|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Особенности курации больных после ЧКВ
| Преждевременное прерывание двойной антиагрегантной терапии существенно увеличивает риск «катастрофического тромбоза стента и смерти от инфаркта миокарда».
С целью недопущения возможности преждевременного прерывания антиагрегантной терапии тиенопиридинами, рекомендуется следующее:
1. Перед имплантацией стента врач должен обсудить с больным вопрос необходимости последующей двойной антиагрегантной терапии. Пациентам, не планирующим осуществлять тиенопиридиновую терапию в течение 12 месяцев после имплантации стента по экономическим или другим причинам, нежелательно имплантировать стенты с лекарственным покрытием.
2. У пациентов, которые подвергаются процедуре ЧКВ, и у которых предполагается выполнение инвазивных или хирургических процедур в течение следующих 12 месяцев,
согласованным мнением срециалистов является целесообразность имплантации непокрытого металлического стента или баллонная ангиопластика вместо рутинного использования стентов с лекарственным покрытием.
3. Больший лечебный эффект достигается тогда, когда больному объясняется значение тиенопиридинотерапии и наличие существенных рисков, ассоциированных с преждевременным прерыванием такой терапии.
4. Пациентам перед поступлением в стационар больному необходимо объяснить, что вопрос возможного прекращения какой-либо антитромбоцитарной терапии он должны согласовывать со своим лечащим кардиологом, если даже такое прекращение антиагре-гантной терапии им рекомендовано другим медработником.
5. Медицинские работники, выполняющие инвазивные или хирургические процедуры, или имеющие отношение к вопросам «перипроцедурного» развития кровотечений, должны быть осведомлены о потенциальных катастрофических рисках, связанных с преждевременным прерыванием тиенопиридинотерапии.
6. Выборочные процедуры, в отношении которых есть существенный риск периоперационного или послеоперационного кровотечения, должны быть задержаны в выполнении во времени, пока больные завершат курс тиенопиридинотерапии (12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием при отсутствии высокого риска кровотечения и минимум 1 месяц после имплантации металлического стента без лекарственного покрытия).
7. В отношении больных, пролеченных с использованием стентов с лекарственным покрытием, и тех, кто подвергался последовательно процедурам, требующим прерывания тиенопиридинотерапии: прием аспирина должен быть продолжен этими пациентами на-сколько это возможно, и прием тиенопиридинов должен быть возобновлен как можно быстрее после процедуры в связи с угрозой позднего тромбоза стента.
Периоперационная курация больных с предварительно выполненной процедурой ЧКВ, подвергающихся «внесердечной» хирургической операции.
В отношении больных, которым выполнено успешное ЧКВ «с» или без установки стента перед планируемой или незапланированной «внесердечной» операцией, нет определенного мнения относительно того, как много времени должно пройти с момента ЧКВ до «внесердечной» операции. С учетом данных о развитии поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием, больному и врачу рекомендовано быть осторожными в отношении планируемой операции в течение 365 дней после ЧКВ.
Рекомендуемое время (интервал между ЧКВ и «внесердечной» операцией»), исчисляется 14, 30–45, и 365 днями для баллонной ангиопластики, непокрытого металлического стента и стента с лекарственным покрытием, соответственно.
Стратегия ЧКВ у больных, нуждающихся в проведении неотложной «внесердечной» хирургической операции
ЧКВ не может быть выполнена рутинно у больных, нуждающихся во «внесердечной» хирургической операции, пока ясно не обозначены: степень риска осложнений ЧКВ, обусловленных особенностями анатомии коронарных артерий; степень риска развития после ЧКВ нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений гемодинамики или появления жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
Если выполнение ЧКВ необходимо, и требуется проведение неотложной «внесер-дечной» хирургической операции с риском операционного кровотечения — должен быть отдельно рассмотрен врачами вопрос двойной антитромбоцитарной терапии.
Если существует низкий риск кровотечений, или хирургическая операция может быть отложена на 12 мес после ЧКВ или более — считается целесообразным выполнение ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и назначение длительной терапии аспирином и тиенопиридинами по критериям, представленным в Приложениях 21, 22.
Если временная вероятность выполнения «внесердечной» операции составляет 1–12 месяцев после ЧКВ — стратегия следующая: имплантируется металлический стент без лекарственного покрытия и на 4–6 недель назначается терапия аспирином и тиенопиридинами; продолжительность периоперационного приема аспирина должна быть согласована врачами с учетом индивидуальных факторов. Хотя риск рестеноза при такой стратегии выше, чем при имплантации стента с лекарственным покрытием — повреждения сосуда в виде рестеноза обычно не лечатся по жизненным показаниям, даже если они могут обусловить развитие острого коронарного синдрома; такие рестенозы обычно требуют выполнения повторной процедуры ЧКВ.
Если «внесердечная» хирургическая операция является экстренной (должна быть выполнена от 2 до 6 недель после ЧКВ) и риск кровотечения высокий — считается целесообразным выполнение баллонной ангиопластики и установки металлического стента без лекарственного покрытия, плюс назначается длительная монотерапия аспирином, при необходимости — при развитии рестеноза выполняется повторная ЧКВ.
Если «внесердечная» операция должна быть выполнена безотлагательно — оцениваются кардиальные «риски», риск кровотечения, взвешивается долговременность эффекта операции коронарной реваскуляризации, и если коронарная реваскуляризация абсолютно необходима — считается целесообразным выполнять комбинированную
операцию реваскуляризации миокарда с «внесердечной» операцией.
|
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 721 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|
