АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНЫХ ЗОН ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Работы, посвященные повреждениям эпифизарных зон дистальных концов костей предплечья, как правило, огра­ничиваются рассмотрением эпифизеолизов дистального конца лучевой кости. Этот эпифизеолиз относится к ча­стому виду повреждений и составляет от 2,89% (М. И. Трухачев) до 6,5% (М. В. Волков с соавторами) всех переломов у детей. Среди повреждений зон роста различ­ных костей эпифизеолиз дистального конца лучевой кости занимает, по данным большинства авторов, первое место, составляя 48,6% (Г. И. Улицкий и Т. Н. Лирман) и даже

58% (О- А. Рубцова) их общего количества. Столь раз­личные данные связаны с тем, что многие больные с эпи-физеолизом дистального конца лучевой кости лечатся амбулаторно и число их не входит в статистику стацио­нара.

В наших отделениях находились на лечении 580 детей с эпифизеолизами дистального конца костей предплечья, что составило 19% от 3029 переломов костей предплечья. У 3 больных был двусторонний, а у одного — повторный эпифизеолиз дистального конца лучевой кости, таким об­разом, всего было 583 повреждения.

Механизм возникновения этого повреждения, как пра­вило, непрямой и аналогичен перелому луча в типичном месте у взрослых, т. е. падение на ладонь вытянутой руки, \дар по тыльной поверхности кисти. Связки, прикрепляю­щиеся к эпифизу луча, напрягаются и отрывают его. Эпи­физеолиз дистального отдела лучевой кости может на­блюдаться в любом возрасте до закрытия эпифизарной зоны, т. е. до 18—20 лет. Наиболее часто он встречается в возрасте 10—14 лет.

Клиника эпифизеолиза зависит от степени смещения отломка и наличия сопутствующих повреждений.

При эпифизеолизе без заметного или с небольшим смещением, характерным в первые часы после травмы, является локальная резкая боль при пальпации области эпифизарной зоны. Деформации нет или она незначи­тельна. Движения в луче-запястном суставе ограничены и болезненны, но в большинстве случаев возможны. По­следовательная, тщательная пальпация поврежденной конечности в направлении от проксимального к дисталь-ному концу позволяет определить участок наибольшей болезненности и уточнить не только локализацию, но в не­которых случаях и вид перелома.

Значительное смещение эпифиза, как правило, в тыль­ную сторону вызывает образование штыкообразной де­формации нижней трети лучевой стороны предплечья. Пальпация выявляет резкую боль, может определять­ся выступающий на тыле эпифиз. Движения в луче-за­пястном суставе резко ограничены из-за болей, но воз­можны.

Окончательный диагноз устанавливается при рентге­нографии области повреждения в двух проекциях (пря­мая и боковая). Для правильной оценки данных рентге­нологического исследования необходимо знание возраст-

ных особенностей рентгено-анатомии дистального отдела предплечья. Точка окостенения нижнего эпифиза лучевой кости появляется в возрасте от 7 месяцев до 2 лет. Вна­чале она имеет треугольную форму и противостоит только центральной части метафиза. Увеличиваясь с возрастом, точка окостенения принимает форму конца лучевой кости. Ширины метафиза она достигает в возрасте 8—10 лет. Закрывается эпифизарная зона дистального отдела лу­чевой кости к 22 годам. Точка окостенения дистального эпифиза локтевой кости появляется в виде овала к 7 го­дам, через год она достигает ширины кости. К этому вре­мени появляется небольшой выступ в медиальном отделе ядра окостенения — шиловидный отросток локтевой ко­сти. Сливание эпифиза и метафиза дистального конца локтевой кости наступает к 21-му году.

Исходя из указанного, рентгенодиагностика эпифизео-лиза дистального конца лучевой кости у детей раннего возраста (до 2 лет), а эпифизеолиза дистального конца локтевой кости (до 7 лет) невозможна в свежих случаях травмы, так как хрящевые эпифизы на рентгенограммах не видны. Однако, если клиническая картина позволяет заподозрить перелом в нижней трети костей предплечья, необходимо, даже при отрицательных данных рентгеноло­гического исследования, провести иммобилизацию гипсо­вой лонгетой на 7—10 дней с повторным рентгенологиче­ским исследованием. При эпифизеолизе определяется периостальная «полоска» на тыльной или ладонной по­верхности дистального конца поврежденной кости, пере­кидывающаяся к эпифизу.

Так называемый чистый эпифизеолиз дистального конца лучевой кости, без отрыва костного вещества, встречается в основном у детей более младшего возра­ста— от 7 до 10 лет, и составляет 15,8% (25 случаев).

Рентгенодиагностика «чистых» эпифизеолизов с не­значительным смещением, а тем более при отсутствии его представляет особые трудности у детей в возрасте до 7 лет, когда ядро окостенения эпифиза луча значительно меньше метафиза. В таких случаях только тщательное изучение сравнительных рентгенограмм поврежденной и здоровой конечностей помогает уточнить повреждение. Практически это не всегда осуществляется детскими хи­рургами и больные этого возраста лечатся по поводу «растяжения связок» и «ушибов» области луче-запястно-го сустава.

Рис. 16. Больной 6 лет. Эпифизеолиз с метафи-

зарным переломом дистального конца лучевой

кости без заметного смещения.

Большинство эпифизеолизов дистального конца луче­вой и локтевой костей сопровождается отрывом костного вещества метафиза треугольной формы. Чем старше воз­раст больного, тем обычно больших размеров отщепляет­ся фрагмент от метафиза. Важным рентгенологическим симптомом эпифизеолиза без заметного смещения являет­ся косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизар-иой зоны (рис. 16).

При незначительном угловом смещении эпифиза на рентгенограммах можно выявить расширение эпифизар-ной зоны в виде «открытого клюва птицы» по ее тыльной или наружной поверхности.

Смещение эпифиза происходит чаще всего в тыльном направлении, нередко в сочетании со смещением в боко­вую сторону (в 83% наших наблюдений). Смещение в лу­чевую сторону, столь обычное для перелома лучевой кости в «типичном месте», наблюдается редко. М. И. Трухачев отмечал такое смещение у 6 из 304 больных, а мы у 9 из 549 больных, имевших эпифизеолиз дистального конца лучевой кости. Смещение в ладонную сторону встречается также в единичных случаях.

Рис. 17. Больной К-, 10 лет. Эпифизеолиз с метафи-зарным переломом обеих костей левого предплечья

со смещением (а). Тот же больной через 6 лет после травмы (б).

В распознавании эпифизеолиза дистального эпифиза лучевой кости без заметного смещения помогает выявле­ние некоторых сопутствующих повреждений и прежде

Рис. 18. Больной Б., 10 лет. Неправильно срос­шийся эпифизеолиз с метафизарным переломом дистального конца лучевой кости и отрывом ши­ловидного отростка локтевой кости (а). Тот же больной через 1^!/г года. Деформация лучевой кости почтя исчезла, несросшийся перелом шиловидного отростка локтевой кости (б).

всего перелома шиловидного отростка локтевой кости, изолированное повреждение которого встречается у детей исключительно редко.

Клинически при этом отмечается локальная припух­лость и болезненность в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающаяся при отведении кисти. От­рыв шиловидного отростка при эпифизеолизе дистального конца лучевой кости встретился в 18,6% случаев. От­носительно низкий процент подобных сочетаний мож­но объяснить невозможностью диагностировать повреж­дение хрящевой части шиловидного отростка локтевой кости.

Второе место по частоте среди сопутствующих повреж­дений шиловидного отростка занимают переломы мета- физа и значительно реже эпифизеолиз дистального отдела локтевой кости, встречающиеся в 5,5—7,8% случаев (Ф. И. Бабич, А. М. Косицина и О. А. Рубцова).

Лечение «свежих» повреждений области эпифизарных зон дистальных концов костей предплечья должно быть консервативным. При отсутствии или едва заметном сме­щении эпифиза проводится иммобилизация гипсовой лон-гетой от средней трети плеча до фаланго-пястных суста­вов в течение 2—3 недель.

При выраженном смещении эпифиза производится репозиция отломков. За исключением маленьких и очень беспокойных детей, вправление проводят под местной анестезией 2% раствором новокаина в гематому области перелома в количестве 5—10 мл в зависимости от возра­ста больного. При наличии перелома метафиза локтевой кости производится обезболивание и этой области.

Методика репозиции та же, что и при переломе луча в типичном месте. Повторяются обратные движения ти­пичного смещения отломков. Врач фиксирует среднюю треть предплечья своей левой кистью, а правой берет за четыре пальца кисти больной руки и производит форси­рованную тягу по длине, одновременно делая небольшое разгибание кисти, благодаря чему достигается достаточ­ное разъединение эпифиза и метафиза. Затем, продолжая тягу по длине, производит сгибание кисти, благодаря чему эпифиз выводится из тыльного смещения и отломки сопо­ставляются (рис. Па, б). Фиксация предплечья осуще­ствляется тыльной гипсовой лонгетой до средней трети плеча в положении умеренного ладонного сгибания кисти. Боковые смещения, как правило, не требуют специально-

го воздействия, так как устраняются одновременно с тыльным смещением.

Соблюдение указанных моментов репозиции является очень важным и позволяет осторожно, щадяще, без при­менения грубой силы достигнуть полного и точного сопо­ставления отломков. Необходимо подчеркнуть важность форсированного и достаточного растяжения отломков по длине с полным их разъединением, без чего возможно вто­ричное серьезное повреждение эпифизарного хряща.

Достигнуть полного вправления в «свежих» случаях обычно удается легко, однако удержать вправленный эпи­физ труднее. В некоторых случаях для этого приходится фиксировать конечность в положении максимального ладонного сгибания кисти. Через 12—14 дней кисть вы­водится в среднефизиологическое положение. Всех боль­ных врач обязательно осматривает на следующий день после репозиции, при наличии отечности пальцев повязку ослабляют. При вправлении эпифиза, смещенного в ла­донную сторону, кисть после вытяжения по длине, разги­бается. Иммобилизация конечности проводится ладонной гипсовой лонгетой при разогнутом положении кисти и продолжается от 3 до 4 недель в зависимости от возра­ста больного.

После снятия гипсовой лонгеты у ребенка восстанав­ливается полный объем движений в луче-запястном су­ставе обычно в течение 2—3 недель.

Оперативное вмешательство при эпифизеолизе ди-стального конца лучевой кости применяется очень редко и, как показывают данные литературы, практически един­ственным показанием к нему явилось поступление боль­ного в поздние сроки после травмы с большим смещением отломка. Закрытая репозиция возможна в отдельных случаях в сроки от 3 дней (А. Ф. Зверев и Н. П. Лапши­на) до 7 суток (М. В. Волков с соавторами, Я- Я. Калнин) после травмы.

При решении вопроса о тактике при застарелых и не­правильно сросшихся эпифизеолизах дистального конца лучевой кости необходимо учитывать возраст больного, возможности перестройки в области перелома с достиже­нием достаточного объема движений и удовлетворитель­ной анатомической формы.

Больной Б., 10 лет, обратился за консультацией через 2 недели после травмы. В нижней трети правого предплечья — нерезкая шты-кообразная деформация. На рентгенограммах — неправильно сраста-

ющийся эпифизеолиз дистального конца лучевой кости и отрыв ши­ловидного отростка локтевой кости (рис. 18, а). При динамическом наблюдении в течение 1'/₂ лет отмечено постепенное уменьшение де­формации и перестройка кости в области перелома с почти полным исчезновением деформации лучевой кости. Укорочение ее равно 1 см. Остался ложный сустав шиловидного отростка локтевой кости (рис. 18, б). Больного беспокоят небольшие боли в этой области при физической нагрузке.

Открытую репозицию можно применить только в слу­чаях позднего поступления при значительном смещении эпифиза у детей старшего возраста (14—16 лет), у кото­рых можно меньше опасаться возможности оперативного повреждения эпифизарного хряща и уже нельзя рассчи­тывать на значительное самопроизвольное исправление деформаций. В литературе имеются лишь единичные на­блюдения открытой репозиции при эпифизеолизах дис­тального конца лучевой кости (М. В. Волков с соавтора­ми, Я. Я. Калнин, А. М. Косицина и О. А. Рубцова, М- И. Трухачев). Мы ни разу не прибегли к открытой репозиции.

При изучении отдаленных результатов особого вни­мания заслуживает выявляемое нарушение роста из-за преждевременного замыкания эпифизарной зоны дис­тального конца лучевой кости. Данные о частоте этого осложнения значительно разнятся.

