АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОПРОСА. ОБЩИЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЭПИФИЗАРНЫХ ЗОН

Клиническая патология переломов костей у детей от­личается многими анатомическими и функциональными особенностями от переломов у взрослых.

Термин «эпифизеолиз» возник в начале XVIII века. Под эпифизеолизом подразумевался перелом, приводя­щий к разъединению диафиза и эпифиза. Последующее развитие науки об эпифизеолизах, их клинике, диагности­ке, локализации и лечении можно разделить на два этапа: дорентгенологический и рентгенологический. В первом периоде обращает на себя внимание диссертация С. И. Михновского (1864), в которой на основе эксперимен­тов сделан важный вывод о возможности развития варус-ной или вальгусной деформаций, а также укорочения конечности за счет повреждения росткового хряща. Важ­ными явились работа Bruns (1882), анализирующая 1000 случаев эпифизеолизов длинных трубчатых костей, и монография Poland (1898), в которой обобщены данные литературы об эпифизеолизах за два с половиной столе­тия. На основании анализа 693 опубликованных случаев автор подробно описал анатомию, клинику и исходы эпи­физеолизов различных длинных трубчатых костей, сделал попытку классифицировать эти повреждения и привел 56 наблюдений, окончившихся нарушением роста кости.

Внедрение рентгенологического метода исследования дало сильный толчок к развитию всей травматологии, и в первую очередь учения о переломах костей у детей в связи с трудностями диагностики повреждений в этом возрасте. Особенно наглядно это проявилось в учении об эпифизеолизах. Рентгенологический метод исследования позволил динамически наблюдать за процессами окосте­нения эпифизов после травмы, выявить отдаленные ре­зультаты эпифизеолизов и в связи с этим предложить различные классификации и методы лечения этого вида травмы.

Первые общие положения на основании рентгеноло­гических исследований 34 случаев эпифизеолизов сделал Wolff (1900). В последующие годы появилось относитель­но много работ, освещающих отдаленные результаты ле­чения эпифизеолизов различных локализаций (И. С. Вен­геровский, Л. Я. Равицкая, В. П. Скрыгин, Compere, Gold и др.). Bergenfeldt (1933) дал анализ 310 травматических эпифизеолизов длинных трубчатых костей и пришел к вы­воду, что точность репозиции не играет роли в исходе эпифизеолизов. Это заключение оказало значительное отрицательное влияние на последующее развитие данного раздела травматологии.

В последующие годы отмечено явное снижение инте­реса к эпифизеолизам и только в 50-е и более поздние годы стали появляться работы отечественных и зарубеж­ных авторов на основе значительного количества наблю­дений эпифизеолизов различных трубчатых костей, раз­рабатываться вопросы диагностики, клиники, лечения и исходов этих повреждений (Г. И. Улицкий и Т. Н. Лир-ман, 3. М. Цура, М. Г. Мюллер, Rampoldi et al.). В то же время появились работы, в которых более тщательно бы­ли исследованы повреждения отдельных эпифизарных зон: дистального и проксимального концов большеберцо-вой кости (А. Ф. Бухны), проксимального конца лучевой кости (Л. А. Ворохобов, И. П. Свинухов), дистального конца костей предплечья (М. И. Трухачев), дистального конца бедренной кости (А. Ф. Бухны). Важное место в развитии науки о повреждениях эпифизарных зон заня­ли экспериментальные работы отечественных и зарубеж­ных авторов.

Таблица 1 Частота эпифизеолизов по данным литературы

Частота эпифизеолизов, по данным различных авто­ров, значительно колеблется, что зависит от контингента больных (табл. 1) и локализации процесса (табл. 2).

Таблица 2 Частота повреждений различных эпифизарных зон

Таким образом, наиболее часто мы наблюдали в ста­ционаре повреждения эпифизарной зоны дистального конца большеберцовой кости, затем эпифизеолиз лучевой кости. Однако у больных, обслуженных амбулаторно, эпи-физеолизы дистального конца лучевой кости преобладают над всеми другими.

Эпифизеолиз может возникнуть при травме в любом возрасте от рождения до момента полного замыкания эпифизарной зоны, но наиболее часто эпифизеолизы встречаются в возрасте старше 10 лет (А. Ф. Бухны, М. Г. Мюллер, Schuster, Smith, Wolff и др.).

Giuliani ставит это в связь с распространением спорта в основном среди детей в возрасте 13—15 лет, подчерки­вая, что хрящ в этом возрасте меньше противостоит трав­ме. М. Г. Мюллер считает, что причиной меньшей часто-

ты эпифизеолизов в раннем детском возрасте по стати­стике многих авторов является трудность диагностики. Не отрицая целиком этот довод, мы согласны с мнением ряда авторов (Klopfer, Reimann, Carothers, Crenshaw etal.) о том, что травматические эпифизеолизы встречаются ча­ще у детей в возрасте старше 10 лет в связи с анатоми­ческими возрастными особенностями метаэпифизарной зоны (усиление обызвествления метафиза, относительное снижение эластичности и толщины надкостницы и над­хрящницы, сближение эпифиза и метафиза за счет умень­шения толщины эпифизарного хряща).

По данным всех авторов, среди больных с эпифизео-лизами преобладают мальчики. Это общая закономер­ность, которая наблюдается также при других видах травм у детей, связана с более активным поведением мальчиков на улице и дома.

Первые классификации повреждений области эпифи-зарных зон были предложены в дорентгенологический этап. Vogt (1878), Bruns (1882), основываясь на данных секционных исследований, различали: 1) хондроэпифизео-лизы или изолированные «чистые» эпифизеолизы и 2) ос-теоэпифизеолизы, при которых переломы переходят на метафиз.

С появлением рентгенологического метода исследова­ния авторы классификаций стали придерживаться разных принципов. Одни из них брали за основу анатомический характер повреждения эпифиза и сопутствующих по­вреждений метафиза, другие — механизм возникновения повреждений.

Классификацию, основанную на анатомических прин­ципах, предложил в 1933 г. Bergenfeldt. В данную класси­фикацию включены 6 групп возможных повреждений:

1. Эпифизеолиз без сопутствующих повреждений в ви­де симптома «костной пластинки» или перелома метафи­за. А. Я. Петинов, Giuliani называют этот вид поврежде­ния «чистым» эпифизеолизом.

2. Эпифизеолиз с симптомом «костной пластинки».

3. Эпифизеолиз с переходом перелома на метафиз или диафиз.

4. Эпифизеолиз с переломом эпифиза.

5. Эпифизеолиз в сочетании с переломом диафиза и эпифиза.

6. Юкстаэпифизарный перелом. В эту группу включе­ны повреждения, при которых линия перелома проходит

через спонгиозу метафиза вблизи зоны эпифизарного хряща, не переходя, однако, на нее.

В каждой из этих групп различают повреждения без смещения и со смещением отломков.

Рассматривая с анатомической точки зрения основные виды повреждения эпифиза, авторы не останавливаются на значении сопутствующих повреждений второй кости в двухкостном сегменте конечности, что имеет большое значение для характера смещения, вправления и лечения. В частности, это относится к эпифизеолизу дистального эпифиза большеберцовой кости, который часто сочетает­ся с переломом метафиза или эпифизеолизом малобер­цовой кости.

Кроме того, указанная классификация не отражает возможности возникновения изолированного перелома эпифиза, что нередко бывает при переломе дистального эпифиза большеберцовой кости.

Подобные недостатки имеются также в классифика­ции, предложенной 3. М. Цурой, В. П. Скрыгиным.

Salter и Harris различают 5 возможных видов по­вреждений:

1. Эпифизеолиз через зону гипертрофированных клеток.

2. Эпифизеолиз с переломом метафиза.

3. Вертикальный перелом костного эпифиза, проходя­щий затем горизонтально через слой гипертрофирован­ных клеток.

4. Вертикальный перелом эпифиза и метафиза.

5. Компрессионный перелом, раздавливающий эпифи-зарный хрящ.

Эти повреждения могут сочетаться с переломом дру­гой кости в двухкостном сегменте конечности.

Д. А. Валединский, Ли Чжен, Bishop, Carothers и др. положили в основу классификации принцип механизма возникновения переломов и предложили классификацию-повреждений дистального конца костей голени у детей. Следует, однако, указать, что у детей, особенно младше­го возраста, трудно уточнить механизм травмы. Кроме того, одно и то же повреждение может возникнуть при различном механизме травмы. Так, изолированный эпи­физеолиз большеберцовой кости может образоваться не только от прямого приложения силы, но и при абдукции или резком подошвенном или тыльном сгибании стопы. В таких случаях эпифизеолизы отличаются направлением

смещения эпифиза. В связи с этим часто решающим для проведения дальнейшего лечения является рентгенологи­ческое обследование области повреждения.

Учитывая все многообразие повреждений эпифизов и метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей у де­тей и их связь с механизмом травмы, основными видами повреждений эпифизов и метаэпифизарных зон следует считать эпифизеолизы и переломы эпифизов, которые могут быть изолированными или сочетаться друг с дру­гом, с переломом метафиза и с другими повреждениями. Они могут быть со смещением и без смещения и возни­кать при различных механизмах травмы, учет которых желателен, ибо влияет на методику вправления отломков. Необходимо выделять переломы дистального эпифиза большеберцовой кости в его внутреннем, среднем, наруж­ном, переднем и заднем отделах. В литературе имеются указания на возможность возникновения эпифизеолиза дистального эпифиза с отрывом внутреннего края мета­физа большеберцовой кости в результате супин ационного механизма травмы.

Заканчивая разбор классификаций повреждений эпифизарных зон у детей, необходимо обратить особое вни­мание на одно принципиальное, с нашей точки зрения, положение. Все авторы при рассмотрении повреждений дистального эпифиза большеберцовой кости, возникших при супинационном и супинационно-аддукционном меха­низме, указывают на перелом или эпифизеолиз внутрен­ней лодыжки. По нашим наблюдениям, перелом внутрен­ней лодыжки возникает при ротационном, абдукционном или аддукционном механизме, при супинационном же или супинационно-аддукционном механизме наступает перелом не внутренней лодыжки, а внутреннего отдела эпи­физа большеберцовой кости. Мы считаем неверным тер­мин «эпифизеолиз внутренней лодыжки», так как внут­ренняя лодыжка является частью внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости, поэтому перелом, захва­тывающий эпифизарную ростковую зону, является по существу переломом внутреннего отдела эпифиза. Мы считаем такое название более правильным, так как оно настораживает лечащего врача, обращает его внимание на возможность в последующем нарушения роста при переломе внутреннего отдела эпифиза, чего не бывает при переломе внутренней лодыжки.

Глава II

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав