Профилактика тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерий у больных после КШ
У больных после КШ, особенно при наличии ХСН в раннем послеоперационном периоде до полной мобилизации сохраняется риск развития тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТГВ/ТЭЛА). В связи с тем, что операция КШ ассоциируется не только с высоким риском развития ТГВ/ТЭЛА, но и одновременно с высоким риском интра- и послеоперационного кровотечения, профилактические мероприятия должны проводиться индивидуализированно с учетом наличия у каждого конкретного пациента риска развития ТГВ/ТЭЛА или кровотечения.
Факторы высокого риска тромбоза и тромбоэмболии:
· ФП с инсультом в анамнезе или множественные факторы риска развития инсульта;
· венозные тромбоэмболии в предшествующие 3 месяца;
· венозные тромбоэмболии давностью более 3 месяцев в совокупности с онкологическими заболеваниями;
· множественные эпизоды венозных тромбоэмболий;
· пристеночный тромб левого желудочка: острый передний крупноочаговый ИМ и/или аневризма левого желудочка;
· сопутствующие ревматические пороки сердца;
· наличие протезированных клапанов сердца;
· расширенные операции на грудной полости;
· эндоваскулярные вмешательства (ЧКВ, эндоваскулярная тромбэндэктомия и др.);
· продолжительность операции более 2-х часов;
· химиотерапия;
· сахарный диабет;
· сердечная или легочная недостаточность ≥II ст.
Операция КШ является «большим» хирургическим вмешательством, ассоциированным с высоким риском развития кровотечения как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
Профилактика интраоперационных кровотечений:
· за 7 дней до плановых операции прекратить прием АСК;
· за 4-5 дней до планового вмешательства прекратить прием варфарина (если терапия проводилась) и контролировать МНО;
· за 2-3 дня до операции назначается полная лечебная доза НФГ или низкомолекулярного гепарина НМГ;
· введение НФГ приостанавливается за 5 часов до операции, а НМГ за 12-24 часа до операции.
· при МНО ≥1,5 больному назначается 1 мг витамина К перорально;
· в день операции НМГ не назначаются, оценивается гемостаз (полная коагулограмма), вечером возобновляется прием варфарина (если необходимо).
· в первый день после операции возобновляется введение НМГ в профилактических дозах, продолжается терапия варфарином (при наличии показаний) до достижения целевых показателей гемостаза;
· профилактическое назначение ОАК с поддержанием МНО 2,0-3,0 для длительного приема показано только при обнаружении тромбов в ЛЖ, при системных эмболиях в анамнезе или МА.
При использовании НФГ или НМГ после «большой» хирургической операции» с использованием ИК тщательно мониторируются показатели системы гемостаза.
6. Антибиотикотерапия – используется при наличии инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, проводится с учетом чувствительности микрофлоры, присутствующей в лечебном учреждении, где проводится операция, и основывается на данных антибиотикограммы. Микробиологический пейзаж стационара диктует первоначальный выбор антибиотика из группы гликопептидов (ванкомицин, или тейкопланин) – 2 дозы по 1,5 грамма внутривенно в сочетании с бета-лактамным антибиотиком (цефазолин) 2 дозы.
7. Инотропная терапия:
а) Ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон) – препараты резерва при отсутствии динамики улучшения в течении ХСН:
· милринон в/в болюсно 0,75 мг/кг массы тела в течение 3-х минут, затем поддерживающая инфузия 5-10 мкг/кг/мин. Для нивелирования его дилатирующего действия в течение 2-3 часов можно использовать норадреналин в дозе 0,1 -0,3 мкг/кг/мин;
б) Сенситизатор кальция левосимендан, повышающий сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию, лучше использовать на фоне основной терапии при критическом состоянии пациента:
· левосимендан болюсно 12 мкг/кг, затем в/венно капельно 0,1–0,21 мкг/кг/мин; в отличие от добутамина этот препарат не имеет негативных взаимодействий с БАБ и максимально улучшает показатели гемодинамики.
в) Адренергические стимуляторы:
· в/венное+капельное введение добутамина со скоростью 2,5–10 мкг/кг/мин должно проводиться лишь при стойкой угрожающей гипотонии по жизненным показаниям.
Основные группы препаратов
1. Бета-адреноблокаторы (БАБ):
· для профилактики послеоперационной МА
· в комплексной терапии ХСН при ее наличии
· для лечения стенокардии при ее наличии
При использовании в качестве графтов лучевой или внутригрудной артерии и/или наличии вазоспастической стенокардии предпочтение отдается БАБ с вазодилятирующим действием (карведилол, небиволол).
2. Ингибиторы АПФ:
при ХПН:
-предпочтителен фозиноприл;
-при снижении почечной фильтрации <60 мл/мин и для пациентов старше 70 лет дозы иАПФ уменьшают в 2 раза;
-при фильтрации <30 мл/мин дозу иАПФ уменьшают на ¾;
-при отсутствии эффекта иАПФ отменяют и назначают антагонисты альдостероновых рецепторов.
3. Сердечные гликозиды (СГ):
Показаны при ХСН в сочетании с МА. При синусовом ритме назначаются индивидуализированно при наличии:
· тахикардии
· отсутствии эффекта и/или наличии противопоказаний к назначению комплексной терапии иАПФ, БАБ, спиронолактона и петлевых диуретиков
· при низкой ФВ (<25%)
· при больших размерах сердца
· при ХСН неишемической этиологии.
Предпочтительным является сочетание СГ и БАБ: дигоксин в малых дозах до 0,25мг/сут; для больных с массой тела >85 кг – до 0,375 мг/сут, с массой тела <55 кг – до 0,125 мг/сут.
4. Антагонисты ионов кальция:
Недигидропиридиновые антагонисты ионов кальция (верапамил, дилтиазем) у больных после КШ с ХСН не показаны из-за наличия отрицательного хронотропного эффекта и возможного усиления симптомов ХСН. Допустимым является использование дигидропиридиновых антагонистов ионов кальция пролонгированного действия - амлодипин - в дозе 2,5-10 мг 1р/сут при наличии показаний:
· при использовании в качестве шунтов лучевой артерии и/или наличии вазоспастической стенокардии;
· у больных с повышенным содержанием ЛПНП;
· при рефрактерной стенокардии;
· при сопутствующей стойкой АГ;
· с высокой легочной гипертензией;
· при выраженной клапанной регургитации.
5. Антагонисты альдостерона:
- при прогрессировании ХСН в высоких дозах до 100-300 мг однократно утром или в 2 приема - утром и в обед вплоть до достижения компенсации ХСН, далее – в дозе 50 мг х 2р/сут;
· для длительного лечения больных ХСН с ФК III-IV по NYHA рекомендуется использование малых доз (25-50) мг дополнительно к иАПФ и бета-блокаторам;
· при наличии повышенного уровня креатинина (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии (даже умеренной >5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона и иАПФ требует тщательного клинического, лабораторного и ЭКГ-контроля.
6. Периферические вазодилататоры:
· нитраты могут назначаться при ХСН строго ограниченно, только при наличии стенокардитического синдрома у больных ИБС, который купируется только нитропрепаратами при отсутствии признаков умеренной и выраженной правожелудочковой недостаточности.
7. Глюкокортикоиды:
· применение стероидных гормонов оправдано в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и бета-АБ.
Мероприятия физической реабилитации
· Дыхательная гимнастика, ЛФК по индивидуальному режиму в раннем послеоперационном периоде (Приложения 13. 14);
· ФТ в подостром периоде начинаются с тренировок малых мышечных групп;
· интенсивность тренирующего воздействия на велотренажере на дальнейших этапах реабилитации (II, III, IY фазы) не должна быть выше 60% от пороговой мощности;
· длительность тренировок должна быть значительной (не менее года).
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|