АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности реабилитации больных после ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ лазерной реваскуляризации миокарда

Прочитайте:
  1. I фаза реабилитации:
  2. I. Особенности хирургии детского возраста
  3. I. Последовательность событий
  4. I.Особенности приготовления препаратов
  5. II,Б. Особенности пути кровотока
  6. II.Лечение больных с многоузловым зобом
  7. III период — последовый период.
  8. III. 4. 8. Выдача СЕРТИФИКАТА, подтверждающего ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ и ФАКТ ЗАШИТЫ после вакцинации или перенесения инфекционной болезни.
  9. III. Выявление, регистрация, учет больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами, статистическое наблюдение
  10. III. Выявление, учет и регистрация больных корью,

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) зачастую выполняется у больных с дистальным поражением коронарного русла. Вследствие этого акцент в медикаментозном аспекте реабилитации должен быть сделан на приеме фармпрепаратов, улучшающих гемореологию и микроциркуляцию (особенно, в первые 6 месяцев после ТМЛР до достижения эффекта неоангиогенеза).

Медикаментозный аспект реабилитации:

1. Дезагрегантная терапия:

  • препараты АСК 75-150 мг/сут - при нормальных показателях липидного состава плазмы крови и наличии нарушений гемореологии и микроциркуляции;
  • при наличии противопоказаний к АСК (документированная аллергия; острая гастральная и/или дуоденальная язва), а также при развитии аспиринорезистентности назначают тиенопиридины:

· клопидогрель 75 мг/сутки или

· тиклопидин 250 мг 2 раза/сутки или

· пентоксифиллин 600-800 мг/сут или

· никотиновая кислота 450-600 мг/сут per os.

2. Гиполипидемическая терапия:

· при нормальных значениях ТГ и повышении уровня ОХ - статины

· при повышении уровня ОХ и ТГ: статины + другой липидснижающий препарат.

3. Лазеротерапия.

Физический аспект реабилитации

Начинать курс физических тренировок целесообразно с динамических тренировок малых мышечных групп, затем – тренировки на велоэргометре (велотренажере\тредмиле)

Физические тренировки на велоэргометре:

· При проведении ФТ обязательно назначение антивазоконстрикторных препаратов с целью профилактики коронарного вазоспазма: антагонисты ионов кальция (желательно, дигидропиридины III поколения)

ФТ должны быть продолжительными - не менее 6 мес (доказанное время неоангиогенеза после операции ТМЛР), оптимально- 9-12 месяцев.

 

ТЕХНОЛОГИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

подробно представлена в нормативно-методическом документе [Суджаева С.Г., Бычкова И.М., Суджаева О.А., Кардаш О.Ф. Метод физической реабилитации больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца\\ Инструкция по применению. Регистрационный № 136-1005, 28 апреля 2005 года. Опубликована в Сборнике инструктивно-методических документов, Том 3. Современные методы диагностики лечения и профилактики заболеваний. Выпуск 7, №3, Минск, 2006. – С.32-52]

Показания к КР

1. Состояние после хирургической коррекции клапанных пороков сердца по поводу:

- хронической ревматической болезни сердца;

- врожденных пороков клапанов сердца;

- миксоматозной дегенерации створок клапанов сердца;

- фиброзирующего атеросклероза клапанов сердца.

2. Состояние после сочетанной операции коронарного шунтирования и коррекции клапанных пороков сердца.

Методика проведения ВЭП после операции

Велоэргометрическая проба проводится пациентам в стабильном состоянии при отсутствии общепринятых противопоказаний к проведению теста, а также при отсутствии гнойных осложнений со стороны грудины и/или мест забора материала для шунтов в послеоперационном периоде. ВЭП выполняется до операции, после операции - не ранее, чем через 10-15 дней после оперативного вмешательства при отсутствии осложнений, и не ранее 15-20 дней при их наличии.

Способ дозирования физической нагрузки (ФН): непрерывный, ступенчато-возрастающий, начиная с мощности 25 Вт; длительность каждой ступени 3 мин, вплоть до появления общепринятых критериев прекращениянагрузочных исследований.

Основные принципы назначения медикаментозной терапии.

Медикаментозная терапия больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца сводится к решению следующих задач:

· профилактике ревматизма и инфекционного эндокардита (в том числе, протезного);

· профилактике тромбоэмболических осложнений;

· лечению сердечной и коронарной недостаточности;

· лечению нарушений сердечного ритма;

· лечению специфических послеоперационных осложнений (см. выше).

Медикаментозная терапия должна осуществляться в соответствии с «Протоколами ранней медицинской реабилитации больных после операций на сердце и магистральных сосудах в РНПЦ «Кардиология» (2009).

Основные подходы к физической реабилитации.

Физический аспект реабилитации оьбеспечивается своевременной и адекватной активизацией оперированных больных, ранним назначением лечебной гимнастики (ЛГ), лечебного массажа, дозированной ходьбы, физических тренировок (ФТ) малых мышечных групп (ММГ) и на велотренажере.

Осложнения после операционного периода оказывают влияние на сроки и темпы активизации после кардиохирургических вмешательств, объем и интенсивность проведения мероприятий ФР.

В зависимости от степени выраженности и влияния на проведение физической реабилитации (минимальное влияние; умеренное; выраженное негативное) осложнения делятся на три группы (табл. 22).

Таблица 22

Классификация тяжести осложнений больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде (С.Г.Суджаева и соавт. 2005)

Осложнения I группы Осложнения II группы Осложнения III группы
1. ПКС с выпотом в плевральную полость ≤300 мл и/или в полость перикарда ≤100 мл 2. желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) (≤5/мин), или частая ЭС, прошедшая, как эпизод 3. синусовая бради-, или тахиаритмия 4. атриовентрикулярная (AV) блокада I степени 5. блокада ножек пучка Гиса, не имевшаяся до операции 6. послеоперационная анемия 7. преходящая ишемическая атака головного мозга 1 появление стенокардии при ее отсутствии до операции 2. ЖЭС>5/мин и/или полиморфная, и/или парная, и/или «типа R на T» 3. пароксизмальные нарушения ритма (за исключением пароксизмальной желудочковой тахикардии - ПЖТ) 4. AV блокада II степени 5. мерцательная аритмия (МА), не имевшаяся до операции 6. миграция водителя ритма 7. острая ревматическая лихорадка 8. ПКС с выпотом в плевральную полость >300 мл и/или в полость перикарда >100 мл, и/или повторное накопление экссудата 9. периоперационные диффузные повреждения головного мозга с дезориентацией или обратимым снижением интеллекта 10. послеоперационная почечная дисфункция (креатинин >0,18 ммоль/л или возрастание его концентрации >, чем на 0,06 ммоль/л в сравнении с дооперационным) 1. клиническая смерть 2. периоперационный ИМ 3. остро возникшая дисфункция сердца с необходимостью подключения внутриаортальной баллонной контрпульсации и/или «обхода» левого и/или правого желудочков 4. AV блокада III степени 5. ПЖТ 6. послеоперационный эндокардит 7. тромбоэмболия в различные органы 8. послеоперационный отек легких 9. периоперационный инсульт 10. выраженный диастаз грудины 11. Два и более осложнений II группы

 

Установлено, что на проведение физической реабилитации (ФР) после операции оказывают влияние нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы, обусловленные самим пороком клапана и имевшиеся у большинства больных до вмешательства.

Для эффективной комплексной кардиологической реабилитации больных после хирургической коррекции клапанной патологии сердца необходимо использовать реабилитационную классификацию тяжести состояния, разработанную как с учетом предоперационного статуса пациентов, так и осложнений раннего послеоперационного периода (табл. 23).

Таблица 23

Шкала оценки различных факторов, осложняющих течение послеоперационного периода у больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца (С.Г. Суджаева и соавт., 2005)

Фактор Оценка в баллах
1 балл 2 балла 3 балла
Степень риска операции на сердце, баллы по шкале EuroSCORE* низкий риск - 0-2 средний риск - 3-5 высокий риск - >6
Осложнения после операции I группы II группы IIIгруппы
ФК ХСН по NYHA после операции I, II III IV
Дистанция 6-ти минутной ходьбы после операции, м 301-425 м 151-300 м <150 м
Фракция выброса (ФВ) после операции, % 35-45 25-35 <25
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) после операции, мм рт. ст. 30-50 50-80 >80
Толерантность к физической нагрузке (по данным ВЭП или СМ ЭКГ), Вт 75-100 50-75 <50

Примечания:

1. шкала EuroSCORE – см. Таблица 24

2. определение класса тяжести (КТ) состояния больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца проводится не ранее 10 дня после операции;

3. КТ I – 0-5 баллов, КТ II – 6- 10 баллов, КТ III – 11-15 баллов, КТ IV – 16-21 балл.

Таблица 24

Европейская Система Оценки Риска Операций на Сердце (EuroSCORE)

Пациент-зависимые факторы Определение Баллы
· Возраст     · пол · Хронические заболевания легких   · Периферические ангиопатии     · Неврологические нарушения   · Предшествующие операции на сердце · Уровень креатинина сыворотки · Активный эндокардит     · Критические состояния до операции   <60 лет 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 ≥95 Женщины Длительное применение бронходилататоров или гормонов по поводу заболевания легких Одно или более из следующих: перемежающаяся хромота; окклюзия или стеноз >50% БЦА; предшествующая или планируемая операция на брюшной аорте, артериях конечностей или БЦА   Заболевания, серьезно нарушающие повседневные функции   Операции со вскрытием полости перикарда   Более 0.2 ммоль\л перед операцией   Пациенты, находящиеся на антибактериальной терапии по поводу эндокардита на момент операции на сердце   Желудочковая тахикардия, или фибрилляция или состояние после клинической смерти; ИВЛ до поступления в операционную; необходимость в предоперационной инотропной поддержке; внутриаортальная баллонная контрпульсация; Острая почечная недостаточность (анурия или олигурия <10 мл\час)                      
Сердце-зависимые факторы Определение Баллы
· Нестабильная стенокардия   · Дисфункция левого желудочка · Инфаркт миокарда · Легочная гипертензия Стенокардия, требующая нитратов в\в до поступления в операционную Умеренная (ФВ 30-50%) Выраженная (ФВ <30%) Менее 90 дней Систолическое ДЛА больше 60 mmHg    
Операционно-зависимые факторы Определение Баллы
· Срочность   · Другие операции кроме АКШ   · Операции на грудной аорте · Постинфарктный разрыв МЖП   Требует операции до наступления следующего дня Крупные операции, другие, чем АКШ или в дополнение к АКШ На восходящей, дуге и нисходящей аорте          
Сумма баллов Ожидаемая смертность
От 0 до 2 (низкий риск) От 3 до 5 (средний риск) Свыше 6 (высокий риск) 1.27 – 1.29% 2.9 – 2.94% 10.93-11.54%

 

Класс тяжести больных после хирургического лечения пороков сердца определяется степенью риска проведенной операции (по европейской системе EuroSCORE), наличием и характером осложнений в раннем послеоперационном периоде, степенью выраженности сердечной недостаточности (СН) (ФК по NYHA) и переносимостью физической нагрузки (ФН) (по данным теста с 6-ти минутной ходьбой) после операции, степенью выраженности дисфункции миокарда, легочной гипертензии и наличием коронарной недостаточности в послеоперационном периоде.

В основу балльной оценки факторов, влияющих на класс тяжести состояния больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца, положен метод экспертной оценки по градуировке измеренных признаков.

Определение сроков назначения и объема мероприятий по физической реабилитации проводится дифференцированно, в зависимости от класса тяжести в раннем послеоперационном периоде (10 сут) и толерантности к физической нагрузке в позднем послеоперационном периоде (15-18 сут).

Пациентам, отнесенным к I или II классу тяжести в раннем послеоперационном периоде, на этапе лечения в кардиохирургических отделениях назначаются занятия дыхательной и лечебной гимнастикой (комплекс упражнений № 1 и 2) (Приложение 14), лечебный массаж, тренировки малых мышечных групп. В стационарном отделении реабилитации больных после реконструктивных операций на сердце и сосудах больным ОГ должны проводиться занятия дыхательной и лечебной гимнастикой (комплекс упражнений № 3 и 4), лечебный массаж (по показаниям). Объем физической реабилитации на данном этапе дополняется за счет включения индивидуализированных физических тренировок дозированной ходьбой и на велотренажерах.

Физическая реабилитация больных основной группы III или IV класса тяжести на этапе лечения в кардиохирургических отделениях заключается в назначении дыхательной и лечебной гимнастики (комплекс упражнений № 1 и 2), лечебного массажа. В стационарном отделении реабилитации больных после реконструктивных операций на сердце и сосудах в комплекс реабилитационных мероприятий включаются дыхательная и лечебная гимнастика (комплекс упражнений № 3 и 4), лечебный массаж (по показаниям), тренировки малых мышечных групп и тренирующая ходьба, дозированная по темпу и расстоянию.

Методика проведения тренировок малых мышечных групп

В исходном положении сидя на стуле или краю кровати выполняются попеременные сжатия резинового эспандера правой и левой рукой. Начальная интенсивность нагрузки - 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения. 10 мин. При хорошей их переносимости через каждые два дня интенсивность увеличивается за счет наращивания темпа выполнения упражнений на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятия - 10 мин.

Максимальная интенсивность физических тренировок малых мышечных групп не превышает 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой рукой.

Методика проведения тренировок дозированной ходьбой.

Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к физической нагрузке. При максимальной мощности нагрузки 50 Вт больным предлагается проходить 3 км в день за 3-4 приема, при мощности выше 50 Вт. 5 км за 3-6 приемов. Индивидуальный темп ходьбы (Р) определяется для каждого конкретного лица по известной формуле (см. выше).

Методика проведения физических тренировок на велоэргометре

Подготовительный и заключительный периоды физической тренировки на велотренажере («вход» и «выход» из основной нагрузки), длительностью 3 мин каждый, проводятся при мощности нагрузки, составляющей 25% от максимально достигнутой в ходе выполнения диагностической ВЭП. Основной период в начале курса тренировок - 20 мин, тренирующая мощность составляет 50% от максимально достигнутой в процессе велоэргометрической пробы.

Тренирующий эффект курса тренировок достигается у этой категории больных, в основном, не за счет увеличения мощности тренирующей нагрузки, а путем удлинения времени ее экспозиции. При адекватной реакции на тренировку (отсутствии выраженной слабости, одышки, ухудшения показателей ЭКГ и других) продолжительность каждой последующий тренировки увеличивается на 3 мин, максимальная продолжительность основного периода может составлять 30 мин. Тем не менее, при хорошей переносимости ФТ тренирующая мощность нагрузки увеличивается в процессе тренировок на 10 Вт, однако максимальная мощность тренирующего воздействия не превышает 60% от максимально достигнутой мощности в процессе диагностической ВЭП (перед курсом тренировок).

Особенностью ФР больных после клапанных пороков сердца является построение программы велотренировок с учетом не пороговой (как рекомендовано для больных хронической ИБС, ИМ или после операции КШ и ЧКВ), а максимально достигнутой при ВЭП мощности нагрузки. Осложнения раннего послеоперационного периода делают невозможным достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и/или изменений ЭКГ ишемического характера, на этом этапе больные прекращают выполнение ВЭП по субъективным причинам.

Занятия дыхательной и лечебной гимнастикой, тренировки малых мышечных групп осуществляются под контролем методиста ЛФК. Сроки их назначения и режим дозирования определяются лечащим врачом. Назначение и проведение тренировок на велотренажере осуществляется лечащим врачом.

Физические тренировки малых мышечных групп осуществляются ежедневно.

Тренировки на велотренажерах проводятся три раза в неделю, лечебная гимнастика - ежедневно, исключая дни проведения физических тренировок на велотренажерах.

К моменту выписки из стационарного отделения реабилитации должна быть произведена оценка эффективности восстановительного лечения (реабилитации) (Приложение 16) и составлена индивидуальная программа ККР (в том числе и физической реабилитации) на амбулаторно-поликлинический этап.

Абсолютные противопоказания к проведению активной физической реабилитации общепринятые (см. выше).

 

Показатели качества исполнения кардиологической реабилитации (КР) по направлению и оказанию услуг кардиологической реабилитации/вторичной профилактики. Эффективность КР\вторичной профилактики

Обоснование для разработки и реализации показателей исполнения по направлению на КР и предоставлению услуг КР базируется на нескольких ключевых факторах.

  1. В течение последних 3 десятилетий наблюдается рост научных свидетельств о пользе услуг КР для лиц с ССЗ. Факты говорят о том, что доказанная в многоцентровых рандомизированных исследованиях польза услуг КР настолько существенна в последние годы, насколько это было в эру до начала применения тромболизиса.
  2. Вопреки известным полезным эффектам КР и распространённому одобрению её применения в большинстве экономически развитых стран мира, в Республике Беларусь КР используется недостаточно широко, в ней участвуют менее, чем 30% пациентов, подходящих для программ КР, после случаев ССЗ. Одной из причин низкого охвата больных КР\вторичной профилактикой в Фазу 2 (ранняя амбулаторная реабилитация) является отсутствие алгоритма направления больных на КР из стационара.

 

Настоящие Национальные рекомендации предлагают алгоритм и форму направления на КР соответствующих госпитализированных пациентов.

Таблица 25

Порядок направления на программу ранней амбулаторной кардиологической реабилитации/вторичной профилактики (Фаза II)

 

Из стационара___________________________________________________ (название ЛПУ, обозначение стационарного отделения) (порядок применим для пациентов [в возрасте 18 лет и старше] с заболеваниями сердечно-сосудистой системы) ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: эти параметры порядка не применимы в отношении пациентов, которых сочли неподходящими для программ кардиологической реабилитации/вторичной профилактики, в том числе тех, которые помещены в дома престарелых на длительный период более 60 дней, пациентов, которые по различным причинам не могут выйти из дома, и пациентов с тяжелой деменцией.   Основной диагноз во время госпитализации: (Выберите всё, что применимо)
* Хроническая ИБС: Стенокардия * Хроническая ИБС: ББИМ * Хроническая ИБС: ________________________ * Чрескожные вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) * Инфаркт миокарда * Операция шунтирования коронарной артерии: * аортокоронарное шунтирование – АКШ, * маммарокоронарное шунтирование - МКШ * Трансплантация сердца * Операция на клапанах сердца * Другой: __________________  

 

Подпись лица, осуществившего назначение _______________________________

Номер телефона лица, осуществившего назначение_________________________

ФИО лица, осуществившего назначение ___________________________________Дата________Время_____________

 

Порядок направления:

  1. Должен осуществляться лицом, оказывавшим медицинскую помощь пациенту с заболеванием сердечно-сосудистой системы на предшествовавшем этапе лечения.
  2. Внушите пациенту важность ранней амбулаторной кардиологической реабилитации (см. сценарий ниже)
  3. Подтвердите документально принцип индивидуальной программы кардиологической реабилитации в эпикризе при выписке из стационара.

 

Предлагаемый сценарий описания программы кардиологической реабилитации:

«Кардиологическая реабилитация важна для таких пациентов, как Вы – выздоравливающих после проблем с сердцем. В программах кардиологической реабилитации задействованы медицинские работники, которые помогут предоставить лечение, необходимое Вам для того, чтобы стать более сильным и здоровым, например: физические упражнения, привычки здорового питания и лекарственные средства. Доказано, что кардиологическая реабилитация помогает людям, имеющим проблемы с сердцем, жить дольше и получать от жизни больше удовольствия, по сравнению с людьми, которые не проходят кардиологическую реабилитацию»

В настоящее время в амбулаторно-поликлинических учреждениях Республики Беларусь отсутствует адекватный алгоритм сбора данных для последующей оценки качества выполнения программы кардиологической реабилитации/вторичной профилактики на амбулаторном этапе реабилитации (фаза 2, фаза 3).

Настоящие Национальные рекомендации предлагают алгоритм сбора данных в качестве унифицированного документа для всей страны. (

Документ должен стать обязательным для реабилитолога и стать основой по оформлению годового отчета о деятельности (подходит для всех больных ССЗ).

Таблица 26

Алгоритм сбора данных для последующей оценки качества выполнения программы кардиологической реабилитации/вторичной профилактики на амбулаторном этапе реабилитации (фаза 2, фаза 3)(данные собираются проспективно)

 

Имя и код пациента: Дата рождения:

Пол: £ M £ Ж Дата заболевания:

Диагноз: £ ИМ £ АКШ £ Стенокардия £ Коррекция или замена клапана £ЧКВ £Трансплантация £ Недостаточность кровообращения £ Другой________________

Категория риска: £ Высокая £ Низкая £ Умеренная

  Цель Первоначальная оценка План вмешательств и уведомлений Переоценка до завершения программы Изменения в плане вмешательств
Дата
Табакокурение Полное прекращение табакокурения * Никогда * Недавно (бросил менее 6 месяцев назад) * В настоящий момент Выполняется только в случае продолжающегося или недавнего табакокурения * Индивидуальное обучение и консультирование или * Направление на программу по отказу от курения   * Отказ * Курение     Выполняется в случае продолжающегося курения Индивидуальное обучение и консультирование или направление на программу по отказу от курения
Контроль артериального давления <140/90 мм рт.ст. или <130/80 мм рт.ст., если пациент страдает сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек * Пациенты с диагнозом гипертензии, получавшие и не получавшие лечение * Без гипертензии Выполняется, только если у пациента есть диагноз гипертензии: Обучение завершено: * Целевое значение АД * Комплаентность к препаратам * Изменение образа жизни Периодический контроль АД во время КР  
Контроль липидов Для ССЗ и равнозначных им заболеваний: Х-ЛПНП - ≤ 1, 8 ммоль\л, Если уровень триглицеридов в пределах от 2.26 до 5.6 ммоль/л, уровень ХС не-ЛПВП5 должен быть ниже 3.4 ммоль/л * Оптимальный контроль * Субоптимальный контроль   Применимо ко всем пациентам с ССЗ: Обучение завершено: * Целевые показатели липидов * Комплаэнтность к препаратам * Изменение образа жизни Выполняется, если только выявлен субоптимальный уровень при первоначальной оценке: Пациента мотивируют обращаться к врачу, осуществляющему диспансерное наблюдение и лечение, для повторных оценок уровней липидов  
Привычная физическая активность Минимум 5 дней в неделю, по 30 мин * Оптимальные привычки * Субоптимальные привычки   * Обучение завершено в отношении привычек оптимальной физической активности Выполняется, если только привычки субоптимальны * План действий разработан вместе с пациентом   Выполняются, только если привычки остаются субоптимальными План действий разрабатывается вместе с пациентом
Регулирование веса Индекс массы тела: от 18,5 до 24,9 кг/м2 и Окружность талии: Для мужчин <102 см, для женщин <88 см * На уровне целевого значения * Выше целевого значения Применимо ко всем пациентам * Обучение завершено в отношении целевых показателей, диеты, изменения поведения, регулярной физической активности или * Направление в программы по снижению веса и * На уровне целевого значения * Выше целевого значения     Выполняется, если остаётся выше целевого значения * Дополнительное обучение завершено в отношении целевых показателей, диеты, изменения поведения, упражнений или Направление в программы по снижению веса
Наличие или отсутствие СД или НГН (глюкоза крови натощак <6.0 ммоль\л) HbA1C ≤ 6.5 %   * Диагноз СД или НГН присутствует * Диагноз СД или НГН отсутствует Выполняется только если имеет место сахарный диабет: * Документaльное подтверждение того, что пациент посещал занятия по обучению практическим навыкам и лечебному питанию или * Направление на занятия по обучению практическим навыкам и лечебному питанию или * Рекомендованный план вмеша- тельств, который включает: целевые уровни HbA1C, консультирование по лечебному питанию и обучение практическим навыкам Выполняется, только если имеет место НГН: Проведено обучение, касающееся важности снижения веса и физической активности Выполняется только если имеет место сахарный диабет или НГН: Посещение соответствующих обучающих занятий и сеансов обучения практическим навыкам   * Стратегия в отноше- нии, касающемся обращения к соответствующим медицинским специалистам, включает пороговые показате- ли, о которых необходимо предупреждать
Наличие или отсутствие депрессии   Оценка наличия или отсутствия депрессии с использованием достоверных и надёжным средств скрининга * Пациент обследован на депрессию * Пациент не обследован на депрессию Выполняется, если скрининг указывает на вероятную депрессию: * Результаты обсуждаются с пациентом   * Пациент повторно обследован на депрессию   Выполняется, если скрининг указывает на вероятную депрессию: * Результаты обсуждаются с пациентом *
Допустимая нагрузка при упражнениях (физических тренировках) Оценка толерантности к физической нагрузке, ограниченной симптомами, и разработка индивидуальных назначений упражнений (тренировок) * Оценка и назначение упражнений (тренировок)завершены     * О назначенных упражнениях (тренировках)уведомлен пациент * Переоценка и назначение упражнений (тренировок) завершены     Пересмотренные назначения упражнений (тренировок) сообщены пациенту
Использование лекарственных средств для профилактики Строгое соблюдение приёма назначенных профилактических лекарственных средств Пациенту могут быть назначены профилактические лекарственные средства лицом (ами), предоставляющим ему/ей медицинские услуги * Индивидуальное обучение и * консультирование по поводу важности строгого соблюдения назначенной профилактической терапии или * Групповое обучение и консультирование по поводу важности строгого соблюдения назначенной профилактической терапии * Индивидуальное или групповое обучение завершено Пациента мотивируют к обсуждению вопросов и беспокойств о назначенных профилактических терапии с лицом (ами), предоставляющим ему/ей медицинские услуги
               

 

 

 


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альхимович В.М. Эргометрические тесты в кардиологии\\ Инструментальные методы исследования в кардиологии (Руководство по редакцией Г.И.Сидоренко).- Минск, 1994.- С. 206-224.

2. Альхимович В.М., Суджаева С.Г., Губич Т.С., Бельская М.И., Бычкова И.М.. Медицинский, физический и психофизиологический аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения\\ Методические рекомендации: Минск, 1996. – 48 с.

3. Альхимович В.М., Суджаева С.Г., Манак Н.А., Губич Т.С. Общие подходы к восстановительному лечению и типовые индивидуальные программы реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца.\\Пособие для врачей. – Минск, 1996. – 120 с.

4. Альхимович В.М., Суджаева С.Г., Губич Т.С., Стасевич Т.А. Индивидуальные программы реабилитации больных и инвалидов вследствие хронической ишемической болезни сердца \\Пособие для врачей: Типовые индивидуальные программы реабилитации при основной инвалидизирующей патологии. – Минск 1999. – С.21 – 72.

5. Бычкова И.М. Безболевая ишемия миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца: механизмы развития, особенности диагностики и восстановительного лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Минск, 2000.- 20 с.

6. Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология - Сб. науч. работ. - М., 1994. - С. 154-163.

7. Клинические протоколы диагностики и лечения больных с заболеваниями системы кровообращения. Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2005 № 244.

8. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: Велоэргометрия, тредил-тест, степ-тест, ходьба. – Иваново: ООО ИИТ «А-Гриф». 2005. 440с.

9. Суджаева С.Г., Сидоренко Г.И., Русецкая В.Г., Альхимович В.М. \\Информационная проба с электрокардиографическим и гемодинамическим контролем для диагностики ИБС, выявления наклонности коронарных артерий к вазоспазму и оценки сократительных резервов миокарда \\Инструкция по применению МЗ БССР. № 03/024. – 871. – МЗ БССР, 1987 г.- 10 с. Суджаева С.Г. Тест «информационная проба» в диагностической практике у больных ишемической болезнью сердца\\Инструментальная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний: Пособие для практических врачей. – Минск, 1993. – С.141-150.

10. Суджаева С.Г., Губич Т.С., Альхимович В.М., Суджаева О.А., Бычкова И.М., Бельская И.М. Реабилитация больных хронической ишемической болезнью сердца после шунтирования коронарных артерий \\Руководство для врачей.- Минск, 2004. – 24 с.

11. Суджаева С.Г.,Альхимович В.М., Суджаева О.А., Губич Т.С., Бычкова И.М., Бельская М.И., Степанчик Ю.А. Протоколы ранней медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, в стационарных отделениях медицинской реабилитации. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после аортокоронарного или маммарокоронарного шунтирования. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после коррекции пороков сердца. Протоколы ранней медицинской реабилитации после реконструктивных операций на грудном и терминальном отделах аорты в стационарных отделениях медицинской реабилитации. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда \\Инструкция по применению МЗ РБ. Протоколы ранней медицинской реабилитации: Минск, 2005.- С. 207-311, 341-347.

12. Суджаева С.Г., Бычкова И.М., Суджаева О.А., Губич Т.С., Альхимович В.М., Бельская М.И.Технология реабилитации больных хронической ишемической болезнью после шунтирования коронарных артерий \\Инструкция на метод. Регистрационный № 185-1203, 13 декабря 2004 года. Опубликована в Сборнике инструктивно-методических документов, Том 1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных. Гигиена труда и профессиональная патология. Выпуск 5, Минск, 2005. – С.157-177.

13. Суджаева С.Г., Бычкова И.М., Суджаева О.А., Кардаш О.Ф. Метод физической реабилитации больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца \\Инструкция по применению. Регистрационный № 136-1005, 28 апреля 2005 года. Опубликована в Сборнике инструктивно-методических документов, Том 3. Современные методы диагностики лечения и профилактики заболеваний. Выпуск 7, №3, Минск, 2006. – С.32-52.

14. Суджаева С.Г., Суджаева О.А., Губич Т.С., Казаева Н.А., Вайханская Т.Г., Гапич М.А. Протоколы ранней медицинской реабилитации больных после операций на сердце и магистральных сосудах в РНПЦ «Кардиология».- Минск, 2009.-153 с.

15. Суджаева С.Г., Суджаева О.А., Вайханская Т.Г., Губич Т.С., Казаева Н.А. Комплексная реабилитация больных с окклюзией внутренней сонной артерии после операции экстра-, интракраниального микрошунтирования \\Медицинские новости.- 2009.- № 4.-С.93-100

16. С.Г.Суджаева, О.А.Суджаева. Реабилитация после реваскуляризации миокарда.- Москва, Медицинская литература, 2009. - 104 с.

17. Технология физической реабилитации женщин, больных инфарктом миокарда. Инструкция на метод. Регистрационный № 130-1104, 13 декабря 2004 года. Опубликована в Сборнике инструктивно-методических документов, Том 1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных. Гигиена труда и профессиональная патология. Выпуск 5, Минск, 2005. – С.178-208.Соавторы: Суджаева О.А, Альхимович В.М., Губич Т.С., Бычкова И.М., Бельская М.И., Степанчик Ю.А., Севрук Т.В.

18. AACVPR/ACC/AHA 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Services Endorsed by the American College of Chest Physicians, American College of Sports Medicine, American Physical Therapy Association, Canadian Association of Cardiac Rehabilitation, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Inter-American Heart Foundation, National Association of Clinical Nurse Specialists, Preventive Cardiovascular Nurses Association, and the Society of Thoracic Surgeons Journal of the American College of Cardiology\Journal of American College of Cardiology: Vol.50,N 14:1401-1410.

19. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA SCIENCE ADVISORY (2007): Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents (A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians\\Cindy L. Grines, MD, FACC, Robert O. Bonow, MD, FAHA, FACC, Donald E. Casey, Jr, MD, MPH, MBA, FACP, Timothy J. Gardner, MD, FAHA, FACC, FACS, Peter B. Lockhart, DDS, FDS RCSEd, David J. Moliterno, MD, FAHA, FSCAI, FACC, Patrick O’Gara, MD, FAHA, FACC and Patrick Whitlow, MD, FAHA, FACC\ J Am Coll Cardiol, 2007; 49: 734–739, doi:10.1016/j. jacc.2007.01.003 (Published online 17 January 2007).

20. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Endorsed by National Heart, Lung and Blood Institute. Sidney C. Smith, Jerilyn Allen, Steven N. Blair et al. //Circulation 2006; 113: 2363-2372/

21. Ambulatory ECG Monitoring (Holter Monitor and Patient-Activated Event Recorder). Guidelines and Protocols Advisory Committee. British Columbia Medical Association and the Medical Services Commission,Effective Date: July 1, 2004, Revised Date: April 1, 2007

22. Austin J, Williams R, Ross L, Moseley L, Hutchison S. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7:411–7.

23. Cardiac Rehabilitation (Outpatient): Clinical Guideline (CG-REHAB -02//Empire/ Current Effective Date 11/17/2006. Last Review Date: 06/08/2006: Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) review. 2005 AHA/AACVPR guideline and the 2005 AHRQ Technology Assessment.

24. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevantion Programs: 2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardilogy; the Council on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention. and Nutrition, Phisical Activity, and Metabolism; and the AACPR. Gary J.Balady, Mark A. Williams, Philip A. Ades et al. //Circulation 2007; 115;2675-2682

25. Clinical Policy Bulletin: Cardiac Rehabilitation: Number 0021. 2009.//www.aetna.com/cpb/medical/data/1_99/0021.html.

26. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association, Nutrition Committee. Lichtenstein A.H., Appel L.J., Brands M. et al. Circulation 2006; 114: 82-96.

27. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110:1168 –76.

28. Exercise Standards for Testing and Training. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Assotiation//Circulation. 2001; 104:1694

29. Guideline on Diabetes, prediabetes, and Cardiovascular diseases: executive summary. The Task Forse on Diabetes and Cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Lars Ryden, E. Standl, M. Bartnic et al.\\European Heart J. (2007) 28, 88-136.

30. Guideline Update for Exercise Testing.A Report of the American College of Cardiology (ACC/AHA 2002)// American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). 57 р.

31. Kavanagh T, Mertens DJ, Shephard RJ, et al. Long-term cardiorespiratory results of exercise training following cardiac transplantation. Am J Cardiol 2003;91:190–4

32. Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart transplantation. N Engl J Med 1999;340: 272–7.

33. Kompleksowa rehabilitatja kardiologiczna//Folia Cardiol., 2004, tom 11, suppl.A1-A3

34. Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005;111:369 –76.

35. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260:945–50.

36. Squires R. Cardiac rehabilitation issues for heart transplant patient. J Cardiopulm Rehabil 1990;101:59–68.

37. Stewart KJ, Badenhop D, Brubaker PH, Keteyian SJ, King M. Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure. Chest 2003;123:2104 –11.

38. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682–92.

39. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, et al. Cardiac Rehabilitation: Clinical Practice Guideline 17: U.S. Department of Health & Human Services; 1995.

40. Wenger NK. Current Status of Cardiac Rehabilitation//J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;1619-1631 (current as of April 30,2009).

41. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol 2004;44: 988–96

42. Wonisch M., Hofmann P., Kraxner W. Et al. Spiroergometrie in der Kardiologie – Grundlagen der Physiologie und Terminologie.- J Kardiol 2003; 10: 383-90.

43. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Spencer B. King, III, Sidney C. Smith Jr, John W. Hirshfeld Jr, Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison and David O. Williams\\J Am Coll. Cardiol, 2008; 51: 172–209, doi:10.1016/j. jacc.2007.10.002 (Published online 13 December 2007


 

Приложение 1

Рекомендации по питанию и изменению образа жизни.

Цели по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний:

1. Баланс между потреблением калорий, физической активностью и достижением и поддержанием оптимальной массы тела.

2. Потребление достаточного количества овощей и фруктов.

3. Обогащение рациона цельнозерновыми и богатыми клетчаткой продуктами.

4. Потребление рыбы, особенно жирных сортов, минимум дважды в неделю.

5. Ограничение потребления насыщенных жиров (не более 7% от общей калорийности рациона), транс-жирных кислот (не более 1%/нед), холестерина (менее 300мг/сут) за счет:

· выбора нежирных сортов мяса

· выбора овощей в качестве альтернативы углеводам с высоким гликемическим индексом

· выбора обезжиренных молочных продуктов (1%)

· сведения к минимуму потребления гидрогенизированных жиров.

6. Ограничение потребления напитков и блюд с высоким содержанием сахара.

7. Предпочтение блюдам с минимальным содержанием поваренной соли.

8. Умеренное потребление алкоголя.

9. Соблюдение рекомендаций при питании дома и вне дома.

 

Практические средства реализации рекомендаций

- Осведомленность о потреблении в калориях для достижения и поддержания целевой массы тела.

- Осведомленность о количестве калорий, содержащихся в пище и напитках.

- Контроль за массой тела, физической активностью и потреблением калорий.

- Разделение порции на части и употребление в пищу меньших количеств пищи.

- Контроль и, если возможно, уменьшение «времени перед экраном» (просмотр телевизионных программ, «блуждание» в Интернете, компьютерные игры).

- Добавление физической активности в привычный распорядок дня.

- Если употребляете алкоголь, то только в умеренном количестве (1 порция в день для женщин, 2 порции в день - для мужчин).

- Отказ от употребления табачной продукции.

 

Выбор продуктов и их приготовление

  • Пользуйтесь таблицей содержания калорий и состава продуктов, когда покупаете пищу.
  • Употребляйте свежие, замороженные и консервированные овощи и фрукты без добавления высококалорийных соусов, соли и сахара.
  • Замените высококалорийную пищу фруктами и овощами.
  • Обогатите рацион продуктами с высоким содержанием волокон за счет употребления цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов.
  • Используйте жидкое растительное масло вместо твердых жиров.
  • Ограничивайте потребление напитков и пищи с большим содержанием сахара. Также ограничивайте потребление заменителей сахара, кукурузного сиропа, концентрированного фруктового сока и меда.
  • Выбирайте пищу, содержащую цельные зерна (пшеница, овес, рожь, ячмень, кукуруза, коричневый рис, дикий рис, гречка, просо).
  • Ограничьте потребление кондитерских изделий и высококалорийной выпечки (сдобные булки/пончики).
  • Выбирайте молоко и другие повседневные продукты: либо обезжиренные - либо с малым содержанием жира.
  • Снижайте потребление соли за счет:

- сравнения содержания соли в аналогичных продуктах (различные марки томатных соусов) и предпочтения продуктов с меньшим содержанием соли.

- выбора серии продуктов, произведенных с минимальным добавлением соли, включая выпечку и злаковые хлопья.

- ограничения употребления приправ (в т.ч. соевый соус, кетчуп).

  • Используйте нежирные части мяса и удаляйте кожу с домашней птицы перед употреблением.
  • Ограничивайте употребление мясных полуфабрикатов в связи с высоким содержанием в них насыщенных жиров и соли.
  • Употребляйте рыбу, мясо и домашнюю птицу, приготовленную на гриле, запеченную или жареную.
  • Включите овощные заменители мяса в повседневные кулинарные рецепты.
  • Придерживайтесь потребления целых овощей и фруктов вместо фруктовых и овощных соков.

 

Основные меры по соблюдению Рекомендаций

Указания практикующим врачам.

  • Отстаивайте принципы здорового питания согласно Рекомендациям.
  • Поощряйте регулярную физическую активность.
  • Определяйте и обсуждайте ИМТ с пациентами.
  • Осуждайте курение среди некурящих пациентов и поощряйте отказ от курения среди курящих.
  • Поощряйте употребление умеренных доз алкоголя среди пациентов, употребляющих алкоголь.

Указания предприятиям общественного питании:

  • Обогащайте меню овощными блюдами и готовьте их с минимальным добавлением излишних калорий и соли.
  • Обогащайте меню овощными блюдами и подавайте их, не добавляя сахар.
  • Развивайте творческие подходы к рекламе овощных и фруктовых блюд, делайте их более привлекательными для посетителей.
  • Обеспечивайте замену жареных и жирных овощных блюд (в том числе, картофеля «фри» и картофельного салата) на нежареные и нежирные.
  • Обеспечивайте приготовление цельнозерновых: хлеба, крекеров, макаронных изделий и риса.

Указания предприятиям пищевой промышленности:

  • Уменьшайте содержание сахара и соли в производимых продуктах
  • Заменяйте насыщенные и транс-жиры, используемые в производстве, в том числе, выпечке, на ненасыщенные растительные масла.
  • Увеличивайте долю цельнозерновых продуктов.
  • Упаковывайте продукты меньшими порциями.
  • Разрабатывайте и внедряйте упаковочные материалы, обеспечивающие лучшую сохранность, привлекательность, хорошие вкусовые качества свежих овощей и фруктов, без добавления натрия и без необходимости их заморозки в продуктовых магазинах.

 

Питание, богатое овощами и фруктами

  • Большинство овощей и фруктов богаты питательными веществами, бедны калориями и содержат много клетчатки. Следовательно, питание, богатое овощами и фруктами отвечает потребностям в макро, микронутриентах и волокнах без существенного увеличения общей калорийности рациона.
  • Диета с высоким содержанием овощей и фруктов продемонстрировала способность к снижению АД и улучшению состояния других факторов риска в краткосрочных рандомизированных исследованиях.

· В долгосрочных исследованиях, в которых люди получали подобное питание, отмечалось снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности, инсульта.

Рекомендованы самые разнообразные овощи и фрукты:

· Овощи и фрукты с яркой окраской (шпинат, морковь, персики, ягоды) рекомендуемы особо, поскольку в них содержится больше фитонутриентов (ликопен, фолат), чем в других овощах и фруктах, таких, как картофель и кукуруза.

· Фруктовый сок в отличие от целых фруктов не содержит достаточного количества волокон, поэтому не рекомендован к употреблению в больших количествах.

· Особенно важен способ приготовления пищи (обеспечивающий сохранение питательных веществ и клетчатки без добавления излишних калорий, насыщенных и транс-жиров, сахара и соли).

 

Выбор цельнозерновых продуктов и пищи, богатой волокнами

  • Характер питания, в котором содержится высокое содержание клетчатки и цельных зерен, ассоциирован с повышением качества питания и снижением сердечно-сосудистого риска.
  • При добавлении к диете водорастворимых или вязких волокон (особенно, бета-глюкана и пектина) происходит более значимое снижение уровня ХС ЛПНП, чем в случае соблюдения диеты с ограничением пищевого холестерина и транс-жирных кислот без добавления волокон.
  • Нерастворимые волокна вызывают снижение сердечно-сосудистого риска и замедление прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных высокого риска.

 

Потребление рыбы, особенно жирных видов.

  • Жирные сорта рыб - это: лосось, сельдь, речная форель, осетр, анчоусы, сардина.
  • Жирные сорта рыб богаты омега-3-полиненасыщенными кислотами: эйкозапентановой и докозагексаеновой.
  • Употребление жирных сортов дважды в неделю ассоциировано со снижением как внезапной смерти, так и смерти от коронарной болезни сердца у взрослых.
  • Способ приготовления рыбы должен исключать добавление насыщенных, транс-жирных кислот, а также соусов и маргарина.

 

Ограничение потребления насыщенных и транс-жиров

  • Насыщенные и транс-жиры приводят к повышению уровня ХС ЛПНП.
  • Основной источник транс-жиров - частично гидрогенизированные жиры, образующиеся в процессе жарения и запекания пищи.
  • Доля насыщенных жиров не должна превышать 7% от суточной калорийности рациона.
  • Доля транс-жиров не должна превышать 1%
  • Использование нежирного мяса, овощных заменителей мяса и обезжиренных продуктов.
  • Замена насыщенных животных жиров поли- и мононенасыщенными жирами (жидкие растительные масла).

 

Возможная польза от употребления моно- и полиненасыщенных жиров

  • Ряд исследований продемонстрировал, что замена насыщенных жиров ненасыщенными - сопровождается снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
  • Рекомендуемая доля жиров от суточной калорийности рациона - 25-35%

 

Употребление микронутриентов

  • Антиоксидантные витамины, а также селен, не рекомендованы.
  • Бета-каротин способен увеличивать риск развития рака легких у курильщиков.
  • Высокие дозы витамина Е способны повышать риск сердечной недостаточности и общую смертность.
  • Для обеспечения организма витаминами необходимо употреблять фрукты, овощи, злаки и растительное масло.

 

Фолиевая кислота и витамины группы В.

  • Фолиевая кислота и витамины группы В не могут быть рекомендованы для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний в силу недостатка доказательств их пользы.
  • Употребление фолиевой кислоты и, в меньшей степени, витаминов В6 и В12 обратно пропорционально уровню гомоцистеина крови.
  • В крупных исследованиях показана связь повышенного уровня гомоцистеина с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Однако, исследования, посвященные снижению уровня гомоцистеина при помощи витаминов, дали разочаровывающие результаты.

Дети в возрасте старше 2х лет

  • Достижение баланса энергии у детей и подростков сложнее, так как потребление микронутриентов и поступление энергии должно обеспечить нормальный рост и развитие.
  • Диетические рекомендации по питанию и образу жизни применимы и для детей и подростков, так как позволяют снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в будущем без ущерба для их роста и развития в детском возрасте.
  • Это важно еще и потому, что привычки питания и образ жизни в детстве часто сохраняются и во взрослой жизни.

Старшая возрастная группа:

  • С возрастом возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • Показано, что диета и правильный образ жизни могут уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний и у лиц старшего возраста.
  • Даже относительно небольшая коррекция факторов риска (снижение АД, концентрации ХС ЛПНП с помощью диеты и образа жизни) оказывают благоприятное влияние на профиль риска.
  • В целом, рекомендации, описанные в этом документе, пригодны и для старшей возрастной группы.
  • Рекомендуется выбирать продукты с высокой пищевой ценностью: богатые витаминами и микроэлементами при достаточно низкой калорийности.

Лица с метаболическим синдромом:

  • Основной подход к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний: контроль и коррекция факторов риска с помощью диеты и образа жизни.
  • Рекомендуется увеличение физической активности и поддержание нормальной массы тела для снижения риска развития диабета типа 2 или сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Следует избегать диеты с очень низким содержанием жира при наличии высокого уровня триглицеридов и сниженного уровня ХС ЛПВП.
  • Снижение калорийности при потреблении диет с умеренным содержанием жира и увеличением физической активности с достижением даже скромной потери веса могут уменьшить резистентность к инсулину и сопутствующие метаболические нарушения.

 

Пример суточного рациона в 2000 кКал. Вариант TLC (Therapeutic Lifestyle Changes).

 

Компоненты питания Количество Размеры порций
Зерновые 7 порций в день 1 кусок хлеба,30 гр крупы, ½ чашки готового риса,макарон или крупы.
Овощи 5 порций в день 1 чашка сырых листьев,1/2 чашки нарезанных сырых или приготовленных овощей, ½ чашки овощного сока
Фрукты 4 порции в день 1 средний фрукт,1/2 чашки сухофруктов.
Молоко и молочные продукты 2-3 порции в день 1 чашка молока, 1 чашка йогурта, 45 грамм сыра
Нежирное мясо, птица и рыба ≤150 грамм в день  
Орехи, семечки, бобовые Просчитаны в овощных порциях 1/3 чашки(45 грамм), 2 стол. ложки арахисового масла,2 стол. ложки или 15 грамм семечек,1/2 чашки сухой фасоли или гороха.
Жиры и масла Количество зависит от суточной калорийности 1 стол. ложка мягкого маргарина,2 стол. ложки салатной заправки, 1 чайная ложка растительного масла.
Сладости и сахар Не рекомендовано 1 стол. ложка сахара, 1 стол. ложка желе или джема,1/2 чашки мягкого мороженого,1 чашка лимонада.

 

Пример суточного рациона в 2000 кКал. Вариант DASH (Dietary Apprоaches to Stop Hypertension).

Компоненты питания Количество Размеры порций
Зерновые 6-8 порций в день 1 кусок хлеба,30 гр крупы, ½ чашки готового риса,макарон или крупы.
Овощи 4-5 порций в день 1 чашка сырых листьев,1/2 чашки нарезанных сырых или приготовленных овощей, ½ чашки овощного сока
Фрукты 4-5порции в день 1 средний фрукт,1/2 чашки сухофруктов.
Молоко и молочные продукты 2-3 порции в день 1 чашка молока, 1 чашка йогурта, 45 грамм сыра
Нежирное мясо, птица и рыба ≤180 грамм в день  
Орехи, семечки, бобовые 4-5 порций в неделю 1/3 чашки(45 грамм), 2 стол. ложки арахисового масла,2 стол. ложки или 15 грамм семечек,1/2 чашки сухой фасоли или гороха.
Жиры и масла 2-3 порции в день 1 стол. ложка мягкого маргарина,2 стол. ложки салатной заправки, 1 чайная ложка растительного масла.
Сладости и сахар 5 и менее порций в неделю 1 стол. ложка сахара, 1 стол. ложка желе или джема,1/2 чашки мягкого мороженого,1 чашка лимонада.

 


Приложение 2

Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни

 

Глубина и обширность поражения миокарда Наличие и выраженность осложнений Наличие и выраженность коронарной недостаточности Класс тяжести
       
Мелкоочаговый ИМ Осложнений нет или осложнения первой группы (см. Приложение 3, пункт 1) Стенокардии нет или есть редкая (т.е. в среднем не чаще 1 раза в сутки), не сопровождающаяся изменениями ЭКГ I
Стенокардия умеренной частоты (в среднем 2-5 раз в сутки) II
Стенокардия частая (в среднем 6 и более раз в сутки) III
Одно любое осложнение второй группы (см. Приложение 3, пункт 2) Стенокардии нет или есть редкая (т.е. в среднем не чаще 1 раза в сутки), не сопровождающаяся изменениями ЭКГ II
Стенокардия умеренной частоты (т.е. в среднем 2-5 раз в сутки) III
Стенокардия частая (т.е.в среднем 6 и более раз в сутки) III
Любое осложнение третьей группы (см. Приложение 3, пункт 3)   Независимо от наличия или отсутствия стенокардии     IV
Крупноочаговый нетрансмуральный ИМ   Осложнений нет или осложнения первой группы (см. Приложение 3, пункт 1) Стенокардии нет или есть редкая (т.е. в среднем не чаще 1 раза в сутки не сопровождающаяся изменениями ЭКГ) II
Стенокардия умеренной частоты (в среднем 2-5 раз в сутки) III
Стенокардия частая (в среднем 6 и более раз в сутки) III
Одно любое осложнение второй группы (см. Приложение 3, пункт 2) Стенокардии нет или есть редкая (т.е. в среднем не чаще 1 раза в сутки) III
Любое осложнение третьей группы (см. Приложение 3, пункт 3) Стенокардия умеренной частоты (т.е. в среднем 2-5 раз в сутки) IV
Стенокардия частая (т.е. в среднем 6 и более раз в сутки) IV
Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV
Трансмуральный или циркулярный, субэндокардиальный ИМ Осложнений нет или осложнения первой группы (см. Приложение 3, пункт 1) Стенокардии нет или есть редкая (т.е. в среднем не чаще 1 раза в сутки) III
Стенокардия умеренной частоты (в среднем 2-5 раз в сутки) III
Одно любое осложнение второй группы (см. Приложение 3, пункт 2) Стенокардия частая (в среднем 6 и более раз в сутки) Стенокардии нет или есть редкая (т.е. в среднем не чаще 1 раза в сутки)   III
  Стенокардия (в среднем 2 и более раз в сутки) IV    
Любое осложнение третьей группы (см. Приложение 3, пункт 3) Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV    

 


Приложение 3

Классификация тяжести осложнений острого инфаркта миокарда.

Осложнения первой группы.

а) Редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту) или частая экстрасистолия, но прошедшая как эпизод.

б) Атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ.

в) Атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ.

г) Синусовая брадикардия.

д) Недостаточность кровообращения не выше I ст.

е) Перикардит эпистенокардитический

ж) Блокада ножек пучка Гиса(при отсутствии атриовентрикулярной блокады)

Осложнения второй группы.

а) Рефлекторный шок (гипотензия).

б) Атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса.

в) Пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии.

г) Миграция водителя ритма.

д) Экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту, и/или политопная, и/или групповая, и/или R на T длительная(в течение всего периода наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды

е) Недостаточность кровообращения IIА ст.

ж) Синдром Дресслера.

з) Гипертонический криз (за исключением в острейшем периоде болезни)

и) Стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм.рт.ст., диастолическое 100 мм.рт.ст.)

Осложнения третьей группы.

а) Рецидивирующее или пролонгированное течение ИМ.

б) Состояние клинической смерти.

в) Полная атриовентрикулярная блокада

г) Атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ.

д) Острая аневризма сердца.

е) Тромбоэмболия в различных органах

ж) Истинный кардиогенный шок.

з) Отек легких

и) Недостаточность кровообращения, резистентная к лечению.

к) Тромбоэндокардит

л) Желудочно-кишечное кровотечение.

м) Желудочковая пароксизмальная тахикардия

н) Сочетание двух и более осложнений второй группы.

 


Приложение 4

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу

 

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1384 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.065 сек.)