АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определения, цели и задачи, фазы, этапы, аспекты, эффекты кардиологической реабилитации

Кардиологическая реабилитация (КР) - это всеобъемлющие (комплексные) долгосрочные программы, включающие медицинскую оценку функционального состояния больного, назначенные на основе индивидуальной толерантности к нагрузке физические упражнения (тренировки), модификацию сердечных факторов риска, обучение и консультирование пациентов. Эти программы предназначены для ограничения физиологических и психологических последствий заболеваний сердца, снижения риска внезапной смерти или повторного инфаркта миокарда, контроля за симптомами болезни сердца, стабилизации и обратного развития атеросклеротического процесса и улучшения психологического и профессионального статуса отобранных пациентов”.

Программы, состоящие только из физических тренировок, не могут считаться кардиологической реабилитацией. Всесторонняя забота о больном с заболеванием сердца и сосудов распознается по факту применения в отношении его комплексных программ кардиологической реабилитации/вторичной профилактики.

Кардиологическая реабилитация/вторичная профилактика должна включать следующие элементы:

- оценку клинического состояния больного;

- оптимизацию фармакологического лечения;

- физическую реабилитацию - ступенчатое и контролируемое увеличение физических нагрузок, адаптированных к индивидуальным возможностям человека;

- реабилитацию психосоциальную, цель которой - научить больного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни;

- диагностику и борьбу с факторами риска ИБС;

- изменение образа жизни;

- обучение больных и их родственников;

- мониторирование эффектов КР.

Комплексная кардиологическая реабилитация – это процесс, который должен:

- начинаться немедленно;

- продолжаться непрерывно;

- проводиться поэтапно;

- основываться на индивидуальных особенностях больного;

- осуществляться способом, приемлемым для больного и его окружения.

К позитивным эффектам кардиологической реабилитации/вторичной профилактики относятся:

-модификация факторов риска ИБС;

- повышение физической активности;

- прекращение курения;

- снижение значений артериального давления;

- уменьшение массы тела;

- улучшение липидного профиля;

- улучшение метаболизма углеводов;

- улучшение функции эндотелия;

- замедление развития или даже регресс атеросклероза и его клинических последствий;

- улучшение сердечно-легочной деятельности;

- улучшение функции опорно-двигательного аппарата;

- улучшение психофизического состояния;

- мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной кардиологической реабилитации.

Непременным атрибутом внедряемых программ реабилитации должна явиться методика оценки эффективности программ реабилитации и разработка ее критериев.

Фазы реабилитации

I. Госпитальная фаза (Фаза I) – период стационарного лечения в кардиологическом (кардиохирургическом) отделении клиники, больницы по поводу острого случая заболевания

II. Ранняя постгоспитальная (промежуточная) фаза (Фаза II, фаза реконвалесценции) – период выздоровления после выписки из кардиологического (кардиохирургического) стационара, длится до 12 недель после острого случая заболевания. Реабилитация осуществляется в Центрах реабилитации, в ЛПУ по месту жительства больного. Обязательное использование физических тренировок и\или упражнений в комплексе реабилитационных мероприятий.

III. Поздняя постгоспитальная фаза (постконвалесценции) (Фаза III) – 4-6-12 месяцев продолжительностью после острого случая заболевания. Длительные контролируемые амбулаторные кардиологические программы реабилитации: продолжительность не менее 6 месяцев после II фазы.

IY. Фаза IY (поддерживающая) – отдаленный амбулаторный период реабилитации, продолжается неопределенно долго, идеально – на протяжении всей жизни пациента.

Таблица 1

Длительность госпитальной фазы (I) при неосложненном течении заболевания в Беларуси (2009 г.)

Программы кардиологической реабилитации/вторичной профилактики дифференцируются в соответствии с 3-мя основными фазами реабилитационного процесса:

1. Стационарная КР (общепринятый термин - Фаза 1 КР): программа, включает реабилитационные и профилактические мероприятия госпитализированным пациентам по поводу острых случаев ССЗ. Продолжительность программы исчисляется днями. Начинается как можно раньше после ликвидации угрожающих жизни осложнений.

Требования, предъявляемые к программе: программа должна содержать:

а) упражнения в положении больного «сидя» и «стоя»

б) нарастающие по интенсивности физические тренировки с учетом индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам

в) образовательные подпрограммы

г) способствовать выявлению и модификации факторов риска

2. Ранняя амбулаторная КР (также известна, как Фаза 2 КР).

Требования, предъявляемые к программе: программа должна содержать:

а) контролируемые физические тренировки с учетом максимальных функциональных резервов системы кровообращения,

б) образовательные подпрограммы по обучению пациентов практическим навыкам при утере последних, и ознакомлению больных с осложнениями в течении заболевания вследствие наличия конкретных факторов риска

в) модификацию факторов риска

г) образовательная подпрограмма относительно принимаемых медикаментов, симптомов болезни сердца и прогрессирования течения заболевания, коррекция диеты и руководство по образу жизни и двигательной активности.

3. Долгосрочная амбулаторная КР (также известна, как Фаза 3 и\или Фаза 4 КР): применяется долгосрочная программа, которая обеспечивает выполнение более длительных профилактических и реабилитационных мероприятий у пациентов в амбулаторном режиме. Может выполняться в амбулаторно-поликлинических, в домашних условиях или (при отсутствии противопоказаний) в фитнес-центрах.

В IY фазе должен делаться акцент на вторичной профилактике ИБС (или другой нозологической форме БСК) при пожизненной программе такой физической активности, которую больной в состоянии выполнять неопределенно долго.

Основное внимание должно уделяться направлению больных на выполнение и предоставление мероприятий ранней амбулаторной реабилитации\вторичной профилактики, главным образом, потому, что этот компонент ККР имеет наиболее широкое документальное подтверждение для снижения риска смертности от ССЗ среди его участников.

Категории пациентов, подходящих для кардиологической реабилитации/вторичной профилактики

Категории пациентов, которые должны быть признаны подходящими для КР, включает тех, у кого диагностировано 1 или более из следующих состояний в качестве основного диагноза в течение предшествовавших 12 месяцев:

1. Острый инфаркт миокарда
2. Хроническая ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия, стенокардия в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, безболевая ишемия миокарда)
3. АКШ\МКШ (изолированно или в сочетании с ремоделированием левого желудочка и\или хирургической коррекцией клапанов сердца или трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда)
4. ЧКВ у больных ХИБС
5. Хирургическая коррекция или замена клапана сердца
6. Хирургическое ремоделирование левого желудочка
7. Имплантация поддерживающих устройств сердца
8. Операции по ресинхронизации сердца (имплантация многокамерного стимулятора с раздельной стимуляцией правого предсердия и желудочков)
9. Трансплантация сердца
10. Реконструктивные операции на аорте
11. Пластика брахиоцефальных и подключичных артерий; операция экстра-, интракраниального микрошунтирования (ЭИКМА) при окклюзии внутренней сонной артерии у больных генерализованным атеросклерозом с поражением коронарных артерий и артериальной гипертонией

при условии отсутствия абсолютных противопоказаний к проведению кардиологической реабилитации.

Абсолютные противопоказания к проведению кардиологической реабилитации

I. Стойкие патологические состояния и осложнения:

1. Нестабильная стенокардия
2. Выраженная сердечная недостаточность
3. Опасные для жизни аритмии
4. Диссекция аорты
5. Острый миокардит
6. Острый перикардит
7. Выраженная обструкция выходного тракта левого желудочка
8. Выраженная артериальная гипертензия (АД>250\130 мм рт.ст.)
9. Существенная гипотензия или синкопальное состояние
10. Декомпенсированный сахарный диабет
11. Дефекты опорно-двигательного аппарата, делающие невозможным выполнение физического аспекта реабилитации
12. ТЭЛА или других сосудистых зон

II. Высокий риск осложнений по результатам теста с физической нагрузкой: (см. ниже раздел «Стратификация риска развития осложнений»).

Медицинский контроль при проведении кардиологической реабилитации не обязателен в следующих случаях:

1. Выполнение программ III фазы кардиологической реабилитации или самоконтролируемых\самомониторируемых программ физической реабилитации;

2. Программы IY фазы кардиологической реабилитации (или поддерживающая терапия), которые могут быть выполнены больным самостоятельно на амбулаторном этапе реабилитации;

3. Кардиологическая реабилитация с использованием профилактических программ у больных со стенокардией, сопутствующей артериальной гипертонией или диабетом

Аспекты кардиологической реабилитации

Медицинский аспект реабилитации

Цели:

l Оптимизация коронарного кровотока за счет расширения коронарных артерий, предотвращения их спазма

l Увеличение коронарного кровотока за счет поддержания адекватного функционирования наложенного анастомоза, за счет расширения коронарных артерий, предотвращения их спазма, а также улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови

l Улучшение внутрисердечной гемодинамики: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и посленагрузки, уменьшение адренергических влияний на сердце

l Воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечения сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

При этом решаются следующие задачи:

1. Ограничение размеров зоны некроза за счет воздействия на периинфарктную зону путем влияния на метаболизм неповрежденных отделов миокарда и коронарную гемодинамику

2. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза.

3. Лечение и вторичная профилактика сердечной недостаточности.

4. Выявление и лечение нарушений ритма сердца, вторичная профилактика острых и опасных нарушений ритма и проводимости

5. Выявление и лечение коронарной недостаточности, вторичная профилактика повторных инфарктов миокарда и острых коронарных синдромов

6. Выявление и лечение аутоиммунного синдрома Дресслера, посткардиотомного синдрома

7. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий

8. Профилактика тромбоза шунтов

9. Вторичная профилактика и лечение ревматизма

10. Профилактика протезного эндокардита

11. Профилактика тромбозов протезов клапанов сердца.

12. Выявление и лечение специфических осложнений после операции.

Медицинский аспект реабилитации включает использование немедикаментозных лечебных факторов (массаж, водолечебные процедуры в отдаленном подостром периоде после ИМ, аппаратная физиотерапия и др.) как в условиях стационара (в том числе, дневного), так и в отделениях реабилитации поликлиник и других лечебно-оздоровительных учреждений.

Физический аспект реабилитации

Цели:

· Улучшение коронарного и миокардиального резерва

· Реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам

· Позитивное воздействие на корригируемые факторы риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, артериальная гипертензия, нарушенный липидный спектр крови, гипергликемия, ожирение, хронический психоэмоциональный стресс)

· Улучшение качества жизни

Цель достигается через решение следующих задач:

· Повышение физической работоспособности

· Улучшение психоэмоционального статуса пациента

· Улучшение эндотелиальной функции сосудов системного артериального кровотока и локального сосудистого русла

· Улучшение коллатерального кровотока и др.

· Лечение и профилактика легочных осложнений в послеоперационном периоде (ателектазов легких, гипостатических пневмоний, бронхоспастического компонента при наличии аутоиммунного посткардиотомного синдрома и др.)

· Профилактика развития спаек (плевральных и перикардиальных)

Физический аспект регламентирует сроки активизации больных, длительность пребывания в блоке интенсивной терапии, продолжительность пребывания в стационаре, объем и интенсивность бытовых нагрузок, физической активности, а также занятий лечебной гимнастикой и физическими тренировками.

Психологический аспект реабилитации

Цель:

· восстановление личностного и социального статуса больного до уровня предболезни

Цель достигается через решение следующих задач:

· Ликвидации патологических невротических реакций в ответ на острый инфаркт миокарда

· Профилактика неврозов и патологического развития личности в отдаленном периоде заболевания

Психофизиологический аспект реабилитации

Цель:

· Повышение толерантности к психоэмоциональному стрессу

Цель достигается через решение следующих задач:

· Устранение и вторичная профилактика негативных изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленных повреждающим влиянием психоэмоционального стресса на сосудистый и миокардиальный компоненты (выявление и вторичная профилактика психогенной ишемии миокарда, диагностируемой в условиях психоэмоциональной стрессовой реакции; диагностика и вторичная профилактика психогенного спазма коронарных артерий и нарушений насосной функции миокарда)

Экономический аспект реабилитации

Цели:

· создание программ комплексной кардиологической реабилитации\вторичной профилактики больных ИМ, обладающих высокой экономической эффективностью

· создание технологий (программ) комплексной реабилитации\вторичной профилактики больных после операций на сердце и магистральных сосудах, обладающих высокой экономической эффективностью.

Профессиональный аспект

Цель: профилактика трудопотерь, восстановление профессионального статуса пациента, утерянного в результате длительного хронического заболевания.

Профессиональный аспект

Цель: профилактика трудопотерь, восстановление профессионального статуса пациента, утерянного в результате длительного хронического заболевания.

Особенности аспектов ККР у больных после трансплантации сердца

Медицинский аспект реабилитации

Цель: оптимизация деятельности всех жизненно важных органов и систем (прежде всего, сердечно-сосудистой системы) больного с терминальной сердечной недостаточностью (кем являлся больной до трансплантации сердца).

Задачи:

1. Адекватная клинико-реабилитационная диагностика

2. Оптимизация иммунного статуса больного

3. Лечение сердечной недостаточности.

4. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза.

5. Лечение нарушений ритма сердца.

6. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений:

· неврологических

· офтальмологических

· сосудистых

· желудочно-кишечных

· дерматологических

· перикардиального выпота, констриктивного перикардита

· венозных тромбозов и тромбоэмболий

· недостаточности митрального и трикуспидального клапанов

· злокачественных новообразований

· нарушений обмена веществ и др.

7. Нутритивная поддержка.

8. Психофармакокоррекция.

Особенности аспектов реабилитации после операции ЭИКМА у больных генерализованным атеросклерозом с поражением коронарных артерий и артериальной гипертонией (в дополнение к вышеобозначенным)

Медицинский аспект реабилитации

Цели:

· Оптимизация когнитивного, психоэмоционального статуса больного, повышение качества жизни после операции ЭИКМА

При этом решаются следующие задачи:

l Улучшение церебрального, коронарного кровотока за счет расширения артерий, предотвращения их спазма. Выявление и лечение хронической церебральной, хронической коронарной недостаточности, вторичная профилактика инсультов, инфарктов миокарда\острых коронарных синдромов

l Улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови. Улучшение внутрисердечной гемодинамики: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки, уменьшение адренергических влияний на сердце

l Воздействие на корригируемые факторы риска посредством адекватного лечения сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

l Лечение и вторичная профилактика атеросклероза.

l Лечение и вторичная профилактика сердечной недостаточности

l Выявление и лечение нарушений ритма сердца, вторичная профилактика острых и опасных нарушений ритма и проводимости

l Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий

Физический аспект реабилитации

Цели:

· Улучшение церебрального, коронарного и миокардиального резервов

Психологический аспект реабилитации

Цель:

· Позитивное влияние на когнитивный, личностный и социальный статус больного

Цель достигается через решение следующих задач:

· Коррекция и профилактика неврозов и патологического развития личности

Психофизиологический аспект реабилитации

Задача:

· Устранение и вторичная профилактика негативных изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленных повреждающим влиянием психоэмоционального стресса на сосудистый и миокардиальный компоненты (выявление и вторичная профилактика психогенной ишемии миокарда и нарушений церебрального кровотока, диагностируемых в условиях психоэмоциональной стрессовой реакции; диагностика и вторичная профилактика психогенного спазма церебральных и коронарных артерий и др.)

Методы диагностики

Нагрузочная электрокардиография

Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, тест с физической нагрузкой (ФН)— лучший способ оценить функциональные возможности сердца и косвенно оценить коронарное кровообращение.

Таблица 2

Абсолютные и относительные противопоказания для теста с физической нагрузкой

Таблица 3

Критерии прекращения теста с физической нагрузкой

Таблица 4

Четыре уровня шкалы для оценки стенокардии в процессе нагрузочного тестирования

Реакция ЧСС на ФН: при отсутствии вышеперечисленных признаков и симптомов непереносимости ФН нагрузку следует прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС, определяемой по таблице 5 (Shepard J., 1969).

Таблица 5

Частота пульса при 75% уровне потребления кислорода во время ФН

Тех больных, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не достигает 75% расчетного максимума (т. е. больной не в состоянии выполнить субмаксимальную нагрузку), относят к группе высокого риска, даже если нагрузка не вызывает ишемии.

Приблизительно максимальную ЧСС для каждого конкретного пациента можно определить по формуле: 220 – возраст (число лет). В последнее время пользуются новой формулой: макс ЧСС = 207 – 0.7 х число лет

У лиц в раннем подостром периоде ИМ при отсутствии вышеобозначенных критериев прекращения нагрузки, протокол должен быть лимитирован субмаксимальным уровнем нагрузки (не более 100 Вт) в течение 3 минут или появлением субъективных симптомов непереносимости. Субмаксимальный уровень нагрузки часто определяется допустимой частотой сердечных сокращений (120 в минуту) (или 70% от максимальной частоты сердечных сокращений) или уровнем метаболического эквивалента нагрузки, равным 5.

В практической кардиологии индивидуальную переносимость ФН выражают терминами «пороговая» нагрузка, «толерантность к ФН».

Толерантность к ФН – это наивысшая переносимая нагрузка, при которой появляется один или несколько признаков, рассматриваемых, как показание к прекращению теста (Семпл Т.,1976). Толерантность к ФН оценивается по максимально освоенной нагрузке, при которой появляются признаки ее непереносимости, являвшиеся показанием для прекращения ФН. Мощность нагрузки считается пороговой при условии, что продолжительность выполнения последней ступени ступенчато возрастающей ВЭП без признаков ее непереносимости составляет не менее 1 минуты. В случае, если признаки непереносимости ФН возникают на 1-й ступени нагрузки, то за пороговый уровень принимается мощность предыдущей ступени нагрузки. Таким образом, показатель толерантности к ФН чаще всего превышает значение порового уровня нагрузки.

Необходимые условия для проведения проб с физической нагрузкой

· Согласие пациента

· Подготовленный медперсонал

· Врачебное наблюдение

· Исправное и готовое к применению оборудование: эргометр, аппарат для регистрации и записи ЭКГ, дефибриллятор, кардиомонитор, реанимационный набор, аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, телефон, кушетка.

· Соответствие необходимых климатических условий в помещении, где проводится проба (хорошая вентиляция, t воздуха 20-23⁰)

· Одежда больного должна быть свободной и удобной для выполнения пробы

· Непосредственно перед проведением пробы с ФН должна быть выполнена «свежая» ЭКГ, при появлении новых изменений на ЭКГ – тест откладывается.

· Проводить тест можно не ранее, чем через 2 часа после приема пищи (лучше в утренние часы до завтрака). В день проведения теста больной не должен курить и принимать лекарства (кроме нитроглицерина при необходимости)

· При проведении ВЭп необходимо отрегулировать высоту сидения больного так, чтобы в самом нижнем положении педалей ноги исследуемого были почти выпрямлены; усилия на педали должны передаваться только за счет работы нижних конечностей. Туловище должно оставаться строго в вертикальном положении.

Велоэргометрическая проба (ВЭП)

Алгоритм выполнения ВЭП (непрерывно-ступенчатая возрастающая ФН)

Начальная мощность нагрузки составляет 25 Вт (W).

I-я ступень – 25 Вт (150 кГм)

II-я ступень – 50 Вт (300 кГм)

III-я ступень – 100 Вт (600 кГм)

IY-я ступень – 200 Вт (1200 кГм).

Продолжительность каждой ступени нагрузки – 3 минуты, если не появляются признаки непереносимости ФН (см. ниже).

Во время проведения ВЭП необходимо регистрировать не менее 3-х отведений ЭКГ (3 отведения по Небу, либо II, avF, V₅) либо использовать стандартную ЭКГ-12.

Условия адекватного выполнения велоэргометрической пробы (ВЭП).

У пациентов с патологической ЭКГ в состоянии покоя вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома преждевременной реполяризации желудочков, левожелудочковой недостаточности, терапии дигоксином, или у лиц с выраженным подъемом или депрессией сегмента ST в покое (более, чем на 1 мм), при интерпретации полученных при нагрузочном исследовании результатов необходимо учесть перечисленные выше факторы, так как возможности ЭКГ в выявлении провоцируемой нагрузкой ишемии уменьшаются.

У больных в раннем подостром периоде ИМ (5-30 сутки ИМ) велоэргометрическая проба должна начинаться с мощности физической нагрузки в 25 Вт в течение трех минут, после чего следует перерыв для отдыха в течение 5–ти минут, затем тестирование продолжается: больным предлагается выполнение непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки мощностью 50, 100 Вт с длительностью каждой ступени 3 минуты. Исследование продолжается до появления признаков непереносимости физической нагрузки, определяемых согласно указаниям Совета по реабилитации Международного Общества кардиологов (см. выше). Больным в раннем периоде ИМ выполнение ФН более 100 Вт не предлагается.

У больных с ХСН начальная мощность нагрузки обычно составляет 10 или 25 Вт (75 или 150 кГм\мин); как правило, каждые 2-3 минуты увеличивают мощность нагрузки на 25 Вт до прекращения теста.

ВЭП желательно проводить не только при постоянном контроле показателей ЭКГ в процессе нагрузочного теста, но и при возможности регистрации параметров, отражающих гемодинамическое обеспечение ФН, которое может быть оценено по реограмме грудной клетки. Необходимость регистрации реограммы обусловлена тем, что в ряде случаев (больные ИМ, ХСН и др.) снижение физической работоспособности может быть в большей степени обусловлено нарушением контрактильной способности миокарда, чем несостоятельностью коронарного кровотока. Для регистрации реограммы может быть использована методика как биполярной, так и тетраполярной реографии.

Альтернативные протоколы выполнения ФН

Как велоэргометр, так и ручной эргометр, а также тредмил пригодны для выполнения теста с физической нагрузкой.

Протоколы клинического нагрузочного исследования независимо от вида нагрузки включают начальную вводную часть (малая нагрузка); поступательно, пропорционально увеличивающуюся нагрузку с ростом мощности и адекватным временем выполнения каждого уровня мощности нагрузки; период восстановления.

Если вместо велоэргометра используют ручной эргометр, то может применяться протокол, аналогичный проведению ВЭП, при этом исключается вводный период нагрузки, а возрастающее увеличение мощности должно быть менее выраженным. При использовании ручных эргометров наиболее популярны двухминутные периоды ступенчатой нагрузки.

Таблица 6

Протокол Брюса

Таблица 7

Модифицированный протокол Брюса

Можно использовать и различные другие протоколы при выполнении нагрузки на тредмиле (табл. 8) в зависимости от скорости, ступени, продолжительности ступени, градации метаболических единиц. Преимущества использования протокола Брюса описаны во многих исследованиях и заключаются в трехминутной продолжительности ступени мощности нагрузки до достижения субмаксимальных показателей. Недостатками являются большой прирост в работе при переходе от одной ступени мощности нагрузки к другой, что может сделать расчет максимального потребления кислорода менее точным. Некоторые субъекты прекращают нагрузку преждевременно из-за усталости скелетной мускулатуры или невозможности освоить высокую ступень мощности нагрузки по другим субъективным причинам. Начальная нулевая или половинная ступень нагрузки (1.7 мили\час или 0%-5% угла наклона – исследование на тредмиле) может быть использована для пациентов с ограниченными возможностями.

Таблица 8

Модифицированный протокол Найтона (Naughton)

Восстановительный период ФН

Некоторые патологические реакции со стороны ЭКГ и гемодинамики возникают только в восстановительном периоде после прекращения нагрузки. Если максимальная чувствительность была достигнута в процессе выполнения нагрузки, пациенты в восстановительном периоде должны сохранять позицию пациента «сидя». Мониторирование ЭКГ должно продолжаться от 6 до 8 минут после нагрузки, или пока АД, ритм сердца и сегмент ST не вернутся к исходному состоянию. Патологические изменения на ЭКГ, возникающие только в восстановительном периоде, не являются редкими. Приблизительно 85% пациентов с патологической реакцией демонстрируют патологию на 5-й - 6-й минутах после прекращения нагрузки. Механическая дисфункция и электрофизиологические патологические явления ишемизированного желудочка после нагрузки могут длиться от минут до часов. Мониторирование кровяного давления должно продолжаться в процессе восстановления, так как могут возникать патологические проявления, в частности, гипотензия.

Интерпретация теста c физической нагрузкой должна включать оценку мощности нагрузки, клинические, гемодинамические и электрокардиографические проявления. Появление приступа боли в грудной клетке, оцениваемой как приступ стенокардии, является важным результатом, особенно, если это повлияло на прекращение теста. Патологическая реакция систолического АД, сердечного ритма в ответ на предъявленную мощность нагрузки также являются важными данными. Наиболее существенным ЭКГ- результатом является появление депрессии и подъема сегмента ST.

Самым важным общепризнанным ЭКГ- критерием визуальной интерпретации положительного результата и прекращения теста является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST≥1 мм, или подъем сегмента ST.

По результатам нагрузочного тестирования можно выделить показатели, ассоциированные с высоким риском повторного ИМ:

1. По продолжительности теста: невозможность выполнения 2-й ступени протокола Bruce (менее 6,5 МЕТ).

2. Невозможность достижения ЧСС 120 в минуту при максимальной нагрузке.

3. Начало ишемической депрессии при ЧСС менее 120 в минуту, или при нагрузке менее 6,5 МЕТ, с амплитудой сегмента ST>2 мм.

4. Продолжительность восстановительного периода > 6 минут.

5. Депрессия сегмента в нескольких отведениях.

6. Реакция систолического АД (АДс) во время нагрузки или в восстановительном периоде:

-снижение более, чем на 10 мм рт ст;

-отсутствие прироста в ответ на нагрузку (АДс не > 130 мм рт ст на пике нагрузки);

7. Другие неблагоприятные показатели:

-подъем сегмента ST (за исключением отведения aVR и отведений без патологического зубца Q);

-развитие ангинозного приступа;

-индуцированная нагрузкой брадикардия.

На основании результатов нагрузочного тестирования перед включением в программу кардиореабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно определять степень риска повторных ишемических эпизодов.

Таблица 9

Стратификация риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, перед вкючением в программу кардиореабилитации по G. Curfman et al.

Спироэргометрия

Прямое измерение дыхательных газов во время возрастающей нагрузки (спироэргометрия) позволяет сделать вывод о функциональных возможностях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени функциональных нарушений, объективизировать оценку эффективности терапевтического воздействия и контроль над прогрессированием заболевания, обусловливающего снижение ТФН, и дифференцировать кардиальное лимитирование физической работоспособности от пульмонального.

При спироэргометрии регистрируются три показателя: фракция кислорода, углекислого газа и объем выдыхаемого воздуха. В комплексе с ЧСС из этих трех вариант рассчитываются другие параметры, которые при современном уровне развития техники рассчитываются и обрабатываются автоматически в режиме on-line.

ТФН определяется в рамках эргометрии на велосипеде или беговой дорожке. Стандартной величиной аэробной работоспособности является потребление кислорода при максимальной нагрузке (VO₂max). При этом речь идет о количестве кислорода, экстрагируемого из вдыхаемого воздуха в единицу времени, номинированное на массу тела, и выражается в мл/мин/кг. Максимальная анаэробная физическая работоспособность (ФРС) представляется в метаболических единицах (МЕТ). 1 МЕТ соответствует энергетическим потребностям в покое с потреблением кислорода 3,5 мл/мин/кг. При тредмиле достигаются более высокие результаты, чем при велоэргометрии, в среднем на 10-15%.

Большое значение имеет выбор протокола нагрузок. Для спироэргометрии оптимальны индивидуальные рампоподобные протоколы с малыми интервалами – 30-60 сек и общим временем 8-12 минут.

Таблица 10

Классификация физического состояния в зависимости от VO₂max

Другие показатели, оцениваемые в процессе спироэргометрии:

· VE – минутный объем дыхания – объем воздуха, вдыхаемый/выдыхаемый за минуту и рассчитывается, как произведение частоты дыханий (ЧД) на дыхательный объем (VT);

· VCO₂ – количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;

· RER (дыхательный коэффициент) – отношение VCO2/VO2;

· BR – дыхательный резерв. Рассчитывается, как разница максимальной производной вентиляции (MVV) и измеренной вентиляции при максимальной физической нагрузке (VEmax);

· VD/VT – отношение «мертвое пространство/дыхательный объем»;

· VE/VO₂ и VE/VCO₂ – дыхательные эквиваленты для кислорода и углекислого газа, соответственно. VE/VO₂ отражает количество вдыхаемого воздуха, необходимого для потребления 1 л кислорода и служит индексом эффективности вентиляции. VE/VCO₂ - вентиляторные требования для выведения образующегося CO₂.

· VT вентиляторный порог – синоним: анаэробный порог. Служит объективным индексом функциональных возможностей, как здоровых, так и пациентов с заболеваниями сердца;

· RCP – точка респираторной компенсации. При увеличении ФН выше анаэробного порога ведет к метаболическому ацидозу;

· VO₂/HR – кислородный пульс. Представляет собой отношение VO₂ к ЧСС и является коррелятом ударного объема;

· ∆VO₂/∆WR – аэробная емкость: изменение потребления кислорода по отношению к изменению нагрузки WR в ваттах;

· HRR – резерв ЧСС, разница между должными значениями максимальной ЧСС и измеренными (норма <15 уд/мин);

Показания к спироэргометрии:

1. Дифференциальная диагностика одышки:

Спироэргометрические параметры дифференцирования кардиальной одышки и легочной представлены в табл. 11.

Таблица 11

Дифференциальная диагностика кардиальной и легочной одышки

2. Опеределение прогноза при острых и хронических формах ИБС.

3. Стратификация кардиологического риска перед некардиальными операциями.

4. Подбор режима тренировок при КР.

5. Дополнительная оценка тяжести ХСН по классификации Weber (табл.12).

Таблица 12

Классификация ХСН по Weber

5. Отбор больных для трансплантации сердца.

Общепринятым показанием для трансплантации сердца (ТС) является VO₂ max<10 мл/мин/кг; область 10-14 мл/мин/кг считается «серой зоной», когда учитываются другие факторы.

6 Определение дополнительных гемодинамических показаний к оперативному лечению пороков сердца с учетом толерантности к ФН: так, пациенты с пороками клапанов с VO₂max<14 мл/мин/кг нуждаются в протезировании клапанов.

7. Определение ТФН и разработка программ КР у больных с мерцательной аритмией.

8. Диагностика шунтов справа-налево у пациентов с легочной гипертензией.

9. Дифференциальная диагностика гипертрофии ЛЖ, например, у спортсменов, от гипертрофической кардиомиопатии.

10. Программирование и разработка программ КР у пациентов с электрокардиостимуляторами.

Тест с 6-ти минутной ходьбой проводится утром натощак у пациентов после отмены сопутствующей терапии в течение 24 часов. Больному объясняют, что ему необходимо пройти в приемлемо быстром темпе максимальную дистанцию по размеченному по 1 метру коридору в течение 6-ти минут. Если больной останавливается для отдыха, затраченное на это время?не? включается в общий зачет. Параметры физической активности оцениваются в соответствии с Рекомендациями Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA). Если пациент осваивает в течение 6-ти минут >551 м, это соответствует 0 функциональному классу (ФК) по NYHA, 426-550 м – I ФК, 301-425 – II ФК, 151-300 м – III ФК, при дистанции <150 м – IV ФК.

Информационная проба (ИП) с непрерывным контролем ЭКГ-12 и реограммы грудной клетки для диагностики ишемии миокарда психогенного генеза, выявления механизмов развития ишемии миокарда в условиях психоэмоционального нагрузочного теста, в том числе, для диагностики коронарного вазоспазма, должна проводиться по методике, разработанной в лаборатории реабилитации больных инфарктом миокарда БелНИИ кардиологии. В качестве информационной нагрузки у больных можно использовать стандартную телеигру или компьютерную игру при наличии мотивации к выполнению теста у больного.

Холтеровский мониторинг ЭКГ

Амбулаторное 24-часовое мониторирование ЭКГ на этапах реабилитации показано в следующих случаях:

1. Перед переходом с одного этапа (и\или фазы) реабилитации на другой при решении вопроса о целесообразности расширения режимов двигательной активности, интенсификации физических тренировок; при появлении клинической картины спонтанной стенокардии; при невозможности оценки функционального состояния системы кровообращения пациента с помощью тестов с физической нагрузкой.

2. У выборочных пациентов:

· Наличие симптомов, которые могут возникнуть вследствие аритмии - сердцебиения, головокружения или синкопального состояния (обмороков). Пациенты должны иметь возможность записи симптомов в дневник.

· Подозрение на неисправность кардиостимуляторов, когда это не может быть определено с помощью стандартной ЭКГ и проанализировано с помощью программы фирмы-производителя.

· Частые, воспроизводимые аритмии у больных, которые пользуются антиаритмическими препаратами и кто нуждается в периодическом мониторинге для оценки ответной (или неблагоприятной) реакции на лекарственную терапию.

· Оценка эффективности лекарственной терапии фибрилляции предсердий, брадикардии и др.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Обязательно должна быть выполнена в конце каждого стационарного этапа Фазы I (госпитальной фазы).

Затем, в течение первых 12 месяцев после острого случая заболевания необходимо выполнять эхокардиографическое исследование каждые 6 месяцев. В последующем при благоприятном течении реабилитационного процесса – 1 раз в год.

При появлении осложнений в течении реабилитационного процесса – показания для выполнения эхокардиограммы общепринятые.

Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия).

Используется для выявления ишемии миокарда, а также для оценки его жизнеспособности у пациентов с ХСН.

При возникновении ишемии нарушения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Стресс-ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, действие лекарственных средств или электролитные нарушения).

Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изображения левого желудочка. Специфичность пробы снижается при нарушениях проводимости и у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Критерии резко положительной пробы следующие.

Максимальная фракция выброса левого желудочка 35%.

Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее, чем на 5%.

Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (6,5 метаболического эквивалента или ЧСС < 120 мин–1).

Ультразвуковая ангиология: ультразвуковое исследование (дуплексное, триплексное) сканирование магистральных артерий головы, сосудов нижних и верхних конечностей.

На этапах реабилитации выполняется при развитии осложнений в течении реабилитационного процесса с целью:

· выявления динамики состояния стеноокклюзирующих поражений в артериальной системе: оценки их локализации, протяженности, размеров;

· определения степени нарушения проходимости просвета сосуда;

· оценки состояния системы компенсации и гемодинамической значимости имеющихся поражений, включая функциональное состояние артериального русла;

· выявления тромбоза глубоких и\или поверхностных вен нижних и\или верхних конечностей, тромбоза вен мозга и др.

· определения пригодности лучевой артерии в качестве шунта при решении вопроса о целесообразности повторной операции коронарного шунтирования.

Изотопная диагностика

Перфузионная сцинтиграфия миокарда используется для выявления ишемии, оценки жизнеспособности миокарда.

Вводимый внутривенно радиофармакологический препарат включается в сердечную стенку пропорционально ее кровоснабжению. В наибольшей степени препарат включается в непораженный миокард, в наименьшей – в зоны ишемии и кардиосклероза. Используются два радиофармакологических препарата – метоксиизобутилизонитрил (МИБГ), меченый 99m-технецием (^99m-Тс-МИБГ или кардиолит) и 201-таллий (²⁰¹-Tl). Препараты вводят в низкой дозе (10-20 мКю).

Исследование проходит в два этапа: исследование при нагрузочной пробе (велоэргометр, тредмил) – 1 этап и исследование в покое – 2 этап (по однодневному или двухдневному протоколу).

Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке, преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора.

У больных, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки можно использовать внутривенное введение добутамина или чрезпищеводную стимуляцию.

Следующим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых непораженными коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с накоплением их в состоянии покоя. Облегчение интерпретации результатов - методом полуколичественного анализа или томографического изображения (SPECT – однофотонная эмиссионная компьютерная томография).

Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально региональному кровотоку. Появление нового дефекта накопления (то есть, уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ишемии, в то время, как постоянные дефекты накопления – о рубцовых изменениях или остром инфаркте миокарда.

Метод обладает высокой информативностью при однососудистом поражении, хотя при поражении огибающей артерии чувствительность (60%) ниже, чем при поражении передней нисходящей коронарной артерии (90%) или правой коронарной артерии. Чувствительность пробы на фоне физической нагрузки малой мощности также выше, чем у ЭКГ-пробы.

Причины ложноположительного результата – ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью ЧТКА.

Сцинтиграфия миокарда с 201-таллий (²⁰¹-Tl)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

· Диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q)

· После перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда

· Подтверждение диагноза инфаркта миокарда

· Оценка риска осложнений

· Оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе ИБС

· Оценка эффективности медикаментозной терапии

· При решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении

Критерии резко положительной пробы

· Появление дефектов накопления на фоне нагрузки с малой мощностью (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин^–1).

· Множественные дефекты накопления

· Повышенное накопление таллия миокардом

· Дефекты накопления вне зоны инфаркта

· Дефект накопления в зоне инфаркта без патологических зубцов Q

Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹-Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин).

Показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку.

Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда).

Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Критерии резко положительной пробы — те же, что для сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹-Tl с физической нагрузкой.

Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.

Показания: пробу назначают больным, которые не могут выполнить тест с физической нагрузкой, а также для оценки жизнеспособности миокарда. Добутамин увеличивает сократимость миокарда (и, соответственно, потребность его в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Метод хорош для диагностики трехсосудистого поражения. Относительное противопоказание — желудочковая экстрасистолия.

Критерии резко положительной пробы — те же, что и для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Сцинтиграфия миокарда с ^99m-Тс-МИБГ.

Показания те же, что для пробы с ²⁰¹-Tl. В отличие от таллия перераспределения технеция с течением времени почти не происходит. Чувствительность и специфичность такая же, как и при пробе с ²⁰¹-Tl. При первом прохождении препарата на высоте нагрузки можно получить изображение левого желудочка и определить фракцию выброса левого желудочка.

Критерии резко положительной пробы следующие.

Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин–1). Множественные дефекты накопления.

Изотопная вентрикулография (тредмил, велоэргометрия). Вентрикулография повышает чувствительность пробы, но специфичность остается невысокой. Критерии резко положительной пробы следующие.

1) Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 4%.

2) Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (Ј 6,5 МЕТ или ЧСС < 120 мин–1).

3) Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

Лабораторные исследования

Необходимый минимум при переводе больного с предшствующего этапа (и\или фазы) реабилитации на последующий (-ую):

· общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов

· МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты

· глюкоза плазмы крови,

· электролиты плазмы

· липидный спектр крови

· гомоцистеин, фибриноген – у больных высокого риска осложнений на этапах реабилитации; показатели функции печени (АСТ, АЛТ – при лечении статинами), показатели функции почек (креатинин, мочевина в плазме крови у больных с ХПН); гликированный гемоглобин у больных с сахарным диабетом

· BNP (brain natrium-ureticum peptidus) – мозговой натрий-уретичес

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1216 | Нарушение авторских прав