АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИОЛОГИЯ ЭПИФИЗАРНОГО ХРЯЩА

Вопрос о росте костей в длину и роли различных эле­ментов кости в этом процессе с давних пор привлекал к себе внимание многочисленных исследователей.

Еще в 1631 г. анатом Spigelius высказал свой взгляд о росте кости. Он считал, что кости растут в толщину за счет надкостницы путем отложения (аппозиции) новых слоев клеток. Рост костей в длину также происходит ап-позиционно, т. е. отложением новых слоев клеток в пре­делах хрящевых концов длинных трубчатых костей и не­посредственно за счет хрящевой пластинки роста. Боль­шое количество исследователей экспериментально подтвердили этот взгляд, убедительно доказав, что рост кости происходит только аппозиционно (Ф. И. Валькер, А. Л. Дрейер, И. Л. Зайченко, Н. Мачинский, Flourens, Du Hammel, Hunter, Oilier).

В 1862 г. Havers предложил новую теорию интерсти-циального роста кости. По мнению автора, рост кости происходит за счет размножения костных клеток, распо­ложенных внутри костной ткани, которые оттесняют и раздвигают во все стороны костные клетки. Таким об­разом, происходит рост кости как в длину, так и по диа­метру. Надкостница же является только оболочкой, при­дающей кости определенную форму. С помощью надко­стницы происходит соединение эпифиза с диафизом. Кроме того, надкостница в какой-то мере препятствует росту кости как в длину, так и по диаметру, а также спо­собствует фиксации сухожилий и мышц к костям. Теория интерстициального роста имеет своих последователей (П. Ф. Гутовский, П. Г. Корнев, А. В. Русаков, 1959; 3. И. Стрельцов, Norm, Wolff).

Существует также мнение, что рост кости в длину происходит как аппозиционным, так и интерстициальным путем, но главную роль при этом играет первый путь (М. В. Волков, В. С. Геликонова, А. Ф. Смирнова).

Для выяснения роли эпифизов в росте костей в длину, а также характера и степени влияния травмы на функцию эпифизарной хрящевой пластинки проведено значитель­ное количество исследований. Применялись различные эксперименты: отделение эпифиза закрытым путем (С. И. Михновский); оперативное отделение эпифиза (В. И. Мо­сквин, Riedinger); различные виды повреждений эпифи­за— пересечение или резекция эпифизарной пластинки (Л. М. Нагибин, 3. И. Шнейдеров, Helierich, Riedinger, Banks и Compere, Kuhne, Gelbke и Ebert, Friedenberg, Campbell et al.); введение игл, спиц, металлических стержней через метафиз в эпифиз параллельно или пере­крещивая их (3. М. Циома и А. И. Чанг, 3. И. Шнейде­ров, Giuliani, Duben и Gelbke), эпифизеодезы путем про­ведения винта через метафиз в эпифиз (Vacirca и Сапега, Campbell et al.), или путем наружного соединения эпи­физа с метафизом скобами по Blount (Blount, Zeier, Frias et al.), или путем наружного соединения эпифиза и метафиза трансплантатом (Bisgard и Martenson, Phe-mister).

Выводы авторов этих работ довольно противоречивы. По данным одних авторов (В. И. Москвин, 3. М. Циома и А! И. Чанг, 3. И. Шнейдеров, Bisgard, Bidder, Frieden­berg, Riedinger, Giuliani), любое повреждение эпифизар­ной зоны вызывает отставание роста кости в длину, про­порционально обширности и глубине повреждения рост­кового слоя и возрасту животного. В ряде случаев развивалась деформация конечности. По данным Gelbke и Ebert,Cune, небольшие повреждения эпифизарной хря­щевой пластинки (трещины или перфорации спицей), а также отрывы эпифизов без смещения не оказывают влияния на рост кости. Не вызывают расстройства роста, по данным Л.М.Нагибина и И. Л. Зайченко, и поврежде­ния (даже обширные) центральной части эпифизарной пластинки.

Авторы, проводившие в эксперименте механические препятствия росту эпифиза соединением эпифиза и мета­физа трансплантатом, скобами или аппаратом для ком­прессии, создающим высокое давление на эпифизарную пластинку, также отмечали отставание этой конечности в росте.

С. Михновский, Banks и Compere, обнаружив вскоре после повреждения эпифизарной хрящевой пластинки отставание роста кости в длину, отмечали в дальнейшем

о*

^z19

ликвидацию укорочения за счет усиления функции непов­режденного эпифиза этой же кости. Heikel, производя эпифизеодез проксимального конца большеберцовой ко­сти у кроликов, не обнаружил никакого его влияния на функцию дистального эпифиза.

В то время как большинство авторов (Л. М. Нагибин, 3. И. Шнейдеров, Gelbke и Ebert и др.) отрицают возмож­ность регенерации ростковых слоев эпифизарного хряща при его повреждении, некоторые исследователи (3. М. Цура, Kienbok) считают, что эпифизарный хрящ обладает большой способностью к восстановлению.

Таким образом, указанные авторы, приходя к различ­ным выводам при разрешении вопросов о влиянии трав­мы на эпифизарный ростковый хрящ, утверждают веду­щую роль эпифизарного хряща в росте длинных трубча­тых костей в длину.

Как же функционирует эпифизарная хрящевая пла­стинка роста? В ней постоянно происходят процессы раз­рушения и размножения новых клеток в результате не­прекращающегося энхондрального процесса окостенения как со стороны диафиза, так и со стороны эпифиза. Со стороны диафиза в хрящевые клетки эпифизарной пла­стинки врастают сосуды и вокруг хряща откладывается тонкая волокнистая костная ткань. Эпифизарная пластин­ка как бы отодвигается к эпифизу. Одновременно проис­ходит размножение клеток зпифизарной пластинки, что в определенный период уравновешивает процесс разру­шения, и хрящевая пластинка не истончается. С течением времени тенденция разрушения начинает преобладать над образованием новых хрящевых клеток, хрящевая пла­стинка истончается и постепенно исчезает — наступает полное замыкание эпифизарной зоны (А. А. Заварзин, Л. Г. Исраелян, Н. К. Лысенков и др.).

По данным В. Г. Штефко, у ребенка на первом году жизни зона роста очень широка, однако уже к концу первого года ее ширина уменьшается почти вдвое. В даль­нейшем эта зона несколько расширяется, не достигая, однако, величины, которую она имела в первое полугодие жизни. Большой ширины зона роста достигает к 10—12 го­дам, а затем резко падает к 16—18 годам, когда рост эпифизов прекращается.

Указанное изменение ширины эпифизарной зоны от­ражает неравномерность роста ребенка в различные пе­риоды.

С целью уточнения интенсивности роста конечностей в зависимости от возраста ребенка предложены различ­ные таблицы определения интенсивности роста, однако они неточны.

Общепризнано, что эпифизы проксимального и ди­стального концов длинных трубчатых костей имеют раз-

Рис. 2. Схема активности _у роста различных эпифизар-ных зон длинных трубчатых костей по Digby.

личную активность роста в длину. Наиболее активными эпифизами для нижних конечностей являются дистальный эпифиз бедра и проксимальный эпифиз большеберцовой кости. М. В. Волков, В. С. Геликонова, Н. Г. Дамье, Eliason и Fergusson, Bergmann, Siegling отмечают, что прокси­мальный эпифиз большеберцовой кости на 10—15% ак­тивнее дистального. Для верхних конечностей более ак­тивными в росте являются эпифизарные зоны прокси­мального отдела плечевой и дистального конца лучевой костей (рис. 2).

Различная активность эпифизарных зон подтверж­дается наблюдениями за изменением расположения попе­речных линий от эпифизарных зон. Эти линии нередко можно наблюдать на рентгенограммах длинных трубча­тых костей.

Reich, изучая поперечные линии роста на культях голени у де­тей, считает их проявлением неравномерного роста культей в длину, периодических остановок роста.

М. В. Волков отметил в динамике увеличение расстояний попе­речных линий не только от эпифизарных зон, но и между самими ли­ниями, что указывает на наличие интерстициального роста кости. По­перечные линии представляют собой пластинки компактного костного вещества, образующегося в результате неравномерного замедленного роста кости в длину. Вследствие этого новообразованные костные бал­ки не создают нормальную костную сеть, а скапливаются и уплот­няются в виде пластов, видимых на рентгенограммах. В отличие от предшествующих авторов М. В. Волков считает поперечные линии следствием не остановки, а нарушения и задержки продолжающегося роста кости в длину. В связи с этим автор предлагает название «ли­нии задержки роста».

Рентгенологические исследования указывают на не­обязательное наличие поперечных линий не только у здо­ровых детей, но даже и после повреждений области эпи­физарных зон. После перелома внутреннего отдела ди-стального эпифиза большеберцовой кости без смещения поперечная линия, как правило, не появлялась, что связа­но с незначительным повреждением эпифизарного хряща. При переломах внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка с хорошим отдаленным результатом лечения по­перечная линия не отмечалась или располагалась строго горизонтально, равномерно отдаленная от эпифизарйой зоны. Однако, если после тяжелой травмы внутреннего отдела эпифиза развивалась варусная деформация голе­ни, рентгенологически обязательно выявлялась попереч­ная линия. При этом расстояние от внутреннего отдела эпифизарной зоны до поперечной линии было значи­тельно меньше, чем на остальном ее протяжении. У 2 боль­ных имелись две поперечные линии: появившаяся первой отстояла от эпифизарной линии значительно дальше, чем вторая, и была параллельна плоскости эпифизарного хря­ща, что свидетельствовало о не сразу прекратившемся росте внутреннего отдела эпифизарной хрящевой пла­стинки. Таким образом, наблюдая за отодвиганием попе­речной линии роста от эпифизарного хряща, можно в ран­ние сроки обнаружить отставание в росте внутреннего отдела эпифизарного хряща.

Глава III

основы КЛИНИЧЕСКОЙ

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 931 | Нарушение авторских прав