АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОй КОСТИ

Эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости является редким повреждением. В дорентгенов-скую эпоху описаны только случаи эпифизеолизов прок­симального конца большеберцовой кости, сопровождав­шиеся тяжелыми осложнениями или диагностированные

89

ка секции, а также при ампутации конечности после травмы. По данным Stubenrauch, к 1931 г. в литературе опубликовано 12 наблюдений с таким повреждением. В дальнейшем ряд авторов публиковали единичные слу­чаи эпифизеолизов проксимального конца болыпеберцо-вой кости (В. П. Скрыгин, Dost, Henrici, Paal и др.). Таким образом, нам удалось найти в литературе описа­ние еще 27 наблюдений этого повреждения.

Частота эпифизеолизов проксимального конца боль-шеберцовой кости к общему числу эпифизеолизов колеб­лется от 0,09% (Ehalt) до 1,38% (М. Г. Мюллер).

Описания случаев перелома проксимального эпифиза болынеберцовой кости у детей нам обнаружить не уда­лось. Среди наблюдаемых нами больных было 13 детей с повреждениями эпифизарной зоны проксимального от­дела большеберцовой кости, в том числе 10—с эпифи-зеолизом и 3 — с переломом эпифиза.

Центр окостенения проксимального эпифиза больше-берцовой кости появляется к моменту рождения ребен­ка и располагается в центре эпифиза. Кроме того, по данным В. Г. Штефко и Broman, в 17—19 лет появляется еще небольшой центр оссификации в области бугристо­сти большеберцовой кости. При нормальных условиях у детей в возрасте 10—13 лет начинает разрастаться передний отдел костного эпифиза большеберцовой кости и эпифизарное ядро окостенения расширяется в сторону хрящевой бугристости большеберцовой кости в виде хо­бота, свисающего сверху вперед и вниз. В некоторых случаях ядро окостенения бугристости вначале существу­ет самостоятельно, отделенное хрящевым перешейком от костного эпифиза.

Слияние всех ядер окостенения проксимального от­дела большеберцовой кости происходит в сроки от 17 до 24 лет. Эпифизеолиз проксимального конца большебер­цовой кости встречается в основном у мальчиков 14— 18 лет, т. е. в период, близкий к полному замыканию эпи­физарной зоны. Самый молодой пациент в возрасте од­ного года описан Gibson. Наблюдаемые нами больные были в возрасте от 6 до 15 лет, причем 7 из них были в возрасте старше 10 лет.

Перелом верхнего эпифиза большеберцовой кости встречается обычно у детей старшего возраста и являет­ся аналогом перелома мыщелка большеберцовой кости у взрослых.

Важным обстоятельством, объясняющим редкость повреждений проксимальной эпифизарной зоны и эпифи­за болыпеберцовой кости, являются анатомо-топографи-ческие особенности этой области.

1. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости ок­ружен мощными связками и сухожилиями, которые за­трудняют возникновение эпифизеолизов и переломов эпифиза при прямой травме.

2. За исключением крестообразных связок, при чрез­мерном натяжении которых повреждается межмыщелко-вое возвышение, ни одна связка или сухожилие не при­крепляется непосредственно к проксимальному эпифизу и не принимает участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы. Лишь в случаях, ког­да бугристость большеберцовой кости сливается с ее проксимальным эпифизом и является как бы продолже­нием последнего, напряжение собственной связки надко­ленника, прикрепляющейся к бугристости, может по­влечь за собой эпифизеолиз проксимального эпифиза.

3. Gibson и Gold придают большое значение меньше­му размеру проксимального эпифиза большеберцовой кости по сравнению с нижним эпифизом бедра, в связи с чем последний повреждается чаще.

Эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости возникает при воздействии значительной силы.

По нашим данным, непрямой механизм травмы, т.е. отрыв проксимального эпифиза большеберцовой кости в результате внезапного, чрезмерного напряжения четы­рехглавой мышцы бедра при выпрямленной голени, встречается относительно редко.

У значительного числа больных имелся одновременно отрыв бугристости большеберцовой кости.

У 7 из 10 наблюдаемых нами больных эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости возник в результате прямой травмы (транспортная травма, па­дение с лыж, удар по голени при игре в футбол). Непря­мой механизм отмечен у 3 больных в виде резкого сги­бания в коленном суставе при прыжке в высоту.

Характер смещения отломков при эпифизеолизе прок­симального конца большеберцовой кости зависит от точки приложения силы.

При непрямом механизме травмы происходит отрыв бугристости большеберцовой кости вместе с эпифизом, передний отдел которого приподнимается над метафизом.

Рис. 29. Больной К., 14 лет. Эпифизеолиз проксимального кон­ца болынеберцовой кости, возникший в результате отрывного

механизма травмы (а). Тот же больной через 6V2 лет (б).

Точка приложения силы сократившейся четырехглавой мышцы бедра находится на бугристости болынеберцо­вой кости, что влечет за собой при отрыве бугристости

Рис. 30. Больной К., 6 лет. Эпифизеолиз с метафизарным пере­ломом проксимального конца большеберцовой кости со сме­щением, возникшим в результате прямой травмы.

смещение связанного с ней эпифиза. Способствовало этому сгибание конечности в коленном суставе, которое было у всех больных в момент травмы с отрывным ме­ханизмом. Поэтому характерным для непрямого меха­низма травмы является, по нашим данным, смещение эпифиза по отношению к диафизу. Сочетан-ного повреждения верхнего метафиза и верхней трети малоберцовой кости при указанном механизме мы не на­блюдали.

Больной К., 14 лет, играя в футбол, упал на спину и его правая нога оказалась прижатой к земле товарищем. Пытаясь освободить ногу, мальчик сильно напряг ее и почувствовал боль в правом колен­ном суставе. Тут же он обнаружил деформацию в верхней трети го­лени и самостоятельно исправил ее, но встать на ногу не смог, достав­лен на машине «скорой помощи». При осмотре: болезненность при пальпации области бугристости большеберцовой кости и выше ее по ходу эпифизарной зоны. На рентгенограмме проксимальный эпифиз большеберцовой кости приподнят в переднем отделе над метафизом (рис. 29, а). Произведена репозиция — стояние эпифиза правильное. Обследован через б'/г лет. Жалоб нет, занимается спортом. Длина го-

леней одинакова, движения в коленном суставе в полном объеме, устойчивость в нем не нарушена. На рентгенограммах патологиче­ских изменений со стороны правого коленного сустава не обнаружено (рис. 29,6). Проксимальные эпифизарные зоны костей обеих голеней замкнуты.

Другой характер носят изменения при так называемом прямом механизме травмы. При этом точка приложения силы находится на протяжении голени — на диафизе или верхнем метафизе болыиеберцовой кости, поэтому у всех больных с прямым механизмом травмы отмечается смещение дяафиза по отношению к оста­ющемуся на месте эпифизу (рис. 30). При этом механизме в коленном суставе конечность была в момент травмы в положении разгибания. При направ­лении силы спереди назад обнаружено смещение диафи-за кзади с образованием рекурвации. У 6 больных линия перелома переходила на метафиз с отколом от послед­него треугольного отломка. При наличии смещения диа-физа этот отломок оставался связанным с эпифизом. У 6 из 7 больных имелся перелом верхней трети малобер­цовой кости как следствие тяжелой травмы.

Клинически при эпифизеолизе проксимального конца болыиеберцовой кости отмечаются боли и ограничение движений в коленном суставе, невозможность нагружать больную ногу. Характерным признаком является припух­лость и болезненность в верхней трети болыиеберцовой кости. В первые 10—12 часов после травмы эти измене­ния локализованы по ходу эпифизарной зоны; при нали­чии сопутствующего перелома метафиза и в более позд­ние сроки после травмы эти изменения менее локализо­ваны. У части больных определяются боли и припухлость в верхней трети малоберцовой кости в области сопутст­вующего зпифизеолизу перелома ее. Часто встречается вынужденное положение конечности — полусогнутое в ко­ленном суставе. При значительном смещении отломков клиническая картина напоминает задний вывих костей голени в коленном суставе.

Отрыв бугристости болыиеберцовой кости проявля­ется в выступлении бугристости, болезненности и крово­излияния в этой области, а также невозможности актив­ного разгибания в коленном суставе.

Гемартроз коленного сустава не является обязатель­ным симптомом эпифизеолиза и, если наблюдается, обу­словлен контузией коленного сустава.

Диагноз уточняется рентгенограммой верхней трети голени и коленного сустава в двух проекциях. При этом может быть обнаружен ряд характерных изменений.

1. Расширение эпифизарной зоны (чаще ее внутрен­него и переднего отделов) без заметного или с незначи­тельным смещением эпифиза. В таких случаях необходи­мо сравнительное изучение эпифизарных зон прокси­мального отдела обеих голеней.

2. Заметное смещение эпифиза, которое чаще видно на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции.

3. Наличие косого метафизарного перелома верхней трети болыпеберцовой кости, плоскость которого подхо­дит к эпифизарной зоне. Часто плоскость этого перелома является продолжением разъединения в эпифизарной зоне.

В случаях, когда указанные рентгенологические симп­томы сомнительны или отсутствуют, а имеется клиниче­ская картина эпифизеолиза, следует после иммобилиза­ции конечности в течение 10—12 дней произвести повтор­ное рентгенологическое обследование (без гипса). При наличии эпифизеолиза на рентгенограммах отчетливо оп­ределяется обызвествленная надкостница.

Сравнительное исследование рентгенограмм прокси­мального отдела обеих голеней позволяет установить диагноз даже у детей младшего возраста, так как ядро окостенения проксимального эпифиза выявляется на рентгенограммах уже к моменту рождения ребенка.

В большинстве неосложненных случаев, описанных в литературе, эпифизеолиз проксимального конца боль-шеберцовой кости сопровождался небольшим смещени­ем эпифиза. Только Stubenrauch и Bohler описали слу­чаи с большим смещением отломков. Мы наблюдали у 4 больных эпифизеолиз без заметного смещения, у 2 — небольшое и у 4— большое смещение отломков.

Многие авторы (Bohler, Aitken, Ingersoll, Rettig, Currij, Bishop) указывают на возможность развития тяжелого осложнения — повреждения магистральных со­судов в подколенной впадине смещенным кзади диа-физом с гангреной голени. Повреждения нервных ство­лов встречаются значительно реже; один случай повреж­дения малоберцового нерва описал Tanton. Мы наблю­дали парез малоберцового нерва у одного больного с за­крытым эпифизеолизом проксимального конца больше-берцовой кости, возникшим в результате прямой травмы.

Лечение эпифизеолиза проксимального конца боль-шеберцовой кости без заметного смещения заключается в иммобилизации конечности гипсовой повязкой от верх­ней трети бедра до пальцев на 4—5 недель. При гемарт­розе производится пункция коленного сустава с эвакуа­цией крови.

При наличии даже незначительного смещения эпифи­за требуется идеальная репозиция, так как оставшееся смещение может впоследствии увеличиться и вызвать деформацию в коленном суставе, а также укорочение го­лени.

У всех 6 наблюдаемых нами больных со смещением отломков произведена репозиция под наркозом. Вправ­ление отломков производилось под контролем рентгено­скопии при положении больного на спине. В зависимо­сти от механизма возникновения эпифизеолиза вправ­ление отломков производится по-разному. При наличии эпифизеолиза отрывного характера врач правой рукой ■охватывает заднюю и боковые поверхности средней тре­ти голени, производит натяжение по длине и полностью разгибает ногу в коленном суставе; левой рукой он од-

Рис. 31. Схема репозиции отломков при эпифизеолизе прокси­мального эпифиза большеберцовой кости, возникшем в резуль­тате отрывного механизма травмы (а), приложения травмирую­щей силы к голени на протяжении (б).

/— вытяжение за голень; 1» — противотяга за бедро; 2— разгибание голени;

2а — давление на верхний эпифиз большеберцовой кости; 3 — давление на

верхний отдел метадиафиза.

повременно отдавливает сверху вниз смещенный кверху эпифиз (рис. 31, а). При этом вправление эпифиза облег­чается благодаря расслаблению четырехглавой мышцы бедра.

После репозиции накладывают циркулярную коксит- ную гипсовую повязку в положении разгибания в колен­ном суставе под углом 175°.

При репозиции эпифизеолиза, возникшего в результа­те прямой травмы, врач правой рукой охватывает заднюю и боковую поверхности верхней трети голени и, согнув ногу в тазо-бедренном и коленном суставах под углом 90°, производит одновременно вытяжение голени по дли­не и давление сзади наперед на смещенный кзади верх­ний отдел метадиафиза; левая же рука отдавливает спе­реди назад эпифиза большеберцовой кости (рис. 31,6). После вправления отломков производят постепенное час­тичное разгибание в коленном суставе. Таким образом, в отличие ст предыдущего вправление эпифиза делают в положении сгибания в коленном суставе для расслаб­ления задней группы мышц голени. Тазо-бедренная гип­совая повязка иммобилизует конечность в положении сгибания в коленном суставе под углом 160°. Если име­ется тенденция эпифиза к вторичному смещению в про­цессе разгибания в коленном суставе, что хорошо видно при рентгеноскопии, то вместо циркулярной повязки накладывают переднюю гипсовую лонгету при сгибании в коленном суставе под углом до 90° и даже меньше. В последующем конечность поэтапно выпрямляется до полного разгибания с фиксацией ее сменными гипсовы­ми лонгетами. Начиная с 5—7-го дня после того как ре­бенок может поднять ногу с гипсовой повязкой, разре­шается ходьба с помощью костылей и осторожной на­грузкой на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 4—б недель в зависимости от возраста, полная нагрузка на больную конечность возможна только через 1 ^]/г—2 недели после снятия гипсовой повязки.

В случаях, когда имелась несвоевременная диагности­ка или поступление больного в поздние сроки после трав­мы, ручная репозиция не дает эффекта. Это связано с развитием контрактуры мышц, которую не удается лик­видировать ручной тягой. В двух подобных случаях мы прибегли к вправлению проксимального эпифиза путем скелетного вытяжения. У этих детей в возрасте 12 и 15 лет эпифизеслиз проксимального конца большеберцовой

7l/₂ Заказ 6064 97

кости диагностирован на 9-й и 24-й день после травмы. У первого больного получено хорошее, у второго — удов­летворительное состояние отломков. После неудачной ручной репозиции проведено скелетное вытяжение за верхний метафиз большеберцовой кости, голень укла­дывалась на шину при сгибании конечности в коленном и тазо-бедренном суставах под углом 90°. Тяга за спицу проводилась под углом 45° к оси голени с грузом 5 кг, клеоловое вытяжение по ее оси с грузом 2 кг и противо-тяга за бедро с грузом 3 кг. Полное вправление эпифиза у первого больного выявлено на рентгенограммах на 4-е сутки вытяжения, за это же время у второго больного достигнуто почти точное вправление эпифиза. Эти наблю­дения показывают возможность достижения точного вправления проксимального эпифиза большеберцовой кости даже в поздние сроки после травмы методом ске­летного вытяжения, если ручная репозиция не дает эф­фекта.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения у боль­ных с неосложненным эпифизеолизом благоприятны при условии точной репозиции и достаточной иммобилизации. Boruns указывает на возможность развития укорочения голени в результате преждевременного замыкания прок­симальной эпифизарной зоны большеберцовой кости при значительном смещении и недостаточной репозиции. О влиянии на исход эпифизеолиза точной репозиции упо­минают и другие авторы. Так, Bohler пишет, что он ни­когда не находил нарушений роста голени, если произве­дена точная репозиция. По данным Ehalt, ростковая зона на стороне эпифизеолиза замыкается на несколько ме­сяцев раньше, чем на здоровой стороне, однако разница в сроках закрытия эпифизарных зон настолько мала, что большого отставания в росте голени не наступает. Наря­ду с этим некоторые авторы (Husfeldt, Lehner, Scheuer-mann) описывают деформации в коленном суставе в ви­де рекурвации и вальгусного искривления, которые развились после нераспознанных и невправленных эпи-физеолизов проксимального конца большеберцовой кос­ти (в сроки до 6 месяцев с момента травм).

