АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Точка окостенения дистального эпифиза малоберцо­вой кости (наружной лодыжки) появляется в возрасте от 1 года до 6 лет, т. е. позднее точки окостенения дисталь­ного эпифиза большеберцовой кости. К 7—8 годам у большинства детей наружная лодыжка приобретает свою окончательную форму и в дальнейшем только уве­личивается в размерах. В 7—8 лет, чаще у мальчиков, в качестве довольно редкого, но совершенно нормально­го варианта могут быть обнаружены единичные или множественные добавочные точки окостенения для наи­более дистального участка наружной лодыжки, так называемые os subfibulare (H. С. Косинская, de Cuve-land). Об этом возможном варианте окостенения на­ружной лодыжки следует помнить, так как дополни­тельная точка окостенения, обнаруженная при рентге­нологическом обследовании по поводу травмы голено­стопного сустава, может быть ошибочно принята за от­рыв ткани от верхушки наружной лодыжки.

Изолированный эпифизеолиз наружной лодыжки обычно возникает при форсировании ротации или супи­нации стопы.

Клиническая картина изолированного эпифизеолиза наружной лодыжки проявляется в ограниченном отеке и болезненности области дистальной эпифизарной зоны малоберцовой кости. Осторожная тщательная пальпа­ция позволяет определить локализацию повреждения и отдифференцировать его от перелома наружной ло­дыжки, обследование которой безболезненно. В ряде случаев трудно отличить эпифизеолиз наружной лодыжки от растяжения наружных связок голено-стопного сустава. Однако при втором повреждении основная болезненность определяется ниже наружной лодыжки. Движения в голе-но-стопном суставе, а также нагрузка на ногу при всех указанных повреждениях болезненны, ограничены, но воз­можны.

Диагноз уточняется рентгенограммами в прямой и боковой проекциях, которые иногда приходится допол­нять снимком при ротации голени кнутри на 30°. Зна­чительные трудности представляет интерпретация рент­генограмм при эпифизеолизе наружной лодыжки без заметного смещения. Незначительное расширение дис-

7 Заказ 6064 [Qj

тальной эпифизарной зоны малоберцовой кости в на­ружном или заднем ее отделе часто выявляется только при сравнительном исследовании больной и здоровой конечностей. Важным симптомом эпифизеолиза без за­метного смещения является метафизарный перелом, до­ходящий до эпифизарной зоны, а также обнаружение обызвествленной отслоившейся надкостницы через 10—■ 12 дней после травмы по наружной поверхности ди-сталыюго конца малоберцовой кости.

В большинстве случаев эпифизеолиз наружной ло­дыжки сопровождается незначительным смещением от­ломка, не требующим репозиции. Иммобилизация гип­совой лонгетой проводится в течение 3—4 недель. В еди­ничных случаях приходится производить вправление от­ломка, смещенного под углом, открытым кнутри. Это смещение легко устраняется установкой стопы в варуенсе положение, в котором она и фиксируется гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой на 3—4 не­дели.

Отдаленные результаты лечения изолированных эпи-физеолизов наружной лодыжки изучены нами у 37 из 56 больных. У всех получены хорошие анатомические и функциональные результаты без нарушений роста и деформаций.

Эпифизеолизы наружной лодыжки сопутствуют раз­личным повреждениям дистального отдела болыиебер-цовой кости (эпифизеолизам, переломам эпифиза) и рассмотрены в соответствующих разделах.

Следует отметить, что мы, как и другие авторы, не встретились с эпифизеолизом проксимального конца малоберцовой кости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Эпифизеолизу дистального конца болыпеберцовой кости посвящены единичные работы, авторы которых имеют относительно небольшое число наблюдений (Б. В. Блинов, Aitken, Bishop, Schweitzer, Marmor и др.). В последние годы появились исследования, обобщаю­щие большой опыт диагностики и лечения этого вида повреждений (А. Ф. Бухны, Н. Г. Дамье).

Частота эпифизеолизов дистального эпифиза боль-шеберцовой кости по отношению к переломам костей

голени у детей колеблется от 1,6% (И. С. Венгеровский) до 11,2% (А. Ф. Бухны).

В настоящее время мы располагаем наблюдениями за 531 больным с эпифизеолизом дистального конца большеберцовой кости. Эти повреждения значительно чаще отмечаются среди мальчиков. Как для эпифизеоли-зов вообще, при этой локализации повреждение чаще отмечено у детей в возрасте от 10 лет и старше (93% всех больных).

Большинство больных (423) поступили в первые 6 часов после травмы. При анализе причин поздней гос­питализации (позже 2 суток) выяснено, что в 24 случа­ях причиной явился ошибочный диагноз врача, хотя у 11 больных были сделаны рентгенограммы, 12 боль­ных не обращались за помощью и 3 детей поступили из других лечебных учреждений после неудачной репо­зиции.

Ведущим в возникновении эпифизеолиза дистально­го конца большеберцовой кости является непрямой ме­ханизм травмы, только у 31 больного перелом возник в результате непосредственного удара по голени (авто­мобильная травма, падение на ногу тяжести, удар при игре в футбол и т. п.). При прямой травме удар нано­сится по надлодыжечной области. При ударе снаружи ломается малоберцовая кость, которая, прогнувшись, воздействует на нижнюю треть большеберцовой кости (стопа неподвижна, фиксирована на земле). Таким об­разом, при прямом механизме травмы фактически име­ется смещение метадиафиза по отношению к остаю­щемуся на месте эпифизу. При рентгенологическом об­следовании в этих случаях имеется перелом малоберцо­вой кости в нижней трети со смещением под углом, от­крытым кнаружи, и смещение диафиза большеберцовой кости кнутри. Смещение отломков может достигнуть больших величин и зависит от действующей силы.

Преобладание непрямого механизма травмы во мно­гом связано с анатомо-физиологическими особенностя­ми голено-стопного сустава у детей. Кроме дистального эпифиза большеберцовой кости, этот сустав образуют наружная лодыжка и таранная кость. Суставная по­верхность или блок таранной кости спереди шире, чем сзади, в связи с чем при разгибании стопы он плотнее охватывается берцовыми костями. Суставная капсула сращена с дистальным эпифизом по краям его сустав-

7* 103

ного хряща, т. е. при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой и малоберцовой костей суставная капсу­ла не повреждается — имеет место внесуставной перелом. Ряд авторов (С. Д. Терновский, Н. В. Шварц) придают такому виду прикрепления суставной капсулы большое значение в непрямом механизме возникновения эпифи-зеолиза.

Связки, укрепляющие голено-стопный сустав, натя­нуты между берцовыми и таранной костью и прикреп­ляются к эпифизам больше- и малоберцевой костей ни­же эпифизарных линий, в связи с чем при резком их натяжении может возникнуть эпифизеолиз.

У взрослых, по данным О. Н. Брыкова, М. М. Коче-гурова, Ю. М. Свердлова и др., при нагрузке ось стопы является продолжением оси голени, а отклоняется от нее на 10° кнаружи (вальгус 10°), что предрасполагает к абдукционному механизму переломов в голено-стоп-ном суставе. У детей, напротив, стопа не имеет вальгус-ного положения, а устанавливается в положении супи-нирования под углом 10° из-за асимметричного разви­тия эпифиза (более сильное развитие наружного отдела эпифиза большеберцовой кости). Эти соотношения сгла­живаются в возрасте после 12 лет (Giuliani), оси эпифиза и голено-стопного сустава становятся парал­лельными, ликвидируется супинационное положение стопы.

При переломе вообще и при эпифизеолизе в частности дети только в крайне редких случаях могут рассказать об обстоятельствах травмы. В связи с этим очень часто о механизме перелома приходится судить на основании тщательного изучения рентгенограмм с учетом биомеха­ники.

Можно отметить несколько основных видов механиз­мов этого повреждения.

1. Чаще всего наблюдался ротационный механизм перелома, возникающий при ротации туловища (стопа фиксирована) или вращении стопы при неподвижной голени. Рентгенологически при этом определялся эпи­физеолиз с косым или винтообразным переломом ниж­ней трети малоберцовой кости.

2. Флексионный механизм (чрезмерное сгибание стопы) сопровождался смещением эпифиза кзади. У многих больных на рентгенограммах выявлялся зад­ний метафизарный перелом большеберцовой кости.

3. Экстензионный механизм (чрезмерное разгибание стопы) приводил к смещению эпифиза кпереди и встре­чался редко (7 больных).

4. Абдукционно-пронационный механизм эпифизео-лиза (чрезмерное отведение стопы с приподниманием переднего его отдела) наблюдался довольно часто (83 больных). Характерным для него является смещение эпифиза кнаружи.

В зависимости от величины отклонения стопы кна­ружи по отношению к оси голени и возникает большее или меньшее смещение эпифиза не только по плоскости, но и под углом. Причиной отрыва эпифиза является чрезмерное натяжение внутренних связок голено-стоп-ного сустава. Одновременно в результате углового смещения стопы может возникнуть перелом малобер­цовой кости, что наблюдалось у 47 больных.

5. У 53 детей с эпифизеолизом без заметного смеще­ния эпифиза установить механизм травмы на основании данных анамнеза и рентгенологического обследования оказалось невозможным.

Нам не удалось наблюдать возникновение эпифизео-лиза дистального конца большеберцовой кости в резуль­тате супинационно-абдукционного механизма, о чем имеются упоминания в литературе (Carothers, Crens-haw).При этом механизме у наблюдаемых нами боль­ных отмечался перелом внутреннего отдела самого эпи­физа.

Ясное представление о механизме возникновения пе­релома имеет большое значение при репозиции отлом­ков. По данным А. Я. Равицкой, Bergenfedt, Seyfarth, эпифизеолиз в сочетании с переломом этого эпифиза является очень редким повреждением. Мы наблюдали такое сочетание у 12 больных, что составило 2,3% по отношению ко всем эпифизеолизам дистального конца большеберцовой кости.

Заслуживает внимания вопрос о степени смещения эпифиза. Мы выделили следующие степени смещения эпифиза:

небольшое смещение — по ширине до 0,5 см или уг­ловое до 5° (134 больных);

среднее смещение — по ширине до 1 см или угловое До 10° (138 больных);

большое смещение — по ширине больше 1 см или уг­ловое больше 10° (169 больных).

Среднее и большое смещения эпифиза, как правило, сопровождались переломом метафиза большеберцовой и нижней трети малоберцовой кости. Изолированный «чистый» эпифизеолиз имелся у 61 больного, в основ­ном у детей младшего возраста. Эпифизеолиз без замет­ного смещения был у 91 ребенка (17%).

Клиническая картина эпифизеолиза дистального кон­ца большеберцовой кости напоминает картину обычно­го околосуставного перелома. Нарушение функции в го-лено-стопном суставе отмечалось почти у всех больных и связано с выраженной болью при попытке движений. Нарушение функции выражено тем больше, чем значи­тельнее смещение отломков.

Важным симптомом, характерным для эпифизеолиза в свежих случаях повреждения, является припухлость и локальная болезненность по передней и внутренней стороне большеберцовой кости по ходу эпифизарной зо­ны. Этот симптом, имеющий особое значение при эпи-физеолизе с небольшим смещением, теряет свою цен­ность в последующие 12—24 часа после травмы вслед­ствие быстрого нарастания отека и распространения болезненности на всю нижнюю и даже среднюю треть голени.

Деформация в области голено-стопного сустава при эпифизеолизе со значительным смещением напоминает вывих стопы, который у детей практически не встреча­ется. Кроме того, в отличие от вывиха, при эпифизео­лизе во время движения стопы деформация не изменя­ется.

Большое значение имеет симптом болезненности при пальпации по бокам ахиллова сухожилия, которая встре­чается при заднеметафизарном переломе, очень часто сопровождающем эпифизеолиз большеберцовой кости. Этот признак следует определять при сгибании стопы для расслабления ахиллова сухожилия.

