторной ручной ре­позиции произведено оперативное вправление отломка с фиксацией его кетгутовыми швами за надкостницу.

При оценке ближайших анатомических и функцио­нальных результатов по трехбалльной системе через 2— 3 месяца после травмы у 6 больных с оставшимся боль­шим смещением отломка кпереди и небольшим, без нару­шения размеров «вилки» голено-стопного сустава, смеще­нием кнаружи результаты оценены как удовлетворитель­ные, у 4 больных с небольшим смещением отломка кпереди результаты оценены как хорошие. Функциональные ре­зультаты соответствовали анатомическим.

Переломы переднего и заднего отделов эпифиза воз­никают при резком разгибании или сгибании стопы. Та­ранная кость ударяет по эпифизу, вызывая его перелом. При суженной дистальной эпифизарной зоне большебер-цовой кости перелом переднего отдела эпифиза переходит на соответствующую область метафиза. У всех наших больных эти переломы были без смещения отломков.

Клинически определялась картина внутрисуставного перелома области голено-стопного сустава.

Диагноз уточнялся рентгенологическим обследованием голено-стопного сустава. В нескольких случаях перелом выявлялся только на рентгенограмме голено-стопного су­става при ротации голени кнаружи на 30°.

Лечение этих переломов проводилось наложением гип­совой повязки от пальцев до верхней трети голени на 3—4 недели.

Ближайший анатомический и функциональный резуль­тат у всех больных хороший.

Отдаленные результаты лечения переломов дистально-го эпифиза болынеберцовой кости ни в одной работе не рассмотрены другими авторами в связи с их локализа­цией.

Данные об отдаленных результатах переломов внут­реннего отдела эпифиза разноречивы. Ряд авторов (van Assen, Baldrian, Brockmann, Brock, Greer, Burrows, De-vies-Colley, Morris, Downing) сообщили о случаях варус-ной деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза. Однако отсутствие данных об общем количестве наблюдавшихся этими авторами случаев указанного вида перелома не позволяет судить о действительной частоте их последствий. Carothers, Crenshaw, Ehalt и др. отмечали частое развитие варусной деформации голени после перелома внутреннего отдела эпифиза. Jonston и Fahl считают прогноз этих поврежде­ний благоприятным.

Частота развития варусной деформации голени по от­ношению к общему количеству случаев этого перелома, по данным литературы, также различна.

Столь разноречивые данные можно объяснить только небольшим количеством наблюдений у отдельных ав­торов.

Причиной развития варусной деформации нижней тре­ти голени является преждевременное замыкание внутрен­него отдела эпифизарной зоны болыпеберцовой кости при продолжающемся росте наружного ее отдела и малобер­цовой кости вследствие ряда следующих причин.

1. Тяжелое повреждение эпифизарного хряща при воз­действии верхне-внутреннего края таранной кости.

Ehalt, Giuliani, Hohmann считают основным препятствием зажив­лению и регенерации эпифизарного хряща при переломе внутреннего отдела эпифиза постоянное травмирующее воздействие верхне-внут­реннего края таранной кости. Harrenstein придает при этом основное значение чрезмерному давлению на эпифизарный хрящ в течение дли­тельного времени. По его данным, анатомический субстрат этого па­тологического процесса состоит в торможении окостенения хрящевых клеток, образуемых ростковыми слоями эпифизарного хряща; размно­жение же хрящевых клеток может продолжаться в нормальных раз­мерах. Микроскопические исследования показали, что кровеносные

сосуды, которые в норме прорастают через весь эпифизарный хрящ и оканчиваются в слое вновь образованной кости, в области чрезмер­ного давления бывают короткими и тем менее глубоко проникают в эпифизарный хрящ, чем больше давление. В этом количественном и качественном изменении кровеносных сосудов указанный автор ви­дит причину отставания в росте поврежденного отдела эпифизарного хряща.

2. Не точная, хотя и тщательная репозиция смещенно­го отломка не является гарантией благополучного исхода.

Вместе с тем А. Ф. Бухны, Aitken, Carthers и Crenshaw приводят случаи, когда при оставшемся смещении отлом­ка варусная деформация не развивалась.

3. Величина и частота развивающейся варусной дефор­мации зависят от возраста больных в момент травмы.

По мнению Ehalt, Gill и Abbot, перелом эпифиза в кон­це периода роста, при узкой эпифизарной зоне, близкой к замыканию, не дает развития деформации; подобное повреждение в раннем детском возрасте, особенно перед периодом бурного роста, несет в себе значительно больше •опасности. Наш опыт говорит о том, что следует очень осторожно решать вопрос об интенсивности роста KQCTH по ширине эпифизарных зон дистального отдела костей толени на рентгенограммах: даже при узких эпифизарных зонах мы иногда наблюдали скачок роста с развитием варусной деформации.

Анализ отдаленных результатов лечения переломов внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовои кости произведен нами у 45 из 75 человек в сроки от б ме­сяцев до 12 лет.

Таблица 7 Отдаленные исходы переломов внутреннего отдела эпифиза

В табл. 7 рассмотрены отдаленные исходы переломов внутреннего отдела эпифиза у 21 больного, лечившегося

по старой методике и у 24 больных, которым проводилась терапия по измененной методике с учетом возможного влияния на исходы первоначального и оставшегося сме­щения отломка. Для решения вопроса о возможном влия­нии на отдаленные результаты лечения первоначального и оставшегося смещения отломка мы подразделили об­следованных больных, лечившихся до 1961 г., на две группы.

Первая группа — у 7 больных, имевших перелом внут­реннего отдела эпифиза без смещения отломка, получены хорошие анатомические и функциональные результаты лечения.

Вторая группа— 14 больных с переломом внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка подразделена на две подгруппы:

А) В этой подгруппе, включающей 9 детей, у которых после репозиции не осталось смещения отломка, получены следующие отдаленные результаты: у 7 детей — хорошие, у одного ребенка — удовлетворительный и у одного боль­ного — неудовлетворительный (у одного ребенка были ноющие боли в голено-стопном суставе после длительной ходьбы при отсутствии изменений на рентгенограммах го­лено-стопного сустава; у 2 больных развилась значитель­ная варусная деформация в голено-стопном суставе под углом 165 и 167°).

Б) Из больных с оставшимся небольшим смещением внутренней лодыжки с прилежащим к ней участком эпи­физа кверху и кнутри, у 3 детей изменений со стороны голено-стопного сустава не найдено; у одного больного развилась варусная деформация нижней трети голени под углом 158° и у одного ребенка — под углом 168°.

Для иллюстрации приводим наблюдения.

Больной Ш., 7 лет, сел на подвернувшуюся правую стопу. При осмотре — резкая болезненность и деформация в правом голено-стоп­ном суставе, стопа смещена кнутри, движения невозможны из-за бо­лей. Определен перелом среднего и внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости со значительным смещением внутренней ло­дыжки и прилежащего к ней отдела эпифиза кнутри и кверху, эпифи-зеолиз наружной лодыжки со смещением ее кнутри и подвывих пра­вой стопы кнутри (рис. 44, а). Под наркозом произведена ручная репозиция, получено хорошее стояние отломков. Наложена циркуляр­ная гипсовая повязка от пальцев до нижней трети бедра. С 6-го дня мальчик начал ходить с помощью костылей. Гипсовая повязка снята через 6 недель. Определена консолидация в области переломов, от­ломки стоят правильно. Обследован через 5 лет после травмы. Изме­нений в области правого голено-стопного сустава не обнаружено

Рис. 44. Больной Ш., 7 лет. Перелом среднего и внутреннего от­делов эпифиза и эпифизеолиз наружной лодыжки с подвывихом

стопы кнаружи (а). Тот же больной через 5 лет после травмы (б).

(рис. 44,6). Поперечная линия роста равномерно отдалена от эпифи-зарной линии.

Невозможность предсказать исход перелома внутрен­него отдела эпифиза по рентгенограммам при поступле­нии больного можно проследить и при разборе наблюде­ний с варуснои деформацией голени, развившейся в отда­ленные сроки после травмы.

138'

Рис. 45. Больная Л., 10 лет. Метаэпифизарный перелом внутреннего отдела дисталь-ного конца большеберцовой кости со смещением отлом­ка, отрыв костной ткани от верхушки наружной лодыж­ки (а).

Та же больная через 4 года Ва-русная деформация нижней тре­ти правой -голени (б).

Больная Л., 10 лет, упала с горки. При обследовании определен ыетаэпифизарный перелом внутреннего отдела эпифиза большебер­цовой кости и отрыв небольшого участка костного вещества от вер­хушки наружной лодыжки. Внутренняя лодыжка смещена кверху на 0,5 см (рис. 45, а). Под наркозом произведена репозиция, отломок легко репонирован при легком вальгусном положении стопы, в этом положении наложена гипсовая повязка на 45 дней. При снятии гип­совой повязки определена консолидация при хорошем стоянии отлом­ков. Обследована через 4 года. Жалобы на деформацию правой голе­ни, повышенную стаптываемость наружного края обуви справа, утомляемость правой ноги после длительной ходьбы. При ходьбе определяется выраженное варусное положение стопы и небольшая вальгусная деформация в таранно-пяточном суставе. Приведение сто­пы ограничено на 10°. Длина голеней по наружной их поверхности одинакова; по внутренней поверхности длина правой голени меньше левой на 2 см. На рентгенограммах (рис. 45, б) определяется варусное положение таранной кости под углом 165°, излом линии суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости в прокси­мальном направлении в ее внутреннем отделе. Видны две поперечные линии роста в области дистального метафиза большеберцовой кости, причем поперечная линия роста, расположенная проксимально, про­слеживается по всему поперечнику, а дистальная — только от угла излома. Дистальные эпифизарные зоны обеих голеней замкнуты. Раз­росшийся отломок размером 1,1X0,3 см у верхушки наружной ло­дыжки.

Излом суставной поверхности внутреннего отдела эпи­физа большеберцовой кости наступил в области бывшего перелома и давления верхне-внутреннего края таранной кости в результате преждевременного замыкания этого отдела эпифизарной зоны. Однако наличие двух попереч­ных линий роста, из которых проксимальная прослежена по всему поперечнику, показывает, что прекращение роста произошло не сразу, а через какой-то промежуток вре­мени.

Больной Б., 12 лет, на уроке физкультуры при прыжке в длину упал и подвернул правую ногу. При осмотре определялась значитель­ная припухлость в области наружной и внутренней лодыжек и де­формация правого голено-стопного сустава, движения в нем невозможны. Обнаружен внутрисуставной метаэпифизарный перелом внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости, эпи-физеолиз наружной лодыжки и подвывих стопы кнутри за счет сме­щения внутренней лодыжки на 0,5 см (рис. 46, а). Под наркозом произведена репозиция: отломки вправлены, подвывих стопы ликви­дирован. Наложена циркулярная гипсовая повязка до средней трети ведра. Ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу раз­решено на 10-й день. Гипсовая повязка снята на 68-й день, раз­решена полная нагрузка на больную конечность. По рентгенограммам отмечались равномерно суженная эпифизарная зона дистального от­дела большеберцовой кости, диффузный остеопороз костей голени, консолидации области переломов при правильном стоянии отломков. Полный объем движений в суставе через 2 недели после снятия гип­са. Через 1 год отмечено искривление правой голени, которое быстро

Рис. 46. Больной Б., 12 лет. Метаэпифизар-ный перелом внутрен­него отдела дисталь-ного конца больше-берцовой кости и эпи-физеолиз наружной лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри (а). Тот же больной через 6 лет. Варусная деформа­ция правой голени (б). Преждевременное замы­кание внутреннего отдела эпифизарной зоны с раз­витием варусной дефор­мации (в).

увеличивалось. К. врачам не обращались. Осмотрен через 4 года. Жа­лобы на искривление правой ноги, утомляемость ее после длительной ходьбы, небольшие ноющие боли при перемене погоды. Резко выра­женное О-образное искривление нижней трети правой голени (рис. 46,6). Небольшое аналогичное искривление левой ноги. Правая стопа несколько распластана из-за продольного плоскостопия, пятка ее супинирована; вальгусная деформация стопы в таранно-пяточном суставе. Правый ботинок резко деформирован. Правая голень по внутренней поверхности короче левой на 4 см; длина правой мало­берцовой кости меньше левой на 1 см. Отведение правой стопы огра­ничено на 15". При рентгенологическом обследовании определялось резко выраженное варусное положение таранной кости в голено-стоп-иом суставе под углом 157°. Резкий склероз и «дефект» внутреннего отдела суставной поверхности большеберцовой кости. Малоберцовая кость изогнута кнаружи. Эпифизарная зона большеберцовой кости замкнута, за исключением незначительного участка ее внутреннего отдела, эпифизарная зона малоберцовой кости слабо прослеживается (рис. 46,8). Произведена удлиняющая корригирующая надлодыжеч-ная остеотомия костей голени с использованием аутогомотрансплан-татов. Получен удовлетворительный функциональный и анатомиче­ский результат.

При рассмотрении отдаленных результатов у 24 боль­ных с переломом внутреннего отдела эпифиза, лечивших­ся по измененной методике после 1961 г., можно также выделить две группы.

Первая группа— 12 больных с переломом внутренне­го отдела эпифиза без смещения отломка. У всех больных получены хорошие отдаленные результаты.

Вторая группа— 12 больных с переломом внутреннего отдела эпифиза и смещением отломков. Всем больным при репозиции удалось точно сопоставить отломки. У 11 больных получены хорошие отдаленные результаты, у одного больного через 2 года после травмы в результате преждевременного замыкания внутреннего отдела эпифи-зарной зоны большеберцовой кости развилась варусная деформация нижней трети голени под углом 168°.

Для лечения последствия переломов внутреннего отде­ла дистального эпифиза важно выявить укорочение не только внутреннего отдела, но и всей большеберцовой ко­сти (А. Ф. Бухны, Gill, Abbott).

Отдаленные результаты лечения среднего отдела ди­стального эпифиза большеберцовой кости обследованы нами у 16 детей в сроки от 2 до 10 лет после травмы. У 14 детей получены хорошие и у 2 удовлетворительные результаты. У последних 2 больных вследствие сочетан-ного перелома внутренней лодыжки развился деформиру­ющий артроз с болями в голено-стопном суставе после ходьбы. Изменений, связанных с бывшим переломом сред­него отдела эпифиза, не обнаружено. Для иллюстрации пр'иводим наблюдение.

Больной С, 13 лет, упал с пожарной лестницы. Диагностирован винтообразный перелом нижней трети большеберцовой кости с эпи-физеолизом и переломом среднего отдела его дистального эпифиза со смещением и косой перелом нижней трети малоберцовой кости. Про­изведена репозиция — стояние отломков правильное (рис. 47, а). На­ложена гипсовая повязка на 5 недель. При осмотре через 6 лет из­менений со стороны голено-стопного сустава не обнаружено (рис. 47,6).

Данные клинического опыта находят свое подтверж­дение в результатах экспериментальных работ И. Л. Зай-ченко и Л. М. Нагибина, показавших, что даже обширные разрушения центральной части эпифизарной пластинки не оказывают влияния на рост кости в длину.

Отдаленные результаты лечения переломов наружного отдела эпифиза исследованы у 14 больных в сроки от 1 года до 6 лет после травмы. У всех. 8 больных с перело­мом наружного отдела эпифиза без смещения и с остав­шимся небольшим (до 0,5 см) смещением отломка кнару­жи и кпереди при клиническом и рентгенологическом об­следовании изменений не обнаружено.

У 6 больных с оставшимся после репозиции большим (1 см) смещением отломка кпереди и небольшим (0,5 см) кнаружи обнаружено ограничение разгибания стопы в го-

Рис. 47. Больной С, 13 лет. Винтообразный перелом нижней трети большеберцовой кости и среднего отдела ее дистального эпифиза; косой перелом малоберцовой

кости (а). Тот же больной через б лет (б).

лено-стопном суставе на 10° за счет удлинения эпифиза кпереди приросшим отломком. Других изменений не обна­ружено. Жалоб эти больные не предъявляли. Для иллюстрации приводим наблюдение.

Рис. 48. Больная Н., 13 лет. Перелом наружного отдела дистального эпифиза большеберцовой кости со смещени­ем (о).

Та же больная через 2 года. Удлинение эпифиза большеберцовой кости за счет приросшего отломка (б).

Больная Н., 13 лет, при катании с горы подвернула левую стопу. Отмечены значительный отек и локальная болезненность в области межберцового синдесмоза слева. Движения в суставе ограничены, болезненны. По рентгенограммам (рис. 48, а) определен перелом на-

ружного отдела эпифиза со смещением отломка кпереди на 1 см и кнаружи на 0,4 см; размеры «вилки» голено-стопного сустава не нарушены. Под наркозом произведена репозиция, наложена цирку­лярная гипсовая повязка до верхней трети голени при сгибании сто­пы, затем произведено сдавление лодыжковых областей с боков. На рентгенограммах осталось незначительное смещение отломка кнаружи на 0,2—0,3 см, смещение отломка кпереди осталось прежним. Гипсо­вая повязка снята через 35 дней. По рентгенограммам определена хо­рошая консолидация в области перелома, смещение отломка прежнее. При осмотре через 2 года жалоб нет. Имеется ограничение разгибания стопы на 10°. По рентгенограммам (рис. 48, б) имеется выраженное удлинение эпифиза большеберцовой кости кпереди с утолщением ме-тафиза. «Вилка» голено-стопного сустава имеет нормальные размеры.

Анализ отдаленных результатов лечения больных, пе­ренесших перелом наружного отдела эпифиза со смеще­нием, у которых после репозиции осталось смещение от­ломка, показал, что при нормальных размерах «вилки* голено-стопного сустава оставшееся смещение отломка кпереди не имеет существенного значения, и больные с та­ким повреждением могут лечиться консервативно.

Отдаленные результаты лечения переломов переднего и заднего отделов эпифиза без смещения изучены у 7 де­тей в сроки от 2 до 6 лет после травмы. У всех получены хорошие анатомические и функциональные результаты.

На исход лечения влияет ряд причин.

1. Первичное повреждение эпифизарного хряща. При переломе эпифиза без смещения отломка, как правило, не. происходит тяжелого повреждения зон роста эпифизар­ного хряща, в связи с чем при своевременной диагностике, и правильном лечении следует ожидать благоприятных результатов лечения в отдаленные сроки после травмы.

Перелом эпифиза со смещением отломка является в большинстве случаев показателем более тяжелого по­вреждения зон роста эпифизарного хряща. Однако при переломе среднего и наружного отделов эпифиза проис­ходит смещение отломка по типу эпифизеолиза этого уча­стка эпифиза без значительной травмы ростковой зоны. При переломах же внутреннего отдела эпифиза, возник­ших при супинационном механизме травмы, имеется сдав­ление эпифизарного хряща на значительном участке в ре­зультате непосредственного воздействия верхне-внутрен-него края таранной кости на внутренний отдел эпифиза и углового смещения отломка кверху и кнутри.

2. Точность репозиции отломка имеет определенное положительное значение, так как улучшает условия кон­солидации и жизнедеятельности эпифизарного хряща.

3. Вторичное повреждение эпифизарного хряща, кото­рое проявляется в основном при переломе внутреннего отдела эпифиза. Оно зависит от постоянного давления верхне-внутреннего края таранной кости на поврежден­ный отдел эпифиза, особенно в результате ранней нагруз­ки при неполной перестройке кости в области перелома эпифиза. При этом имеет место тот же механизм, что и при возникновении перелома внутреннего отдела эпи­физа: не только воздействие края таранной кости на эпи­физ, но и давление внутренней поверхности таранной ко­сти, особенно при подошвенном сгибании и супинации стопы, на внутреннюю лодыжку, что отодвигает ее кнутри и под углом, вызывая сдавление внутреннего отдела эпи­физарного хряща. При переломах эпифиза в других отде­лах таранная кость оказывает равномерное давление на оба отломка, не смещая их под углом.

Таким образом, внутренний отдел эпифизарного хря­ща значительно чаще подвергается более тяжелому пер­вичному и вторичному повреждению, в результате чего только при этих переломах ближайшие результаты, за­висящие от консолидации отломков эпифиза, бывают хорошими, а в дальнейшем в большом проценте случаев развиваются деформации, обусловленные нарушением роста. Переломы же среднего, переднего и заднего отде­лов эпифиза ни в одном случае не дали патологических изменений, связанных с бывшим переломом эпифиза. Пе­реломы наружного отдела эпифиза в случаях, когда оставшееся смещение отломка эпифиза кнаружи не на­рушало размеров «вилки» голено-стопного сустава, да­ли хорошие функциональные и анатомические отда­ленные результаты; оставшееся смещение отломка эпи­физа кпереди не оказывает существенного влияния на исход.

В результате тщательного изучения рентгенограмм больных с переломом внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка нам, к сожалению, не удалось вы­явить характерные признаки, дающие возможность ста­вить прогноз этого вида повреждений. В связи с этим для своевременного установления начинающегося преж­девременного замыкания зпифизарной зоны и начинаю­щейся деформации большое значение имеет систематиче­ское наблюдение за всеми больными с переломами эпи­физа с рентгеновским контролем в первый год через каждые 3 месяца, а позднее — через каждые полгода до

полного замыкания эпифизарных зон дистального отдела костей голени.

Точная репозиция отломка и длительная разгрузка являются единственными средствами улучшить функцию первично поврежденного эпифизарного хряща.

У большинства больных при правильной методике вправления удается ликвидировать смещение внутренней лодыжки и прилежащего к ней отдела эпифиза бескров­ной ручной репозицией. Однако в некоторых случаях точ­ная репозиция не удается. Это имеет место, обычно, при наличии ротации отломка. В связи с большим значением, которое имеет точное вправление отломка для получения благоприятных отдаленных результатов лечения, возни­кает вопрос о показаниях и возможности применения опе­ративного вправления отломка.

При неудачной ручной репозиции отломка при пере­ломе внутреннего отдела эпифиза без перехода перелома на метафиз следует произвести оперативное вправление, осторожно фиксируя отломок швами к надкостнице; при­менение металлических конструкций в подобных случаях не показано, так как при металлоостеосинтезе неизбежно повреждается эпифизарный хрящ, еще больше отягоща­ются условия его жизнедеятельности.

Более благоприятны условия для оперативной репо­зиции отломка, когда перелом внутреннего отдела эпифи­за переходит на внутренний отдел метафиза, отделяя от него больший или меньший треугольный отломок. В по­добных случаях после оперативного вправления отломок можно фиксировать спицами или винтом (в зависимости от величины отломка метафиза) к метафизу.

Показания к оперативному вправлению отломка при переломе наружного отдела эпифиза могут возникнуть только при значительном смещении его кнаружи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В травматологии детского возраста важное место за­нимают повреждения эпифизарных зон, результатом ко­торых могут быть нарушения роста. В литературе до на­стоящего времени этому вопросу уделяется недостаточно внимания, что приводит к позднему распознаванию вра­чами повреждений эпифизарных зон различной локали­зации.

Знание анатомо-физиологических и рентгенологиче­ских особенностей эпифизарных зон различных костей, в частности времени появления основных и дополнитель­ных ядер окостенения, необходимо во избежание ошибоч­ной диагностики.

Тщательное изучение подтвержденных некоторыми клинико-рентгенологическими данными анатомических и физиологических особенностей эпифизарных зон длин­ных трубчатых костей у детей позволяет установить ряд закономерностей. Важнейшими из них являются слоистое строение эпифизарного хряща, относительная автоном­ность его кровоснабжения, а также различная интенсив­ность роста проксимальных и дистальных эпифизов длин­ных трубчатых костей. Указанные закономерности тесно связаны с возрастом ребенка, что необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения различных поврежде­ний эпифизарных зон.

При классификации повреждений эпифизарных зон необходимо четко разграничить эпифизеолизы и переломы эпифизов в связи с существенной разницей патогисто-логических процессов и исходами этих видов повреж­дений.

Анализ значительного числа повреждений эпифизар­ных зон различных костей у детей показал важное значе­ние клинических методов исследования.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что распозна­вание свежих повреждений ростковых зон любой лока­лизации при отсутствии смещения фрагментов представ­ляет известные трудности. Диагноз обычно устанавли­вается на основании клинических проявлений — боли, припухлости, локальной болезненности, нарушения функ­ции прилежащего сустава. Эти симптомы удается обна­ружить при повреждении эпифизарных зон, расположен­ных относительно поверхностно и доступных клиническо­му обследованию (дистальные эпифизы костей предплечья, костей голени, бедренной кости, плечевой кости). Тазо­бедренный сустав малодоступен клиническому обследова­нию из-за его анатомических особенностей (он располо­жен в глубине и покрыт мощным массивом мышц), поэтому на первом этапе клинической диагностики при повреждении эпифизарной зоны этой области большое значение приобретает выяснение механизма травмы (в тех случаях, когда это возможно).

Далее диагноз во многом зависит от правильной оцен­ки симптома боли и умения выявить его при тщательной локализованной пальпации. Наблюдения показали, что упорные жалобы больных на боли в области поврежде­ния при отсутствии рентгенологических изменений неред­ко являются единственным симптомом повреждения эпи­физарной зоны, в частности разрыва Y-образного хряща вертлужной впадины. Поэтому не следует спешить с диа­гнозом и относить эти боли за счет ушиба или «растяже­ния связок».

Рентгенологическое исследование каждого больного с подозрением на повреждение области эпифизарной зоны является необходимым звеном в общем комплексе обсле­дования.

Несвоевременная диагностика и возникновение тя­желых последствий у ряда больных связаны с недооцен­кой этого метода обследования. Ряд рентгенологических симптомов (смещение эпифиза, «костной пластинки», пе­релом метафиза, идущий в косом направлении к эпифи-зарному хрящу, расширение эпифизарной зоны на всем протяжении), рассмотренных в обязательной связи с дан­ными клинического обследования, дает возможность, как правило, диагностировать повреждение эпифизарной зо­ны любой локализации.

По мере наблюдения за больными возрастает роль ди­намического рентгенологического исследования. В сроки

от 2 недель и более после травмы на рентгенограммах нередко обнаруживают изменения, указывающие на имев­шееся повреждение эпифизарной зоны (появление резорб­ции зоны роста, «костного мостика» или костной мозоли в вертлужной впадине, частичного или полного преж­девременного синостозирования, вторичного смеще­ния эпифиза и др.) и подтверждающие клинический ди­агноз.

Вместе с тем не следует переоценивать возможности метода, так как преувеличение роли рентгенологического обследования в диагностике повреждений может приве­сти к тем же ошибкам, что и отсутствие рентгенограмм. С. А. Рейнберг по этому поводу писал: «Значение рентге­нологического метода исследования для распознавания отдельных видов переломов или вывихов очень различно-и в каждом случае зависит от патологических, патофи­зиологических, клинических и специальных рентгенотех­нических условий. При диагностике подавляющего числа переломов рентгеновы лучи играют выдающуюся роль, при некоторых же травматических повреждениях рентге­нодиагностике принадлежит скромное место или же она подчас и вовсе является беспомощной».

Основным методом в лечении эпифизеолизов и пере­ломов эпифизов является закрытая репозиция (ручная или скелетным вытяжением), однако необходимо учиты­вать особенности области и характер повреждения. Имен­но поэтому при некоторых эпифизеолизах головчатого-возвышения плечевой кости, проксимального конца лу­чевой, бедренной и большеберцовой костей, а также пере­ломе наружного отдела дистального эпифиза большебер­цовой кости с большим смещением отломков может потребоваться оперативное вмешательство. Большое зна­чение для успеха закрытой репозиции имеет ранняя диаг­ностика повреждений и знание важных деталей методики вправления отломков.

В лечении повреждений зон роста любой локализации мы придерживаемся точки зрения, что благоприятные ре­зультаты можно получить лишь при полном восстановле­нии конгруентности костных фрагментов и анатомических соотношений сустава. Именно поэтому в ряде случаев при неудаче консервативных мероприятий следует при­бегать к оперативному вмешательству. Однако опыта хирургического лечения, проводимого по строгим пока­заниям, при повреждении различных эпифизарных зон,.

в частности вертлужной впадины, у детей почти нет. О преимуществах и недостатках тех или иных методов лечения можно будет судить лишь на основании доста­точно большого числа наблюдений в отдаленные сроки после травмы.

Интересно отметить, что если при повреждениях зпи-физарных зон костей верхней конечности переломы эпи­физов практически не встречаются, среди повреждений эпифизарных зон костей нижних конечностей они зани­мают важное место.

Это связано не только с особенностями механизма травмы, но и с анатомо-физиологическими особенностя­ми различных областей.

Изучение отдаленных результатов повреждений эпи­физарных зон различных костей позволило выявить неко­торые закономерности. Эпифизеолизы сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны с последующим укорочением или развитием деформации. После переломов эпифизов выявлены более частые и тя­желые нарушения роста. Это оправдывает Строгое раз­граничение эпифизеолизов и переломов эпифизов. Ука­занные различия в исходах в основном связаны с глуби­ной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, участвующих в процессе роста. Повреждение эпи­физарного хряща может быть первичным, в момент трав­мы и возникновения перелома, и вторичным, связанным с неправильно проводимой, повторной репозицией, опера­тивным вмешательством, а также с воспалением в области эпифизарного хряща после открытых переломов и откры­той репозиции эпифиза. Вторичное повреждение эпифи­зарного хряща возможно и при ранней нагрузке больной конечности. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща оказывает решающее влияние на исходы повреж­дений.

Большое значение для получения благоприятных ре­зультатов лечения эпифизеолизов и переломов эпифизов имеет точность репозиции отломков. Если при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей у де­тей, особенно в младшем возрасте, точная репозиция, учитывая высокие пластические свойства костной системы ребенка, не всегда обязательна, то при лечении повреж­дений эпифизарных зон следует подчеркнуть важность тщательного вправления отломков. Остающееся смеще­ние отломка оказывает отрицательное влияние на функ-

цию эпифизарного хряща. Известно, что наиболее благо­приятно процесс консолидации и последующей перестрой­ки мозоли проходит при тщательной адаптации отломков. Величина мозоли также тесно связана с точностью репо­зиции. Если имеется недостаточно точная репозиция, во­круг перелома развивается избыточная мозоль, которая объединяет циркулярным мостиком эпифиз с метафи-зом, что создает условия для травматического эпифизе-олиза.

Сопоставление ближайших и отдаленных результатов лечения эпифизеолизов показало значительные репара-тивные способности костной системы ребенка. Во многих случаях отдаленные результаты значительно лучше, чем ближайшие, что проявляется, в частности, в восстановле­нии анатомической формы метаэпифиза при оставшемся смещении эпифиза и значительной функциональной при­способляемостью при нарушениях роста. Однако эти компенсаторные возможности организма ребенка не без­граничны и, повторяем, оставшееся смещение отломка отрицательно влияет на регенерацию поврежденного эпи­физарного хряща.

Таким образом, независимо от избранного метода ле­чения нельзя рассчитывать на успех без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма. Эти особенности мы усматриваем в наличии открытых зон роста, в больших репаративных способностях детского организма.

Вместе с тем эти особенности имеют и отрицательные стороны: повреждение зон роста чревато наруше­нием нормального развития сустава и возникновени­ем деформаций. Большие репаративные возможности организма ребенка диктуют активную тактику детского травматолога-ортопеда, так как промедление с репози­цией в первые дни после травмы может сделать ее невоз­можной с помощью консервативных методов, что неиз­бежно приведет к расширению показаний к оперативному лечению.

Это в свою очередь обречет больного на развитие деформации, если хирургический метод по каким-либо причинам не может быть применен, а также из-за воз­можности дополнительной травмы зон роста при опера­тивном вмешательстве.

Наряду с указанными общими закономерностями для повреждений различных эпифизарных зон выявлены су-

10 Заказ 6064 153

щественные особенности в связи с локализацией эпифи-зеолизов и особенно переломов эпифиза. Повреждения эпифизарных зон костей таза, нижних конечностей дают худшие результаты, чем аналогичные повреждения верх­них конечностей. Более того, повреждения различных от­делов одного эпифиза дают различные исходы. Так, пере­лом внутреннего отдела дистального эпифиза болыиебер-цовой кости в отличие от переломов других его отделов дает в значительном проценте случаев неблагоприятные исходы в виде варусной деформации голени. Связано это с анатомическими и функциональными особенностями той или другой области.

Прогноз повреждений эпифизарных зон по данным первичного клинического и рентгенологического обследо­вания больного невозможен. Определение действительной тяжести повреждения эпифизарного хряща особенно за­труднено у детей младшего возраста. Только динамиче­ское наблюдение за больными и систематический рентге­новский контроль (с соответствующей радиационной за­щитой) через каждые 3—4 месяца в первый год после травмы и каждые 6 месяцев в последующем (до полной перестройки мозоли при эпифизеолизе и до замыкания эпифизарной зоны при переломе эпифиза) могут свое­временно выявить первые признаки нарушения роста кости.

При этом важным симптомом является неравномер­ное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лече­ния повреждений эпифизарных зон различной локализа­ции позволяет выявить ряд основных факторов, имеющих принципиальное значение в исходе повреждения. К ним относятся:

Первичное повреждение эпифизарного хряща (в мо­мент травмы). При эпифизеолизе, когда плоскость пере­лома обычно проходит через зону предварительного обыз­вествления, имеется значительно меньшая травма актив­ных зон роста, чем при переломе эпифиза. Вместе с тем при переломе эпифиза тяжесть повреждения зоны роста, как правило, нарастает с увеличением степени смещения отломка.

Точность репозиции отломка имеет существенное зна­чение для улучшения консолидации и жизнедеятельности эпифизарного хряща.

Вторичное повреждение эпифизарного хряща в про­цессе репозиции и при ранней нагрузке. В связи с этим особенно важное значение имеет осуществление репози­ции с минимальной травмой области повреждения, при полной релаксации мышц.

Предупреждение и лечение последствий повреждений эпифизарных зон представляют большую и сложную за­дачу. Основными мероприятиями, позволяющими умень­шить число осложнений этих повреждений, являются тща­тельная нетравматичная репозиция, длительная иммоби­лизация и разгрузка конечности.

10*

ЛИТЕРАТУРА

Абрамова А. И. Внутрисуставные закрытые переломы костей коленно­го сустава у детей и у взрослых. Дисс. докт. Л. — Днепропет­ровск, 1951.

Александров А. Ф. О внутрисуставных переломах нижнего конца пле­чевой кости у детей. В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. М., 1958, с. 155.

Бабич Ф. И. Эпифизеолизы дистального конца лучевой кости и их ле­чение. В кн.: Рефераты докл. 9-й научной сессии научно-исслед. детского ортопедического ин-та им. Г. И. Турнера. Л., 1964, с. 324.

Баиров Г. А. О показаниях к оперативному лечению свежих перело­мов у детей. В кн.: Вопросы хирургии детского возраста. Л., 1959, с. 121.

Баиров Г. А. Переломы в области локтевого сустава у детей. Л., 1962.

Баиров Г. А. Оперативное лечение переломов костей локтевого суста­ва у детей. В кн.: Травматология детского возраста. М., 1963, с. 134.

Блинов Б. В. Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза болыиеберцовой кости. Ортопед., травматол., 1962, 6, 71.

Бондаренко Н. С. К вопросу о лечении эпифизеолизов бедра. Ортопед., травматол., 1955, 4, 57.

Брыкова О. Н. Диагностика и лечение маргинальных переломов голе-но-стопного сустава. В кн.: Восстановительная хирургия послед­ствий повреждений. Свердловск, 1948, с. 293.

Бухны А. Ф. Переломы дистального эпифиза болыпеберцовой кости у детей. Материалы докл. научной сессии по вопросам профилак­тики травматизма и лечения заболеваний и повреждений нижних конечностей. М., 1962, с. 88.

Бухны А. Ф. Отдаленные результаты лечения переломов дистального эпифиза болынеберцовой кости у детей. Труды 1-й конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. М., 1963, с. ПО.

Бухны А. Ф. Об эпифизеолизах проксимального конца большеберцо-вой кости. Ортопед., травматол., 1964, 1, 27.

Бухны А. Ф. О поперечной линии роста после повреждения дисталь­ного эпифизарного хряща большеберцовой кости. Ортопед, трав­матол., 1965, 10, 75.

Бухны А. Ф., Гинзбург С. О. Закрытие эпифизеолизы дистального эпи­физа бедренной кости. Ортопед., травматол., 1967, 5, 3.

Быченко Н. А. Лечение и отдаленные результаты переломов прокси­мального конца плечевой кости у детей. Материалы Украинск. республиканской конференции по детской ортопедии и травмато­логии. Киев, 1961, с. 73.

Балединский Д. А. Особенности переломов костей голени у детей и их

лечение. Ортопед., травматол., 1960, 12, 29. Валединский Д. А. Переломы костей голени у детей и их лечение.

Дисс. канд. М., 1962.

Валькер Ф. И. Топографо-анатомические особенности детского возра­ста. М.—Л„ 1938, с. 286.

Вегнер К. Ф. Закрытые повреждения суставов. Труды 1-го областно­го съезда хирургов левобережной Украины. Харьков, 1925, с. 2, с. 64.

Венгеровский И. С. Переломы верхнего конца плеча у детей. Педиат­рия, 1938, 3, 93. Венгеровский И. С. Эпифизеолиз дистального конца бедра. Хирургия,

1941, 6—7, 129.

Венгеровский И. С. Переломы голени у детей. Педиатрия, 1938, 6, 98. Венгеровский И. С. Компенсаторный рост длинных трубчатых костей после переломов у детей и его причины. Нов. хир. арх., 1940, 45, 4, 310.

Волков М. В. Ампутационные культи конечностей у детей по данным рентгенологического исследования. Вестн. рентгенол., 1953, 5, 61. Волков М. В., Кондрашин Н. И. Показания к оперативному лечению переломов костей верхних конечностей у детей. Труды 4-го съезда травматологов и ортопедов Украины. Киев, 1960, с. 368. Волков М. В., Ворохобов Л. А., Кондрашин Н. И. Принципы лечения переломов костей предплечья у детей. В кн.: Травматология дет­ского возраста. М., 1963. Ворохобов Л. А. Хирургическое лечение детей с переломами шейки

лучевой кости. Хирургия, 1953, 8, 55.

Ворохобов Л. А. Закрытая репозиция переломов шейки лучевой ко­сти у детей. Ортопед., травматол., 1959, 9, 82. Геликонова В. С. О росте костей. Вестн. хир., 1940, 59, 4, 429. Гольдгаммер А. К. Отдаленные результаты лечения некоторых пере­ломов в области локтевого сустава у детей. Материалы докл. научной сессии по вопросам профилактики травматизма и лече­ния травм у детей. М., 1961, с. 105.

Гончарова Е. Я. Внутрисуставные переломы локтевого сустава у де­тей. В кн.: Травматология детского возраста. М., 1963, т. 24, с. 163. Горбунова 3. К-, Смирнова Е. Е. Сравнительные статистические дан­ные о частоте переломов у детей и взрослых. В кн.: Вопросы вос­становительной хирургии, травматологии и ортопедии. Сверд­ловск, 1962, т. 8, с. 198.

Гориневская В. В. Основы травматологии. М.—Л., 1938, с. 613, 617. Горобцова Р. М. Переломы головки и шейки лучевой кости и их лече­ние. Сборник научных трудов Донецк, научно-исслед. ин-та трав­матологии и ортопедии. Донецк, 1962, в. 5, с. 67.

Громов М. В. Закрытые переломы проксимального отдела плеча у де­тей и их лечение. Дисс. канд. М., 1955. Гутовский П. Ф. К вопросу об интерстициальном росте костей. Си-

бирск. мед. ж., 1930, 7—8, 81.

Дамье Н. Г. Основные принципы лечения травм опорно-двигательного аппарата у детей. В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии дет­ского возраста. М., 1958, с. 121.

Дамье Н. Г. Основы травматологии детского возраста. М., 1960. Дервисье А. А. О переломах костей, в частности трубчатых, в дет­ском возрасте. В кн.: 2-й съезд хирургов Одесск. губернии. Ека-теринослав, 1925, с. 194.

Древинг Е. Ф. Лечение движением переломов локтевого сустава. Хи­рургия, 1938, 12, 16..

Дрейер А. Л. К вопросу о роли суставного хряща и метаэпифизар-ной пластинки в росте костей в длину. Труды Ленинградск. ин-та травматологии и ортопедии. Л., 1958, т. 7, с. 70.

Дрейер А. Л. К изучению роста трубчатых костей в длину в экспе­рименте. Ортопед., травматол., 1962, 4, 63.

Заварзин А. А., Румянцев А. В. Курс гистологии. М., 1964.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1033 | Нарушение авторских прав