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 10 больных. У одного из них отмечались остаточные яв­ления пареза малоберцового нерва, остальные имели от­личные анатомические и функциональные результаты. Сроки восстановления полного объема движений в ко-

ленном суставе колебались от V/₂ до 4 недель после сня­тия гипсовой повязки (в зависимости от тяжести по­вреждения).

Отдаленные результаты прослежены у 5 из 10 боль­ных в сроки от 1 года до 9 лет после травмы. У всех де­тей получены отличные анатомические и функциональ­ные результаты. Задержки роста не отмечено. Это позво­ляет думать, что плоскость перелома при эпифизеолизе проходила через зону оссификации эпифизарного хря­ща, а не через зону его активного роста. Большое зна­чение имеет также точность репозиции отломков, которая улучшает условия репарации в области перелома.

Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости встретились только у 3 наблюдаемых нами больных. Двое детей были в возрас­те 7 лет и один — в возрасте 15 лет.

У 2 больных перелом возник в результате тяжелой прямой травмы области коленного сустава, у одной боль­ной перелом эпифиза сочетался с эпифизеолизом перед­него отдела проксимального эпифиза и явился результа­том чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра.

Больная К., 15 лет, на уроке физкультуры при прыжке в длину резко оттолкнулась правой ногой и почувствовала боль в правом ко­ленном суставе. При осмотре обнаружена большая флюктуирующая гематома и болезненность в области бугристости большеберцовой ко­сти, надколенник не «баллотировал». Нога согнута в коленном суста­ве под углом 150°, активное разгибание в нем невозможно. Диагно­стирован отрыв бугристости большеберцовой кости и эпифизеолиз переднего отдела проксимального эпифиза с переломом последнего (эпифизарная зона резко сужена) (рис. 32). В связи с отрывом буг­ристости большеберцовой кости под эфирным наркозом произведена операция — репозиция эпифиза и бугристости большеберцовой кости с подшиванием последней шелковыми швами к надкостнице больше­берцовой кости. Наложена гипсовая повязка на 2 месяца. После сня­тия гипсовой повязки на рентгенограммах определяется правильное стояние отломков и костная мозоль; через 4 недели достигнут полный объем движений в коленном суставе. Обследована через 5 лет. Жалоб чет. Длина голеней одинакова, патологических изменений в области правого коленного сустава не обнаружено.

Для клинической картины перелома проксимального эпифиза характерны симптомы внутрисуставного повреж­дения коленного сустава.

1. Боль и ограничение движений в коленном суставе.

2. Боль в коленном суставе при нагрузке больной ноги.

7'/2

Рис. 32. Больная К., 15 лет. Отрыв бугристости с

эпифизеолизом и переломом проксимального эпифиза

правой болыиеберцовой кости.

3. Гемартроз коленного сустава (у 2 из 3 больных).

Диагноз уточняется рентгенологическим обследова­нием коленного сустава в двух проекциях.

У 2 больных рентгенологически обнаружен вертикаль­но скошенный перелом среднего отдела эпифиза без сме­щения и у одного больного — вертикальный перелом пе­реднего отдела эпифиза со смещением отломка кверху.

Лечение перелома проксимального эпифиза больше-берцовой кости без смещения заключалось в иммобили­зации коленного сустава бесподстилочным гипсовым ту­тором в течение 4 недель. У одного больного с полым отрывом бугристости большеберцовой кости и перело­мом—эпифизеолизом переднего отдела эпифиза про­изведено оперативное вправление отломка. Ходьба в гипсовой повязке разрешается с 5—6-го дня после ре­позиции.

Отдаленный результат удалось выяснить у 2 из 3 больных через l'/г года и 5 лет, у обоих получен хороший исход.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1601 | Нарушение авторских прав