Диагностика уточняется рентгенографией голено­стопного сустава и нижней трети голени в двух (пря­мая и боковая), а при необходимости и в трех (прямая, боковая и с ротацией кнутри на 30^е) проекциях. При этом необходимо учитывать анатомо-рентгенологические возрастные особенности этой области.

Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, находяще­гося в его центре и проявляющегося через 172—2 года

после рождения ребенка (С. А. Рейнберг, В. Г. Штеф-_к0, Л. Г. Исраелян, Ф. И. Валькер). По данным Н. С. Косинской, в ряде случаев точка окостенения воз­никает в медиальной половине эпифиза и нередко до 5—6 лет сохраняет эксцентричное положение, которое иногда ошибочно оценивается как симптом эпифизеоли-за. В 4—5 лет у девочек и в 5—6 лет у мальчиков внутрен­ний отдел эпифиза болыпеберцовой кости вытягивается в дистальном направлении в виде небольшого выступа. В этом отделе у девочек 7—8 лет и у мальчиков 8—12 лет иногда возникает самостоятельная добавочная не­постоянная точка окостенения, которая носит название os paratibiale. Эта точка окостенения быстро сливается с эпифизом. Внутренняя лодыжка формируется посте­пенно (Ф. И. Валькер). К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков у верхушки внутренней лодыж­ки появляется постоянная, но быстро сливающаяся с ней точка окостенения, впервые описанная в 1918 г. Bicher (H. С. Косинская). Указанная дополнительная точка окостенения нередко расшифровывается как от­рыв верхушки внутренней лодыжки большеберцовой кости. Иногда только рентгенография здорового голено­стопного сустава позволяла у таких больных уточнить диагноз.

После слияния os subtibiale с эпифизом у девочек с 12 лет и у мальчиков с 14 лет дистальный эпифиз боль­шеберцовой кости можно считать сформированным. Внутренний отдел дистального эпифиза значительно массивнее его наружной половины и, выступая в про­ксимальном направлении, он погружается в метафиз, который в этом участке углублен. Если эта особенность резко выражена, то участок эпифиза, погруженный в глубь метафиза, кажется на передне-задней проекции рентгенограммы отделенным от основной части эпифиза и более интенсивным, чем окружающие отделы, вслед­ствие наслоения изображения нескольких зон роста. Эта особенность иногда ошибочно принимается за пе­релом или рахитические изменения.

Полное замыкание дистальной эпифизарной зоны на­ступает в возрасте 16—20 лет, причем наружный отдел эпифизарной зоны большеберцовой кости замыкается примерно на 1 год позже внутреннего.

Замыкание дистальной эпифизарной зоны малобер­цовой кости происходит на 2—3 года позже замыкания

Рис. 33. Больной 12 лет. Эпифизеолиз дистального

конца большеберцовой кости с «вколачиванием» ме-

тафиза в эпифиз.

этой же зоны большеберцовой кости (А. Ф. Бухны, В. Г. Штефко, Bromann, Aggerwall, Pethak).

Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального кон­ца большеберцовой кости основывалась на ряде при­знаков.

1. Смещение эпифиза, которое может быть по ширине и угловым.

а) При смещении по ширине эпифиз чаще всего смещен кзади; большое значение для диагностики при этом имеет снимок, сделанный в боковой проекции. В случаях ротационного механизма истинные размеры смещения эпифиза можно обнаружить только при рент­генографии голено-стопного сустава с поворотом голе­ни внутрь на 30°.

б) При угловом смещении эпифиза угол чаще от­крыт кнутри и величина его может быть различной. Не­большое угловое смещение эпифиза выявляется на рент­генограммах расширением эпифизарной зоны в виде «открытого клюва птицы». Большое угловое смещение эпифиза сопровождалось «вколачиванием» метафиза

Рис. 34. Расширение эпифизарной зоны на всем протя­жении при эпифизеолизе дистального конца большебер-цовой кости без заметного смещения и поперечный пе­релом нижней трети малоберцовой кости.

Рис. 35. Обызвествленная отслоившаяся надкостница через 12 дней после травмы при эпифизеолизе дистального конца боль-шеберцовой кости без заметного смещения (указана стрелкой).

в эпифиз, что являлось косвенным показателем повреж­дения эпифизарного хряща в области «вколачивания» (рис. 33).

2. Симптом «костной пластинки» позволяет во многих случаях распознать небольшое угловое сме­щение эпифиза. Этот симптом обнаружен у 48 больных, в ряде случаев только при изучении эпифизарной зоны под лупой.

3. Перелом метафиза болыпеберцовой кости, идущий в косом направлении от эпифизарно­го хряща, является важным симптомом эпифизеолиза без заметного смещения. Треугольный отломок внутрен­не-заднего или наружно-заднего отдела метафиза боль-шеберцовой кости наблюдался нами у 464 детей, толь­ко у 6 больных имелся передний метафизарный пере­лом. Из-за неровности плоскости перелома метафизар­ный перелом часто обнаруживался только при рентгено­графии с ротацией голени внутрь на 30—-50°.

4. Расширение эпифизарной зоны на всем протяжении без заметного смещения эпифиза (рис.34).

В случаях затруднительной рентгенодиагностики, когда указанные рентгенологические симптомы отсут­ствовали или были сомнительны, а имелась клиническая картина эпифизеолиза, мы прибегали к повторной рент­генографии через &—-10 дней после травмы (без гипса). При этом рентгенологически обнаруживались обызвест-вленные полоски отслоившейся надкостницы, чаще по наружно-задней поверхности болыпеберцовой кости (рис. 35). Этот метод уточнения диагноза эпифизеолиза имеет особенно большое значение при рентгенодиагно­стике эпифизеолиза без заметного смещения у детей в том возрасте, когда имеются еще широкие эпифизар-ные зоны. Все указанные рентгенологические симптомы должны расцениваться при обязательном учете данных клинического обследования больного.

Лечение эпифизеолиза дистального конца больше-берцовой кости без заметного смещения заключалось в наложении циркулярной гипсовой повязки до верхней трети голени на 3—4 недели. Ребенку разрешалось хо­дить с помощью костылей и осторожной нагрузкой на больную ногу с 3—4-го дня после травмы, если позво­ляло общее состояние больного и он мог поднять ногу в гипсовой повязке.

ПО

При эпифизеолизе со смещением большинство авто­ров (Н. Г. Дамье, М. Г. Мюллер, Aitken и др.) требуют тщательной закрытой репозиции в возможно ранние сроки, считая ее единственной более или менее надеж­ной гарантией предупреждения возможных отрицатель­ных последствий зпифизеолиза, и категорически высту­пают против оперативного вмешательства даже при не­точном вправлении эпифиза из-за опасности еще боль­ше повредить ростковую зону эпифизарного хряща и внести инфекцию.

К открытой репозиции прибегают лишь в исключи­тельно редких случаях после неудачного закрытого вправления или при позднем (через 7—10 дней) посту­плении больных после травмы. Aitken и Blount высказы­ваются против оперативного лечения, даже если не уда­ется бескровная репозиция при большом смещении эпифиза.

Авторы рекомендуют подождать до полной оссифика-ции эпифизарной зоны и произвести корригирующую остеотомию.

Juvara был первым, который широко применил гвоздь в лечении повреждений эпифизов. Его последова­тель Cristidi широко ставил показания к оперативному лечению повреждений эпифизов (в том числе эпифизео-лизов) с временной фиксацией эпифиза гвоздями или спицами. Автор, указывая на необходимость примене­ния его предложения в связи с частым вторичным сме­щением эпифиза в гипсовой повязке, не приводит от­даленных результатов лечения.

По нашему мнению, оперативное вмешательство не должно найти широкого применения при эпифизеоли-зах дистального эпифиза большеберцовой кости по оп­ределенным соображениям. ■

1. Вторичное смещение эпифиза в гипсовой повязке при проведении правильного лечения (соответствующее положение стопы, правильно наложенная, отмоделиро-ванная гипсовая повязка) встречается крайне редко и не может служить показанием к оперативной репо­зиции всех эпифизеолизов.

2. Фиксация эпифиза несколькими гвоздями без сомнения наносит травму ростковой зоне эпифизарного хряща; не может быть исключено внесение инфекции через рану в область эпифизарного хряща, тем более что кожа над гвоздями не ушивается.

3. Наличие чужеродного тела в эпифизе и околоэпи-физарной зоне не является безразличным и, как пока­зал ряд исследований (Bidder, Gillini и др.), ведет к нарушению роста кости. Н. Г. Дамье, отрицая необ­ходимость широкого оперативного вмешательства и ме-таллоостеосинтез, считает особенно непригодными для фиксации металлические пластинки и винты, которые в маломинерализованной детской кости легко расшаты­ваются.

Против предложения Cristidi при эпифизеолизе большеберцовой кости выступили и другие авторы — Burgstein; Ehalt; Matthaes и Abbers.

При проведении закрытой ручной репозиции имеют значение методика вправления, положение стопы после репозиции и правильная техника наложения гипсовой повязки со своими особенностями в зависимости от ви­да смещения эпифиза и механизма перелома.

Репозиция сделана 369 больным, в основном под эфирно-кислородным масочным наркозом. Местная ане­стезия 2% раствором новокаина в гематому области перелома применена 31 больному, внутрикостная ане­стезия — 4 больным и репозиция под введенным внутри­мышечно промедолом—10 больным. Репозиции не под­вергся 71 больной с небольшим смещением эпифиза по ширине (до 0,5 см) или под углом (до 5°), так как они лечились до 1962 г., когда в отделении господство­вала точка зрения о том, что подобные небольшие сме­щения эпифиза можно игнорировать.

В процессе закрытой репозиции, производимой под контрольной рентгеноскопией, повторяются движения, приведшие к смещению эпифиза, но в обратном по­рядке.

При смещении эпифиза кзади, возникшем в резуль­тате флексионного или ротационного механизма, вправ­ление производится следующим образом. Больной ле­жит на спине. Ассистент удерживает голень больной ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, оказывая во время репозиции необходи­мую противотягу. Хирург захватывает двумя руками стопу за пятку и область плюсны, сильно вытягивает ее по длине голени и выводит кпереди — разгибает ее (рис. 36). После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку при легком разгибании стопы.

При вправлении эпифиза, смещенного по плоскости и под углом кнаружи в результате абдукционно-прона-ционного механизма травмы, врач, так же как и в пре­дыдущей репозиции, производит вытяжение за стопу по длине голени, но стопа при этом бывает в среднем по­ложении. Затем, продолжая тягу, врач перемещает сто-

Рис. 36. Схема репозиции отломков при эпифезео-лизе дистального конца большеберцовой кости, возникшем в результате ротационного или флек-сионного механизма трав­мы.

/—сгибание стопы; 2—вытя­жение за стопу по длине го­лени; 2ч— противотяга за бедро; 3— выведение стопы кпереди; З^а — разгибание

стопы; 4 — ротационные и ка-чательные движения отлом­ков.

пу, а вместе с ней и смещенный эпифиз кнутри, уста­навливая одновременно стопу в варусное положение. Лонгетно-циркулярную гипсовую повязку накладывают при легком варусном положении стопы.

Следует подчеркнуть особенность проведения репози­ции при эпифизеолизе, сочетанном с метафизарным пе­реломом болыпеберцовой кости. Репозиция в таких слу­чаях удается труднее, чем при «чистом» эпифизеолизе. Причина этого — в неровной плоскости метафиза. В свя­зи с этим при репозиции такого эпифизеолиза, особен­но если он возник в результате ротационного механиз­ма травмы, необходима не только тракция по длине, но и ротаторные и боковые качательные движения для точного сопоставления отломков перелома метафиза, без чего невозможна точная репозиция эпифиза.

Важность выполнения всех указанных моментов при репозиции имеет большое значение. Например, если по­пытаться произвести вправление эпифиза без тяги по оси конечности, сразу переводя стопу в положение раз-

гибания, то таранная кость сильно прижимает перед­ний отдел эпифиза к метафизу, что препятствует даль­нейшему передвижению эпифиза кпереди и может при­вести к повреждению ростковых слоев переднего отдела эпифизарного хряща.

У большинства больных вправление эпифизеолиза в свежих случаях удавалось без особых усилий. Опи­санная техника репозиции позволила произвести вправ­ление отломков у большинства больных. Только при не­удаче такой репозиции мы прибегаем к репозиции с помощью валика, которую считаем более травматич­ной. Для этого после обезболивания больного уклады­вали на живот, дистальную треть голени помещали на валик и производили форсированное вытяжение за сто­пу по длине голени с последующим давлением книзу на пятку и стопу.

Для предотвращения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке большое значение имеет определен­ное положение стопы после устранения различных видов смещения (варусного после ликвидации смещения эпифиза под углом, открытым кнутри; небольшого раз­гибания стопы после устранения смещения эпифиза кзади).

Большое внимание уделялось правильному наложе­нию и моделированию гипсовой повязки. Величина гип­совой повязки зависела от характера перелома. При «чистом» эпифизеолизе или в сочетании его с незначи­тельным переломом метафиза накладывали циркуляр­ную гипсовую повязку до верхней трети голени. Если величина метафизарного отломка составляла более 7Б ширины метафиза или имелся перелом нижней тре­ти малоберцовой кости, проводилась иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до нижней трети бедра. Гипсовая повязка укорачивалась до верхней трети голени с освобождением коленного сустава через 17г—2 недели (после образования первичной костной мозоли). Гипсовую лонгету применяли лишь временно, при наличии большого отека; после спадения его накла­дывали циркулярную гипсовую повязку. В отдельных случаях при обнаружении расстройств кровообращения циркулярную гипсовую повязку рассекали на всем про­тяжении и забинтовывали. После наложения гипсовой повязки конечности обычно придавалось возвышенное положение.

Следует иметь в виду, если репозиция смещенного эпифиза производится сравнительно легко в первые 1—3 суток после травмы, то устранение смещения от­ломков в более поздние сроки часто не удается из-за наступающей ретракции мышц и развивающегося кро­воизлияния и отека области голено-стопного сустава. В подобных случаях детские травматологи обычно до­вольствуются достигнутой частичной репозицией или отказываются от нее, рассчитывая на последующую пе­рестройку поврежденного сегмента (А. Я- Равицкая, Ehalt, Reimann), в редких случаях прибегая лишь к опе­ративному вправлению эпифиза (Carothers, Crenshaw).

Спустя двое суток после травмы поступил 31 боль­ной. Эпифизеолиз без смещения был у 7, с небольшим смещением — у 6, со средним смещением — у 5 и с боль­шим смещением эпифиза — у 13 детей. Трем больным с небольшим смещением эпифиза репозицию не произ­водили. Возможность вправления эпифиза при запозда­лом поступлении больного отражает табл. 3.

Таблица 5 Зависимость точности репозиции от сроков поступления

Таким образом, даже в поздние сроки после травмы (7—8 суток) при тщательном обезболивании репозиция может увенчаться успехом.

Величина смещения лишь в некоторой степени оп­ределяет возможность успешного запоздалого вправле­ния эпифиза.

Двум больным, у которых ручная репозиция не уда­лась, применено скелетное вытяжение за пяточную-кость под углом 45° с корригирующими боковыми тяга­ми. Конечность укладывалась на шину Белера и хоро-

115-

то к ней фиксировалась. Полное вправление эпифиза большеберцовой и отломков малоберцовой костей до­стигнуто к 5-му и 7-му дню вытяжения. Через 3 недели вытяжение снято и наложена гипсовая повязка.

Для репозиции отломков в поздние сроки после трав­мы, когда попытка одномоментного закрытого вправле-яия обречена на неудачу, в отделении острой детской

Рис. 37. Схема репозиции застарелых эпифизеолизов дистального конца большеберцовой кости по методу Каплана.

травмы Центрального института травматологии и орто­педии с успехом применяется скелетное вытяжение в трех направлениях по методу Каплана. При этом одну спицу проводят через пяточную кость, другую — через передний отдел большеберцовой кости на 2—3 см выше эпифизарной линии. На обе спицы укрепляются дуги Киршнера или ЦИТО. Ногу укладывают на шину для нижней конечности. За спицу, проведенную через пя­точную кость, осуществляется вытяжение по оси го­лени, а к крючкам или меньшей дуге, укрепленным на этой же спице, подвешивают груз и производят вытя-

Рис. 38. Больная Б., 12 лет. Застарелый эпифизеолиз с ме-тафизарным переломом дистального конца большеберцовои

кости и перелом малоберцовой кости (а).

Та же больная через 172 месяца. Лечение скелетным

вытяжением (б).

жение кверху. К другой спице, проведенной через боль-шеберцовую кость, подвешивают груз и осуществляют вытяжение книзу (рис. 37). Такое комбинированное вытяжение приводит к постепенной репозиции смещен­ных фрагментов большеберцовои кости.

Больная Б., 12 лет, поступила в отделение на 5-й день после трав­мы. Установлен эпифизеолиз с метафизарным переломом дистального

конца большеберцовой кости со смещением и косой перелом нижней трети малоберцовой кости (рис. 38, о). В одной из больниц Москвы предпринята попытка ручной репозиции отломков, которая не увен­чалась успехом, была наложена гипсовая повязка.

В день поступления в ЦИТО под масочным наркотановым нарко­зом сделана неудачная попытка закрытой репозиции, в связи с чем наложено скелетное вытяжение в трех направлениях по методике Каплана. По оси конечности применен груз в 4 кг, в остальных двух направлениях — по 2 кг. На контрольной рентгенограмме через сутки выявлено правильное положение отломков. Через 7 дней после умень­шения отека голени и стопы вытяжение заменено циркулярной гипсо­вой повязкой до средней трети бедра. Гипс снят через 7 недель (рис. 38,6). Нагрузка на конечность разрешена еще через 6 недель. При осмотре спустя 1 '/г года больная жалоб не предъявляет, конфи­гурация голеио-стопного сустава не изменена, движения в полном объеме, безболезненны. Сравнительное рентгенологическое исследова­ние обоих голено-стопных суставов не выявило изменений.

Таким образом, метод скелетного вытяжения дол­жен быть взят на вооружение детскими травматолога­ми при лечении повреждений дистального конца боль­шеберцовой кости со смещением отломков, когда одно­моментная репозиция невозможна из-за кровоизлияния и большого отека или общего тяжелого состояния боль­ного и в случаях застарелых повреждений. Указанная тактика при эпифизеолизах дистального конца больше-берцовой кости позволила проводить только консерва­тивное лечение и ни в одном случае не прибегнуть к оперативной репозиции.

Длительность иммобилизации после репозиции от­ломков при эпифизеолизе дистального конца больше-берцовой кости со смещением у наблюдаемых нами больных составляли 4—6 недель в зависимости от воз­раста детей. После снятия гипсовой повязки полная нагрузка на больную конечность разрешалась только через 2—3 недели, таким образом, общая продолжи­тельность разгрузки составила 6—9 недель с момента травмы. Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивались по трехбалльной системе, при этом учиты­вались анатомические (клинико-рентгенологические) и функциональные данные обследования (величина ос­тавшегося смещения, деформация метафизарного отде­ла, длина конечностей, наличие жалоб, объем движе­ний) (табл. 4).

Вторичное смещение эпифиза в гипсовой повязке в результате спадения значительного отека в области голено-стопного сустава наступило у 4 больных. В связи с этим мы считаем необходимым проводить рентгеноло-

Таблица 4

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2634 | Нарушение авторских прав