АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИФИЗАРНЫХЗОН

Клиническая картина повреждений области эпифи-зарных зон зависит от их локализации и степени смеще­ния отломков. Достоверных патогномоничных симптомов для эпифизеолизов и переломов эпифизов нет, опре­деляется картина около- или внутрисуставного пере­лома.

Распознавание «чистых» эпифизеолизов без или с не­значительным смещением отломков, особенно в раннем детском возрасте, очень трудно. В таких случаях дефор­мация бывает мало заметна, кровоизлияние незначитель­но, патологическая подвижность, как правило, отсутству­ет из-за близости сустава, а боль выражена меньше, чем при ^переломе диафиза. Однако при тщательном, осторож­ном осмотре ребенка можно заподозрить перелом. Так, решительный и категоричный отказ от исполнения мини­мального движения травмированной верхней конечностью при ее инертном свешивании и от малейшей нагрузки на нижнюю конечность при их нормальном виде вызывает подозрение на повреждение кости. При эпифизеолизах некоторых костей, например дистального конца больше-берцовой кости и лучевой, движения в соответствующих суставах возможны, так как перелом внесуставной, хотя и значительно ограничены из-за боли.

Осторожная пальпация, которую производят по на­правлению от здоровых участков конечности к повреж­денному с отвлечением внимания ребенка, позволяет в большинстве случаев выявить локальную боль и отеч­ность мягких тканей в области эпифизарнои зоны и пред­положить характер перелома даже при эпифизеолизе без смещения. Этот важный, единственно специфичный для эпифизеолиза симптом теряет свою ценность в последую­щие 12—24 часа после травмы вследствие быстрого на­растания отека и распространения болезненности на ближайший отрезок поврежденной кости.

Рис. 3. Симптом «открытого клюва птицы» при неболь­шом угловом смещении ди-стального эпифиза больше-берцовой кости.

Деформация при эпифизеолизе со значительным сме­щением очень напоминает изменения, возникшие при вы­вихе в соответствующем суставе. Следует, однако, ^по­мнить, что у детей практически не встречаются случаи вывиха костей в луче-запястном и голено-стопном суста­вах, т. е. в областях, где наиболее часто встречаются эпи-физеолизы и исключительно редко вывихи плечевой ко­сти. Кроме того, в отличие от вывиха деформация при эпифизеолизе при движениях кисти или стопы не изме­няется.

Крепитации отломков при эпифизеолизе, как правило, не бывает, но и вызывать ее в диагностических целях, как и при других переломах у детей, не следует.

При эпифизеолизе нередко повреждаются не только ткани в области перелома, но и капсула, и параартику-лярные ткани.

Вследствие этого, а также прямой контузии сустава у ряда больных отмечается гемартроз соответствующего сустава.

Внедрение в клинику рентгенодиагностики значитель­но улучшило возможность распознавания повреждений эпифизарных зон.

Рис. 4. Симптом «кост­ной пластинки» при эпи-физеолизе дистального конца болынеберцовой кости. Стрелкой указана оторвавшаяся костная пластинка.

Необходимо отметить некоторые технические трудно­сти при рентгенографии в связи с необходимостью при­дать ребенку или конечности то или иное положение на столе. Между тем правильное симметричное положение конечностей крайне важно для распознавания эпифизео-лизов без заметного смещения или даже со смещением у детей раннего возраста. В связи с этим в ряде случаев при выраженном двигательном беспокойстве после очи­стительной клизмы ребенку вводят в прямую кишку ка­тетер на глубину 15—20 см и по нему — теплый 3% рас­твор хлоралгидрата в следующих дозировках: детям до

1 года—10—15 мл; от 1 года до 2 лет—15—20 мл; от

2 до 3 лет — 20—25 мл. Через 15—20 минут после введе­ния хлоралгидрата ребенок засыпает.

Для правильной оценки рентгенограмм при подозре­нии на эпифизеолиз необходимо знать возрастные особен­ности рентгено-анатомии поврежденной области: сроки появления ядер окостенения, их форму и положение, сро­ки срастания эпифиза и метафиза.

Можно выделить несколько рентгенологических симп­томов, дающих возможность диагностировать эпифизео­лиз любой локализации.

1. Смещение эпифиза по отношению к метадиафизу, часто с клином из метафиза. Различают смещение отлом­ков под углом друг к другу и по ширине. Особого внима­ния заслуживает диагностика небольшого углового сме-

щения эпифиза (немецкие авторы называют его «львиный зев», а мы — «открытый клюв птицы») (рис. 3).

2. Симптом «костной пластинки» крайне важен, так как позволяет во многих случаях распознать небольшое угловое смещение эпифиза. Этот симптом описан впервые в 1927 г. Werenskiold. «Костная пластинка» представляет собой маленький, уже окостеневший костный отломок из зоны предварительного обызвествления. На рентгено­граммах она выглядит резкой тенью, расположенной на границе эпифиза и метафиза, и может быть различной формы и величины (рис. 4). В ряде случаев этот симптом может быть обнаружен только при изучении эпифизарной зоны под лупой. При рентгенологическом исследовании больных в динамике в процессе лечения нами установле­но, что «костная пластинка», будучи почти невидимой на рентгенограммах, сделанных сразу после травмы, отчет­ливо видна при рентгенологическом обследовании через 8—10 дней после травмы. Частота обнаружения этого симптома колеблется от 53% (Werensliold) до 80% (Г. Д. Рохлин) случаев эпифизеолизов длинных трубча­тых костей.

3. Перелом метафиза, идущий в косом направлении от эпифизарного хряща, является важным рентгенологи­ческим симптомом эпифизеолиза без заметного смещения (рис. 5). При наличии тесной связи костных основ эпи­физа и метафиза линия перелома при эпифизеолизе, про­ходящая обычно через зону предварительного окостене­ния, во многих случаях переходит на губчатую кость метафиза. Иногда для выявления слабо заметного пере­лома метафиза, имеющего неровную плоскость, прихо­дится делать не только прямую и боковую рентгенограм­мы, но и с поворотом конечности на 30—50°.

4. Расширение или разрыхление эпифизарной зоны на всем протяжении без заметного смещения эпифиза.

Интерпретация данных рентгенологического обследо­вания в пользу эпифизеолиза при отсутствии явного сме­щения эпифиза является нередко трудной задачей ввиду наличия в норме неровностей хрящевых линий и различ­ной их толщины в симметричных областях. Особые труд­ности возникают при обследовании детей младшего воз­раста, когда ядра окостенения отсутствуют или имеют небольшие размеры, противостоя только центральной ча­сти метафиза. Основное требование при распознавании эпифизеолиза на рентгенограммах — тщательное изучение

_и сравнивание зон ростково­го хряща на больной и здо­ровой конечностях, при ко­торых обычно удается вы­явить один или несколько из перечисленных рентгеноло­гических симптомов.

В случаях затруднитель­ной рентгенодиагностики, когда эти симптомы отсутст­вуют или сомнительны, а имеется клиническая карти­на эпифизеолиза, мы прибе­гаем к повторной рентгено­графии поврежденной обла­сти через 8—10 дней после травмы (без гипса). При этом обнаруживаются обыз-вествленные полоски отсло­ившейся надкостницы в об­ласти метадиафиза, доходя­щие до эпифиза. Этот метод

уточнения диагноза эпифизеолиза, предложенный С. А. Рейнбергом, имеет большое значение при рентгенодиагно­стике эпифизеолиза без заметного смещения, особенно у детей в возрасте, когда имеются еще широкие эпифи-зарные зоны.

Определенное значение в распознавании повреждений эпифизарной зоны одной из костей в двухкостном сегмен­те конечности имеет диагностика некоторых повреждений другой кости. Так, при отрыве шиловидного отростка лок­тевой кости возможен эпифизеолиз дистального конца лучевой кости; эпифизеолиз дистального конца малобер­цовой кости со смещением лодыжки кнутри, возникший в результате супинации и аддукции стопы, часто является косвенным признаком перелома внутреннего отдела ди­стального эпифиза большеберцовой кости и т. д.

Все указанные рентгенологические признаки должны рассматриваться при обязательном учете данных клини­ческого обследования больного.

Рис. 5. Больной 10 лет. Пе­релом метафиза дистально­го конца большеберцовой ко­сти при эпифизеолизе без заметного смещения.

Глава IV

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав