АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНЫХ ЗОН КОСТЕЙ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

РАЗРЫВЫ Y-ОБРАЗНОГО ХРЯЩА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Повреждения зоны роста вертлужной впадины (раз­рывы Y-образного хряща) мало известны широкому кру­гу детских травматологов и хирургов, хотя среди дру­гих повреждений вертлужной впадины они встречаются нередко. До настоящего времени в мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения (И. И. Юриков-ский, Haberler, Keller, Mester). Эти повреждения клини­чески нередко не распознаются, а сделанные рентгено­граммы часто неправильно трактуются, что обычно свя­зано с недостаточным знанием сложного рентгено-анато-мического строения вертлужной впадины у детей. При отсутствии же расхождения костей вертлужной впади­ны рентгенологическая диагностика чрезвычайно затруд­нена, как и повреждений любой другой эпифизарнои зо­ны, и основывается преимущественно или только на кли­нических проявлениях. Рентгенологически разрывY-об­разного хряща подтверждается в отдаленные сроки при выявлении тех или иных нарушений роста вследствие преждевременного замыкания эпифизарнои зоны.

Разрывы Y-образного хряща, как и другие виды по­вреждений вертлужной впадины, редко бывают изоли­рованными, обычно они сочетаются с другими поврежде­ниями тазового кольца. Как правило, они являются след­ствием непрямого механизма травмы—сдавления таза во фронтальной или сагиттальной плоскости. При этом возникают множественные переломы тазового кольца, проникающие в вертлужную впадину. Реже разрывы хря­ща могут быть следствием удара по области большого вертела согнутой и ротированной внутрь конечности. Удар передается через шейку и головку бедренной кос­ти на дно вертлужной впадины и, хотя хрящевые про­слойки головки и впадины в какой-то мере амортизиру­ют удар, меньшая прочность хряща по сравнению с ок­ружающими костями может привести к его разрыву.

Если же сила удара достаточно большая, головка бедра может внедриться в вертлужную впадину или в полость таза (так называемый «центральный вывих»). Иногда разрыв Y-образного хряща может возникнуть при паде­нии с высоты на разведенные ноги или на ягодицы.

Разрывы Y-образного хряща возможны у детей любо­го возраста до наступления замыкания зоны роста (14— 16 лет), однако практически они встретились у детей младшего возраста (7—11 лет).

Все повреждения эпифизарной зоны подразделены на две группы: разрывы Y-образного хряща без расхож­дения костей, образующих вертлужную впадину, и разрывы Y-образного хряща с расхождением ко­стей и первичным или вторичным центральным смеще­нием головки бедренной кости.

В клинической картине на первый план выступали жалобы на боли в области тазобедренного сустава и на­рушение функции конечности. Обращала внимание на­ружная ротация конечности, попытка внутренней рота­ции ее усиливала боль в суставе. Активные и пассивные движения ограничены и болезненны. При смещении го­ловки бедренной кости в глубь вертлужной впадины или в полость таза обнаруживалась асимметрия таза вслед­ствие западания области большого вертела, относитель­ное укорочение, конечности, напряжение приводящих мышц и ограничение отведения кнаружи. При ректаль­ном исследовании выявлялась локальная болезненность на уровне дна впадины или болезненное выпячивание в полость таза при смещении головки бедренной кости. В паховой области иногда отмечалась припухлость и бо­лезненность при пальпации.

Расхождение костей при разрыве Y-образного хряща может быть небольшим в виде небольшого расширения эпифизарной зоны или значительного смещения, опреде­ляемого на рентгенограмме, до полного вывиха лобковой или седалищной кости, что выявлялось и при клиниче­ском обследовании.

Диагноз устанавливался на основании клинических данных и рентгенологического исследования. Если диа­гностика разрыва хряща с расхождением костей верт­лужной впадины не вызывала особых затруднений (при знании рентгено-анатомических особенностей детского таза), то чрезвычайно трудно распознавалось его по­вреждение при отсутствии расхождений костей. Об этом

свидетельствовал тот факт, что ни у одного больного диа­гноз не был установлен при поступлении и за время лечения в больнице. В таких случаях, как и при повреж­дении эпифизарных зон других локализаций, диагноз основывался на клинических данных.

Определенное значение для диагностики повреждений имеет выявленный нами симптом «костного мости-к а». При динамическом рентгеновском наблюдении через 20—30 дней после травмы в ряде случаев обнаруживалось появление узкой полоски окостенения, которая в виде мостика переходила через дно вертлужной впадины на уровне Y-образного хряща с подвздошной кости на лоб­ковую. Наличие этого симптома с достоверностью указы­вало на разрыв Y-образного хряща, хотя его отсутствие не исключало возможности повреждения. Небольшие из­менения на рентгенограмме (изолированные переломы лобковой или седалищной кости), не соответствующие тя­жести травмы, а также состоянию и жалобам пострадав­шего, должны настораживать врача в отношении возмож­ности разрыва Y-образного хряща. Повторные рентгено­граммы через 2—4 недели после травмы в ряде случаев подтверждали диагноз (положительный симптом «костно­го мостика»).

Все же у большинства больных, по аналогии с эпи-физеолизами без смещения других костей, правильный диагноз был установлен в отдаленные сроки после трав­мы на основании изменений тазобедренного сустава в ре­зультате преждевременного замыкания зоны роста. При­водим пример.

Больной П., 6 лет, выпал из кабины автомобиля. Установлен пе­релом правой лобковой и седалищной костей (рис. 22, а). При осмот­ре через 6 лет выявлена асимметрия таза за счет правой его полови­ны, движения в правом тазо-бедреином суставе умеренно ограничены, на рентгенограмме видно уплощение вертлужной впадины и утолще­ние дна ее, недоразвитие правых лобковой и седалищной костей вследствие нераспознанного во время лечения разрыва Y-образного хряща правой вертлужной впадины (рис. 22, б).

Лучшим методом лечения больных с разрывами Y-об­разного хряща является скелетное вытяжение за прок­симальный метафиз болынеберцовой кости на стандарт­ной шине, дополняемое другими лечебными мероприяти­ями в зависимости от сопутствующих переломов тазово­го кольца. У детей младшего возраста (3—6 лет) допус­тимо клеоловое вытяжение за два сегмента конечности. Вытяжение с грузами в 2—4 кг продолжается в течение

Рис. 22. Больной П., 6 лет. Перелом правой лобко­вой и седалищной костей. Разрыв Y-образного хря­ща не распознан (а).

Тот же больной через 6 лет. Уплощение правой вертлужной впадины и утолщение дна ее, недоразвитие правых лобко­вой и седалищной костей (б).

4—6 недель в зависимости от возраста больных и других переломов таза. Ходьба с костылями без нагрузки на поврежденный сустав разрешается через 5—7 недель после травмы, ходьба без костылей допустима не ранее Ю—12 недель после травмы. С первых дней по улучше­нии общего состояния проводится лечебная гимнастика по методике Древинг, детализированной Н. Г. Дамье применительно к детям. Ранняя нагрузка недопустима, так как она чревата опасностью развития аваскулярных изменений в тазо-бедренном суставе или возможностью вторичного смещения головки бедренной кости, что видно из следующего примера.

Рис. 23. Больной К-, 8 лет. Множественный перелом переднего и заднего отделов тазового кольца, раз­рыв Y-образного хряща слева не распознан (а).

Тот же больной через 15 лет. Асимметрия таза, смещение головки левого бедра с дном вертлужной впадины в по­лость таза (б).

Больной К., 8 лет, придавлен колесом автомобиля. На рентгено­грамме установлен множественный перелом переднего и заднего от­делов тазового кольца, разрыв Y-образного хряща левой вертлужной впадины со смещением лобковой кости не распознан (рис. 23, а). Че­рез 37 дней больному разрешена ходьба, но он жаловался на боли и левом тазо-бедренном суставе. В кабинете долечивания через 4 ме­сяца и при обследовании через 15 лет выявлена асимметрия таза, уме­ренное ограничение функции левого тазо-бедренного сустава, на рент­генограмме головка левой бедренной кости вместе с дном вертлужной впадины смещены в полость таза, она увеличена в размерах, сустав­ная щель сужена (рис. 23, б).

При центральном вывихе головки бедренной кости скелетное вытяжение по оси с умеренным отведением ко­нечности позволяло устранить смещение. Иногда требо­валась дополнительная тяга кнаружи в виде петли, ох­ватывающей бедро, или скелетного вытяжения за боль­шой вертел. При неудаче консервативного лечения могут возникнуть показания к открытой репозиции и остеосин-

тезу.

Мы решительно высказываемся против предложения некоторых авторов производить одномоментную репози­цию отломков дна вертлужной впадины и смещенной го­ловки бедренной кости через прямую кишку. Не говоря о том, что такой метод репозиции не всегда приводит к успеху, существует реальная опасность повреждения стенки прямой кишки концами отломков и инфицирова­ния отломков кости и забрюшинного пространства.

Изучение отдаленных результатов в сроки до 18 лет после травмы показало, что у ряда больных выявлены характерные для повреждений эпифизарных зон ослож­нения— преждевременное замыкание зоны роста и отста­вание* в развитии вертлужной впадины и половины та­за. У этой группы больных, а также у больного с вто­ричным смещением головки бедренной кости выявлено умеренное нарушение функции тазо-бедренного суста­ва— некоторое ограничение сгибания и внутренней ро­тации.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав