АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Эпифизеолизы проксимального конца плечевой ко­сти— редкое повреждение, составляющее от 3,7% (Г. И. Улицкий) до 7,4% (В. П. Скрыгин) всех эпифизеолизов.

В отечественной литературе описание данного повреж­дения встречается в виде единичных наблюдений при рас­смотрении переломов проксимального конца плечевой кости (М. В. Громов, А. Ф. Зверев и Н. П. Лапшина, А. И. Казьмин и др.) и только В. П. Скрыгин опубликовал ра­боту с подробным анализом 22 наблюдений эпифизеолиза проксимального конца плечевой кости. Это повреждение встречается в любом возрасте, но наиболее часто у детей 10—16 лет (В. П. Скрыгин, Aitken, Budig et al.).

Beck считает, что этому способствует разряжение эпи-физарной зоны вследствие усиленной перестройки ее при ускоренном росте в данном возрасте.

Среди всех переломов плечевой кости, включая пере­ломы ее проксимальной трети, эпифизеолизы составляют лишь небольшую часть. Так, 3. К- Горбунова и С. С. Смир­нова среди 248 переломов проксимального отдела плече­вой кости у детей выявили 10 (4%) эпифизеолизов.

Среди 1543 больных с повреждениями эпифизарных зон костей мы наблюдали у 54 (3,5%) эпифизеолиз прок­симального конца плечевой кости. Наряду с этим у 359 де­тей были другие виды переломов проксимальной трети плечевой кости, в основном переломы хирургической шейки.

Проксимальный конец плечевой кости развивается из трех центров оссификации. Большая, или центральная, точка окостенения головки плечевой кости появляется обычно в возрасте 4—11 месяцев, центр оссификации большого бугорка отчетливо выявляется на рентгенограм­мах на 2—3-м году жизни и центр малого бугорка — на 2—5-м году. Эти три центра сливаются в один центр ос­сификации к 5—7 годам, в результате чего на всем про-

тяжении отчетливо выявляется эпифизарная зона. Замы­кание проксимальной эпифизарной зоны плечевой кости наступает позже дистальной —у мальчиков между 16— 20 годами, у девочек между 13 и 17 годами(Hausmann). Эпифизеолиз проксимального конца плечевой кости возникает, как правило, в результате непрямой и исклю­чительно редко при прямой травме плеча, чаще при паде­нии с высоты.

Основные биомеханические моменты, а также роль некоторых анатомических особенностей в механизме возникновения эпифизеоли-за проксимального эпифиза плечевой кости раскрыты в работах Beck, Dameron и Reibel. По данным Beck, эпифизеолиз возникает в случае, когда направление силы, воздействующей на дистальный конец верх­ней конечности, не совпадает с осью конечности. Эта сила может быть разложена на две составляющие, одна из которых направлена вдоль оси плечевой кости (сжимающая), вторая — перпендикулярно первой (изгибающая). Точка пересечения этих двух сил находится в области эпифизарного хряща, а по сторонам от нее располагаются зона рас­тяжения в эпифизарном хряще и зона сжатия в метафизе. Последняя очерчивает клин, который выбивается из метафиза плечевой кости при эпифизеолизе. Расположение указанных зон зависит от положения конечности в момент травмы.

Если травмирующая сила действует при приведенной конечности на дистальный конец плеча, то эпифиз прок­симального конца плечевой кости смещается кнаружи с. образованием варусной деформации и выбиванием кли­на из медиального участка метафиза (абдукционный эпи­физеолиз).

Если травма действует при отведенной конечности на дистальный конец плеча, то эпифиз проксимального кон­ца плечевой кости смещается медиально с выбиванием клина из латерального участка метафиза (аддукционный эпифизеолиз).

Однако в связи со сложностью механизма перелома, как правило, наблюдаются комбинированные смещения. По данным В. П. Скрыгина и Beck, наиболее частым яв­ляется вентро-латеральное смещение, затем следуют вент­ральное и латеральное смещение. Способствующим ана­томическим моментом для этих видов смещения является то, что в норме между осями диафиза и шейки плечевой кости имеется варусное искривление почти под 20° и анте-курвация почти 10°. При продольной нагрузке на плече­вую кость происходит увеличение физиологических ис­кривлений, причем точка наибольшего изгиба кривизны находится в точке пересечения осей диафиза и шейки плечевой кости.

Окончательная степень и характер смещения отломков при их полном разъединении зависят от воздействия мышц. Mm. teres minor, infraspinatus, supraspinatus, subscapularis, прикрепляющиеся на эпифизе и малом бугорке плечевой кости, воздействуют на проксимальный отломок, вызывая его сгибание — отведение и небольшую наружную ротацию. Дистальный отломок приводится и сгибается большой грудной мышцей и подтягивается вверх дельтовидной мышцей.

Клиническая картина эпифизеолиза проксимального конца соответствует таковой при околосуставном перело­ме, яркость проявления ее зависит от наличия и степени смещения отломков.

Клиническая диагностика при переломе без или с не­большим смещением представляет иногда определенные трудности: не всегда бывает выраженная припухлость в области перелома, движения в плечевом суставе воз­можны, хотя и ограничены. Важным симптомом является боль, усиливающаяся при пальпации области перелома, движениях и нагрузке по оси плеча. Характерным при эпифизеолизе со смещением является положение конеч­ности: ребенок как бы несет свою поврежденную руку впереди себя, здоровой рукой придерживая ее за локоть или за среднюю треть предплечья, прижимая к туловищу. Надплечье опущено, туловище наклонено в сторону по­врежденной конечности. В области плечевого сустава определяется деформация, припухлость и напряженность тканей.

При обследовании больного особое внимание следует обращать на симптомы нарушения кровообращения, чув­ствительности и движений, свидетельствующих о повреж­дении нервных стволов. Указанные осложнения наступают обычно при смещении периферического отломка кпереди и кнутри. Beck наблюдал одного больного с парезом пп. radialis, medianus, ulnaris при таком смещении отломков и другого ребенка с открытым эпифизеолизом со смеще­нием отломка дорсально, с параличом п. axillaris. Anf-ranc с соавторами наблюдали ребенка с эпифизеолизом головки плечевой кости, осложненного нейро-васкуляр-ным синдромом. Мы не наблюдали подобных осложнений.

Диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования: один снимок делается в передне-заднем, а другой — в аксиальном направлении («эполетный» сни­мок). В значительном проценте случаев (по Beck, в 21%)

на втором снимке удается выявить большое смещение и расхождение отломков, которое на снимке в передне-заднем направлении не видно вследствие накладывания теней сломанных концов костей. Для «эполетного» сним­ка ни в коем случае нельзя насильно отводить плечо, так как это может привести к дополнительному смещению и разъединению отломков. Поэтому для производства этого снимка приходится предварительно сделать инъек­цию промедола, а иногда — местную анестезию области перелома.

При эпифизеолизе без заметного смещения единствен­ным рентгенологическим признаком нередко является косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизар-ной зоны. Разъединение эпифизарной зоны на небольшом участке в виде «открытого клюва птицы» выявляется очень редко, только при сравнительной рентгенографии здоровой стороны. Крайне важно сопоставление данных клинического и рентгенологического обследования боль­ного с эпифизеолизом.

Эпифизеолиз у новорожденных, а в ряде случаев при отсутствии заметного смещения на рентгенограммах и у детей более старшего возраста, диагностируется толь­ко клинически и подтверждается при повторной рентге­нографии через 10—12 дней, когда выявляется перио-стальная полоса, перекидывающаяся от эпифиза к ме-тафизу.

В связи с тем что поверхность метафиза асимметрична и выступает проксимально в его задне-медиальном отде­ле, линия эпифизарной зоны этого отдела как бы накла­дывается на линию эпифизарной зоны передне-латераль­ного отдела, создавая на рентгенограммах сложный рисунок, по которому иногда можно ошибочно диагности­ровать эпифизеолиз.

В большинстве случаев эпифизеолиз сочетается с ме-тафизарным переломом, причем на первичных рентгено­граммах часто трудно или невозможно установить нали­чие отломка метафиза, который иногда удается выявить, только после репозиции.

«Чистый» эпифизеолиз наблюдался только у 5 из 54 больных в возрасте 5—7 лет.

Следует подчеркнуть, что мы и другие авторы не встре­тили случаев эпифизеолиза с переломом или чистого пере­лома эпифиза— головки плечевой кости (III—IV—V тип повреждений по классификации Salter и Harris).

зг

Лечение эпифизеолиза проксимального конца плече­вой кости привлекает большое внимание в связи со зна­чительными трудностями по достижению точного анато­мического сопоставления отломков у ряда больных. Вме­сте с тем в литературе преобладает точка зрения о целесообразности консервативной терапии разбирае­мых повреждений. При открытой репозиции эпифиза пле­чевой кости возможно дополнительное повреждение эпи-физарного хряща с последующим нарушением роста, довольно частое вторичное смещение отломков в после­операционном периоде из-за трудностей устойчивой фик­сации эпифиза, наконец, рубцы в области плечевого су­става, особенно нежелательные у девочек.

Закрытая ручная репозиция отломков, а при неэффек­тивности ее —скелетное вытяжение за проксимальный метафиз локтевой кости позволяют в большинстве слу­чаев добиться удовлетворительного состояния эпифиза. Иммобилизация конечности проводится различными ви­дами гипсовых повязок (гипсовая лонгета, гипсовая по­вязка типа Дезо, торако-брахиальная повязка при раз­личных степенях отведения руки).

У 7 из 54 наблюдаемых нами детей с эпифизеолизом проксимального эпифиза плечевой кости был перелом без заметного смещения и у 47 выявлено смещение различ­ной степени.

Лечение переломов без заметного смещения или при смещении I степени (по ширине до 5 мм) заключалось в наложении задней гипсовой лонгеты от лопатки здоро­вой стороны до пястно-фаланговых суставов на 2—3 не­дели.

При наличии большого смещения производилась ре­позиция, причем особое внимание уделялось ликвидации углового смещения, направление которого связано с аб-дукционным или аддукционным механизмом травмы. В большинстве случаев уже при рассмотрении первич­ных рентгенограмм может быть решен вопрос о методике репозиции и в каком положении после вправления отлом­ков будет произведена иммобилизация конечности.

При абдукционном переломе (угол между отломками от­крыт кнаружи) ребенка укладывают на стол. Репозицию производят минимум два врача. Ассистент стоит у изголовья, создавая противо-тягу за петлю (полотенце), проведенную через подмышечную область. После обезболивания производят тракцию по оси конечности при сгибании ее под прямым углом в локтевом суставе для устранения ротации и смещения по длине. После сопоставления отломков руч-

ными манипуляциями устраняют смещение по ширине. Отломки удает­ся устойчиво фиксировать (одновременно устраняя угловое смещение) в среднем положении плеча или при приведении его, положив кисть больной руки на здоровый плечевой сустав. Попытка вправить ди-стальный отломок путем отведения плечевой кости с последующей фиксацией на отводящей шине или в торако-брахиальной повязке является ошибкой и часто приводит к смещению дистального отломка внутрь. Поврежденную конечность фиксируют задней гипсовой лонге-той от лопатки здоровой стороны до пястно-фаланговых суставов на 4—5 недель.

При аддукционном эпифизеолизе (угол открыт кнутри) методика вправления аналогична репозиции аддукционных переломов хирургической шейки плечевой кости (К. Ф. Винер, М. В. Громов и др)- Ребенок лежит на столе. Репозицию производят два, лучше три врача. После обезболивания один из помощников фиксирует над-плечье, а другой производит постоянную тягу по длине конечности, отводя ее одновременно до горизонтального уровня или выше. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надав­ливая пальцами на их концы. Центральный отломок плечевой кости фиксируют напряжением мышечного футляра; иммобилизацию осу­ществляют гипсовой торако-брахиальной повязкой, наложенной в том положении верхней конечности, в котором достигнуто сопоставление отломков (в «салютной позиции»).

Важным условием успешной репозиции является пол­ная релаксация мышц, что достигается наркозом или, ре­же (у детей старшего возраста), местной анестезией 2% расхвором новокаина в гематому из расчета 1 мл на 1 год жизни больного, но не более 20 мл.

Репозиция удается легче при «чистом» эпифизеолизе и труднее при наличии метафизарного перелома, особен­но если последний занимает более половины ширины от­ломка и имеет косую плоскость перелома. Основным мо­ментом репозиции при полном смещении отломков яв­ляется устранение ротационного смещения, без чего невозможно поставить отломок метафиза на место и до­стигнуть устойчивого положения отломков. Перед нало­жением гипсовой повязки делают контрольные рентгено­граммы в двух проекциях для уточнения стояния отлом­ков. Рентгенограммы повторяют после наложения гипса, так как отломки могут сместиться. Через 2У₂—3 недели торако-брахиальную повязку снимают, конечность осто­рожно опускают и фиксируют гипсовой лонгетой еще на 1—2 недели. Дети легко приспосабливаются к ношению торако-брахиальной повязки, но следует внимательно следить, чтобы по краям повязки не было давления на кожу (подкладывать вату), а также за чувствительностью и движениями пальцев кисти, чтобы не пропустить сдав-ления плечевого сплетения.

3 Заказ 6064 33

б

Рис. 6. Больная Т., 13 лет. Аддукционный эпифизеолиз с ме-

тафизарныы переломом проксимального конца плечевой кости

со смещением (а).

Та же больная. Закрытое вправление отломков с фиксацией конечнос­ти в положении «голосования» (б).

Полный объем движений в плечевом суставе обычно достигается через l'/г—2 недели после снятия гипсовой повязки.

Применение указанной методики лечения эпифизеоли-зов проксимального конца плечевой кости позволило до­стигнуть хорошего и удовлетворительного стояния отлом­ков почти у всех больных.

Рис. 7. Больной Д., 10 лет. Эпифизеолиз с метафизарным переломом проксимального конца плечевой кости со зна­чительным смещением (а).

Тот же больной. Нерезкая деформация метадиафиза левого плеча через 8 лет после оперативного вправления отломков. Укорочение-плеча на 5 см (б).

Больная Т., 13 лет, поступила через 2 часа после падения с тур-пика. Диагностирован аддукционный эпифязеолиз с метафизарным переломом проксимального конца плечевой кости со значительным угловым смещением отломков (рис. 6, а). Под эфирным наркозом произведена репозиция с фиксацией конечности в положении «голосо­вания». Достигнуто хорошее стояние отломков (рис. 6, б).

³* 35

Репозиция эпифиза бывает значительно труднее при поступлении больного в поздние сроки — спустя 4—5 дней и более после травмы, когда может возникнуть вопрос о скелетном вытяжении или оперативном вмешательстве.

Оперативную репозицию отломков пришлось произве­сти только двум больным после неэффективной ручной репозиции в связи с интерпозицией дельтовидной мышцы. После устранения интерпозиции на операционном столе произведена репозиция отломков со сшиванием надкост­ницы. Отломки фиксированы торако-брахиальной повяз­кой в положении отведения конечности.

Больной Д., 10 лет, поступил через 4 часа после падения с упо­ром на левую руку. Диагностирован скошенный метафизарный пере­лом верхней трети плечевой кости со значительным смещением отломков (рис. 7, а). Попытка репозиции под наркозом выявила от­сутствие подвижности дистального отломка и крепитации. При опе­рации на следующий день обнаружено внедрение конца дистального отломка в дельтовидную мышцу. При сопоставлении отломков на зад­ней поверхности проксимального фрагмента выявлен обнаженный участок эпифизарного хряща. Отломки сопоставлены и фиксированы кетгутовыми швами на надкостницу. Наложена гипсовая повязка при небольшом отведении плеча. Рана зажила первичным натяжением. Обследован через 8 лет. В области бывшего перелома отмечались небольшие ноющие боли при перемене погоды. Движения в суставе в полном объеме, укорочение левого плеча на 5 см. На рентгенограм­мах видна нерезкая деформация метадиафиза левой плечевой кости (рис. 7,6).

Функциональный исход лечения эпифизеолизов прок­симального конца плечевой кости почти у всех больных хороший. Лишь в отдельных случаях тяжелого травмати­ческого повреждения плечевого сплетения или после опе­ративного вправления отломков выявлены выраженное ограничение отведения и ротации в плечевом суставе. Анатомические результаты в значительной степени зави­сят от точности вправления отломков, возраста ребенка в момент травмы и нарушений роста из-за повреждения эпифизарного хряща.

Нами обследованы 28 детей в сроки от 2 до 16 лет после травмы. После проведенного лечения (двое были оперированы) у 6 детей осталось смещение до 7з ширины и у 5 — до 7s ширины отломков. Кроме того, у 4 детей осталось угловое смещение от 15 до 30°. Укорочение выяв­лено у 7 детей, наибольшее (5 см) было у одного из опе­рированных, у остальных оно колебалось от 1 до 2,5 см и не замечалось ими. Все больные с укорочением конеч­ности имели травму в возрасте от 8 до 12 лет.

Таким образом, хотя укорочение в отдаленные сроки после повреждения встречается довольно часто, лишь в единичных случаях оно достигает значительных раз­меров.

При отсутствии клинически видимых деформаций рентгенологически у ряда больных выявлена угловая де­формация в пределах 20—30°, не устраненная при репо­зиции. Боковые смещения даже на половину ширины от­ломков и угловые деформации до 20°, оставшиеся после снятия гипсовых повязок, сглаживаются в процессе роста ребенка. У детей до 12 лет отмечается самоисправление еще больших боковых смещений. Многие из обследован­ных с оставшейся деформацией жаловались на диском­форт при физической нагрузке и перемене погоды.

Рентгенологически у большинства больных с возра­стом отмечено исправление оставшейся деформации прок­симального метадиафиза плечевой кости путем наслоения костной ткани со стороны отслоенного периоста по типу образования костной мозоли; на противоположной сторо­не, в области выступающего конца метафиза, наоборот, идут процессы рассасывания до полного исчезновения ко­стного выступа. Эти процессы обеспечивают сращение от-ломдов и восстановление правильной формы кости. Ока­залось, что чем меньше оставшаяся после репозиции деформация и возраст ребенка, тем совершеннее восста­навливается форма метаэпифиза. Только у больных, пере­несших травму в возрасте старше 10 лет, с оставшимся смещением более половины ширины отломков и углом более 15°, выявлена деформация метаэпифиза, причем у некоторых из них деформированная часть метафиза отодвигалась в дистальном направлении за счет роста кости.

Открытое вправление эпифизеолизов, обеспечивая правильное сопоставление отломков, приводило почти у всех больных к преждевременному закрытию эпифизар-ной зоны, в ряде случаев с укорочением.

Ни один из обследованных с укорочением конечности до 2,5 см не замечал этого и оно не сопровождалось ника­кими косметическими или функциональными наруше­ниями.

Отмечая возможность самоисправлений некоторых де­формаций, нужно подчеркнуть прямую зависимость часто­ты и степени нарушений роста от величины оставшегося после репозиции смещения.

Рис. 8. Больная А., 13 лет. Неправильно сросшийся эпифизеолиз с метафизарным переломом правой пле­чевой кости (а).

Та же больная. Значительное уменьшение деформации че­рез 1 год 3 месяца. Укорочение плеча на 1,5 см (б).

Иллюстрацией возможности исправления оставшейся деформации служит следующее наблюдение.

Больная А., 13 лет, пришла на консультацию в мае 1964 г., через 3 месяца после травмы верхней трети правого плеча. Лечилась в по­ликлинике, где ей была наложена гипсовая лонгета. При осмотре от-

мечены выраженная деформация и ограничение отведения в правом паечевом суставе. На рентгенограммах — неправильно сросшийся эпи-физеолиз с метафизарным переломом проксимального конца плечевой кости, эпифизарная зона хорошо прослеживается (рис. 8, а). При ди­намическом клинико-рентгенологическом наблюдении через каждые g__8 месяцев отмечено уменьшение деформации, которая почти ис­чезла через 1 год 3 месяца (рис. 8,6) с восстановлением полного объема движения. Осталось укорочение плеча на l'/г см. В настоящее время девочка здорова.

Таким образом, отдаленные анатомические и функцио­нальные результаты лечения эпифизеолизов проксималь­ного конца плечевой кости в значительной степени зависят от точности репозиции отломков. Компенсаторные воз­можности самоисправления деформаций связаны с воз­растом ребенка и величиной оставшегося смещения от­ломков. При закрытой репозиции необходимо максималь­но ликвидировать угловую деформацию, а затем и боковые смещения. Самоисправление деформации возможно, но не всегда, при оставшемся угловом смещении отломков до 20° и при боковом — до 7з ширины отломков. Относитель­но часто выявляемое в отдаленные сроки после травмы укорочение плечевой кости не превышает обычно 2— 2,5 см, что не вызывает выраженных анатомических и функциональных нарушений. Нарушение роста кости выявляется чаще у больных после повторных закрытых, а также оперативных репозиций, не давших точного стоя­ния эпифиза. Сопоставление исходов у оперированных больных и леченных консервативно позволяет категори­чески высказаться в пользу консервативных методов лече­ния, которые при дифференцированном подходе в зави­симости от вида перелома, характера и степени смещения позволяют добиться хорошего стояния отломков, а также хороших и удовлетворительных результатов лечения в большинстве случаев. Оперативное лечение показано в исключительно редких случаях при неэффективности консервативных методов вследствие интерпозиции мягких тканей.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Повреждения эпифизарной зоны дистального конца плечевой кости — переломы головчатого возвышения и блока обычно рассматриваются среди других поврежде­ний дистального конца плечевой кости и области локте­вого сустава у детей. Изолированный перелом головчато-

го возвышения у детей занимает среди переломов нижнего конца плечевой кости второе место после над-мыщелковых, составляя 10,8% всех переломов в области локтевого сустава (Г. А. Баиров). Изолированные пере­ломы блока встречаются значительно реже.

Наиболее часто эти переломы встречаются у детей в возрасте 3—6 лет. Преимущественно повреждается ле­вый локтевой сустав, что связывается авторами с боль­шей активностью этой руки при защите и падении. Мы наблюдали 58 детей с переломом головчатого возвышения и 4 — с переломом блока плечевой кости.

Механизм повреждения в 96—98% случаев непря­мой— падение на кисть при слегка согнутой в локтевом суставе руке и пронированном предплечье (А. С. Дроз­дов, Kocher и др.). Сила удара передается при этом через лучевую кость на головчатое возвышение и одновременно через наружную суставную поверхность локтевого отро­стка на наружную часть блока плечевой кости. Таким образом, в ряде случаев возникает одновременный ^пи-физеолиз головчатого возвышения и блока плечевой кости.

Различают следующие виды повреждений головчатого возвышения: 1) изолированный перелом головчатого воз­вышения (эпифизеолиз); 2) перелом головчатого возвы­шения с метафизарным переломом (остеоэпифизеолиз);

3) перелом ядра окостенения головчатого возвышения;

4) комбинированные переломы головчатого возвышения и блока; 5) сочетание перелома головчатого возвыше­ния и переломов других костных элементов локтевого су­става.

Решающее значение для выбора тактики лечения име­ют величина и характер смещения отломков при переломе головчатого возвышения. Г. А. Баиров выделяет перелом головчатого возвышения с наружным смещением без по­ворота, со смещением отломка кнаружи больше 7з попе­речника отломка или с ротацией его менее 90° и с полным смещением и поворотом отломка больше 90°. При по­следних двух видах смещения он считает показанным оперативное лечение.

В связи с большим значением для тактики лечения давности перелома А. С. Дроздов разделяет переломы го­ловчатого возвышения на свежие (до 7 суток), несвежие (до 30 дней), неправильно сросшиеся (больше 30 дней), несросшиеся переломы и ложные суставы.

Клиническая картина перелома головчатого возвыше­ния и блока не отличается от других внутрисуставных пе­реломов локтевого сустава и характеризуется болью, при­пухлостью (гемартрозом), деформацией и расстройством функции в суставе. Выраженность указанных симптомов зависит от характера и тяжести перелома. При свежих переломах головчатого возвышения болезненность и при­пухлость локализуются в основном по наружной поверх­ности локтевого сустава. Однако для детальной диагно­стики не только вида перелома, но и выявления направ­ления и степени смещения фрагментов клинических данных обычно бывает недостаточно.

Рентгеновскому исследованию отводится решающая роль. Для уточнения диагноза необходимы рентгенограм­мы в двух проекциях — прямой и боковой. Вместе с тем следует учитывать рентгено-анатомические возрастные особенности локтевого сустава. Ядро окостенения блока выявляется рентгенологически только на 9—11-м году жизни, а головчатого возвышения уже к концу 1—2-го го­да. К 18—19 годам эти два ядра окостенения сливаются между собой и дистальным метафизом плечевой кости. Особо следует отметить довольно часто встречающиеся множественные ядра окостенения (так называемые фраг-ментированные) блока, что дает повод в ряде случаев рентгенологически ошибочно диагностировать перелом ядра окостенения. Длительное существование широкой эпифизарной зоны дистального отдела плечевой кости и позднее ее окостенение представляет серьезные трудно­сти в распознавании «чистого» эпифизеолиза головчатого возвышения, особенно у детей младшего возраста, когда ядро окостенения имеет малые размеры. Диагностика та­ких повреждений возможна лишь при тщательном срав­нении симметричных рентгенограмм, сделанных в строго одинаковых проекциях.

В случаях, когда клиническая картина дает возмож­ность заподозрить перелом головчатого возвышения, а на рентгенограммах нет четких данных об этом поврежде­нии, необходимо (после проведения иммобилизации гип­совой лонгетой) повторить исследование через 10—•»2 дней. У 6 наблюдаемых нами детей младшего возраста это позволило выявить на прямой рентгенограмме пе-риостальную полоску по наружному краю дистального метафиза, доходящую до головчатого возвышения, и диа­гностировать его эпифизеолиз.

Легче диагностируется остеоэпифизеолиз, при котором на рентгенограмме, обычно фасной, определяется косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизарной зоны.

Лечение переломов головчатого возвышения прошло несколько этапов. В конце XIX и в начале XX века оно было преимущественно консервативным (закрытая репо­зиция, иммобилизация). Однако неудовлетворительные отдаленные результаты, вызванные развитием тяжелых деформаций в локтевом суставе с функциональными на­рушениями, заставили расширить показания к оператив­ному лечению.

Вначале оперативное лечение применялось только при большом ротационном смещении отломка, причем неред­ко его удаляли (А. А. Озеров, Н. В. Шварц, Helferich, Kini и др.). Konig выступил против удаления головчатого возвышения, считая такую операцию калечащей. Впослед­ствии большинство травматологов признали эту точку зрения правильной-Автор рекомендовал при ротационном смещении открытое вправление отломка с фиксацией его в свежих случаях шелком, а в застарелых — металличе­ским гвоздем.

Некоторые авторы (К- Ф. Вегнер, А. Ф. Александров, Е. Ф. Древинг, Ranieri) пропагандировали функциональ­ный метод лечения даже при значительных смещениях головчатого возвышения, сдержанно относясь к открытой репозиции.

В последние два десятилетия почти все травматологи высказываются за дифференцированный подход к мето­дам лечения переломов головчатого возвышения в зави­симости от характера перелома, вида и степени смещения отломков.

Лечение перелома головчатого возвышения без сме­щения (18) и с небольшим боковым смещением (112) при сохранении правильного соотношения между суставными поверхностями головчатого возвышения и головки луче­вой кости сводилось к иммобилизации гипсовой лонгетой, наложенной от лопатки больной стороны до пястно-фалан-говых суставов на согнутую до прямого угла руку (рис. 9, а, 9, б). Фиксация проводится в течение 2 недель у детей в возрасте до 7 лет и в течение 3 недель у детей более старшего возраста с последующей лечебной гимна­стикой. Из 25 детей с выраженным боковым смещением головчатого возвышения кнаружи без ротации отломка и комбинацией бокового смещения с ротацией до 20—30°

Рис. 9. Больной 8 лет. Перелом головчатого возвы­шения с метафизарным переломом без заметного

смещения (а). Тот же больной через 2 месяца после травмы (б).

произведена закрытая репозиция под наркозом, которая оказалась эффективной у 19 детей.

Больной лежит на столе с разогнутой в локтевом суставе рукой. После обезболивания помощник захватывает предплечье над кистью одной рукой, а другой — за нижнюю треть плеча. Сгибательная по­верхность руки должна быть обращена кверху, под локтевой сустав подкладывается плотный валик. Хирург вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибает локоть до прямого угла и накладывает гипсовую лонгету на плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев вправлен­ный отломок лучше удерживается при полном разгибании в локтевом суставе. Если контрольная рентгенограмма показывает^ хорошее стоя­ние отломков, гипсовую лонгету оставляют на 3—4 недели, после чего назначают лечебную гимнастику для локтевого сустава. Сроки вос­становления полного объема движений колеблются в пределах l'/г— 3 месяцев.

У больных с комбинированным смещением удалось до­стигнуть правильного соотношения суставных поверхно­стей головчатого возвышения и головки лучевой кости только в случаях перелома-вывиха, т. е. сочетания вывиха костей предплечья в локтевом суставе с переломом голов­чатого возвышения. При таком повреждении головчатое возвышение часто репетируется одновременно с вправле­нием вывиха костей предплечья.

При неудачной закрытой репозиции, а также при пол­ном боковом смещении головчатого возвышения или на­ружного надмыщелка вместе с ним и значительной рота­ции отломка произведена открытая репозиция. Эта так­тика совпадает с установками большинства авторов, которые считают подобное смещение абсолютным пока­занием к оперативному лечению (Г. А. Баиров, Е. Я- Гон­чарова, Н. Г. Дамье, А. С. Дроздов, А. Ф. Зверев и Н. П. Лапшина и др.). Принятая методика операции была сле­дующей: доступ по наружной поверхности локтевого су­става из дугообразного разреза (по Кохеру). После уда­ления сгустков крови производят тщательное сопоставле­ние отломков. Как и при вмешательствах по поводу других переломов в области локтевого сустава, обяза­тельным условием является применение щадящей техники и максимально простой методики с учетом большой реак­тивности тканей локтевого сустава, непосредственной близости ростковых зон и нервных стволов. Производя разрез непосредственно над отломком, необходимо очень бережно обращаться с тканями в ране, не отделяя фраг­мент от мягких тканей, в связи с которыми он находится. Скелетированный отломок, даже будучи точно вправлен-

Рис. 10. Больной 3., 7 лет. Закрытый перелом го­ловчатого возвышения левой плечевой кости со

значительным смещением (а).

Тот же больной. Открытая репозиция с фиксацией от­ломка спицей Киршнера (б).

ным, нередко переживает период асептического некроза, что отрицательно сказывается на сращении перелома и последующей функции сустава. После фиксации отлом­ка одной или двумя спицами Киршнера рану зашивают, оставляя на одни сутки резиновый выпускник.

Вопрос о методах фиксации отломанного головчатого возвышения при оперативном лечении остается спорным. Ряд авторов (А. Ф. Александров, Г. А. Баиров, М. В. Вол­ков и Н. И. Кондрашин, А. М. Жолондзь, И. Л. Зайченко,

Roche, Wadswurth и др.) рекомендуют кетгутовые и шел­ковые швы, проведенные через надкостницу и мягкие ткани в области наружного надмыщелка, а в ряде слу­чаев и через просверленный в метафизе плечевой кости канал.

Вместе с тем наш опыт и данные некоторых авторов (А. К- Гольдгаммер, Б. И. Игнатьев) показывают, что подшивание кетгутом не обеспечивает надлежащей фик­сации, так как он рассасывается раньше чем наступает консолидация, в результате чего у части больных отлом­ки смещаются. В связи с этим в последнее время мы, как и многие другие авторы, все шире применяем фиксацию головчатого возвышения спицами Киршнера, которые обеспечивают надежную фиксацию отломков, одновре­менно являясь простым и наименее травматичным мето­дом (А. С. Дроздов, И. Т. Кныш, Р. П. Филиппова, Bruck­ner, Pap) (рис. 10, а, 10,6). В большинстве случаев после операции гипсовую лонгету накладывали при согнутом под прямым углом локтевом суставе, у некоторых боль­ных, особенно оперированных в поздние сроки после травмы, руку разгибали в локтевом суставе с целью осла­бить тракцию разгибателей, прикрепляющихся к наруж­ному надмыщелку плечевой кости.

Оперативное вмешательство показано по возможности рано, обычно на 1—2-й день после поступления, при полу­чении данных клинического, рентгенологического и лабо­раторного обследований.

Вопрос о тактике при неправильно сросшихся перело­мах головчатого возвышения является сложным и должен решаться в зависимости от амплитуды движения и нали­чия боковой разболтанности в суставе, так как остеото­мия может привести к стойкому ухудшению функции лок­тевого сустава (А. С. Дроздов, Milford). По мнению Б. И. Игнатьева, оперативное лечение неправильно сросшегося перелома головчатого возвышения показано в тех слу­чаях, когда имеется резкое ограничение функции или явления неврита локтевого нерва.

При несросшихся переломах и ложных суставах всег­да снижается функциональная способность руки, несмот­ря на обычно хорошую амплитуду движений в локтевом суставе, утрачивается достаточная мышечная сила и ус­тойчивость вследствие развивающейся боковой разбол­танности в суставе. А. С. Дроздов, наблюдавший 12 боль­ных с псевдоартрозом головчатого возвышения, в трети

случаев отметил осложнение в виде вторичного позднего паралича локтевого нерва, развившегося в течение 18 ме­сяцев— 30 лет после травмы в результате тяжелой валь-гусной деформации. Такого рода неблагоприятные исходы заставляют оперировать всех больных с ложным суставом головчатого возвышения. При этом производится осве­жение плоскостей перелома и фиксации отломка костным аутотрансплантатом или спицей Киршнера на срок в 4— 5 недель. Подобная тактика позволила получить прира­щение отломка и хорошие отдаленные результаты.

Отдаленные результаты зависят от тяжести перелома. А. С. Дроздов при изучении отдаленных результатов ле­чения у 87 из 146 больных в сроки от 1 года до 30 лет после травмы установил отличный результат у 77, хоро­ший— у 5, удовлетворительный — у 2 и неудовлетвори­тельный— у 3 больных. Удовлетворительные и неудовлет­ворительные исходы в виде деформации локтевого суста­ва, ограничения движения, а также разболтанности в нем получены после оперативного вмешательства по поводу неправильно сросшихся или несросшихся переломов го­ловчатого возвышения, когда не удавалось добиться хо­рошего анатомического стояния отломка.

Развивающиеся деформации сустава объясняются тремя причинами: недостаточно точной адаптацией от­ломков во время операции; смещением точно адаптиро­ванного отломка в процессе лечения из-за недостаточной фиксации; неравномерным ростом кости вследствие по­вреждения ростковой зоны даже при точной адаптации и достаточной фиксации.

Исследования последствий переломов головчатого возвышения с точки зрения возможного повреждения эпифизарной зоны проведены лишь несколькими авто­рами.

Wadsworth при изучении отдаленных результатов ле­чения у 28 детей с повреждением головчатого возвыше­ния выявил преждевременное замыкание эпифизарной зоны головчатого возвышения с последующей вальгусной деформацией у 6 детей, из них четверо были опериро­ваны.

Повреждение зоны роста нижнего конца плечевой ко­сти, возникающее при переломах головчатого возвыше­ния, не отражается на росте плечевой кости в длину при заживлении перелома в правильном положении отломка. Внутренняя фиксация с помощью спиц Киршнера, прове-

денных через эпифизарный хрящ, не нарушает роста ко­сти в длину (рис. 11, а, б, в).

Напротив, остающееся смещение головчатого возвы­шения часто приводит к тяжелым последствиям из-за развивающейся вальгусной деформации с нарушением ■функции и развитием в поздние сроки после травмы нев­рита локтевого нерва.

Рис. 11. Больной Г., 10 лет. Закрытый перелом головчато­го возвышения левой плечевой кости со значительным сме­щением (а) Тот же больной. Открытая репозиция с фиксацией отломка спицей

Киршнера (б). Тот же больной через 2 года после операции (в).

Таким образом, достижение точной адаптации отлом­ков при дифференцированном подходе к методам лечения с устойчивой фиксацией играет ведущую роль в получе­нии хороших анатомических и функциональных резуль­татов лечения, а также является определенной профилак­тикой преждевременного замыкания эпифизарной зоны с нарушением роста и развитием последующей деформа­ции. В связи с компенсаторными свойствами костной си­стемы у детей в возрасте до 7 лет допустимо оставление при репозиции небольшого бокового смещения головчато­го возвышения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНОЙ ЗОНЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Эпифиз является проксимальной частью головки лу­чевой кости. Его ядро окостенения появляется в течение 5—6-го года жизни, иногда может быть двойная точка окостенения (Г. А. Зедгенидзе, Д. Г. Рохлин, Feltstrom).Слияние эпифиза с метафизом происходит на 16—17-м году. Эпифиз окружен кольцевидной связкой и капсула

4 Заказ 6064

локтевого сустава всегда прикрепляется дистальнееего, в связи с чем эпифизеолиз или метаэпифизарный перелом проксимального конца лучевой кости во всех случаях яв­ляется внутрисуставным. ^v

Эти повреждения возникают в результате непрямого механизма травмы. Основной причиной перелома являет­ся падение на вытянутое и пронированное предплечье, когда головчатое возвышение, упираясь в головку луча, смещает ее под углом и по ширине поперечника кости кнаружи и кнутри (Л. А. Ворохобов, А. В. Каплан, А. М. Косицина, Н. П. Свинухов).

При классификации повреждений проксимального конца лучевой кости ряд авторов (Blount, Bohler, Johnes et al.) считают, что для практического врача не имеет значения разделение на эпифизеолизы и метафизарные переломы шейки, так как методика лечения одинакова. Однако Л. А. Ворохобов, Ф. И. Бабич, В. С. Костриков, Ehlers и Eberlein на основании своего опыта настаивают на разделении этих повреждений, исходя из тактики хи­рурга при репозиции и различных их влияний на рост кости в длину.

Наиболее приемлемой для практической работы яв­ляется классификация повреждений проксимального кон­ца лучевой кости у детей, предложенная Г. А. Баировым, которая учитывает вне- и внутрисуставной характер пере­лома, уровень его, наличие и степень смещения.

Переломы головки лучевой кости у детей исключи­тельно редки, так как хрящевой эпифиз обладает хоро­шей амортизацией. Н. П. Свинухов из 477 переломов проксимального конца лучевой кости наблюдал 390 (78,4%) эпифизеолизов и метаэпифизарных переломов, 85 (21,1%) метафизарных переломов шейки и только 2 (0,4%) перелома головки лучевой кости. Последние два вида повреждений были только у детей старше 10 лет.

Патопномоничных симптомов в клинической картине нет, поэтому эти виды переломов, особенно при малой степени повреждения, часто остаются нераспознанными и лечатся как ушиб или растяжение связок локтевого сустава. Наряду с жалобами на боли в области головки лучевой кости дети нередко отмечают боли в области лу-че-запястного сустава, что может дезориентировать вра­ча. Наиболее характерно положение конечности. Больной удерживает руку, стараясь придать покой не только лок­тевому, но и луче-запястному и плечевому суставам. Из

ограничений движений наиболее выражено ограничение супинации, меньше — сгибания и разгибания. При паль­пации несколько ниже от наружного мыщелка плеча от­мечается резкая болезненность. Из-за глубокого располо­жения головки лучевой кости гематома в области перелома в первые часы после травмы выражена нерезко, наиболее четко она выступает через 2—3 дня.

Обязательным является неврологическое исследова­ние конечности, так как иногда бывает повреждение глу­бокой ветви лучевого нерва от непосредственного давле­ния на него смещенного отломка.

Диагноз уточняется рентгенологическим исследовани­ем области локтевого сустава в прямой и боковой проек­циях. Трудности в распознавании эпифизеолиза прокси­мального конца лучевой кости возникают у детей до 4 лет, когда ядро окостенения эпифиза еще не выявляется нз рентгенограммах. В таких случаях контрольная рентге­нограмма через 10—12 дней выявляет нежные перио-стальные тени в области шейки лучевой кости.

Иммобилизация гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей без репозиции может быть применена при эпифизеолизе и метаэпифизарном переломе без заметного смещения, а также когда смеще­ние по ширине не превышает ^!/4 поперечника кости, а под углом не более 15°. Срок иммобилизации 2—3 недели.

Закрытая репозиция показана при смещении отломка под углом от 15 до 60° и по ширине от У₄ до ³Д попереч-

Рис. 12. Схема репозиции при переломах проксимального кон­ца лучевой кости по Н. Г. Дамье.

5!

Рис. 13. Схема репозиции при эпифизеолизе со смеще­нием головки лучевой кости по Баирову. а. — подведение зонда под наружный край смещенной головки лучевой кости; б — установление отломков в правильное поло­жение. Стрелками показано направление движения зонда.

ника кости. Методов закрытой репозиции отломков при переломах проксимального конца лучевой кости много и они основаны на различных принципах.

Одни методы направлены на устранение смещенного отломка путем непосредственного воздействия на него пальцами хирурга под контролем рентгеновского экрана (Л. А. Ворохобов, Н. Г. Дамье, А. А. Зарубин и др.; рис. 12).

На этом принципе основан и метод Баирова, но воз­действие на смещенный отломок производится тонким зондом (рис. 13, а, б). Больного укладывают на стол рентгеновского аппарата так, чтобы травмированная ру­ка находилась под экраном (на поверхность экрана, об­ращенную к больному, надевают стерильный чехол). Остроконечным скальпелем прокалывают кожу по задне-наружной поверхности локтевого сустава на уровне сме­щенной головки лучевой кости. Через прокол к месту перелома тупо подводят тонкий стальной зонд (до 3 мм в диаметре). Конечность при этом находится в разогну­том положении, предплечье супинировано. Помощник, фиксируя плечо в области внутренней поверхности локте­вого сустава, приводит предплечье, устраняя смещение лучевой кости по длине. В это время под контролем экра­на конец зонда устанавливают под наружный край сме-

щенной головки и, действуя им как рычагом, репетируют отломок. После извлечения зонда рану обрабатывают на­стойкой йода, швы обычно не требуются. Предплечье осторожно и медленно сгибают до угла 90—100°. После контрольного просвечивания накладывают гипсовую лон­гету.

Другие методы предусматривают воздействие на ди-стальный отломок (диафиз) лучевой кости (В. О. Маркс, Patterson).

Наконец, в последние годы широкое признание нашел метод закрытой репозиции, предложенный Н. П. Свину-ховым, суть которого заключается в целенаправленной смене положений конечности в процессе репозиции в со­четании с тягой по оси и ротацией предплечья. Репозицию производят под наркозом и периодическим рентгенологи­ческим контролем. Больную руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Помощник осуществляет про-тивотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив пред­плечье пальцами обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (чередование по­ложений крайней супинации и пронации) (рис. 14, а). После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одновременно медленно полностью разгибают (рис. 14,6). При проведении репо­зиции при смещении головки под углом не более 60—70°, как правило, удается добиться хорошего сопоставления отломков. После репозиции руку сгибают в локтевом су-

Рис. 14. Схема репозиции перелома шейки лучевой кос­ти и эпифизеолиза со смещением головки по Свинухову.

Рис. 15. Больной Г., 8 лет. Эпиметафизарный перелом прок­симального конца л^вой лучевой кости со смещением (а). Тот же больной. Вправление отломков по методу Дамье (б).

ставе до прямого угла и после рентгенологического конт­роля фиксируют в гипсовой лонгете.

Больная Г., 8 лет, упала на вытянутую руку при катании на коньках. Диагностирован эпифизеолиз с метафизарным переломом проксимального конца лучевой кости с боковым и угловым смеще-

нием (рис. 15, а). Под фторотановым наркозом произведена ручная репозиция по методике Дамье — достигнуто удовлетворительное стоя­ние отломков (рис. 15,6). При обследовании через 3 года клинически и рентгенологически патологии не выявлено.

Оперативное вправление отломка при эпифизеолизе и метаэпифизарном переломе показано при смещении отломка с полным вывихом в плече-лучевом суставе; сме­щении отломка под углом более 45° и по ширине более ³/₄ поперечника кости; после двукратной безуспешной по­пытки закрытой репозиции и при застарелых переломах с наличием значительной деформации и нарушением функции сустава. Следует отметить, что эпифизеолиз проксимального конца лучевой кости, как правило, со­провождается большим угловым смещением отломка, чем метафизарный перелом шейки луча, в связи с чем тре­бует чаще открытой репозиции. Удаление отломка яв­ляется калечащей операцией и неприменимо при свежих неосложненных повреждениях у детей. В результате этой операции нарушается рост в длину не только лучевой, но и локтевой и даже плечевой кости; развивается деформа­ция локтевого сустава с нарушением его функции; неред­ко возникает синостоз проксимального луче-локтевого сочленения.

Вправленный отломок в большинстве случаев удержи­вается на месте без дополнительной фиксации, однако в ряде случаев нам приходилось прибегать к применению спицы Киршнера, которую удаляли через 12—14 дней после операции.

«Чистые» эпифизеолизы проксимального конца луче­вой кости не встречаются, хотя до операции по рентге­нограммам можно было думать об этом виде поврежде­ния. На операции всегда можно обнаружить костную пла­стинку или треугольный кусочек метафиза, связанный с эпифизом.

Клинические и экспериментальные исследования (И. Г. Кочергин, В. С. Костриков) показали, что процес­сы консолидации при рассматриваемых повреждениях происходят очень быстро, что требует репозиции в бли­жайшие сроки после травмы. Именно поэтому при по­ступлении больного на 3—4-й день после травмы в боль­шинстве случаев приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Исследование отдаленных результатов лечения по­вреждений проксимального конца лучевой кости показы-

вает, что смещение отломка под углом 15° и на 'Д попе­речника кости не требует репозиции независимо от возра­ста. Ротационные смещения при отсутствии углового смещения отломка также могут быть игнорированы.

У детей до 7 лет смещения под углом более 35°, а у де­тей старшего возраста более 30° и смещение по ширине более половины поперечника кости вызывают ограниче­ния функции сустава. Особого внимания заслуживает до­вольно частое (в 50—80% случаев) осложнение в виде нарушения роста лучевой кости вследствие раннего за­крытия эпифизарной зоны после различных повреждений проксимального конца лучевой кости. Помимо непосред­ственного повреждения эпифизарного хряща в момент травмы, задержке роста способствуют неустраненные, особенно угловые, смещения, грубые и неоднократные манипуляции при репозиции, операционная травма.

Несмотря на раннее закрытие зоны роста, степень уко­рочения лучевой кости обычно невелика и не превышает 2—2,5 см. Проявляется укорочение в развитии вальгус-ной деформации в локтевом суставе и радиальной девиа­ции кисти в луче-запястном суставе. Если вальгусная деформация в локтевом суставе не превышает 5—10°, она не доставляет неудобств больному.

Анализ исходов лечения эпифизеолизов и метаэпифи-зарных переломов проксимального конца лучевой кости показывает, что восстановление функции и анатомические результаты значительно лучше при консервативном лече­нии, что вполне естественно, если оперативное лечение проводится по строгим показаниям при большом смеще­нии отломков.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1292 | Нарушение авторских прав