ÑÒÅÊËÎÂÈÄÍÎÅ ÒÅËÎ È ÅÃÎ ÈÇÌÅÍÅÍÈß 6 ñòðàíèöà
Ïðè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè õîëèíîìèìåòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ öåëåñîîáðàçíî êîìáèíèðîâàòü èõ ñ ñèìïàòîìèìåòèêàìè, îñîáåííî ñ àäðåíàëèíîì. Àäðåíîïèëîêàðïèí íàçíà÷àþò 2—3 ðàçà â äåíü. Ê ìèîòèêàì àíòèõîëèíýñòåðàçíîãî äåéñòâèÿ ïðèáåãàþò ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îïèñàííîå âûøå ëå÷åíèå íå ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè îôòàëüìîòîíóñà. Âûáîð ïðåïàðàòà çàâèñèò îò ïåðåíîñèìîñòè åãî áîëüíûì è âûðàæåííîñòè ãèïîòåíçèâíîãî äåéñòâèÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. ×àñòîòà èíñòàëëÿöèé àíòèõîäèíýñòåðàçíîãî ìèîòèêà âàðüèðóåò îò 1 ðàçà â 2 ñóò äî 3 ðàç â äåíü. Äâãïøþòèêà îäíîìó áîëüíîìó íàçíà÷àþò òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè êàæäûé èç íèõ â îòäåëüíîñòè í£ äàåò ïîëíîé íîðìàëèçàöèè âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ðåçèñòåíòíîñòü êî âñåì ìèîòèêàì èëè äàæå ïàðàäîêñàëüíàÿ ðåàêöèÿ (îôòàëüìîòîíóñ ïîâûøàåòñÿ) íà èõ èíñòàëëÿöèþ. Òàêèì áîëüíûì ìèîòèêè ïðîòèâîïîêàçàíû.
Åñëè ìèîòèêè è ñèìïàòèêîòðîïíûå ìåäèêàìåíòû íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû, à îïåðàöèÿ íå ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà, íàçíà÷àþò äèàêàðá ïî âîçìîæíîñòè â íàèìåíüøåé äîçèðîâêå, îäíîâðåìåííî ñ ñîëÿìè êàëèÿ. Íåêîòîðûå áîëüíûå ïðèíèìàþò äèàêàðá íåñêîëüêî ëåò.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóþò äåëàòü ïåðåðûâ â ïðèåìå ïðåïàðàòà íà 1 äåíü â íåäåëþ.
Ýôôåêòèâíîñòü ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè ïðîâåðÿþò ïóòåì ñóòî÷íîé òîíîìåòðèè. Ïðåïàðàòû, íå îêàçûâàþùèå çàìåòíîãî âëèÿíèÿ íà ñóòî÷íóþ êðèâóþ äàâëåíèÿ, íå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ.
Ëå÷åíèå îñòðîãî è ïîäîñòðîãî ïðèñòóïîâ ãëàóêîìû. Òîò÷àñ ïîñëå îñìîòðà áîëüíîãî íàçíà÷àþò 1—2% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà.  òå÷åíèå 1-ãî ÷àñà èíñòèëëÿöèè ïðîèçâîäÿò êàæäûå 15^ìèí, çàòåì êàæäûå % ÷ (3—4 ðàçà) è êàæäûé ÷àñ (2—3 ðàçàÓ.  äàëüíåéøåì ÷àñòîòó çàêàïûâàíèÿ ñíèæàþò äî 6 ðàç â ñóòêè. Âìåñòî ïèëîêàðïèíà ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàðáàõîëèí. Àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ïðåïàðàòû ïðè îñ-, òðîì ïðèñòóïå ãëàóêîìû íå ïðèìåíÿþò, òàê.êàê îíè ðåçêî ðàñøèðÿþò < ñîñóäû è ìîãóò óñèëèòü ÿâëåíèÿ çðà÷êîâîãî áëîêà. Îäíîâðåìåííî ñ ìèîòèêàìè áîëüíîìó íàçíà÷àþò 0,5% òèìîëîë è äèàêàðá (0,5 ã, çàòåì ïî 0,25 ã 4 ðàçà â äåíü), ãëèöåðèí (1—2 ðàçà â äåíü), âíóòðèìûøå÷íî ëàçèêñ 2 ã, ãîðÿ÷èå íîæíûå âàííû. Åñëè ÷åðåç 1—2 ÷ íå íàñòóïàåò óëó÷øåíèÿ, ïîëåçíî ïîñòàâèòü 2—3 ïèÿâêè íà âèñîê. Ïðè îòñóòñòâèè äîñòàòî÷íîãî ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ ÷åðåç 3—4 ÷ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî åìó ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî àìèíàçèí (25 ìã) èëè ëèòè÷åñêóþ
\ 329
ñìåñü (àìèíàçèí, äèìåäðîë, ïðîìåäîë). Ïîñëå èíúåêöèè áîëüíîé äîëæåí 3—4 ÷ íàõîäèòüñÿ â ïîñòåëè âî èçáåæàíèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà. Åñëè ÷åðåç 24 ÷ ïðèñòóï íå óäàëîñü ïðèîñòàíîâèòü, ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî (èðèäýêòîìèÿ). Îïåðàöèþ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâîäèòü è ïðè óñïåøíîì ìåäèêàìåíòîçíîì ëå÷åíèè îñòðîãî ïðèñòóïà ãëàóêîìû, íî â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè.
Ïðè ïîäîñòðîì ïðèñòóïå ãëàóêîìû â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ äîñòàòî÷íî äîïîëíèòåëüíî çàêàïàòü 3—4 ðàçà ïèëîêàðïèí èëè äðóãèå õîëèíîìèìå-òèêè è îäíîêðàòíî ïðèìåíèòü äèàêàðá.  áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ïî îïèñàííîé ñõåìå.
Äðóãèå ìåòáäû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ãëàóêîìîé. Äëÿ ãëàóêîìû òèïè÷íû äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ ãëàçà, îñîáåííî â äèñêå çðèòåëüíîãî íåðâà. Ðàçâèòèå ýòèõ èçìåíåíèé ìîæíî çàäåðæàòü ñ ïîìîùüþ ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ïðåïàðàòîâ, àíãèîïðîòåêòîðîâ è ñðåäñòâ, óëó÷øàþùèõ îáìåííûå ïðîöåññû â ãëàçó. Èç ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ïðåïàðàòîâ îñîáåííî ÷àñòî íàçíà÷àþò íèêîòèíîâóþ êèñëîòó, êîìïëàìèí, òðåíòàë, êàâèíòîí, ñòóãåðîí. Äëÿ ñòèìóëÿöèé îáìåííûõ ïðîöåññîâ èñïîëüçóþò ãëóòàìèíîâóþ êèñëîòó, òêàíåâóþ òåðàïèþ, âèòàìèíîòåðàïèþ, ïðåïàðàòû àäåíîçèíòðèôîñôîðíîé êèñëîòû, àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû, îêñèãåíîòåðàïèþ, èíãàëÿöèè êàðáîãåíà.
Äëÿ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé ãëàóêîìû ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü ñëåäóþùèé êîìïëåêñ ïðåïàðàòîâ: ìåòèîíèí âíóòðü ïî 0,5 ã 3 ðàçà â äåíü, ëèíåòîë ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 1 ðàç â äåíü, ìåòèëàíäðîñòåí-äèîë ïî 0,01 ã ñóáëèíãâàëüíî 2 ðàçà â äåíü, àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó óòðîì ïî 0,3 ã, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó ïî 0,05—0,1 ã 3 ðàçà â äåíü è àïèëàê ïî 0,05 ã ñóáëèíãâàëüíî 3 ðàçà â äåíü. Ïåðâûå äâà ïðåïàðàòà è íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà íîðìàëèçóþò ëèïîèäíûé îáìåí, ìåòèëàíäðîñòåíäè-îë — áåëêîâûé îáìåí, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà è àïèëàê îêàçûâàþò ñîñóäîðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå. Äëèòåëüíîñòü êóðñà 1 ìåñ. Ëå÷åíèå ïîâòîðÿþò êàæäûå 5—6 ìåñ. Îïèñàíû è äðóãèå êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ àíàëîãè÷íîãî äåéñòâèÿ.
Óìñòâåííàÿ è óìåðåííàÿ ôèçè÷åñêàÿ ðàáîòà íå ïðîòèâîïîêàçàíû áîëüíîìó ãëàóêîìîé. Ïîëåçíû åæåäíåâíûå ÷àñîâûå ïðîãóëêè. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ðàáîòà ñ äëèòåëüíûì íàêëîíîì ãîëîâû, òóãèå âîðîòíèêè è ïîÿñà. Áåçóñëîâíî, äîëæíî áûòü èñêëþ÷åíî êóðåíèå è îãðàíè÷åí ïðèåì ñïèðòíûõ íàïèòêîâ, òàê êàê àëêîãîëü è íèêîòèí óñèëèâàþò äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â çðèòåëüíîì íåðâå. Çðèòåëüíàÿ ðàáîòà íå ïðîòèâîïîêàçàíà, íî òîëüêî ïðè õîðîøåì îñâåùåíèè. Áîëüíûì ñ çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé íå ðåêîìåíäóåòñÿ ÷àñòî ïîñåùàòü êèíî, à òåëåâèçèîííóþ ïðîãðàììó ìîæíî ñìîòðåòü òîëüêî ïðè äîñòàòî÷íîì îñâåùåíèè â êîìíàòå.
Áîëüíîìó' ãëàóêîìîé ðåêîìåíäóþò òàêîå æå ïèòàíèå, êàê è âñåì ëèöàì ïîæèëîãî âîçðàñòà, ò.å. ïðåèìóùåñòâåííî ìîëî÷íî-ðàñòèòåëü-íóþ ïèùó. Ñëåäóåò íåñêîëüêî îãðàíè÷èòü ïðèåì æèäêîñòè.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà ñëåäóþùèå ãðóïïû: èðèäýêòîìèÿ, ôèñòóëèçèðóþùèå îïåðàöèè, îïåðàöèè íà ñêëåðàëüíîì ñèíóñå è òðàáåêóëå, îïåðàöèè íà ðåñíè÷íîì òåëå è ïèòàþùèõ åãî ñîñóäàõ.
Àíòèãëàóêîìàòîçíàí èðèäýêòîìèÿ
Èðèäýêòîìèÿ— èññå÷åíèå ó÷àñòêà ðàäóæêè — óñòðàíÿåò ïîñëåäñòâèÿ çðà÷êîâîãî áëîêà. Äàâëåíèå â çàäíåé è ïåðåäíåé êàìåðàõ ãëàçà âûðàâíèâàåòñÿ, ðàäóæêà âîçâðàùàåòñÿ â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå è óãîë ïåðåäíåé êàìåðû ðàñøèðÿåòñÿ. Èðèäýêòîìèÿ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà ïðè çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå ñ ôóíêöèîíàëüíûì çðà÷êîâûì áëîêîì, åñëè åùå íå îáðàçîâàëèñü îáøèðíûå ãîíèîñèíåõèè. Âìåñòå ñ òåì èðèäýêòîìèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ýëåìåíòîì áîëüøèíñòâà äðóãèõ àíòèãëàóêîìàòîçíûõ îïåðàöèé.
Òåõíèêà îïåðàöèè íåñëîæíà.  âåðõíåì ñåãìåíòå ãëàçà ðàçðåçàþò êîíúþíêòèâó ñêëåðû è îòñåïàðîâûâàþò åå äî ëèìáà.  ñêëåðàëüíîé ÷àñòè ëèìáà ïðîèçâîäÿò ðàçðåç äî âñêðûòèÿ ïåðåäíåé êàìåðû. Ðàäóæêà âûïàäàåò èëè åå èçâëåêàþò ïèíöåòîì.
Ðàçëè÷àþò ïîëíóþ è ïåðèôåðè÷åñêóþ èðèä-ýêòîìèþ.  ïåðâîì ñëó÷àå èññåêàþò ó÷àñòîê ðàäóæêè â âèäå ñåêòîðà âî âñþ åå øèðèíó, âî âòîðîì — òîëüêî â îáëàñòè êîðíÿ (ðèñ. 234, 235). Ïîëíóþ èðèäàêòîìèþ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîèçâîäÿò ðåäêî, òàê êàê îíà ïðèâîäèò ê äåôîðìàöèè çðà÷êà. Íà ðàíó êîíúþíêòèâû íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ. Âñå ýòàïû îïåðàöèè îñóùåñòâëÿþò ïîä ìèêðîñêîïîì.
Ôèñòóëèçèðóþùèå îïåðàöèè
Ôèñòóëèçèðóþùèå îïåðàöèè — ñàìûé ðàñïðîñòðàíåííûé âèä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà êàê ïðè ïåðâè÷íîé, òàê è ïðè âòîðè÷íîé ãëàóêîìå. Ñóùíîñòü èõ çàêëþ÷àåòñÿ â ñîçäàíèè íîâîã.î ïóòè îòòîêà èç ïåðåäíåé êàìåðû ãëàçà â ïîäêîíúþíêòèâàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.  îáëàñòè ôèñòóëû ôîðìèðóåòñÿ êîíúþíêòèâàëüíàÿ ïîäóøå÷êà, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü, ïëîñêîé èëè êèñòîçíîé. Ïîäóøå÷êà ïåðâîãî òèïà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ó÷àñòîê ñëåãêà ïðèïîäíèìàþùåéñÿ, îòå÷íîé è íåñêîëüêî àíåìè÷íîé êîíúþíêòèâû. Âîäÿíèñòàÿ âëàãà èç ïëîñêîé ïîäóøå÷êè âñàñûâàåòñÿ â ñîñóäèñòóþ ñåòü êîíúþíêòèâû è ýïèñêëåðû. Ñêîðîñòü âñàñûâàíèÿ áîëüøå ïðè ðàçëèòûõ, ÷åì ïðè îãðàíè÷åííûõ ïîäóøå÷êàõ. Êèñòîçíàÿ ïîäóøå÷êà ñîñòîèò èç ùåëåé, íàïîëíåííûõ
Ðèñ. 237. Èðèäåíêëåéç.
à — ðàçðåç ïî ëèìáó; á—âûâåäåíèå è ðàññå÷åíèå ðàäóæêè; â — óùåìëåíèå íîæåê ðàäóæêè â ðàíå; ã—øîâ íà êîíúþíêòèâó.
æèäêîñòüþ, ñ òîíêèìè ïðîñâå÷èâàþùèìè ñòåíêàìè. Ïîäóøå÷êà çíà÷èòåëüíî ïðîìèíèðóåò êïåðåäè è èìååò íåðîâíóþ áóãðèñòóþ ïîâåðõíîñòü. Âîäÿíèñòàÿ âëàãà èç òàêîé ïîäóøå÷êè ôèëüòðóåòñÿ ÷åðåç òîíêóþ ñòåíêó â êîíúþíêòèâàëüíóþ ïîëîñòü.
Äîñòîèíñòâàìè ôèñòóëèçèðóþùèõ îïåðàöèé ÿâëÿþòñÿ íåñëîæíîñòü òåõíèêè èõ âûïîëíåíèÿ è âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü. Ñòîéêàÿ íîðìàëèçàöèÿ îôòàëüìîòîíóñà ïîñëå îïåðàöèè òàêîãî òèïà íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî â 80% ñëó÷àåâ. Ê íåäîñòàòêàì ôèñòóëèçèðóþùèõ îïåðàöèé îòíîñÿòñÿ òðóäíîñòü äîçèðîâàíèÿ ãèïîòåíçèâíîãî ýôôåêòà, âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ñòîéêîé ãèïîòîíèè ãëàçà, ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà è îïàñíîñòü ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè èç êîíúþíêòèâàëüíîãî ìåøêà á ãëàç.
Îïèñàíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî îïåðàöèé ôèñòóëèçèðóþùåãî òèïà. Âûïîëíåíèå êàæäîé èç íèõ ìîæíî ðàçäåëèòü íà ÷åòûðå ýòàïà:
îáðàçîâàíèå êîíúþíêòèâàëüíîãî è ïîâåðõíîñòíîãî ñêëåðàëüíîãî ëîñêóòîâ; âñêðûòèå ãëàçà è ôîðìèðîâàíèå ôèñòóëû, èðèäýêòîìèÿ, çàêðûòèå êîíúþíêòèâàëüíîé ðàíû. Íèæå êðàòêî ðàññìîòðåí êàæäûé èç ýòèõ ýòàïîâ.
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ øèðîêîé, ðàçëèòîé ôèëüòðóþùåé ïîäóøå÷êè êîíúþíêòèâàëüíûé ëîñêóò äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íûõ ðàçìåðîâ. Äóãîîáðàçíûé ðàçðåç êîíúþíêòèâû è òåíîíîâîé îáîëî÷êè äëèíîé îêîëî 10 ìì ïðîèçâîäÿò â âåðõíåì îòäåëå ãëàçà â 8—10 ìì îò ëèìáà. Êîíöû ðàçðåçà ìîæíî ñëåãêà çàãíóòü ê ëèìáó. Îáðàçîâàâøèéñÿ ëîñêóò îòñåïàðîâûâàþò êíèçó äî ëèìáà. Ïîâåðõíîñòíûé ñêëåðàëüíûé ëîñêóò ðàçìåðîì 4—5 ìì îáû÷íî èìååò êâàäðàòíóþ èëè òðåóãîëüíóþ ôîðìó. Îñíîâàíèå ëîñêóòà ðàñïîëîæåíî ó ëèìáà è åãî òîëùèíà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî ïîëîâèíó òîëùèíû ñêëåðû.
Ôîðìèðîâàíèå çèÿþùåé ëèìáàëüíîé ðàíû ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ÷àñòüþ âñÿêîé ôèñòóëèçèðóþùåé îïåðàöèè (ðèñ. 236). Ðàçðåç ñêëåðû îáû÷íî ïðîâîäÿò ïàðàëëåëüíî ëèìáó â 1—1,5 ìì êçàäè îò íåãî. Çèÿíèÿ ëèìáàëüíîé ðàíû äîñòèãàþò ÷åòûðüìÿ ïóòÿìè: èññå÷åíèåì êóñî÷êà ñêëåðû, ïðèæèãàíèåì êðà^â ëèíåéíîãî ðàçðåçà, ñêâîçíûì ïðîæèãàíèåì ñêëåðû è èíòåðïîçèöèåé â ðàíå äðóãèõ òêàíåé.  ïåðâîì ñëó÷àå êóñî÷åê ñêëåðû øèðèíîé 0,5—1 ìì èññåêàþò íîæíèöàìè, òðåïàíîì èëè ñïåöèàëüíûìè êóñà÷êàìè.
Ïðèæèãàíèå êðàåâ ëèíåéíîãî ðàçðåçà ïðîèçâîäÿò òåðìî- èëè äèàòåðìîêàóòåðîì. Ïðè ýòîì òêàíü ñêëåðû ñìîðùèâàåòñÿ è ðàíà íà÷èíàåò çèÿòü. Ñêâîçíîå ïðîæèãàíèå ñêëåðû ëó÷øå âñåãî ïðîèçâîäèòü ïëîñêèì ýëåêòðîäîì â âèäå øïàòåëÿ ïóòåì äèàòåðìèè (äèàòåðìîãîíèî-ïóíêòóðà ïî Áðîøåâñêîìó). Çèÿíèå ðàíû ìîæíî îáåñïå÷èòü, ïîìåùàÿ â íåå êàêóþ-ëèáî àóòîòêàíü. Îáû÷íî èñïîëüçóþò ðàäóæêó èëè ïîëîñêó ñêëåðû. Òàêàÿ îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå èðèäåíêëåéçà (ðèñ. 237). Ïðè âñåõ ôèñòóëèçèðóþùèõ îïåðàöèÿõ, êðîìå èðèäåíêëåéçà, ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ ôèñòóëû ïðîèçâîäÿò èðèäýêòîìèþ. Ðàíó êîíúþíêòèâû çàøèâàþò, çàõâàòûâàÿ è òåíîíîâóþ îáîëî÷êó.
Îïåðàöèè íà ñêëåðàëüíîì ñèíóñå
Îïåðàöèè íà øëåììîâîì êàíàëå (ñêëåðàëüíîì ñèíóñå) çíà÷èòåëüíî ñëîæíåå äðóãèõ àíòèãëàóêîìàòîçíûõ îïåðàöèé. Äîñòàòî÷íî ïðàâèëüíîå èõ âûïîëíåíèå âîçìîæíî òîëüêî ñ ïîìîùüþ îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà. Îïåðàöèè íà ñèíóñå îòíîñÿò ê ìèêðîõèðóðãè÷åñêèì' âìåøàòåëüñòâàì. Ðàçëè÷àþò òðè òèïà îïåðàöèé: âñêðûòèå íàðóæíîé ñòåíêè ñèíóñà, ðàçðåç åãî âíóòðåííåé ñòåíêè è èññå÷åíèå ó÷àñòêà òðàáåêóëû è ñèíóñà (ðèñ. 238). Îïåðàöèÿ ïåðâîãî òèïà ïîëó÷èëà íàçâàíèå ñèíóñîòîìèè, à ðàçðåç âíóòðåííåé ñòåíêè ñèíóñà — òðàáåêó ïÚ ò î ì è è. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ñèíóñîòîìèè äîïîëíèòåëüíî ïðîèçâîäÿò ðàñòÿæåíèå òðàáåêóëû (òðàáåêóëîñïàçèñ). Ñ ýòîé öåëüþ ñêëåðó ïîçàäè ñèíóñà ïðèæèãàþò äèàòåðìîêàóòåðîì. Îñîáåííî áîëüøîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ñèíóñîòðàáåêóëýêòîìèÿ — èññå÷åíèå íåáîëüøîãî ó÷àñòêà òðàáåêóëû è ïàçóõè ñî âñêðûòèåì âíóòðåííåé ñãåíêè åå. Îïåðàöèè íà ñêëåðàëüíîì ñèíóñå è òðàáåêóëå ìåíåå òðàâìàòè÷íû, ÷åì òðàäèöèîííûå àíòèãëàóêîìàòîçíûå îïåðàöèè.
Ðèñ. 238. Òèïû îïåðàöèé íà ñêëåðàëüíîì ñèíóñå.
à — âñêðûòèå íàðóæíîé ñòåíêè; á — ðàçðåç âíóòðåííåé ñòåíêè; â, ã — ñèíóñîòðàáåêóëîýêòîìèÿ
Îïåðàöèÿ íåñêâîçíîãî ðàññå÷åíèÿ òðàáåêóëû âìåñòå ñ ïàòîëîãè÷åñêîé ýìáðèîíàëüíîé òêàíüþ íà åå âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïðè âðîæäåííîé ãëàóêîìå ïîëó÷èëà íàçâàíèå ãîíèîòî-ìèè. Ýòó îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïðè ïîìîùè ìèíèàòþðíîãî êîïüåâèäíîãî íîæà (ãîíèîòîìà) ïîä êîíòðîëåì ãîíèîñêîïà. Ïî äàííûì Ò. È. Áðîøåâñêîãî, ãîíèîòîìèÿ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà â ðàííåé ñòàäèè âðîæäåííîé ãëàóêîìû.
Îïåðàöèè íà ðåñíè÷íîì òåëå è åãî ñîñóäàõ
Öèêëîäèàëèç. Ïîñëå ðàçðåçà êîíúþíêòèâû è ñêëåðû â 4—5 ìì îò ëèìáà øïàòåëåì îòñëàèâàþò ðåñíè÷íîå òåëî îò ñêëåðû íà ïðîòÿæåíèè îêîëî ïîëîâèíû îêðóæíîñòè ãëàçà (ðèñ. 239). Îïåðàöèÿ ñîçäàåò äîïîëíèòåëüíûé îòòîê âîäÿíèñòîé âëàãè èç ïåðåäíåé êàìåðû â ñóïðàõîðèîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ãèïîòåíçèâíûé
ýôôåêò îïåðàöèè íåñòîåê, ïîýòîìó öèêëîäèàëèç ïðèìåíÿþò ðåäêî, ãëàâíûì îáðàçîì ïðè àôàêè÷åñêîé ãëàóêîìå.
Öèêëîäèàòåðìèÿ, Öèêëîêðèîòåðàïèÿ. Äèàòåðìè÷åñêèå ïðèæèãàíèÿ íàíîñÿò íà ñêëåðó â îáëàñòè ðåñíè÷íîãî òåëà èëè òîò÷àñ êçàäè îò íåãî. Îíè ìîãóò áûòü ïåðôîðèðóþùèìè, ïîëóïåðôîðèðóþùèìè èëè ïîâåðõíîñòíûìè. Âìåñòî äèàòåðìèè ìîæíî ïðîèçâîäèòü êðèîàïïëèêàöèè.
Äèàòåðìè÷åñêèå ïðèæèãàíèÿ èñïîëüçóþò è äëÿ âûêëþ÷åíèÿ ïåðåäíèõ ðåñíè÷íûõ èëè çàäíèõ äëèííûõ ðåñíè÷íûõ àðòåðèé. Âîçäåéñòâèå íèçêèõ è âûñîêèõ òåìïåðàòóð íà ðåñíè÷íîå òåëî è ïèòàþùèå åãî ñîñóäû ïðèâîäèò ê èõ ÷àñòè÷íîé àòðîôèè è óìåíüøåíèþ ñêîðîñòè îáðàçîâàíèÿ âîäÿíèñòîé âëàãè.
Ëàçåðíîå ëå÷åíèå
 ïîñëåäíåå âðåìÿ âñå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷àþò ëàçåðíûå îïåðàöèè ïðè ãëàóêîìå. Ëó÷ ëàçåðà ïîçâîëÿåò ïðèæèãàòü òêàíè ãëàçà, âûçûâàòü èõ ñìîðùèâàíèå -èàòðîôèþ. Ñîâåòñêèìè èññëåäîâàòåëÿìè ðàçðàáîòàí òàê íàçûâàåìûé õîëîäíûé ëàçåð, êîòîðûé îêàçûâàåò íå òåðìè÷åñêîå, à ìåõàíè÷åñêîå äåéñòâèå, ðàçðûâàÿ òêàíè.
Ñ ïîìîùüþ ëàçåðà ìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïðîèçâåñòè èðèäýêòîìèþ. Ïðèæèãàíèå êîðíÿ ðàäóæêè âûçûâàåò ñìîðùèâàíèå åãî òêàíè è ðàñøèðåíèå óãëà ïåðåäíåé êàìåðû (ãîíèîïëàñòèêà). Ëàçåðíóþ èðèäýêòîìèþ è ãîíèîïëàñòèêó èñïîëüçóþò äëÿ ëå÷åíèÿ çàêðûòî-óãîëüíîé ãëàóêîìû.
Ïðè îïåðàöèè ëàçåðíîé òðàáåêóëîïóíêòóðû òðàáåêóëà âñêðûâàåòñÿ ëó÷îì õîëîäíîãî ëàçåðà èçíóòðè. Ýòî âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî ïðè îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå.
Ðàííåå âûÿâëåíèå è äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ ãëàóêîìîé
Ãëàóêîìà îòíîñèòñÿ ê çàáîëåâàíèÿì, èìåþùèì âàæíîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå. Òîëüêî ïåðâè÷íîé ãëàóêîìîé ñòðàäàåò îêîëî 1 °/î íàñåëåíèÿ â âîçðàñòå 40 ëåò è ñòàðøå. Ýòî çàáîëåâàíèå çàíèìàåò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò ñðåäè ïðè÷èí ñëåïîòû. Ãëàóêîìó íåëüçÿ âûëå÷èòü ïîëíîñòüþ, íî ìîæíî ïðåäóïðåäèòü ñëåïîòó îò íåå, åñëè çàáîëåâàíèå âûÿâëåíî ðàíî, áîëüíîé íàõîäèòñÿ ïîä ïîñòîÿííûì äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì è åìó ïðîâîäÿò ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.
Ðàííåå âûÿâëåíèå áîëüíûõ ãëàóêîìîé îñóùåñòâëÿþò ïóòåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îñìîòðîâ íàñåëåíèÿ. Êàê ïðàâèëî, îáñëåäóþò òîëüêî ëèö â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò, òàê êàê â áîëåå ìîëîäîì âîçðàñòå ïåðâè÷íàÿ ãëàóêîìà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå îñìîòðû äåëÿò íà àêòèâíûå è òåêóùèå. Àêòèâíûå îñìîòðû ïðîâîäÿò íåïîñðåäñòâåííî íà ïðåäïðèÿòèè, êóäà ïðèõîäÿò âðà÷ è ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà, èëè ïóòåì âûçîâà â ïîëèêëèíèêó ïî ñïåöèàëüíîìó ãðàôèêó âñåõ ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ïðîæèâàþùèõ â îïðåäåëåííîì ðàéîíå èëè ðàáîòàþùèõ íà òîì èëè èíîì ïðåäïðèÿòèè. Òåêóùèì ïðîôèëàêòè÷åñêèì îñìîòðîì íàçûâàþò îáñëåäîâàíèå ëèö, êîòîðûå ïðèõîäÿò â ïîëèêëèíèêó ïî ïîâîäó êàêîãî-ëèáî äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ. Îñîáåííî ëåãêî òàêîé îñìîòð ìîæåò áûòü ïðîâåäåí ñðåäè áîëüíûõ, ïîñåùàþùèõ ãëàçíîé êàáèíåò.
Êàê àêòèâíûé, òàê è òåêóùèé ïðîôèëàêòè÷åñêèé îñìîòð ñîñòîèò èç äâóõ ýòàïîâ.
Ïåðâûé ýòàï çàêëþ÷àåòñÿ â îòáîðå ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà ãëàóêîìó. Ïðåäâàðèòåëüíûé îñìîòð äîëæåí áûòü ìàêñèìàëüíî ïðîñòûì è êîðîòêèì. Âðà÷ ñïðàøèâàåò áîëüíîãî î æàëîáàõ, îñìàòðèâàåò ïåðåäíèé îòäåë ãëàçà è ãëàçíîå äíî, çàòåì èçìåðÿåò âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå.
Ïîäîçðåíèå íà ãëàóêîìó âîçíèêàåò â ñëó÷àÿõ, êîãäà: 1) âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ðàâíî 27 ìì ðò. ñò. èëè áîëüøå; 2) ó áîëüíîãî åñòü æàëîáû, òèïè÷íûå äëÿ ãëàóêîìû; 3) ïåðåäíÿÿ êàìåðà î÷åíü ìåëêàÿ è âûÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé *áîìáàæ ðàäóæíîé îáîëî÷êè; 4) åñòü ïîäîçðåíèå íà ãëàóêîìàòîçíóþ ýêñêàâàöèþ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà; 5) â ñîñòîÿíèè äâóõ ãëàç (âåëè÷èíà âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ãëóáèíà êàìåðû, ðàçìåðû ôèçèîëîãè÷åñêîé ýêñêàâàöèè çðèòåëüíîãî íåðâà) îáíàðóæåíà çíà÷èòåëüíàÿ ðàçíèöà. Åñëè ïðè ïåðâîì îñìîòðå îôòàëüìîòîíóñ îêàçûâàåòñÿ îïðåäåëåííî ïàòîëîãè÷åñêèì (âûøå 27 ìì ðò. ñò.), òî öåëåñîîáðàçíî ïîâòîðèòü èçìåðåíèå ÷åðåç 5—10 ìèí, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî âûñîêèé óðîâåíü äàâëåíèÿ äåéñòâèòåëüíî èìååòñÿ.
Âòîðîé ýòàï ïðîôèëàêòè÷åñêîãî îñìîòðà — äåòàëüíîå îáñëåäîâàíèå ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà ãëàóêîìó — ïðîâîäÿò ñíà÷àëà â ïîëèêëèíèêå, à çàòåì â ãëàóêîìàòîçíîì êîíñóëüòàòèâíîì êàáèíåòå è ïðè íåîáõîäèìîñòè â ñòàöèîíàðå. Îñîáåííî ïîëåçíû òàê íàçûâàåìûå íî÷íûå ñòàöèîíàðû, â êîòîðûå áîëüíûå ïðèõîäÿò âå÷åðîì ê óæèíó, à óòðîì ïîñëå çàâòðàêà óõîäÿò íà ðàáîòó.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ ãëàóêîìîé âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå îñíîâíûå ìåðîïðèÿòèÿ: ñèñòåìàòè÷åñêèé êîíòðîëü çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, ðàöèîíàëüíîå ëå÷åíèå ãëàóêîìû è ñîïóòñòâóþùèõ áîëåçíåé, òðóäîóñòðîéñòâî áîëüíûõ è îçäîðîâëåíèå áûòîâûõ óñëîâèé, ñàíè-òàðíî-ïðîñâåòèòåëüíóþ ðàáîòó ñ íàñåëåíèåì, áîëüíûìè ãëàóêîìîé, âðà÷àìè äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé è ñðåäíèìè ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè.
 Ñîâåòñêîì Ñîþçå ïðèíÿòà òðåõçâåíüåâàÿ ñèñòåìà äèñïàíñåðíîãî îáñëóæèâàíèÿ áîëüíûõ ãëàóêîìîé: ãëàçíîé êàáèíåò ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè èëè ìåäñàí÷àñòè, ãëàóêîìíûé êàáèíåò (ãîðîäñêîé, îáëàñòíîé èëè ðåñïóáëèêàíñêèé), ñòàöèîíàð.  ãëàçíîì êàáèíåòå ïîëèêëèíèêè íà êàæäîãî áîëüíîãî è íà ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà ãëàóêîìó çàâîäÿò äèñïàíñåðíóþ êàðòó, â êîòîðîé îòìå÷àþò äàííûå ïåðâîíà÷àëüíîãî îñìîòðà è âñåõ ïîñëåäóþùèõ îáñëåäîâàíèé. Êàðòû õðàíÿò íåïîñðåäñòâåííî â êàáèíåòå âðà÷à, ðàñêëàäûâàÿ èõ ïî äíÿì ïîâòîðíûõ ïîñåùåíèé. Íà ëèöåâîé ñòîðîíå îáùåé àìáóëàòîðíîé êàðòî÷êè äåëàþò ïîìåòêó «ãëàóêîìà». Òàêàÿ ïîìåòêà íóæíà äëÿ òîãî, ÷òîáû ñïåöèàëèñòû äðóãîãî ïðîôèëÿ ñîãëàñîâûâàëè ëå÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ ñ ãëàçíûì âðà÷îì. Íà ðóêè áîëüíîìó âûäàþò ëè÷íóþ êàðòî÷êó, â êîòîðîé, êðîìå ïàñïîðòíûõ äàííûõ è äèàãíîçà, îòìå÷àþò äàòó ñëåäóþùåãî ïëàíîâîãî ïîñåùåíèÿ ïîëèêëèíèêè è âñå íàçíà÷åíèÿ âðà÷à. Áîëüíîé ïîëó÷àåò òàêæå êðàòêóþ ïàìÿòêó ñ ðåêîìåíäàöèÿìè î ðåæèìå òðóäà, æèçíè è ïèòàíèÿ.
Ïðè î÷åðåäíîì ïîñåùåíèè áîëüíûì ãëàóêîìîé ãëàçíîãî êàáèíåòà ïðîâåðÿþò îñòðîòó çðåíèÿ, ðåôðàêöèþ, ïîëå çðåíèÿ, ïðîèçâîäÿò îñìîòð ïåðåäíåãî îòäåëà ãëàçà, ïðîçðà÷íûõ ñðåä è ãëàçíîãî äíà,
èçìåðÿþò âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå. Èññëåäîâàíèå ãèäðîäèíàìèêè ãëà (êîìïðåññèîííî-òîíîìåòðè÷åñêàÿ ïðîáà èëè òîíîãðàôèÿ) äîñòàòî÷] ïðîèçâîäèòü 1—2 ðàçà â ãîä è äîïîëíèòåëüíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîã îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ â ñòàòóñå áîëüíîãî.
Ãëàóêîìàòîçíûå êàáèíåòû ñîçäàíû âî ìíîãèõ êðóïíûõ ãîðîäàõ.  çàäà÷ó âõîäÿò îðãàíèçàöèÿ àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ áîëüíûõ, êîíñóëû òèâíàÿ ïîìîùü ïîëèêëèíèêàì â ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ, êîíòðîëü çà âñ ñèñòåìîé äèñïàíñåðíîãî îáñëóæèâàíèÿ, âîïðîñû ó÷åòà è îò÷åòíîå! ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüíàÿ ðàáîòà, ïîäãîòîâêà êàäðîâ, ñîöèàëüí) ìåðîïðèÿòèÿ. Ãëàóêîìàòîçíûå êàáèíåòû äîëæíû îêîí÷àòåëüíî ðåøà âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè íàïðàâëåíèÿ áîëüíîãî íà ñòàöèîíàðí îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå.
Ðîëü ñòàöèîíàðîâ â ñèñòåìå äèñïàíñåðíîãî îáñëóæèâàíèÿ çàêëþ÷ åòñÿ ïðåæäå âñåãî â îêàçàíèè âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîé äèàãíîñòà» ñõîé è ëå÷åáíîé ïîìîùè áîëüíûì ãëàóêîìîé.
ÃÈÏÎÒÎÍÈß ÃËÀÇÀ
Ê ãèïîòîíè÷íûì îòíîñÿò òå ãëàçà, â êîòîðûõ âíóòðèãëàçíîå äàâëåí íèæå 8—9 ìì ðò. ñò. (12—15 ìì ðò. ñò. — òîíîìåòðè÷åñêîå äàâëåíè< Ãèïîòîíèÿ âîçíèêàåò êàê ïîñëåäñòâèå äðóãèõ çàáîëåâàíèé ãëàç è; âñåãî îðãàíèçìà. Íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ãèïîòîí; ñëóæèò ïîâûøåííûé îòòîê âîäÿíèñòîé âëàãè èç ãëàçà èëè ãèïîñåêðåö: æèäêîñòè. Ïåðâàÿ èç ýòèõ ïðè÷èí ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïîñ àíòèãëàóêîìàòîçíûõ îïåðàöèé èëè ïîñëå ïðîíèêàþùèõ òðàâì ãëàçà îáðàçîâàíèåì ôèñòóëû. Ãèïîñåêðåöèÿ âîäÿíèñòîé âëàãè ñâÿçàíà ïîðàæåíèåì ðåñíè÷íîãî òåëà: âîñïàëåíèåì åãî, äåãåíåðàöèåé, àòðîôè èëè îòñëîåíèåì îò ñêëåðû (öèêëîäèàëèç). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷-îòñëîéêà ñåò÷àòêè, ðàñïðîñòðàíÿÿñü íà ðåñíè÷íûé ýïèòåëèé, òàþ ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ãèïîòîíèè ãëàçà. Òóïàÿ òðàâìà ãëàçà ìîæ ïðèâåñòè ê âðåìåííîìó ïàðàëè÷ó ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ðåñíè÷íîãî òå. è ïðè îòñóòñòâèè âèäèìîãî åãî ïîðàæåíèÿ èëè öèêëîäèàëèçà.
Ïðè÷èíàìè ðåçêîãî ñíèæåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ìîãóò áüã àöèäîç, íàðóøåíèå îñìîòè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ ìåæäó ïëàçìîé êðîâè òêàíÿìè è ðåçêîå ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ýòèì ìîæ! îáúÿñíèòü ãèïîòîíèþ ãëàçà ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå (àöèäî; óðåìè÷åñêîé êîìå (îñìîòè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïëàçìû êðîâè) è êîëëà: òîèäíûõ ñîñòîÿíèÿõ.
 ñëó÷àÿõ ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùåéñÿ íåçíà÷èòåëüíîé ãèïîòîíèè ãë îáû÷íî õîðîøî ñîõðàíÿåò ñâîè ôóíêöèè. Çíà÷èòåëüíàÿ è îñîáåí! îñòðî âîçíèêàþùàÿ ãèïîòîíèÿ ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ ñîñóäî âåíîçíîìó çàñòîþ, ïîâûøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ ãëàç Ïëàçìîèäíàÿ æèäêîñòü ïðîïèòûâàåò âñå -òêàíè, âûçûâàÿ â hi ïðîãðåññèðóþùèå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ.
Êëèíè÷åñêè â ñëó÷àÿõ îñòðîé ãèïîòîíèè ãëàçà ìîæíî bi äåòü îòåê è ïîìóòíåíèå ðîãîâîé îáîëî÷ê (ê å ð à ò î ï à ò è ÿ), ïîìóòíåíèå âîäÿíèñòîé âëàãè è ñòåêëîâèäíî1 òåëà, îòåê è äåãåíåðàöèþ ñåò÷àòêè, îñîáåííî æå; òîãî ïÿòíà (ìàêóëîïàòèÿ), îáðàçîâàíèå ñêëàäîê ñåò÷àòêè, î ò å äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà ñ ïîñëåäóþùåé åãî àòðîôèå!
Ãëàçíîå ÿáëîêî óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ (ñóáàòðîôèÿ ãëàçà). Èç-çà äàâëåíèÿ íàðóæíûõ ìûøö íà ìÿãêèé ãëàç ôîðìà ãëàçíîãî ÿáëîêà ñòàíîâèòñÿ óãëîâàòîé.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ðóáöîâûõ ïðîöåññîâ ãëàçíîå ÿáëîêî ñìîðùèâàåòñÿ, äîñòèãàÿ ðàçìåðîâ ãîðîøèíû (àòðîôèÿ ãëàçà).
Ëå÷åíèå ãèïîòîíèè ãëàçà ýôôåêòèâíî òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ìîæåò áûòü óñòðàíåíà. Îíî çàêëþ÷àåòñÿ â çàêðûòèè ôèñòóëû, âñêðûòèè ñóïðàõîðèîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, åñëè òàì ñêàïëèâàåòñÿ æèäêîñòü, ëå÷åíèè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ðåñíè÷íîì òåëå. Ïðè äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ðåñíè÷íîãî òåëà èëè ôóíêöèîíàëüíîì åãî ïàðàëè÷å ïîêàçàíû ñòèìóëèðóþùèå ñðåäñòâà (ïðåïàðàòû ÀÒÔ, âèòàìèíû, òêàíåâàÿ òåðàïèÿ, ãåìîòðàíñôóçèÿ è ò. ï.). Ïðîôèëàêòèêà ãèïîòîíèè ãëàçà çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè òåõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê åå ðàçâèòèþ.
Ãëàâà XVI
ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÃËÀÇÎÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ
Ïàòîëîãèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà — ÿâëåíèå íåðåäêîå. Îíà ìîæåò âûðàæàòüñÿ â íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè ãëàç, îãðàíè÷åíèè èõ äâèæåíèé, íàðóøåíèÿõ êîíâåðãåíöèè è äèâåðãåíöèè, íèñòàãìå.
Íà ïðàêòèêå íàèáîëåå ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ ñ íåïðàâèëüíûì ïîëîæåíèåì ãëàç — êîñîãëàçèåì. Îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ_>îòêëîíå- ٸ̗ÎØØÞ—Ø^ÏØÇ- ÎÒ. „îáùåé òî÷êè ôèê ñàöèè è J ^yjHSiSgy 6jULuJL3UiJ&J&JLSlJ-0l _2ØØø*-Çòî ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ñèìïòîìîì êîñîãëàçèÿ, ïîýòîìó, ïðåæäå ÷åì ðàññìàòðèâàòü ïðîáëåìó êîñîãëàçèÿ, íåîáõîäèìî âêðàòöå êîñíóòüñÿ ìåõàíèçìà áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ.
ÁÈÍÎÊÓËßÐÍÎÅ ÇÐÅÍÈÅ
Áèíîêóëÿðíîå çðåíèå îçíà÷àåò çðåíèå äâóìÿ ãëàçàìè, îäíàêî ïðè ýòîì ïðåäìåò âèäèòñÿ åäèíè÷íî, êàê áû îäíèì ãëàçîì. Íàèâûñøåé ñòåïåíüþ áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãëóáèííîå, ð_åëüåôíîå, ïðîñò ðàí- ñòâåííîå, ñòåðåîñêîïè÷åñøå-_ Êðîìå~òîãî,~ïðè áèíîêóë1ðíîì~âîñïðèÿ-"òàè^ÒÇúãêòøÃïîâûøàåòñÿ îñòðîòà çðåíèÿ è ðàñøèðÿåòñÿ ïîëå çðåíèÿ. Áèíîêóëÿðíîå çðåíèå — ñëîæíåéøàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ, -âûñøèé ýòàï ýâîëþöèîííîãî ðàçâèòèÿ çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà.
Ïîëíîöåííîå âîñïðèÿòèå ãëóáèíû âîçìîæíî òîëüêî äâóìÿ ãëàçàìè. Çðåíèå îäíèì ãëàçîì — ìîíîêóëÿðíîå2— äàåò ïðåäñòàâëåíèå ëèøü î âûñîòå, øèðèíå, ôîðìå ïðåäìåòà, íî íå ïîçâîëÿåò ñóäèòü î âçàèìîðàñïîëîæåíèè ïðåäìåòîâ â ïðîñòðàíñòâå «ïî ãëóáèíå». Òåì æå õàðàêòåðèçóåòñÿ è _î_ä_í î â ð £_ì_å_í í î å çðåíèå, ïðè êîòîðîì â âûñøèõ çðèòåëüíûõ öåíòðàõ âîñïðèíèìàþòñÿ èìïóëüñû òî îò îäíîãî* òî îò äðóãîãî ãëàçà. Ïðàâäà, áëàãîäàðÿ èçìåíåíèÿì àêêîìîäàöèè, âåëè÷èíå ðåòèíàëüíîãî èçîáðàæåíèÿ è ò. ä. ñóùåñòâóåò âñå-òàêè è
íåêîòîðîå ìîíîêóëÿðíîå ïðåäñòàâëåíèå î ãëóáèíå, îäíàêî òàêîå «îäíîãëàçîå» ãëóáèííîå çðåíèå â 20 ðàç õóæå áèíîêóëÿðíîãî è òðåáóåò ê òîìó æå äëèòåëüíîé òðåíèðîâêè. Òàêèì îáðàçîì, ïåðåõîä îò çðåíèÿ îäíèì ãëàçîì ê çðåíèþ äâóìÿ ãëàçàìè — òèïè÷íûé ïåðåõîä êîëè÷åñòâà â êà÷åñòâî, â ÷åì ëåãêî óáåäèòüñÿ, åñëè ïîñìîòðåòü â ñòåðåîñêîï íà äèàïîçèòèâ äâóìÿ ãëàçàìè, à çàòåì îäíèì.
Íà ðèñ. 240 ñõåìàòè÷íî ïðåäñòàâëåí ìåõàíèçì áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ. Åñëè îáà ãëàçà ôèêñèðóþò òî÷êó À, òî åå èçîáðàæåíèå Ôîêóñèðóåòñÿ íà öåíòðàëüíûå ÿìêè æåëòûõ ïÿòåí ñåò÷àòîê (à è av) è òî÷êà âîñïðèíèìàåòñÿ êàê îäíà. Îáóñëîâëåíî ýòî òåì, ÷òî æåëòûå ïÿòíà ÿâëÿþòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèìè (èäåíòè÷íûìè), èëè ģˣ£_£ ï î í ä è ðóþ ù è. ■^-àÃòî÷êàìè ñåò÷àÒãûõ~îáîëî^" ÷åê. Êðîìå ìàêóëÿðíûõ çîí, ê êîððåñïîíäèðóþùèì òî÷êàì îòíîñÿòñÿ âñå òî÷êè ñåò÷àòîê, êîòîðûå ñîâïàäóò, åñëè îáà ãëàçà ñîâìåñòèòü â îäèí, íÿïï-
»ü™ÃðÃèÍäà„Ã,ÃñåÃà^Ï„"à™î×àåÃÆå"*™"™«««-*™~ Îñòàëüíûå òî÷êè ñåò÷àòîê, íå ñîâïàäàþùèå îäíà ñ äðóãîé ïîëó÷èëè íàçâàíèå íåñîîòâåòñòâóþùèõ (íåèäåíòè÷íûõ), èëè ä ÿ ñ ï an' àòÒû õ Åñëè ðàññìàòðèâàåìûé îáüåêò ôîêóñèðóåòñÿ íà 2otS££™St£-
ñ°âÿçè ÄÒìÒ ÏåÐåÄàå'Òåß Â ÐàÇËÈ×ÍÛå ^^™%û ãîëîâíîãî ìîÉ! í ëï „.Ò* ÑËÈßÍÈß îáúåêò°â è âîçíèêàåò äâîåíèå, èëè ïðèìåò î£ Ë£ÃÊÎ ïðîâåÐèòü> <*ïè çàôèêñèðîâàòü êàêîé-òî ÂÄæíåÃâåêîÒñÃåñòè^' * ÝàÒÑÌ ÏàËÜÖåÌ <ñíàЙ ^ðåç âåðõíåå èëè Äîåíèå ÿï1™ ÄÍ° Þ ãëàçíûõ ÿáëîê îò îáùåé òî÷êè ôèêñàöèè. øðêøîãîàí^^òîï11 ÏÐÈ íàðóøåíèè Ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÿèñ^êîãÃüíî? è" òÒÐÈ̈Ð' ÏÐÈ ÓÒÎÌëåíéà. èíòîêñèêàöèè (â òîì èõ°ã™ÒêÈÌÑß ÑÍ°Âà Ê ÐÈà 24°- Ïðè Ô^àöèè òî÷êè À â ïîëå çðåíèÿ îáî-óëàäó* â<211™ÆàÒÜ ÒàÊÆ6 Ò°×ÊÈ Â È Ñ- Ëó÷è> «ñõîäÿùèå èç òî÷êè Â,
ò å íà ëèãïÿï Ó ÏÐàÂÑå ÆåËÒ0ð ÏßÒíà <*>>• à â ëåâîì ~ ëåâå^ (Ü. ò. å. íà äèñïàðàòíûå ó÷àñòêè ñåò÷àòîê). Âñëåäñòâèå ýòîãî òî÷êà  áóäåò
âèäíà â äâîéíîì èçîáðàæåíèè, ïðè÷åì èçîáðàæåíèå ïðàâîãî ãëàçà ðàñïîëîæèòñÿ ëåâåå ôèêñèðóåìîé òî÷êè À, à ëåâîãî — ïðàâåå åå, ïîñêîëüêó ïðîåêöèÿ òî÷êè, ðàçäðàæàþùåé âèñî÷íóþ ïîëîâèíó ñåò÷àòêè, ðàñïîëàãàåòñÿ â íîñîâîé ïîëîâèíå ïîëÿ çðåíèÿ è íàîáîðîò. Òàêàÿ äèïëîïèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïåðåêðåñòíîé.
Ïðîñëåäèâ çà èçîáðàæåíèåì íà ñåò÷àòêàõ òî÷êè Ñ, ìîæíî âèäåòü, ÷òî â ïðàâîì ãëàçó îíî ðàñïîëîæèòñÿ ëåâåå æåëòîãî ïÿòíà (ñ), à â ëåâîì — ïðàâåå (ñ,), ò. å. îïÿòü-òàêè â äèñïàðàòíûõ ó÷àñòêàõ. Ñëåäîâàòåëüíî, è òî÷êà Ñ áóäåò äâîèòüñÿ, íî òåïåðü èçîáðàæåíèå ïðàâîãî ãëàçà áóäåò"-ëåæàòü ïðàâåå ôèêñèðóåìîé òî÷êè À, à ëåâîãî — ëåâåå. Òàêàÿ äèïëîïèÿ íàçûâàåòñÿ îäíîèìåííî é^_
Ïðîâåðèòü íàëè÷èå îäíîèìåííîãî è ïåðåêðåñòíîãî äâîåíèÿ ìîæíî, íàïðèìåð, ñ ïîìîùüþ äâóõ êàðàíäàøåé, åñëè ïðåäñòàâèòü èõ âìåñòî òî÷åê  è Ñ è, ïîî÷åðåäíî ôèêñèðóÿ âçãëÿäîì êàæäûé èç íèõ, íàáëþäàòü çà îòêëîíåíèåì íåôèêñèðóåìîãî êàðàíäàøà, çàêðûâàÿ òî îäèí, òî äðóãîé ãëàç.
 æèçíè ïåðåä ãëàçàìè ÷åëîâåêà ðàñïîëàãàåòñÿ ìíîæåñòâî ïðåäìåòîâ íà ðàçëè÷íîì óäàëåíèè äðóã îò äðóãà è òàêèì îáðàçîì ïîñòîÿííî ñóùåñòâóþò óñëîâèÿ äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ äèïëîïèè. Òåì íå ìåíåå áîëüøèíñòâî ëþäåé íå èñïûòûâàþò äâîåíèÿ. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî òåì, ÷òî äèïëîïèÿ ïîäàâëÿåòñÿ íàøèì ñîçíàíèåì. Îäíàêî òàêîå ïîäàâëåíèå äâîéíîãî èçîáðàæåíèÿ îáúåêòîâ ïðè çðåíèè äâóìÿ ãëàçàìè íå ïðîõîäèò áåññëåäíî. Íàîáîðîò,, íàëè÷è åäèïëîïèè (õîòÿ è íå âîñïðèíèìàåìîé ñîçíàíèåì) îáó_ñëîâëèâàåò áèíîêóëÿðíîå çðåíèå. Ìîçã «áåññîçíàòåëüíî ïîíèìàåò», ÷òî11ðÒ^^^^^ò^ø^òãèþøø~ïðùÌåòëåæèò6ï^å^òî÷êè
Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2015-09-03 | Ïðîñìîòðû: 609 | Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|