АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Среди эпифизеолизов различной локализации повреж­дения эпифизарной зоны головки бедренной кости зани­мают особое место. В литературе сообщения об этом виде переломов встречаются редко, а количество наблюде­ний в работах отдельных авторов ограничивается еди­ничными случаями (Field, Jahntzen, Imhauser, Rigault et al., Ratliff). Следует подчеркнуть, что так называемые идиопатические эпифизеолизы головки бедренной кости, возникающие в результате эндокринных нарушений и различных дистрофических процессов в шейке бед­ренной кости у детей старшего возраста, не имеют отно­шения к травматическим зпифизеолизам.

Принято считать, что внутрисуставные повреждения тазобедренного сустава у детей являются следствием тя­желой травмы. Однако это мнение в значительной мере

ошибочно. Часто для возникновения тех или иных повреж­дений, включая эпифизеолизы головки бедренной кости, достаточно небольшой травмы (падение на улице, с ве­лосипеда, во время бега на лыжах, спортивных соревно­ваний и т. д.). Автомобильная травма или падение с боль­шой высоты редко приводит к изолированным поврежде­ниям тазобедренного сустава, обычно они сочетаются с переломами костей таза. Остро возникающее смещение головки бедренной кости не вызывает сомнения в его трав­матическом происхождении (мы говорим о смещении го­ловки бедренной кости для удобства последующего из­ложения, понимая, что на самом деле имеет место смещение метадиафиза по отношению к эпифизу). Одна­ко нередко вначале развиваются эпифизеолизы головки бедренной кости без заметного смещения, не выявляющи­еся при рентгенографии, а боли в суставе и нарушение его функции расцениваются как следствие ушиба или «рас­тяжения связок». Кратковременное пребывание в посте­ли уменьшает боли и дети получают возможность передвигаться. В других случаях боли в суставе держат­ся в течение длительного периода. У тех и других боль­ных нарастают аваскулярные изменения в шейке, что приводит к вторичному смещению головки. Сделанные в это время рентгенограммы выявляют изменения в эпи-физарной зоне, ошибочно расцениваемые некоторыми ав­торами как проявления юношеского эпифизеолиза. Сле­дующее наблюдение подтверждает сказанное.

Больной Т., 5 лет, сбит троллейбусом. Установлен перелом пра­вой лобковой и левой седалищной костей (рис. 24, а). В последующие дни больной жаловался на боли в левом тазо-бедренном суставе, ак­тивные движения были невозможны, попытка пассивных движений усиливала боль. Лишь на 25-й день после травмы на очередной рент­генограмме выявлена зона просветления в области эпифиза и неболь­шое смещение головки бедренной кости (рис. 24,6). Применено ске­летное вытяжение с грузом 2 кг, наступила консолидация. При осмот­ре через 5 лет выражена coxa valga с шеечно-диафизарным углом в 145° (рис. 24, в).

Травматические эпифизеолизы встречаются у детей любого возраста.

При осмотре дети жалуются на боли, возникающие в связи с травмой, активные движения в тазо-бедренном суставе ограничены и болезненны. Обращает на себя внимание наружная ротация конечности, ограничение или полное отсутствие внутренней ротации и усиление болей при попытке ротации конечности внутрь. Присме-

Рис. 24. Больной Т., 5 лет. Перелом правой лобковой и левой седалищной костей. Эпифизеолиз головки левой бед­ренной кости не распознан (а).

Тот же больной. Через 25 дней выявлена зона просветления в прок­симальной эпифизарной зоне с небольшим смещением головки бед­ренной кости (б).

Тот же больной через S лет. Вальгусная деформация шейки бед­ренной кости (в).

щении эпифиза определяется укорочение конечности на-стороне повреждения.

Диагноз устанавливается на основании клинико-рент-генологического исследования. При зпифизеолизе голов­ки бедренной кости без смещения постановка диагноза

Рис. 25. Больной Д., 12 лет. Эпифизеолиз с метафизар-

ным переломом проксимального конца бедренной кости

со смещением.

в первые дни после травмы представляет известные труд­ности из-за отсутствия или недостаточности рентгеноло­гических данных. Иногда на рентгенограммах можно от­метить некоторое расширение эпифизарной зоны между головкой и шейкой бедренной кости. Поэтому, как и при эпифизеолизах без смещения другой локализации, боль­шую роль играет правильная оценка клинических симп­томов. Особое значение приобретает динамическое рент­геновское наблюдение в ближайшие 20—25 дней после травмы, нередко позволяющее поставить правильный диа­гноз на основании появления зоны просветления в об­ласти эпифиза или вторичного смещения головки бед­ренной кости.

Рентгенологическая картина при эпифизеолизе го­ловки бедренной кости со смещением довольно харак­терна. Эпифиз обычно смещается кзади и книзу, разъеди­нение головки бедренной кости с шейкой происходит чаще по эпифизарной зоне. Значительно реже вместе с го­ловкой отщепляется треугольной формы костный фраг­мент от нижней части шейки, в верхней же части линия перелома проходит по эпифизарной линии. По существу это трансэпифизарные или метаэпифизарные переломы, которые М. С. Лавров считал наиболее характерными для детского возраста (рис. 25).

Ведущим в лечении травматических эпифизеолизов головки бедренной кости является консервативный ме­тод, включающий скелетное вытяжение и гипсовую повязку. Скелетное вытяжение осуществляется за прокси­мальный метафиз большеберцовой кости (не бугри­стость!). При отсутствии смещения эпифиза в зависимо­сти от возраста больных применяется груз в 3—5 кг. Вы­тяжение продолжается до сращения, в течение 2^!/г — 3 месяцев, или, если в процессе вытяжения не выявляется тенденция к смещению эпифиза, через 1—l'/г месяца вы­тяжение может быть заменено кокситной гипсовой по­вязкой, которую больной должен носить еще столько же времени.

При смещении эпифиза головки бедренной кости при­меняется только скелетное вытяжение с грузом 4—6 кг, причем при значительном смещении отломка вытяже­ние накладывается за дистальный метафиз бедренной или за проксимальный метафиз большеберцовой кости (осторожно, чтобы не повредить эпифизарный хрящ!).. После вправления фрагментов груз уменьшается до 3— 4 кг. Срок вытяжения 2—3^!/г месяца. С первых дней больные занимаются лечебной гимнастикой. Для предуп­реждения расстройств кровообращения в эпифизе голов­ки бедренной кости нагрузка на поврежденную конеч­ность разрешается не ранее чем через 4—7 месяцев пос­ле травмы.

Рекомендуемое рядом авторов одномоментное закры­тое вправление фрагментов с последующей фиксацией гипсовой повязкой нами не производилось. Считаем, что этот метод травматичен, репозиция не всегда удается сразу, а повторные попытки репозиции усугубляют трав­му головки шейки бедренной кости, что может явиться-дополнительным фактором, способствующим возникнове­нию тяжелых сосудистых расстройств и развитию асеп­тического некроза головки.

Показанием к оперативному лечению эпифизеолизов-считаем неудачные попытки устранения смещения с по­мощью скелетного вытяжения в ближайшие 5—7 дней после травмы, а также выявление признаков вторичного смещения фрагментов в процессе вытяжения или в гип­совой повязке. В этих случаях стремление во что бы та ни стало добиться устранения смещения с помощью вы­тяжения или ручным способом может лишь нанести вред больному.

79-

Рис. 26. Больной Р., 14 лет. Резкая деформация таза через 2 года после травмы с неправильно сросшимся эпифизеолизом головки левого бед­ра (а).

Тот же больной. Неправильно сросшийся

эпифизеолиз головки левого бедра (б). Тот же больной. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава через 1 год пос­ле операции (в).

Под наркозом на операционном столе до операции допустима осторожная попытка закрытой репозиции. Если она оказалась успешной, то внесуставным вмеша­тельством фрагменты фиксируются 3—5 спицами. Если же закрытая репозиция не удалась, смещение эпифиза устраняется открытым внутрисуставным вмешательством и фрагменты также фиксируются спицами. Только у под­ростков, у которых хорошо развит проксимальный ко­нец бедра, может применяться тонкий трехлопастный гвоздь Смит—Петерсена.

Некоторые травматологи предпочитают открытой ре­позиции позднюю внесуставную реконструктивную опе­рацию для устранения неправильно сросшегося эпифи-зеолиза.

Ряд авторов отдает предпочтение «туннелизации». При выявлении начальных признаков смещения эпи­физа или после его открытой репозиции в шейке и голов­ке бедренной кости просверливается канал, в который вводится консервированный кортикальный гомотран-сплантат или аутотрансплантат, взятый из большеберцо-вой кости. Обязательным условием благоприятного исхода операции является проведение трансплантата через эпи-физарную зону в головку с целью вызвать преждевре­менное закрытие эпифизарной зоны головки бедренной

кости, поэтому его мож­но предпринимать у де­тей старшего возраста и у подростков (12 — 16 лет).

Оперативное лечение также показано у боль­ных с застарелыми трав­матическими эпифизеоли-зами, так как неустранен-ное смещение вызывает тяжелые деформации и нарушает функцию и ста­тику. Некоторые ортопе­ды производят открытую репозицию и остеосинтез головки и шейки бедрен­ной кости спицами, винта­ми или гвоздем, однако большинство авторов счи­тают, что внутрисуставное вмешательство нежела­тельно из-за возможности расстройства кровообращения, и отдают предпочтение внесуставным вмешательствам — межвертельным клиновидным остеотомиям, позволяющим корригировать coxa vara или coxa valga.

В некоторых случаях смещение эпифиза настолько велико, что для устранения деформации приходится при­бегать к чрезшеечной клиновидной резекции. Для ил­люстрации приводим следующее наблюдение.

Больной Р., 14 лет, упал с качелей. В больнице по месту житель­ства наложена гипсовая повязка на 1¹/₂ месяца. По снятии повязки выявлена деформация таза. Госпитализирован в Центральный инсти­тут травматологии и ортопедии через 2 года после травмы. При ос­мотре отмечалась резкая деформация таза (рис. 26, а), атрофия мышц левой нижней конечности, относительное укорочение конечности на 3 см, функциональное укорочение на 8,5 см. Резко нарушена ходьба. Функция левого тазо-бедренного сустава также нарушена: сгибание возможно до 100°, отсутствовали ротационные движения и отведение. На рентгенограмме виден неправильно сросшийся эпифизеолиз голов­ки левой бедренной кости (рис. 26, б).

Операция под эндотрахеальным наркозом. Разрезом Смит—Петер-сона вскрыт сустав, произведена клиновидная резекция шейки с осно­ванием клина, обращенного кверху и кпереди. Фрагменты сопоставле­ны и фиксированы тремя спицами с винтовой нарезкой, обе конечно­сти фиксированы гипсовой тазо-бедренной повязкой на 3 месяца. После снятия повязки проводилось восстановительное лечение — ле­чебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне. Нагрузка на конеч­ность разрешена через 7 месяцев после операции. При осмотре через один год деформация таза устранена, атрофии мышц нет, походка правильная, имеется относительное укорочение конечности на 1,5 см, сгибание и разгибание бедра в полном объеме, умеренно ограничены внутренняя ротация и отведение. На рентгенограмме видно сращение и месте остеотомии, шеечно-диафизарный угол несколько уменьшен и составляет 115° (рис. 26, е).

По данным литературы, травматические эпифизеоли-зы головки бедренной кости отличаются неблагоприят­ным течением, так как нередко осложняются асептиче­ским некрозом головки. Так, Rigault и соавторы указы­вают, что у всех 4 больных с эпифизеолизами развился некроз головки.

У наблюдавшихся нами 8 больных это тяжелое ос­ложнение не отмечено. В отдаленные сроки от 2 до 15 лет имелось лишь умеренное ограничение функции тазо­бедренного сустава, главным образом внутренней рота­ции и отведения конечности.

У одного больного наступило преждевременное замы­кание эпифизарной зоны головки, но это не вызвало серь­езных нарушений в развитии проксимального конца бед­ренной кости, так как произошло в 15-летнем возрасте. На рентгенограмме выявляется лишь некоторое укороче­ние шейки бедренной кости.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав