АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация врожденных катаракт

Происхождение Вид, Степень Осложнения и у

локализация снижения сопутствующие

зрения изменения

Врожденные: Полярные, Первая — оСтрота 1. Простая катаракта

а) наследственные, ядерные, зрения 0,3 и выше без осложнений и

б) внутриутробные зонулярные, сопутствующих ^-

диффузные, изменений __—

полиморфные, Вторая — острота 2. Катаракта с ослож-
венечные зрения 0,2—0,05 нениями

(нистагм, амблио-' Пия, косоглазие)

Третья — острота 3. Катаракта с со-
зрения ниже 0,05______________________ путствующими из­
менениями (микро-
фтальм, аниридия
____________________________________ и др.)

Рис. 194. Зонулярная (слоистая) катаракта.

а — при боковом освещении; б — в проходящем свете.

Вопрос о происхождении врожденных катаракт решается непросто. Медико-генетические консультации не всегда возможны, поэтому в каждом конкретном случае врач должен изучить семейный анамнез и характер течения беременности.

Передняя полярная катаракта представляет собой ограни­ченное помутнение белого цвета, расположенное у переднего полюса хрусталика и слегка проминирующее в переднюю камеру. Морфологи­чески это участок гиперплазии субкапсулярного эпителия. Передняя полярная катаракта возникает как результат нарушения хода эмбрио­нального развития или как следствие внутриутробного ирита.

Задняя полярная катаракта локализуется у заднего полюса хрусталика. Как правило, это остаток артерии стекловидного тела, которая к рождению ребенка подвергается редукции.

Катаракты обоих видов не подлежат оперативному лечению, так как не приводят к значительному нарушению центрального зрения.

Наиболее часто встречающейся формой врожденных катаракт является зонулярная, или слоистая, катаракта (рис. 194).Для нее характерно чередование прозрачных и мутных слоев хрусталика. Мутный слой располагается на границе ядра взрослого и эмбрионального ядра. По экватору в зоне ядра взрослого имеется второй слой помутнения, отделенный от первого слоем прозрачных волокон. Помутнения второго слоя клиновидные, по интенсивности неоднородные. Эти локальные спицеобразные помутнения получили название «наездников». В настоящее время установлено, что зону-

лярная катаракта может быть не только врожденной. Она может возникнуть в постнатальном периоде у детей, страдающих спазмофи­лией на фоне гипокальциемии. Снижение зрения определяется интенси­вностью помутнения.

Вопрос о хирургическом вмешательстве при зонулярной катаракте решается индивидуально в зависимости от исходной остроты зрения больного.

При корковой итотальной, или диффузной, катарактах область зрачка серого цвета. Помутнение носит гомогенный характер. Предметное зрение отсутствует. Мутные хрусталиковые массы могут подвергаться разжижению и последующему частичному рассасыванию, которое может произойти как до, так и после рождения ребенка. Исхо­дом таких катаракт нередко являются полиморфная, пленчатая, или мембранозная, катаракты. При этих видах катаракт требуется раннее оперативное лечение. Операцию нужно производить в первый год жизни ребенка, пока не успевает развиться глубокая амблиопия (слепота от бездействия). Корковая и тотальная катаракты по консистенции мягкие, поэтому показана простая экстракция их. Принцип операции заключается в следующем. При максимально широком зрачке ножом Сато, введенным транслимбально, производят множественные насечки передней капсулы хрусталика в параэкваториальной зоне по всему периметру. После извлечения ножа делают 3-миллиметровый разрез по лимбу, иссеченную капсулу удаляют пинцетом, массы отсасывают и вымывают при помощи шприца с двойной иглой. При необходимости чистят заднюю капсулу. Операцию производят при наполненной передней камере, у детей — под наркозом.

АНОМАЛИИ ХРУСТАЛИКА

Аномалии хрусталика проявляются изменением его размеров, формы
и локализации. К врожденным нарушениям формы линзы относится
так называемый лентиконус — конусовидное выпячивание у за­
днего или переднего полюса. Передний лентиконус обнаруживается при
исследовании боковым освещением. Задний лентиконус может быть
выявлен лишь при биомикроскопии. Как задний, так и передний
лентиконус приводит к нарушению рефракции глаза. Соответственно
центральным отделам отмечается миопическая рефракция с непра­
вильным астигматизмом. у

Другой разновидностью аномалии формы является сферофакия, которая сочетается смикрофакией. Хруста­лик при этом резко уменьшен, имеет шарообразную форму. При центральном положении шаровидный хрусталик может ущемляться в зрачке, вследствие чего возникает вторичная глаукома.

При врожденных дефектах сосудистой оболочки и радужки может развиться колобома линзы. Как правило, она располагается в нижнем, сегменте хрусталика.

Исключительно редкой формой аномалий развития является полное отсутствие хрусталика — врожденная афакия.

Смещение линзы — эктопия хрусталика — не столько врожденная патология хрусталика, сколько следствие гипоплазии

зонулярных фибрилл. Наиболее типичным примером является эктопия хрусталика, наблюдающаяся при семейно-наследственном поражении всей костно-мышечной системы, которое выражается в удлинении дистальных фаланг пальцев рук и ног, удлинении конечностей, слабости суставов, тяжелых эндокринных нарушениях. Заболевание это носит название арахнодактилии, или синдрома Марфана. В глазах при этом обнаруживается симметричное смещение хрусталика. Чаще хрусталик смещен кверху и кнутри или кверху и кнаружи. Гипоплазия зонулы с возрастом усиливается. Волокна зонулы в участках их растяжения рвутся, возникают грыжи стекловидного тела, которые увеличивают смещение хрусталика вплоть до полного его вывиха.

Смещение хрусталика без разрыва фибрилл зонулы называют ' простой эктопией. Если фиблиллы разрываются и стекловидное тело проминируёт в переднюю камеру, следует говорить об осложненной эктопии.

Смещение хрусталика может сопровождаться развитием катаракты. При обследовании больных с синдромом Марфана методом проходяще­го света можно отчетливо видеть экватор хрусталика, а при офтальмо­скопии — двойное изображение глазного дна.

АФАКИЯ

Как при самостоятельном рассасывании, так и после извлечения катаракты состояние глаза без хрусталика называется афакией (aphakia). При афакии передняя камера глубокая. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать (iridodonesis), что отчетливо видно при биомикроскопическом исследовании. Афакия требует коррекции поло­жительными линзами в зависимости от исходной рефракции. Если у больного была эмметропия, то необходимую коррекцию для дали дает собирательная линза (sph. convex)+10 — 12,0 дптр. Для работы вблизи и для чтения силу стекла увеличивают на 3,0 дптр. Помимо обы­чной очковой коррекции, применяют коррекцию контактными линзами.

В последние годы производят замену мутного хрусталика искус­ственной метилметакрилатовой линзой, которую вводят внутрь глаза. Интраокулярные линзы (ИОЛ) имеют различную конструкцию и разли­чные методы крепления (рис. 195). Наибольшее распространение получили три метода фиксации линзы в глазу: переднекамерный, ирис-клипс-линза и экстрапупиллярный. На рис. 196 изображен глаз с интраокулярной ирис-клипс-линзой.

ВТОРИЧНАЯ КАТАРАКТА

Вторичная катаракта развивается после экстракапсулярной экстра­кции катаракты из субкапсулярцого эпителия, оставшихся масс, пигментных клеток, мигрировавших в капсуле при рассасывании масс.

Вторичная катаракта (иногда ее называют пленчатой) приводит к снижению зрения, а иногда сводит на нет полученные после экстракции катаракты результаты.

При исследовании глаза боковым освещением вторичная катаракта имеет вид неоднородной серовато-белой, иногда пигментированной

Рис. 195. Виды интраокулярных линз.

а — переднекамерная (по Ерошевскому); б — ирис-клипс-линза (по Бирнхорсту); в — ирис-клипс-линза (по Федорову).

пленки. При проходящем свете удается видеть тусклый рефлекс глазного дна.

При биомикроскопическом исследовании отчетливо видны передняя и задняя капсулы с бесформенными массами хрусталика, заключенными между листками капсулы.

Как бы широко не иссекалась передняя капсула хрусталика во время экстракапсулярной экстракции катаракты, экваториальная гермена-тивная зона субкапсулярного эпителия остается в глазу. Обладая достаточно высокой регенеративной способностью, субкапсулярный эпителий продуцирует хрусталиковые волокна. Они редко достигают

зрелости, подвергаются гидропическому перерождению, превращаясь в клетки-шары, которые заполняют межкапсулярное пространство сначала по периферии, а затем и в центре. Такие малодифференцирован-ные перерожденные клетки достигают больших размеров (шары Адамюка — Эльшнига). При биомикроскопическом исследовании они отчетливо видны. По виду они напоминают скопление икры лягушки. Несмотря на кажущуюся прозрачность, шары Адамюка — Эльшнига резко снижают зрение из-за неправильного преломления лучей (рис.197). Вторичная катаракта требует хирургического лечения. Современный инструментарий и операционный микроскоп позволяют через 2-милли­метровый транслимбальный разрез произвести чистку задней капсулы хрусталика до полной ее прозрачности. При фиброзном перерождении задней капсулы требуется ее рассечение — капсулотомия (рис. 198). Грубая полиморфная вторичная катаракта подлежит иссече­нию.— капсул о э ктом ии.

Глава XII

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 821 | Нарушение авторских прав