 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Использование физических факторов в восстановительном лечении больных ИМКлиматотерапия Основными видами являются аэротерапия и гелиотерапия. В ранней стадии восстановительного периода у больных отмечается повышенная чувствительность к охлаждению, а также выраженная в той или иной степени УФ-недостаточность. При наличии климатопавильонов или других климатосооружений, которые должны располагаться в местах, защищенных от ветра, назначается сон на воздухе «до» или после обеда, ежедневно в течение 1-2 часов в любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже –15˚С. Рекомендуется использовать воздушные и солнечные ванны (или УФ-облучение в холодный период года). Применяют 2 дифференцированных климатотерапевтических режима: слабый (щадящий) и умеренно интенсивный тренирующий. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным с I и II клаcсами тяжести (КТ), начиная с 7-8 дня пребывания в стационарном отделении реабилитации (2-й стационарный этап реабилитации); умеренно тренирующее воздействие – с 9-10 дня. Больным III КТ – начиная с 8-10 дня, назначают климатотерапевтические процедуры умеренного воздействия. Вначале назначаются теплые воздушные ванны при эффективной эквивалентной температуре 23-26˚С в палате или на верандах при открытых окнах, в теплое время года – в климатопавильонах с постепенным переходом на индифферентные (+21-22˚С) и прохладные (+17-20˚С). Гелиотерапия Применяется в виде солнечных ванн или УФ-облучения. Дозируют солнечные ванны в биодозах, по калориям или по таблицам ЭЭТ (учитывается географическая широта местности, время года, часы светового дня, состояние облачности). Начинают лечение с 5 ккал и постепенно увеличивают дозу до 40 ккал. Больным с КТ I и II – на 5-6 сутки при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Не назначают у больных с выраженной артериальной гипертензией (АГ), гипотензией, невротическими реакциями и нарушениями сна. КТI – солнечное (или УФ) облучение проводят, начиная с 1/8 биодозы, увеличивая каждые 2 дня на первоначальную величину, доводят до 1 ½ биодозы. Курс лечения – до 15 процедур. КТ II и III – начиная с 1/8 биодозы, увеличивая каждые 3 дня на первоначальную величину, и доводят до 1 биодозы. Курс лечения – 15 процедур. Бальнеотерапия Д.б. представлена частичными четырехкамерными минеральными ваннами – углекислыми, сульфидными, родоновыми, кислородными, йодобромными и др. Четырехкамерные углекислые ванны – концентрация 1,2 или 2 г/дл, температура 35-36˚С, продолжительность – 10-12 мин; 4-5 ванн в неделю; на курс – до 12 ванн. При гиперкинетическом варианте центральной гемодинамики (тахикардия, экстрасистолия) показаны углекислые ванны (2 г/л). При гипокинетическом варианте – углекислые (1,2 г/л) и сульфидные (75-100 мг/л) ванны. КТ I и II – четырехкамерные, а затем – полуванны, начиная со 2-3 дня пребывания в стационарном отделении реабилитации после адаптации, повторного ЭКГ контроля и ВЭП. Температура ванн – 35-37˚С, продолжительность – 10-15 минут, курс лечения – до 9-10. Проводятся через день, через 1-1,5 часа после ЛФК, после ванн рекомендуется отдых 1-2 часа. «Сухие» углекислые ванны. Температура паровоздушной газовой смеси 28˚С, скорость подачи углекислого газа 15 л/мин, концентрация углекислого газа – 29,4 об%. Продолжительность – 15 мин. Первые 2-4 ванны проводят через день, последующие – ежедневно в утренние часы через 1-1,5 ч после завтрака, курс 10-12 процедур. Больные КТ III получают перед процедурой нитраты пролонгированного действия. Электролечение Электромагнитные поля в дециметровом диапазоне волн (ДМВ). Курсовое применение ДМВ при воздействии на сегментарный отдел нервной системы (C V-ThI) мощностью 40 Вт имеет преимущество у больных КТ II, а также у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией. Применение ДМВ на область сердца эффективно у больных КТ III при мощности 20 Вт, у пациентов КТII – 40 Вт. Продолжительность воздействия – 10-12 минут, курс лечения 12-15 процедур, отпускаемых ежедневно, за 30-90 минут до мероприятий по физической реабилитации. Электросон Частота импульсных токов 10 Гц в начале лечения с повышением до 20 Гц в процессе курса; сила тока 7-8 А в амплитудном значении импульса. На курс – 15-20 процедур. Назначается за 60-90 минут до мероприятий по физической реабилитации больным I, II и III КТ. При гиперкинетическом варианте центральной гемодинамики предпочтительнее частота импульсов 5-10 Гц, при гипокинетическом – 50-70 Гц. При синхронизировании воздействий импульсного тока с частотой 10-25 Гц с диастолой – больше проявляется седативное действие, причем оно больше выражено у больных с симпатикотонией. Лекарственный электрофорез и гальванизация При вазоспастической стенокардии используют электрофорез 2% р-ра папаверина, 2% р-ра но-шпы, 1% р-ра никотиновой кислоты; для улучшения контрактильной способности миокарда – панангин или витамин Е; при выраженной цервикалгии и/или торакалгии – реопирин; при сочетании кардиалгий и стенокардии – 10% р-р новокаина; гальванизация области печени – при избыточной массе тела и дислипопротеидемии. Методика «общего» воздействия. Электроды – в верхне-грудном отделе позвоночника и на голени. Плотность тока 0,1 Ма/см2, продолжительность 10-20 минут, ежедневно или через день, курс 12-15 процедур. Рефлекторно-сегментарная методика – электроды на верхне-грудном и поясничном отделах позвоночника (м.б. в зонах Захарьина-Геда или на «воротниковой» зоне). Продолжительность 6-15 мин, плотность тока 0,03-0,08 Ма/см2, проводят ежедневно, курс 8-12 процедур. Транскардиальная гальванизация - электроды в области сердца и левой подлопаточной области, или в области сердца и левого плеча. Сила тока – 3-5-7 Ма, продолжительность 10-15 мин, ежедневно, курс 10-15 процедур. Гальванизация области печени – анод – в области печени, катод – в правую подлопаточную область, сила тока – 8-10 Ма. Продолжительность процедуры – 20-30 мин, проводят ежедневно или через день. Курс 10-15 процедур. Массаж Применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами. Применяют как до, так и после физических тренировок. До ФТ зоной воздействия является спина, передняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей, после ФТ целесообразнее массаж нижних конечностей. Проводится ежедневно, не ранее, чем через 1 час после еды, курс 10-15 процедур. Длительность процедуры увеличивается постепенно – область спины с 7 до 10 мин, область сердца – с 3 до 5 мин, область иррадиации боли – с 3 до 7 минут. Методика включает все виды классического массажа (кроме поколачивания): поглаживание, растирание и разминание. Последовательность лечебных мероприятий и контроль за их проведением Восстановительное лечение больных после операций на сердце и магистральных сосудах осуществляется посредством комплексного назначения ФТ, а также медикаментозных и немедикаментозных адаптогенных лечебных факторов. Для данной категории больных применение любого лечебного фактора, так же, как прием пищи, рассматривается, как воздействие на систему кровообращения. В связи с этим, как после приема пищи, так и после воздействия любой процедурой для отдыха требуется некоторый отрезок времени (1-2 часа), необходимый для восстановления функции сердечно-сосудистой системы. Поэтому при проведении восстановительного лечения больных после операций важно соблюдать определенную последовательность лечебных процедур и интервалы отдыха между ними с учетом продолжительности реакции на воздействие ФТ и других лечебных процедур Рекомендуется все виды физической реабилитации (ЛГ, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 1-1.5 часа после приема пищи. Процедуры бальнеотерапии проводятся также через 1-1.5 часа после еды и ФТ. Последовательность лечения больных может осуществляться следующим образом: 1. Прием лекарственных препаратов проводится перед завтраком, обедом и ужином. 2. Комплекс лечебной гимнастики рекомендуется проводить до завтрака. 3. Процедуры аппаратной физиотерапии отпускаются в первой половине дня, в основном, за 30-90 мин до ФТ. 4. Массаж проводится как до, так и после ФТ, но не ранее, чем через 40-60 мин после еды. 5. Физические тренировки на велоэргометре или тренажерах или ФТ малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1.5 часа после приема пищи. 6. Процедуры бальнеотерапии, после которых необходим отдых на протяжении не менее 1 часа, отпускаются во второй половине дня. 7. Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином Назначение электромагнитного поля в дециметровом диапазоне волн (ДМВ) в один день с бальнеотерапией не рекомендуется; эти процедуры рекомендовано чередовать через день. Также нежелательно проводить в один день две электропроцедуры. Для больных III КТ назначение ФТ нужно осуществлять постепенно, в начале курса лечения – в виде тренировок малых мышечных групп и ЛГ, затем путем включения тренировок на велоэргометре и дозированной ходьбы (на 5-7 день). Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (кардиологом, реабилитологом), медицинской сестрой и\или методистом ЛФК. Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (кардиолог) При медицинском контроле оцениваются субъективные факторы (самочувствие больного) и объективные параметры функционирования системы кровообращения, наличие или отсутствие осложнений в течении основного процесса. Обязательно следует учитывать данные самоконтроля больного: больным можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль при ФТ включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительностьфизических тренировок. Программа реабилитации женщин, больных инфарктом миокарда (при консервативном лечении) должна быть в соответствии с научно-обоснованной технологией, разработанной ранее и изложенной в нормативно-методическом документе [Технология физической реабилитации женщин, больных инфарктом миокарда. Инструкция на метод. Регистрационный № 130-1104, 13 декабря 2004 года. Опубликована в Сборнике инструктивно-методических документов, Том 1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных. Гигиена труда и профессиональная патология. Выпуск 5, Минск, 2005. – С.178-208.Соавторы: Суджаева О.А, Альхимович В.М., Губич Т.С., Бычкова И.М., Бельская М.И., Степанчик Ю.А., Севрук Т.В.] Главные отличия программы реабилитации женщин, больных ИМ, от программы мужчин обусловлены более низкой в сравнении с мужчинами толерантностью к физической нагрузке в раннем подостром периоде ИМ, проявляющейся в меньшей максимально достигаемой мощности ФН. Начало физических тренировок должно быть отсроченным в сравнении с лицами мужского пола на 2-3 суток. Максимальная мощность тренирующего воздействия у женщин не должна превышать 60% от индивидуальной пороговой. Темпы наращивания тренирующего воздействия – 1-2 раза в неделю. Контролируемые физические тренировки женщин должны включаться в программу реабилитации на первом и втором стационарных этапах (в течение 4 недель), после чего в течение года от момента развития ИМ поддерживающая фаза физической реабилитации может быть не контролируемой и представленной дозированной ходьбой. После окончания курса восстановительного лечения в стационарном отделении реабилитации ЛПУ необходимо оценить эффективность выполненной КР. Таблица 17 Критерии эффективности восстановительного лечения больных кардиологического и кардиохирургического профиля в стационарных отделениях реабилитации лечебно-профилактических учреждений (оцениваются по комплексу признаков 1-8)
Примечания: * - используется у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также после операций хирургической реваскуляризации миокарда, а также хирургической коррекции клапанной патологии сердца
Кардиологическая реабилитация больных ХИБС Организационная модель реабилитации больных ХИБС в Беларуси Этапы:
Особенности реабилитации больных ХИБС со стенокардией 1. Составными частями физической реабилитации являются ЛФК, дозированная ходьба и физические тренировки на велоэргометре (велотренажере) (при необходимости проводятся также тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров). 2. Методика проведения физических тренировок на велоэргометре (велотренажере, тредмиле) строится в зависимости от данных индивидуальной толерантности к физической нагрузке при первом тестировании. Контролируемые ФТ (ЭКГ контроль- отведения по Небу) на велоэргометре состоят из 4 частей: I-разминка, выполняется чаще в утреннее время, II - выполнение работы на велоэргометре с целью врабатывания мускулатуры и адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке (мощность нагрузки при этом составляет 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность упражнения 3 мин); III - выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки. Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии должна составлять 50% нагрузки пороговой мощности (максимальной для данного больного в настоящий период заболевания): продолжительность 30 минут. IV-выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия (мощность нагрузки 50% уровня тренирующей или 25% пороговой мощности), продолжительность 3 минуты. Критерии прекращения ФТ такие же, как и у больных с ИМ. Максимальная мощность тренирующей нагрузки не должна превышать пороговый уровень. Физические тренировки нужно проводить ежедневно. Курс лечения состоит из 15-18 тренировок на велотренажере (велоэргометре). 3. У больных стабильной стенокардией III функционального класса (ФК по Канадской классификации) перед проведением курса динамических тренировок на велотренажере целесообразно предварительно назначать курс тренировок малых мышечных групп с использованием эспандеров. 4. При проведении физических тренировок на велоэргометрах (велотренажерах, тредмиле) больной обязательно должен принимать медикаментозные препараты дифференцированно в зависимости от индивидуальной толерантности к психоэмоциональной стрессовой нагрузке - информационной пробе (ИП), а также использовать немедикаментозные лечебные факторы. 5. Медикаментозное лечение в процессе использования у больных динамических физических тренировок на велотренажерах должно базироваться на трех основных принципах: · всем больным следует назначать фоновую терапию антагонистами кальция с целью предупреждения развития наклонности коронарных и церебральных артерий к спазму в процессе курсовых ФТ; · больным ХИБС со стенокардией с выявленной наклонностью коронарных артерий к развитию вазоспазма (по данным ИП) не назначаются неселективные бета-адреноблокаторы. · при наличии ангинального синдрома аналогичная в прицинипиальном отношении схема предусматривает назначение нитратов пролонгированного действия. При отсутствии ангинального синдрома не должны назначаться нитраты. 6. Для повышения эффективности физических тренировок, а также с целью ускорения и облегчения адаптации системы кровообращения к физической нагрузке оправдано назначение преформированных физических факторов. Выбор физиотерапевтического воздействия должен определяться клиническими проявлениями основного заболевания и сопутствующей патологией. 7. С целью сохранения достигнутого уровня переносимости физической и психоэмоциональной нагрузок необходимо проводить повторный курс лечения с включением физических тренировок на велоэргометре через 6 месяцев. 8. Важно подчеркнуть, что если больной не занимается физическими тренировками на велотренажерах, все-таки он должен не менее 5 дней в неделю осуществлять тот или иной вид т.н. «привычной физической активности» (ходьба, работа на приусадебном участке, плавание в бассейне и др.) по 30 мин. 8. Проведение терапевтического воздействия согласно предложенной методике можно осуществлять как в стационарных, так и в поликлинических условиях, а также в условиях санаторно-курортного профиля в качестве элементов вторичной профилактики ИБС. Подробное описание методологии реабилитации больных хронической ИБС представлено в пособии для врачей [Альхимович В.М., Суджаева С.Г., Манак Н.А., Губич Т.С.Общие подходы к восстановительному лечению и типовые индивидуальные программы реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца\\ Пособие для вачей: Минск, 1996.- 119 с.]. Основные приципы кардиологической реабилитации больных ХИБС с безболевой ишемией миокарда (ББИМ). 1. Составными частями физической реабилитации являются ЛФК, дозированная ходьба и индивидуализированные динамические тренировки на велоэргометре (велотренажере). Методика проведения ФТ на велоэргометре строится в зависимости от данных индивидуальной толерантности к физической и психоэмоциональной нагрузке при первичном тестировании и принципиально не отличается от методики у больных со стенокардией. 2. Комплексное применение нагрузочных ЭКГ-методов исследования (велоэргометрической, информационной проб) и холтеровского мониторирования ЭКГ, использование которых основано на выявлении ишемии миокарда с различными патогенетическими механизмами формирования, позволяет повысить точность диагностики ББИМ у больных ХИБС с двух- и трехсосудистым поражением коронарного русла до 100%. Это позволяет адекватно оценивать эффективность кардиологической реабилитации у лиц с ББИМ. 3. Всем больным с ББИМ параллельно с курсом динамических физических тренировок на велоэргометре с целью предупреждения развития наклонности коронарных и церебральных артерий к вазоспазму под влиянием интенсивных ФТ назначаются антагонисты кальция (или ингибиторы АПФ) в среднетерапевтических дозах. 4. Принцип дифференцированного назначения медикаментозного адаптогенного (к курсу ФТ) лечения следующий: · больным ХИБС с ББИМ с выявленной наклонностью коронарных артерий к развитию вазоспазма (по данным ИП) не назначаются неселективные бета-адреноблокаторы. · если при первом тестировании максимальная мощность выполненной физической нагрузки не превышает 50 Вт, к лечению добавляются нитраты продленного действия в среднетерапевтических дозах. При максимальной мощности ФН при исходном тестировании выше 50 Вт нитраты не добавляются. 4. Рекомендуется курс физических тренировок на велоэргометре не менее 3-х недель (оптимально – в течение 3-х месяцев). Если больной не занимается физическими тренировками на велотренажерах, он должен не менее 5 дней в неделю осуществлять тот или иной вид «привычной физической активности» (ходьба, работа на приусадебном участке, плавание в бассейне и др.) не менее 30 мин.