Хотя И. С. Венгеровский, Aitken, Bergenfeldt счита­ют, что нарушение роста кости не зависит от точности сопоставления отломков и поэтому нет большой необхо­димости точной репозиции, наш опыт и данные М. В. Вол­кова с соавторами, Н. Г. Дамье и др. позволяют не со­гласиться с этими авторами. Укорочение кости отмечено в основном у больных, у которых не было достигнуто точного сопоставления эпифиза.

Оперативная репозиция эпифиза почти всегда приво­дит к укорочению лучевой кости.

Отставание в росте на 2 см и более приводит к раз­витию деформации типа вальгусного (при укорочении лу­чевой кости) и варусного (при укорочении локтевой кос­ти) искривления кисти, что иногда требует оперативной коррекции (М. И. Трухачев).

Серьезным осложнением, вызывающим постоянные боли в области головки локтевой кости и ограничиваю­щим функцию кисти и предплечья, является образование ложного сустава и рассасывание оторвавшейся части шиловидного отростка локтевой кости вследствие неточ­ной репозиции.

Рис. 19. Больной Ш., 12 лет. Рассасывание дистального конца правой локтевой и деформация лучевой костей через 5 лет после перелома дистального эпифиза локте­вой кости.

Мы наблюдали осложнение, не описанное другими ав­торами, в виде некроза дистального конца локтевой кос­ти после перелома ее дистального эпифиза.

Больной Ш., 12 лет, обратился за консультацией в марте 1965 г. по поводу деформации правого предплечья. В возрасте 7 лет ребенок получил перелом дистального эпифиза локтевой кости с небольшим смещением отломков и компрессионный перелом метафиза лучевой кости. При снятии гипсовой лонгеты через 3 недели предплечье имело правильную форму. Через З'/г года родители впервые обратили вни­мание на небольшую деформацию нижней трети правого предплечья. В последние полгода мальчик очень вырос, увеличилась деформация предплечья. При осмотре появилась тяжелая варусная деформация в нижней трети правого предплечья, кисть приведена. Длина костей предплечья слева лучевой 26 см, справа 25 см; слева локтевой 22 см, справа 28 см.

При пальпации выявлен дефект нижней трети локтевой кости. Имеется ограничение супинации на 15°, отведения и разгибания кисти на 10°, движения безболезненны. На рентгенограммах (рис. 19) отме­чен дефект дистального конца локтевой кости варусного типа. При­чина данного осложнения неясна, но можно предположить, что при травме было нарушено кровоснабжение дистального конца локтевой кости.

Таким образом, осложнения, выявляемые в отдален­ные сроки после повреждений эпифизарных зон дисталь-

5 Заказ 6064

ных концов костей предплечья (нарушение роста, чаще укорочение за счет преждевременного замыкания эпи-физарной зоны; деформация метаэпифиза; функциональ­ные нарушения в луче-запястном суставе) зависят от ря­да причин.

1. Неточное вправление эпифиза. Остающееся смеще­ние к тылу является крайне нежелательным, так как в будущем приводит к ограничению разгибания кисти. Чрезмерная костная мозоль, как мостик перекидываю­щаяся от эпифиза к метафизу, служит предрасполагаю­щим моментом к преждевременному сииостозированию поврежденной эпифизарной зоны. При репозиции необ­ходимо добиваться восстановления нормальных анато­мических взаимоотношений. Лишь в отдельных случаях позднего поступления больного, когда это не удается, допустимо оставление смещения эпифиза в пределах до трети ширины метафиза, которое может в дальнейшем самостоятельно корригироваться за счет репаративных способностей детской кости.

2. Травматичные повторные репозиции и оперативное вправление отломков при позднем поступлении больно­го может вызвать вторичное повреждение ростковых зон хряща.

3. Данные первичного клинического и рентгенологи­ческого обследования не позволяют говорить о прогнозе повреждения. Даже при небольшом смещении, не тре­бующем репозиции или после хорошо удавшейся репози­ции, может наступить заметное нарушение роста и, на­оборот, значительное смещение эпифиза может не оста­вить последствий. Все зависит от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит деструкция, вызван­ная травмой: при повреждении зоны обызвествления на­блюдаются благоприятные отдаленные результаты, а травма зон роста ведет к различным осложнениям, свя­занным с нарушением роста.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1228 | Нарушение авторских прав