Кардиологическая реабилитация больных после операций на сердце и магистральных сосудах Организационная модель реабилитации больных после операций на сердце и магистральных сосудах в Беларуси 1. Больные с отсутствием осложнений в течении послеоперационного периода Этапы: · I-ый стационарный (реанимационное и кардиохирургическое отделение) – 2-8 дней; · II-ой стационарный (стационарное отделение реабилитации) – 18 дней · Амбулаторно-поликлинический (диспансерный). 2. Больные с осложнениями в течении послеоперационного периода Этапы: · I-ый стационарный (реанимационное и кардиохирургическое отделение) – сроки индивидуальные · II-ой стационарный (отделение лечения послеоперационных осложнений РНПЦК) – сроки индивидуальные · III-й стационарный (отделение реабилитации ГУ РКБ МР) – 18 дней · Амбулаторно-поликлинический (диспансерный). Противопоказания для направления в ГУ РКБ МР l Активность ревматизма более 1 (минимальной) ступени l Выраженные нарушения ритма (экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы), кроме постоянной формы мерцательной аритмии, некорригированная полная АВ-блокада l Сердечная недостаточность II Б степени (III ФК NYHA) l Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания l Перикардит с исходом в тампонаду сердца и констриктивную форму l Хроническая почечная недостаточность l Лихорадочные состояния неуточненного генеза Программы стационарной кардиологической реабилитации больных после операций:
· АКШ и/или МКШ при наличии сопутствующей патологии: артериальной гипертензии, патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, резекции желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастродуоденопатии, эзофагита), хронической почечной недостаточностью (в т.ч. у пациентов, находящихся на гемодиализе), сахарного диабета (СД) I или II типа (в т.ч. с микроальбуминурией); хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой; а также при длительной терапии кортикостероидами до операции
Программа стационарной кардиологической реабилитации больных с генерализованным атеросклерозом (окклюзией внутренней сонной артерии, поражением коронарных артерий) после операции экстра-, интракраниального микрошунтирования (ЭИКМА) и с сопутствующей артериальной гипертонией Комплексная программа реабилитации включает медицинский и физический аспекты восстановительного лечения. Принципы медикаментозной терапии больных после ЭИКМА: проведение базисной терапии (независимо от наличия перенесенного инсульта, а также характера ОНМК) и дифференцированной терапии с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта. Базисная терапия предусматривает: 1. Адекватную коррекцию сопутствующих заболеваний, основных состояний и факторов риска, оказывающих влияние на результаты проведенного вмешательства и прогноз у прооперированных пациентов. К последним отнесятся: АГ, СД, стенокардия, ИМ, мерцательная аритмия (МА) (вне зависимости от возраста является причиной одного из 7 инсультов), ХСН, операции на коронарных артериях и клапанном аппарате сердца в анамнезе (повышают вероятность образования тромбов в полостях сердца. 2. Профилактику: рестенозов в прооперированных артериях; прогрессирования атеросклероза в интактных артериях; тромбозов шунтов; ОНМК. С учетом вышесказанного в базисную терапию больных ОГ после ЭИКМА вводят следующие группы препаратов в среднетерапевтических дозах: 1 Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) – назначаются вне зависимости от исходного уровня АД всем пациентам. Это обусловлено тем, что краткосрочные эффекты иАПФ – достижение “целевого” АД и предотвращение кризов – определяются уже через 1-6 месяцев от начала приема иАПФ. “Среднесрочные” – стабилизация АД на оптимальном уровне и профилактика развития осложнений атеросклероза – достижимы при терапии более 6 месяцев. 2. Статины. 3. Антиаритмические препараты - при нарушениях ритма сердца. 4. Противосудорожные, психотропные препараты и др. – при психомоторном возбуждении. Осуществляют контроль за регуляцией гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. Выполняют мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера периоперационного инсульта); по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмоний, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др. У пациентов до и после операции ЭИКМА с целью повышения эффективности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации (тем самым, улучшения результатов ЭИКМА) используют винпоцетин – этиловый эфир аповинкаминовой кислоты в связи с его известными свойствами – антигипоксическим действием с избирательным влиянием на мозговой кровоток у больных с ХНМК, способностью к нормализации тонуса мозговых сосудов (профилактика и ликвидация спазма артерий и\или устранение дистонии), выраженное позитивное многофакторное нейропротекторное влияние на ткани мозга, в том числе, направленное на нормализацию энергетического обмена в нейронах и митохондриях. Введение кавинтона начинают за 4-5 дней до операции (внутривенно капельно вводится 20 или 40 мг кавинтона утром, индивидуализированно с учетом данных церебральной гемодинамики). Начиная со следующих после операции суток продолжается внутривенное введение кавинтона и осуществлялся прием per os 10 мг 2 раза (днем и вечером) в течение 2 недель, далее в течение 1 месяца – по 10 мг 3 раза в день per os. Дифференцированное назначение препаратов после операции ЭИКМА преследует цели: 1.Оптимизация артериального давления. Тактика: А). У больных после ЭИКМА, осложнившихся ишемическим инсультом В течение первых 24 часов после развития инсульта допускается снижение высокого АД (когда АД систолическое >220 мм рт.ст. или диастолическое >120 мм рт.ст.) на ≈ 15% от исходного уровня. При других уровнях исходного АД в течение первых суток усилия по снижению АД не предпринимаются. В дальнейшем в острой фазе инсульта оптимальным считается уровень АД систолического 160-180 мм рт.ст., диастолического – 95-105 мм рт.ст., так как такой уровень АД ассоциируется с наименьшей частотой ранних и отсроченных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений и менее выраженным остаточным неврологическим дефицитом. Через 7-10 дней начинают антигипертензивную терапию, определив целевой уровень снижения АД, который обуславливается несколькими факторами: типом инсульта, выраженностью атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и степенью АГ. При окклюзирующем одностороннем стенозе сонной артерии считают оптимальным систолическое АД (АДс) – 130-140 мм рт.ст., при двустороннем стенозе сонных артерий, превышающем 70% просвета сосудов – оптимальное АД – 160-170 мм рт.ст. Б) У больных после ЭИКМА, осложнившегося геморрагическим инсультом Первые 24 часа после развития инсульта: Если АДс >200 мм рт.ст. или среднее АД >150 мм рт.ст., осуществляется агрессивная тактика по снижению давления крови с продолжающейся внутривенной инфузией медикаментов с частым измерением АД каждые 5 минут. Если АДс >180 мм рт.ст. или среднее АД>130 мм рт.ст., и есть доказательства или подозрения на повышение ВЧД, должно производиться мониторирование ВЧД и снижение АДс с использованием перемежающейся или непрерывной инфузией медикаментов интравенозно с сохранением церебрального перфузионного давления >60-80 мм рт.ст. Если систолическое АД >180 мм рт.ст. или среднее АД >130 мм и отсутствуют доказательства или подозрения на повышение ВЧД, осуществляется умеренное снижение АД (то есть, среднее АД от 110 мм рт.ст. или целевой уровень АД от 160\90 мм рт.ст.), при этом применяется прерывистое или непрерывное интравенозное введение медикаментов с контролем АД и клинической оценкой состояния каждые 15 минут. В дальнейшем в первую неделю после геморрагического инсульта оптимальный уровень давления: АДс – 145-150, АДд – 80-90 мм рт.ст.. Через 7-10 дней следует начинать антигипертензивную терапию, определив целевой уровень снижения АД, который обуславливается несколькими факторами: типом инсульта, выраженностью атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и степенью АГ. Чаще оптимальное АД в этом периоде – 120\70 мм рт.ст.[18]. 2. Профилактика и лечение сопутствующей хронической коронарной недостаточности (ХКН) Ликвидация наклонности коронарных артерий к вазоспазму по данным информационной пробы – назначение антагонистов кальция в течение 1 года наблюдения. При наличии по данным ВЭП ишемических изменений на ЭКГ - лечение селективными бета-блокаторами согласно принципам лечения стенокардии напряжения; при наличии стенокардии и/или толерантности к физической нагрузке менее 50 Вт - нитраты пролонгированного действия; Коррекция нарушений насосной функции миокарда – сердечные гликозиды (по показаниям), оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма; Оптимизация гемостаза. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия проводится в зависимости от наличия факторов риска и сопутствующей патологии. У больных после ЭИКМА, осложнившейся развитием ишемического инсульта - в течение 24-48 часов после развития инсульта назначается аспирин в дозе 325 мг. Если осуществляется тромболитическая терапия – аспирин не назначается. У больных СД – АСК в дозе 75-162 мг/сут (рекомендации Американской диабетологической ассоциации ADA (2009). У пациентов с перемежающейся хромотой – АСК в дозе 75-150 мг/сутки. После трансплантации клапанов – терапия оральными антикоагулянтами (ОАК) с поддержанием уровня гипокоагуляции в соответствии с типом протеза и позицией имплантированного клапана. Индивидуализировано, при высоком риске развития тромбоэмболических осложнений и после замены митрального клапана присоединяется АСК в дозе 100 мг\сут. При наличии МА, после перенесенного ИМ или при наличии признаков ХКН – АСК в дозе 75-100 мг в сутки. Для пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт - АСК в дозе 50-325 мг в сутки. При непереносимости АСК - курантил в дозе 75-225 мг в сутки. При наличии дополнительных факторов риска, требующих усиления антиагрегантного действия, или при необходимости уменьшения дозы АСК - комбинированная терапия: АСК 50 мг/сут + курантил 300-400 мг за 2 приема. Если в послеоперационном периоде наблюдения возникают ТИА или малый инсульт – по показаниям назначаются ОАК с поддержанием МНО в диапазоне 2,0-3,0. Основными задачами физического аспекта реабилитации больных после операции ЭИКМА являются профилактика постинсультных осложнений (в случаях развития периоперационного инсульта) (спастичность, контрактуры и др.), восстановление (улучшение) нарушенных в результате ОНМК или ХНМК функций. В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК вне зависимости от механизма развития. Абсолютными противопоказаниями к активной физической реабилитации являются: 1. тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, 2. психические нарушения. При затруднении контакта с больным, что обусловлено речевыми нарушениями или изменениями психики, выборочно используют пассивные движения, лечение положением, точечный массаж. Отсутствие речи не является противопоказанием для назначения больному, перенесшему инсульт после ЭИКМА, лечебной гимнастики (ЛГ). Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности. Физическая реабилитация (ФР) больных после операции ЭИКМА должна начинаться уже с первых дней после проведения хирургического вмешательства и продолжаться по возвращении домой длительное время. ФР должна проводиться в несколько этапов, следующих друг за другом, обеспечивая непрерывность и преемственность процесса, который продолжается от 3-6 месяцев до 1-1,5 лет в зависимости от достигнутого результата. По окончании каждого из этапов целесообразно определять реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. Подробное описание физического аспекта реабилитации у больных после ЭИКМА представлено в документе [Разработать и внедрить метод операции экстра-, интракраниального артериального микрошунтирования при лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных с окклюзией внутренней сонной артерии и комплексную программу их реабилитации»(2006-2008 гг.) [ текст]: отчет о НИР (заключ.)\Республиканский научно-практический центр «Кардиология». Руководитель В.А.Янушко, С.Г.Суджаева. Исполн.: И.Г.Губаревич и др.- Минск, 2008. – 148 с. – Библиогр.: с. 41 – 60.- № гос. Рег. 270].
Программа стационарной кардиологической реабилитации больных после операции трансплантации сердца (ТС) Показания: Состояние после трансплантации сердца у больных с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН). У больных с пересаженным сердцем целесообразно проводить реабилитационный процесс в 4 фазы (В.И.Шумаков и соавт., 2006): I фаза – отделение реанимации (первые 7-10 дней). II фаза – стационар; сначала - кардиохирургическое отделение, далее – кардиологическое и/или реабилитационное отделение стационара, в котором проводилась трансплантация сердца (ТС). При отсутствии жизнеугрожающих осложнений в послеоперационном периоде II фаза составляет не <30 дней для пациентов, проживающих в г. Минске и Минской области, и не <60 дней для жителей других регионов Республики Беларусь. Это связано с необходимостью планового проведения у всех больных контрольной эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) на 6-й и 8-й неделях после ТС. В I и II фазах медицинской реабилитации после ТС проводится интенсивная иммуносупрессия, что обусловливает необходимость тщательного гемодинамического и лабораторного мониторинга. Активная физическая реабилитация проводится под контролем врача, индивидуализированно с учетом характера течения послеоперационного периода, развившихся осложнений, переносимости ФН. III фаза – амбулаторно-поликлиническая, осуществляется пожизненно. В IV фазе постепенно снижается интенсивность исследований (на 2-ом году - 1 раз в 3 месяца, на 3-ем году – 1 раз в 4 месяца, в последующие годы – 1 раз в 6 месяцев). Физическая реабилитация проводится в соответствии с рекомендациями для больных с ХСН соответствующего функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA). Реабилитация больных после ТС включает: · медицинский аспект · физический аспект · психологический аспект · социально-экономический аспект.
Медицинский аспект реабилитации: 1. Клинико-реабилитационная диагностика: · коронароангиография (КАГ) - обязательно в течение 1 месяца после операции ТС, далее - по показаниям; · общий анализ крови; · коагулограмма; · общий анализ мочи; · биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланин-аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, трансферрин, общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, глюкоза, калий, натрий, кальций; · электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях; · эхокардиография (ЭхоКГ); · суточное мониторирование ЭКГ; · контроль трофологического статуса; · ЭМБ; · бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки, крови и мочи;
· исследование гемодинамики правых отделов сердца и легочной артерии, сократимости правого и левого желудочка; · тест с 6-ти минутной ходьбой; · нагрузочные тесты: спировелоэргометрия (спиро-ВЭМ), велоэргометрическая проба (ВЭП), тредмил-тест с контролем ЭКГ или сцинтиграфии миокарда.
2. Иммуносупрессивная терапия: · ингибиторы кальциневрина - циклоспорин, такролимус; · глюкокортикостероиды – преднизолон, метилпреднизолон; · цитостатики - азатиоприн, мофетил микофелонат, микофеноловая кислота; · биологические иммуносупрессивные препараты - моноклональные и поликлональные (антитимоцитарный γ-глобулин, тимоглобулин); · ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус, сертикан). 3. Лечение сердечной недостаточности. 4. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза. 5. Лечение нарушений ритма сердца. 6. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений: · неврологических · офтальмологических · сосудистых · желудочно-кишечных · дерматологических · перикардиального выпота, констриктивного перикардита · венозных тромбозов и тромбоэмболий · осложнений ЭМБ · недостаточности митрального и трикуспидального клапанов · злокачественных новообразований · нарушений обмена веществ. 7. Нутритивная поддержка. 8. Психофармакокоррекция. Физический аспект реабилитации больных после трансплантации сердца Физическая реабилитация (ФР) больных после ТС включает: Базовые методы: · традиционная дыхательная гимнастика (ДГ) · дыхательные тренировки вдоха и выдоха с использованием специализированной аппаратуры · самообслуживание · лечебная гимнастика (ЛГ) · лечебная физкультура (ЛФК) · физические тренировки (ФТ) малых мышечных групп · массаж · прогулки Методы активной физической реабилитации: · дозированная ходьба · ФТ на спировелоэргометре, велотренажере или тредмиле. Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав |