АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

Зав. редакцией С. Д. Крылов

Редактор А. Ф. Бровкина

Редактор издательства Н. В. Кирсанова

Художественный редактор Л. М. Воронцова

Технический редактор А. М. Миронова

Корректор С. Р. Даничева

ИБ № 3349

Сдано в набор 12.04.82. Подписано к печати 25.11.82. Формат бумаги 60X90 7_1в. Бум. офсет. № 1. Тайме гарнитура. Печать офсетная. У сп. печ. л. 28,0. Усл. кр. отт 96 0 Уч-изд л 33 65 Тираж 100 000(1-50 000) экз Заказ No 1106. Цена 1 р. 60 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва Петроверигский пер., 6/8.

Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Во втором издании учебника освещены все разделы офтальмологии с изложением современных методик исследования, принципов профи­лактики и лечения заболеваний глаз. Особое внимание уделено прогрессивной области — микрохирургии глаз. Описаны современные способы микрохирургии при заболеваниях роговицы, хрусталика, глаукоме, а также операции при отслойке сетчатки. По-иному трактуются проблема глаукомы, этиология трахомы и паратрахомы, некоторые заболевания сетчатки. Большое внимание уделено поврежде­ниям органа зрения и ожогам. Приведены основные хирургические приемы при проникающих ранениях глаза. При создании учебника авторы использовали как материалы ранее опубликованных классиче­ских руководств, так и современной периодической литературы.

Анатомическая терминология приведена по новой международной классификации, лекарственные препараты и рецептура — в соответ­ствии с X изданием Государственной фармакопеи СССР.

В создании учебника принимали участие проф. В. Г. Абра­мов, проф. Д. С. Кроль, канд. мед. наук Н. Б. Лукова, чл.-корр. АМН СССР засл. деят. науки РСФСР проф. А. П. Нестеров, проф. С. Е. Стукалов, проф. Б. Ф. Черкунов. Все авторы являются предста­вителями куйбышевской научной школы.

При распределении материала авторы придерживались испытанного временем, хотя и не всеми разделяемого, анатомического принципа, что наиболее приемлемо для студентов. Мы стремились отразить все основные современные концепции; при этом из-за определенных требований к учебникам не удалось упомянуть многих авторов, за что приносим свои извинения.

На первое издание получен ряд положительных рецензий и критиче­ских замечаний, за что авторы приносят благодарность профессо­рам Е. И. Ковалевскому, А. Н. Добромыслову, Н. Б. Шульпиной, М. А. Пенькову, А. Б. Кацнельсону, 3. А. Алиевой, 3. Т. Кулиевой, У. X. Самедовой, Г. С. Паламарчук.

Т. И. Ерошевс-кий, А. А. Бочкарева

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

I

Орган зрения является важнейшим орудием познания внешнего мира. Основная информация об окружающей действительности поступает в мозг именно через этот анализатор.

И. М. Сеченов и И. П. Павлов приписывали зрительному анализато­ру познавательную силу. Его функции лежат в основе всей трудовой и творческой деятельности человека.

Все органы чувств, в том числе зрительный анализатор, функционируют как приборы для восприятия сигналов. Глаз посылает в мозг информацию, которая через цепь электрофизиологических импуль­сов кодируется в нервную активность. Сигналы, поступающие в кору головного мозга, анализируются и синтезируются в зрительный образ.

Следует подчеркнуть, что глаз — это дистантный анализатор высшего порядка. Ему свойственно пространственное восприятие глубины, передвижения предметов, их удаленности, телесности. Вот почему зрительный акт всегда был загадочным и таинственным. Неслучайно в ряде стран существовали религиозные секты, члены которых поклонялись богу в образе глаза.

В обычной жизни человек вряд ли замечает, что живое существо не имеет более сильного и верного стража, чем орган зрения. Мгновенного взгляда достаточно, чтобы заменить тысячи слов и звуков.

Существует ряд заболеваний, не угрожающих смертью, но лишающих человека радости зримо воспринимать окружающий нас чудесный мир солнца и красок, и тогда на помощь приходит область на­уки — офтальмология.

Орган зрения издавна был предметом филосовских дискуссий. В. И. Ленин, отдавая должное Гельмгольцу как крупнейшей величине в естествознании, считан, что в философии он был непоследовательным материалистом. В своей работе «Физиологическая оптика» Гельмгольц писал: «Я обозначил ощущения как символы внешних явлений и я отверг за ними всякую аналогию с вещами, которые они представля­ют». В. И. Ленин это положение Гельмгольца определяет как агности­цизм.

Находясь под влиянием доктрины М. Мюллера «О специфической энергии органов чувств», Гельмгольц выдвинул теорию иероглифов, по которой ощущения — не субъективные образы объективных свойств вещей, а только знаки или символы, не сходные с ними. В. И. Ленин по­двергает критике теорию иероглифов. По мнению В. И. Ленина, Гельмгольц то признавал априорные законы мысли, то склонялся к «трансцендентной реальности времени и пространства», т. е. к матери-

алистическому взгляду на мир, то считал ощущения всего лишь символами, оторванными от «совершенно различного мира обозначае­мых вещей».

Таким образом, теория символов-иероглифов Гельмгольца вносит недоверие к чувствительсти, к познаниям наших органов чувств. В. И. Ленин полагал, что изображение неизбежно предполагает объе­ктивную реальность того, что отображается. Ощущения — един­ственный источник наших знаний. Способность ощущения и есть всеобщее свойство материи или продукт ее организованности.

Полемика между И. М. Сеченовым и Гельмгольцем показывает, что последний отрицал объективность качества, полагая, что для глаза нет гармонии Цветов и что наше ощущение есть всего лишь знак, а не ото­бражение внешнего воздействия («Я отвергаю за ними всякую ана­логию с вещами». «Не существует тона вне живого уха и нет ни цвета, ни света вне живого глаза»). И. М. Сеченов же стоял на материалисти­ческих позициях. Он считал, что качество внешних предметов существу­ет независимо от органов чувств. Именно они дают точное и верное восприятие внешнего мира. Если Гельмгольц образно говорил, что «глаз сделан плохим механиком и его надо отдать на переделку ма­стеру», то И. М. Сеченов, напротив, утверждал, что глаз — самый совершенный орган и нет ему равных. В то же время Гельмгольц писал, что орган зрения является наилучшим даром природы.

Мировая литература полна противоречивых мнений о тождестве жизни и зрения. Хорошо известно, что даже незначительная потеря зрения может изменить судьбу человека. Что страшнее: жить слепым или, умереть? Многие произведения отвечают на этот вопрос так: лишить человека зрения — худшее наказание, чем лишить его жизни. Софокловский царь Эдип, убедившись, что именно он — причина произошедших бедствий, во искупление своей вины перед богом и людьми не убивает, а ослепляет себя. В «Антонии и Клеопатре» служанка Клеопатры Ирас, узнав, что хозяйка хочет отдать ее римским рабам, предпочитает вырвать себе глаза. В романе Язвицкого «Иван Третий — государь всея Руси» князь Шемяка не убивает князя Василия, а из мести выжигает ему глаза. Шиллер говорил, что умереть — это пустяки, но видеть и ослепнуть — неизмеримо тяжелее. Уэллс и Шекспир полагали, что смерть — меньшее несчастье, чем слепота.

Учение о глазных болезнях создавалось из года в год, из века в век. Толчком для его возникновения являлись социальные условия и болезни, порождаемые ими. В каждую эпоху существовали свои традиции лечения глазных заболеваний. Вся древняя медицина изобилует народными средствами лечения. Народности Крайнего Севера — рыбаки, скотоводы — пользовались очками для защиты от солнечного и снежного ослепления. Зачатки древней науки о глазных болезнях были в Египте за 4400 лет до нащеиэры. Из гробниц фараонов извлечены 42 книги, 6 из которых касались заболеваний глаз. В гробницах фараонов найдены также флаконы из стеорита, алебастра, слоновой кости с остатками глазных лекарств (С. М. Магильницкий). Первым окулистом считается Пепи Анк Ири, родившийся примерно в 1600 г. до нашей эры. Медицинские папирусы хранят сведения о ряде глазных болезней того времени: косоглазии, белвмах, геморрагиях,

слезотечении, гноетечении. В библии древних иудеев имеются сведения об экзофтальме, красноте глаз, слезных свищах, пятнах роговицы, катарактах, трахоме.

В сохранившихся памятниках письменности Древней Индии (400—250 гг. до н. э.) встречаются сведения об анатомии и патологии глаза, а также лечении глазных болезней.

До 108 видов глазных заболеваний насчитывала древнекитайская медицина. Уже тогда было известно об иглоукалывании и прижиганиях. Знаменитый Гиппократ (460—372 гг. до н. э.) — отец древнегреческой медицины — ₄в своих трактатах описал структуру глаза и развитие многих болезней.

Платон (427—347 гг. до н. э.) выдвинул теорию зрения. По его мнению, зрение происходит от соединения света (огня), истекающего из глаза, с проникающим в него дневным светом. Это неправильное представление было опровергнуто его современником Аристотелем, который считал, что свет есть движение, исходящее из светящегося тела.

Приоритет в создании учения об оптике принадлежит Эвклиду из Александрии (III век до н. э.). Позднее Птоломей произвел точные измерения углов преломления. Корнелий Цельс (25—50 гг. до н. э.) первым в Египте описал операцию реклинации катаракты. Альхаузен разработал теорию бинокулярного зрения.

Следовательно, уже до нашей эры имелись зачатки науки о глазе, хотя многие представления были примитивными, а иногда и оши­бочными. В XVI веке нашей эры Везалий (1514—1566), написавший труд «Об анатомии глаза», еще не признавал, что сетчатка является основой органа зрения.

Настоящим реформатором учения о глазе является Иоганн Кеплер (1571—1630), создавший новую теорию зрения. Акт зрения, по Кеплеру, заключается в изображении предметов внешнего мира на сетчатке. Хрусталик — это всего лишь линза, преломляющая лучи света.

Арабская медицина, по-видимому, была наиболее прогрессивной. Европейские медики вынуждены были признать, что потребуется много времени, пока медицина Запада догонит арабскую медицину. Арабски­ми офтальмологами написано 12 оригинальных руководств по отдель­ным вопросам офтальмологии. Арабы еще в XIII веке использо­вали наркотические лекарства для обезболивания при операциях. Тогда же начали применять при глазных болезнях правила асептики, что обеспечивало успех операций.

В истории мировой культуры имя гениального сына таджикского
народа Ибн Сины (Авиценна) занимает особое место. Уникальным
признают «Канон медицины» о глазных болезнях. Этот труд в
течение 600 лет считался основным пособием для меди, ов Европы и
стран Востока. В третьей книге «Канона» изложены анатомия,
физиология глаза и учение о его болезнях; Авиценна уже тогда знал об
экстракции катаракты и считал ее «трудной, сопряженной с боль­
шим риском» операцией. '

Только в XIX веке офтальмология на основе достижений физики, биологии, химии, физиологии, гистологии, технического перевооруже­ния ознаменовалась крупными открытиями.

Гельмгольц (1821—1892) внес неоценимый вклад в теоретическую физику, гидродинамику, физиологию органа зрения. На основе закона сопряженных фокусов он сделал важнейшее открытие — офтальмоско­пию. Его глазное зеркало позволило улавливать изображение глазного дна, благодаря чему стало возможным увидеть и объяснить изменения в сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного дна стали играть важнейшую диагностическую и прогностическую роль не только при заболеваниях самого глаза, но и при сердечно-сосудистой патологии, инфекционных, неврологических и других заболеваниях. Гельмгольц дал правильное толкование акту аккомодации, раскрыл сущность астигматизма, создал стройную теорию цветного зрения.

С помощью офтальмоскопии вскоре было открыто множество новых глазных заболеваний. Часть открытий принадлежит знаменитому Грефе (1828—1870). Им и его современниками (Ферст, Пуркинье, Кокциус, Либрейх, Егер) описано столько заболеваний и методов, сколько не знала вся предшествующая офтальмология. Было разрабо­тано учение о физиологии и патологии глазодвигательного аппарата. Грефе впервые предложил иридэктомию при глаукоме, метод удаления магнитных осколков из глаза, описал расстройство поля зрения при различных заболеваниях.

Большой вклад в развитие офтальмологии внес Дондерс (1818—1889), разработавший учение об аномалиях рефракции и аккомодации, впервые давший научное обоснование подбору очков.

Первые сведения о глазных врачах России относятся к ко­нцу XVI столетия — к моменту создания Аптекарского приказа и возникновения так называемой придворной медицины.

Первым иностранным окулистом в России был Давид Брун (1628), а первым русским окулистом — Федор Дорофеев (1664). В XVIII веке появились переводы научных трудов на русский язык. По указу Петра I была создана мастерская инструментов (ныне завод «Красногвардеец»). В Петербурге в 1883 г. было открыто первое в России и Европе медико-хирургическое училище (Калинкинский институт), где курс по глазным болезням был выделен в самостоятельную дисциплину.

Первая кафедра глазных болезней была организована в Париже, а потом в Вене в 1796 г. Позднее, в 1805—1806 гг., основаны глазные больницы в Москве, Петербурге и Лондоне.

Хотя офтальмология в России стала зарождаться в начале прошлого столетия, фактически она находилась в недрах хирургии, занимая далеко не равноправное положение. Лекции по глазным болезням читали хирурги, иногда физиологи и даже акушеры.

Несмотря на это, наиболее прогрессивные ученые внесли большой вклад в учение о глазных болезнях. Среди них особое положение зани-мают-Н. И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в Медико-хирургической академии, и В. А. Караваев, который вел преподавание клинической офтальмологии в Киеве.

Отдельные талантливые ученые даже в тяжелых условиях царского самодержавия смогли многое сделать для организации кафедр офтальмологии. В Петербурге в 1834 г. кафедру возглавил П. П. Пеле-хин, а в 18Х) г. — И. И. Кабат. И. И. Кабат был первым представите­лем русской офтальмологии, активно выступавшим с докладами о

заболеваемости глазными болезнями в России на мировых конгрессах.

В конце прошлого века русские окулисты внесли достойный вклад в борьбу со слепотой в России (А. И'. Скребицкий, П. И. Дьяконов, Л. Г. Беллярминов). Позднее появились энтузиасты борьбы со слепо­той во многих городах России: в Воронеже — И. А. Гончаров, А. И. Масленников, А. И. Покровский, в Екатеринбурге — А. А. Мис-ланский, Г. И. Замуравкин, в Саратове — Н. И. Максимович, в Сама­ре — Л. А. Клыков, П. И. Батраченко, в Уфе — В. И. Спасский.

Право на • самостоятельность кафедры офтальмологии в России фактически получили только в 1860 г. Для руководства кафедрой офтальмологии был приглашен проф. Э. А. Юнге. Вначале он одновре­менно возглавлял кафедры в Петербурге и Москве, а позднее московскую кафедру передал Г. И. Брауну.

Самостоятельные кафедры, во главе которых стали русские офтальмологи, возникли при первых русских университетах. Крупные научные школы с оригинальными направлениями научных исследова­ний формировались в Москве, Петербурге, Казани, Киеве, Харькове, Одессе. Основоположниками московской школы следует считать А. Н. Маклакова (1837—1895) и А. А. Крюкова (1849—1908). А. Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления. Он первым привл* к внимание к изучению профессиональных вредностей как причин развития болезней глаз.

В развитии русской офтальмологии велика роль А. А. Крюкова. Написанный им учебник по глазным болезням выдержал 12 изданий. А. А. Крюков много лет был редактором журнала «Вестник офтальмо­логии», он является автором ряда оригинальных работ по созданию таблиц и шрифтов для исследования остроты зрения и цветоощущения.

От московской школы отделились в то время молодые школы, воз­главляемые С. С. Головиным, В. П. Одинцовым, М. И. Авербахом.

Талантливый и высокоэрудированный офтальмолог С. С. Головин (1866—1931) проложил новые пути в офтальмохирургии. Им заново была создана оригинальная хирургия. Его труды «О слепоте в России»,

«Опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение» оставили глубокий след, а «Клиническая офтальмология» (в трех томах) является непревзойденной и в настоящее время служит настольной книгой офтальмологов. Из школы С. С. Головина вышли выдающиеся офтальмологи В. П. Филатов, К.- А. Юдин, Ю. Шиманский, В. К. Вер­бицкий. С. С. Головин создал в Одессе кафедру офтальмологии на базе Новороссийского университета. Позднее, уже в советское время, здесь возникла признанная во всем мире филатовская школа офтальмоло­гов.

Интересно и плодотворно развивалась ленинградская школа. После Э. А. Юнге кафедру, офтальмологии Военно-медицинской академии в 1882 г. возглавил В. И. Добровольский. Его исследования по физио­логической оптике и физиологии цветоощущения оказали большое влияние на последователей. После В. И. Добровольского кафедру возглавил Л. Г. Беллярминов (1859—1930). Он создал летучие отряды для борьбы с трахомой, ставшие той формой борьбы с этим заболева­нием, которая была впоследствии, использована в других странах — Египте, Южной Америке, Индии. Его школа оказалась наиболее многочисленной и богатой идеями. Большая группа воспитанных им профессоров возглавили крупные клиники во многих городах: Н. И. Андогский — в Петербурге, С. В. Лобанов — в Томске, Я. В. Зе-ленковский — во II Ленинградском медицинском институте, А. С. Че-молосов — в Смоленске, С. В. Очаповский — в Краснодаре, И. И. Ка-зас — в Днепропетровске, А. С. Савваитов — в Москве, К. Ноишев-ский — в Варшаве, А. В. Лотин, Е. Ж. Трон, А. Я. Поппен — в Ле­нинграде, А. В. Ходин — в Киеве. А. В. Ходин в течение 20 лет был редактором журнала «Вестник офтальмологии».

Преемником Л. Г. Беллярминова стал В. Н. Долганов, а позднее — Б. Л. Поляк (1900—1971). Б. Л. Поляк создал оригинальное направле­ние в офтальмологии и молодую школу офтальмологов, возглавивших кафедры во многих городах Советского Союза. Он разработал классификацию глаукомы, много сделал в области военной офтальмо­логии. Его монография «Военно-полевая офтальмология» удостоена премии имени М. И. Авербаха.

Ярким представителем советской офтальмологии был профессор В. П. Одинцов (1876—1938), который с первых дней Советской власти возглавил кафедру I Московского медицинского института. Наиболее ценным его вкладом в офтальмологию являются оригинальные исследования в области патологической анатомии глаза. Он написал прекрасный учебник «Курс глазных болезней», выдержавший несколько изданий. Совместно с К. X. Орловым им создано руководство по глазной хирургии.

После смерти В. П. Одинцова кафедру возглавляли его талантливые ученики, вначале А. Я. Самойлов, а позднее — В. Н. Архангельский. Большой вклад внес А. Я. Самойлов в решение проблем глаукомы, туберкулеза, нейроофтальмологии. Из его школы вышли видные ученые — А. Б. Кацнельсон, Н. Е. Браунщтейн, Н. С. Азарова, А. Н. Добромыслов, Д. И. Березинская, Д. О Каминский, О. Н. Со­колова, Г. Ф. Тетина, О. Б. Ченцова, Е. А. Хургина, Ф. И. Юзефова, К. И. Цикуленко, Д. Г. Бушмич, С. А. Бархаш и др.

Ярким последователем В. П. Одинцова был В. Н. Архангельский (1897—1973). В течение 20 лет он возглавлял кафедру I Московского медицинского института. Это был крупный всесторонне образованный ученый и педагог, развивавший, как и его учитель, морфологическое направление в офтальмологии. В. Н. Архангельский — главный ре-

дактор пятитомного руководства по офтальмологии, автор дважды изданного учебника по глазным болезням для студентов. Его фундаментальная монография «Морфологические основы офтальмо­скопической диагностики» удостоена премии имени М. И. Авербаха. Многие его работы посвящены глаукоме, врожденному сифилису, лейкемии, авитаминозам, гипертонической болезни. Им разработано учение о роли межуточного вещества сетчатки. В течение 20 лет

B. Н. Архангельский был редактором журнала «Вестник офтальмоло­
гии» и председателем Всесоюзного общества глазных врачей.

Особую роль в развитии отечественной офтальмологии сыграла школа акад. В. П. Филатова, который много сил отдал развитию практической и теоретической офтальмологии.

В. П. Филатов (1875—1956) заново разработал проблему пересадки роговицы. Оригинальный филатовский круглый стебель обусловил целую эпоху в пластической хирургии. Метод тканевой терапии успешно применяется в медицине в настоящее время. Школа В. П. Филатова дала стране плеяду талантливых ученых: Н. А. Пучков-ская, И. Ф. Копп, С. Ф. Кальфа, И. Г. Ершкович, С. К. Каранов,

C. П. Петруня, А. В. Вассерман, В. Е. Шевалев, Т. В. Шлопак,
В. В. Войно-Ясенецкий.

Нельзя не отметить выдающегося офтальмолога М. И. Авербаха (1872—1944). Его вклад в науку исключительно велик, особенно в решение проблем аномалий рефракции, травм органа зрения, профилактики травматизма. Им написана оригинальная книга «Офтальмологические очерки». Любой окулист и в настоящее время. найдет в ней много поучительного. М. И. Авербах был создателем и первым директором Института офтальмологии имени Гельмгольца. Он создал многочисленную школу, из которой вышли крупные ученые —

М. Л. Краснов, П. Е. Тихомиров, Н. А. Плетнева, М. И. Балтии, М. Е. Розенблюм и Э. Ф. Левкоева, Д. И. Березинская, А. И. Богосло­вский.

•«/Достойна упоминания казанская школа Э. В. Адамюка (1839—1906). Ему принадлежит огромная заслуга в борьбе с трахомой в Поволжье. Э. В. Адамюк изучал неврологию глаза, особенности об^£ена_внут£и-глазных жидкостей. Он создал школу офтальмологов, из которой вышли такие ученые, как К. X. Орлов, В. В. Чирковский, И. И. Чистя­ков — родоначальники самостоятельных направлений.

Велика заслуга в развитии советской офтальмологии В. В. Чирков-ского (1875—1956) — организатора первого в СССР Трахоматозного института в Казани. В. В. Чирковский — автор оригинальной моногра­фии «Трахома», которая удостоена Государственной премии. Его вклад в учение о бактериологии и иммунитете создал ему известность как представителя бактериологического направления в советской офталь­мологии. Много нового внес В. В. Чирковский в учение о роли нервно-трофического компонента в_патргедез.е. патологических процессов глаза. Из школы В. В. Чирковского вышли профессора Л. А. Дымшиц, И. Э. Барбель, М. Л. Клячко, В. И. Григорьева (Ленинград), Б. В. Протопопов (г. Горький) и др.

Популярным и прогрессивным офтальмологом был Л. Л. Гиршман (1839—1921) — первый руководитель кафедры в Харькове. Созданная им глазная больница позднее стала крупным учреждением — Украин­ским институтом офтальмологии, из которого вышли видные уче­ные — И. И. Меркулов, А. И. Дашевский, Н. И. Медведев, Е. Б. Раб-кин. И. И. Меркулов создал новое направление в науке — нейро-офтальмологию.

Ярким представителем отечественной офтальмологии был А. В. Иванов (1836—1880) — первый профессор офтальмологии в Кие­ве. Его работы по гистологии глаза приобрели мировое значение. «А. В. Иванов один сделал для патологической анатомии гораздо больше, чем все остальные исследователи, вместе взятые» (Беккер).

Существенный вклад в развитие офтальмологии внесла школа К. X. Орлова (1875—1952). Будучи избранным на кафедру глазных болезней Варшавского университета в годы первой мировой войны, К. X. Орлов вынужден был эвакуироваться в Ростов-на-Дону, где продолжал свою плодотворную деятельность. К. X. Орлов был блестящим лектором, прекрасным офтальмохирургом и выдающимся общественным деятелем. Им совместно с В. П. Одинцовым написано руководство по глазной хирургии. Из школы К. X. Орлова вышло много учеников: А. Г. Трубин, П. Ф. Архангельский, А. Г. Сватикова, П. С. Плитас, Ф. А. Рачевский, Н. И. Артемьев, А. И. Волоконенко и др., которые возглавили кафедры в различных ВУЗах страны. В ряду крупных офтальмологов страны нельзя не упомянуть заведую­щего кафедрой отальмологии Новосибирского медицинского института проф. А. А. Колена, внесшего большой вклад в разработку пластиче­ских операций, а также его ученицу проф. О. И. Шершевскую, автора уникального атласа изменений глазного дна при боевых повреждениях и сосудистой патологии глаза и монографии «Глазные проявления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

Следует отметить также изве­стную в нашей стране проф. чл.-кор. АН Азербайджанской ССР У. X. Мусабейли. Она внесла боль­шой вклад в разработку проблемы заболеваний глаз при патологии беременности, издала два учебника по офтальмологии на азербайджан­ском языке.

Широкой известностью пользо­вался проф. С. В. Очаповский — руководитель кафедры офтальмо­логии Кубанского медицинского института. Еще в первые годы Советской власти он внес большой вклад в изучение и ликвидацию трахомы на Северном Кавказе. Им были организованы 58 глазных от­рядов, из них 22 возглавлял он лично. Многие его работы посвя­щены патогенезу рефракции, ту-беокулезу глаз, сифилису, ма-

лярии. С. В. Очаповский был одаренным ученым, уделял большое внимание поэзии, что нашло отражение в его статьях о М. Ю. Лермо­нтове, А. С. Пушкине и Гете. С. С. Головин назвал его Бояном офтальмологии. Из школы С. В. Очаповского вышли профессора Н. М. Павлов, И. А. Шарковский, М. 3. Попов, Н. В. Очаповская.

Особая роль в борьбе с глазными заболеваниями принадлежит А. С. Саваитову (1876—1956). В течение 40 лет он возглавлял органи­зацию глазной помощи при Министерстве здравоохранения СССР. При его непосредственном участии разработан государственный план борьбы со слепотой, в частности с трахомой.

Нельзя назвать всех ученых и практических врачей, которые способствовали прогрессу советской офтальмологии. Успехи и дости­жения современной офтальмологии — это результат проявления талантов старых и молодых, известных и менее известных ученых, их активную плодотворную деятельность можно сравнить с чудесной мозаикой, собранной трудом и творческой мыслью многих художников в замечательное произведение искусства.

Единство теории и практики, неустанный труд многих ученых и клиницистов создали в настоящее время прочную базу для профилакти­ческого направления отечественной офтальмологии.

В настоящее время углубленно изучаются заболевания, в основе которых лежат инфекционное начало, факторы, способствующие возникновению глаукомы, близорукости, сосудистых нарушений в глазу и др. Ряд фундаментальных исследований нашел глубокое обоснование и широкое практическое применение.

В наш век научно-технического прогресса исключительно большое значение приобрели новейшие методы исследования и диагностики — плодотворно развивающиеся офтальмоскопия, биомикроскопия, гонио-

скопия, тонография, электронная микроскопия, ультразвуковая диагно­стика и терапия, флюоресцентная ангиография, микрохирургия, лазеры и др., что позволяет проникнуть в тайны и неизведанные области офтальмологии. За цикл исследований по микрохирургии глаза акад. М. М. Краснову присуждена Ленинская премия.

В целях снижения заболеваемости населения в стране выдвинута задача — улучшить качество подготовки специалистов в высших учебных заведениях.

Советская офтальмология тесно связана с интересами народа, и ее развитие отвечает всем основным принципам советского здравоохране­ния.

Глава I

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ЭВОЛЮЦИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Орган зрения, как и все другие органы чувств, в ходе филогенетиче­ского развития претерпел сложную эволюцию, которая шла в направле­нии большего и лучшего приспособления глаза к восприятию окружающего мира.

Простейшей формой зрения следует считать начало реакции на свет. Почти все живущее чувствительно к свету. У растений световая реакция проявляется гелиотропизмом (листья растений расположены перпенди­кулярно солнечным лучам, головки цветущего подсолнечника в течение всего дня повернуты к солнцу).

У некоторых животных (минога) зрительные органы не локализова­ны, покровы их обладают общей раздражимостью по отношению к свету. Простейший орган зрения присущ дождевому червю — отдельные светочувствительные клетки, расположенные изолированно в эпидермисе животного. Они способны различать только свет и его направление (рис. 1, а).

У плоского червя светочувствительные клетки имеют нервный от­росток и кайму из палочковидных окончаний. «Зрительные клетки» пи­явки сконцентрированы в определенных местах, они объединены в группы по 5—6 клеток, с внутренней стороны ограничены прослойкой темного пигмента (рис. 1,6). В глазах морской звезды обнаружена начальная структура нейроэпителия (рис. 1, в). Его световоспринимаю-щие концы обращены к свету, нервные волокна собраны в широкий рыхлый тяж, который можно считать примитивными нервами. Наруж­ная часть глаза имеет форму ямки, выстланной сверху покровным эпителием. Глаз кольчатых червей еще более сложен (рис. 1, г). Он имеет вид круглой полости, наполненной прозрачной массой — своеобразным стекловидным телом. Между чувствительными клетка­ми находятся клетки пигментного эпителия, появляются вставочные клетки, что соответствует опорной, глиозной ткани сетчатки высших животных. Если простейшие глаза реагируют только на свет и изменение интенсивности света, то более развитые глаза способны формировать образ.

Рис. 1. Филогенез глаза.

а — зрительные клетки дождевого червя; 6~ глаз пиявки; в~ глаз морской звезды; г— глаз кольчатого

червя; д — глаз моллюска; е — глаз скорпиона; ж — глаз улитки; з — глаз позвоночного.

Моллюск, стоящий еще на достаточно низкой ступени развития, имеет глаз, который напоминает глаз высших животных (рис. 1, д). Клетки нейроэпителия обращены не к свету, не к центру глаза, а от све­та. Возникает тип перевернутой сетчатки, что характеризует глаз высших животных. В глазу моллюска уже есть подобие линзы. Фоторецепторы скрываются в углублениях, где они защищены от яркого света, уменьшающего способность улавливать движущуюся тень. Линза выполняет функцию прозрачной защитной мембраны. Постепенно начинает совершенствоваться защитный аппарат глаза.

Сложно организованные глаза часто бывают при простом мозге. У некоторых членистоногих (включая насекомых) имеются сложные фасеточные глаза, содержащие свыше тысячи фасеток. Такие глаза являются специальными детекторами движения.

Глаз человека по структуре представляет собой типичный глаз позвоночных, однако имеет существенные функциональные отличия.

РАЗВИТИЕ ГЛАЗА ЧЕЛОВЕКА

Глаз высших животных развивается из разных тканевых источников. Сетдатка и зштельнын^иерв формируются из.эктоневщлыюй закладки центральной нервной системы. На 2-й неделе эмбриональной жизни, когда мозговая трубка еще не замкнута, на дорсальной поверхности медуллярной пластинки появляются два углубления — глазные ямки. На вентральной поверхности им соответствует выпячивание. При замыкании мозговой трубки ямки перемещаются, принимают боковое направление. Эта стадия носит название первичного глазного пузыря (рис. 2, а). На этой ранней стадии развития глаза полость мозга свободно переходит в полость первичного глазного пузыря. Вершины глазных пузырей почти вплотную подходят к эктодерме; их разделяет лишь узкий слой мезодермы. Такие соотношения выявляются на 3-й неделе, когда длина всего зародыша 3 мм. С кс>нпа 4-й недели развития возникает хрусталик (рис. 2, б).

Рис. 2. Онтогенез глаза человека.

а— первичный глазной пузырь; б — закладка хрусталика в виде утолщения эктодермы над первичным пузырем; в ~ вторичный глазной пузырь.

Рис. 3. Развитие глаза человека.

а —закладка первичного стекловидного тела; б — дифференцировка зрительного нерва. Образование

a. hyaloidea; в — дифференцировка оболочек глаза.

Вначале он имеет вид утолщения покровной эктодермы в том месте, где первичный глазной пузырь начинает превращаться во вторичный. Первичный пузырь растет неравномерно: отмечается быстрый рост задних и боковых стенок, в то время как рост передних и нижних стенок задерживается. Быстрорастущие задние и боковые области обрастают передние и нижние части. Однослойный первичный глазной пузырь на полой ножке превращается во вторичный пузырь, состоящий из двух слоев, — глазной бокал (рис. 2, в). При образовании глазного бокала возникает зар одышевая щел ь, которая заполняется прилежащей мезодермой. Между зачатком хрусталика и внутренней стенкой бокала остается небольшое количество мезенхимальных клеток, из которых формируется первичное стекловидное тело (рис. 3, а).

В этот период развития хрусталик занимает почти всю полость глазного яблока. Очень интенсивно происходит размножение клеток, выстилающих внутреннюю стенку хрусталикового пузырька. Посте­пенно вытягиваясь, они заполняют всю полость пузырька. Край глазного бокала снизу начинает все больше ввертываться, формируя вторичную зародышевую щель. Через эту щель проникает большое количество мезенхимы, которая образует богатую сосудистую сеть стекловидного тела. Вокруг хрусталика формируется сосудистая кап­сула. В возрасте 6 нед зародышевая щель глаза и зрительного нерва за­крывается, начинает дифференцироваться ножка глазного бокала, образуется a. hyaloidea, питающая стекловидное тело и хрусталик (рис. 3, б).

Наружный листок бокала в дальнейшем превращается в пигментный слой сетчатки, из внутреннего же развивается собственно сетчатка. Края глазного бокала, прорастая впереди хрусталика, образуют радужную и реснияную части сетчатки. Ножка, или стебелек, глазного бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами, теряет просвет и превращается в зрительный нерв. Из М£зхшермы, окружаю­щей глазной бокал, очень рано начинают дифференцироваться срсуди-стая оболочка и склера. В мезенхиме, которая прорастает между эктодермой и хрусталиком, появляется щель — передняя камера. Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием кожи превращается в роговицу, лежащая сзади — в радужку. К этому времени начинается постепенное запустевание сосудов стекловидного тела. Сосудистая капсула хрусталика атрофируется. Внутри хрусталика образуется плотное ядро (зародышевое ядро хрусталика), объем хрусталика уменьшается. Стекловидное тело приобретает прозрачность (рис. 3, в).

Веки развиваются из ко^жньхге.еклашэк. Они закладываются кверху и книзу от глазного бокала, растут по направлению друг к другу и спаива­ются своим эпителиальным покровом. Спайка эта исчезает к JZ-мес развития.

Слезная железа возникает наЗ-м месяце развития, слезный канал открывается в носовую полость на 5-м месяце. К моменту рождения ребенка весь сложный цикл развития глаза не всегда оказываете* полностью завершенным. Обратное развитие элементов зрачковой перепонки, сосудов стекловидного тела и хрусталика может происхо­дить, и в первые недели после рождения.

ОБЩЕЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Орган зрения (зрительный анализатор) состоит из четы­рех частей: 1) периферическая, или воспринимающая, часть — глазное яблоко (bulb-us oculi) с его придатками; 2) проводящие пути — зри­тельный нерв, состоящий из аксонов ганглионарных кле­ток, хиазма, зрительный тракт; 3) подкорковые цен­тры — наружные коленчатые тела, зрительная лучистость, или лучистый пучок Грацио-ле; 4) высшие зрительные центры в затылочных долях коры больших полушарий.

Глазное яблоко (рис. 4) — парное образование, распола­гается в глазных впадинах черепа — орбитах. Глаз имеет не совсем правильную шаровидную форму. Длина

Рис. 4. Глазное яблоко (сагиттальный разрез). У-ресничное тело; 2 - задняя камера- 3- радужка- 4 - хрусталик; 5 - роговица; 6 - склера; 7 - верхняя' прямая мышца; 8 - собственно сосудистая оболочка (хориоидея); 9- сетчатка; 10- стекловидное тело- II — зрительный нерв.

тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. В свою очередь фиброзная капсула подразде­ляется на два неравных отдела — роговицу и склеру.

Роговица (cornea, рис. 5) представляет собой передний от­дел наружной фиброзной обо­лочки, занимает У_в ее протя­женности. Роговица прозрачна, отличается оптической гомоген­ностью. Поверхность ее гладкая, зеркально-блестящая. Кроме выполнения общих функций, свойственных наружной оболо­чке, роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления равна 40,0 дптр. Горизонтальный диа­метр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный — 10 мм. Толщи­на центральной части роговицы 0,4—0,6 мм, на 'периферии 0,8—1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней поверхностей. Средний радиус кривизны — 7,8 мм.

Граница перехода роговой оболочки в склеру идет косо спереди назад. В связи с этим

роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру носит название лимба. Ширина лимба — 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок — бороздка склеры (sulcus sclerae), который и служит условной границей между роговой и белочной оболоч­ками.

При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять слоев: 1) передний эпителий роговицы; 2) передняя пограничная пластинка, или боуменова мембрана; 3) собственное вещество ро­говицы, или строма; 4) задняя пограничная пластинка, или десцеме­това мембрана; 5) задний эпителий роговицы, или эндотелий.

Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия конъюнктивы, клетки его располагаются в пять — шесть слоев, толщина составляет 10—20% от толщины роговицы. Передние слои эпителия состоят из многогранных плоских неороговевающих клеток. Базальные клетки имеют цилиндрическую форму.

Эпителий роговой оболочки обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя. Даже при почти полном отторжении эпителий восстанавливается в течение 1—3 дней.

Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка, или боуменова оболочка. Толщина оболочки — 6—9 мкм. Она является модифицированной гиалинизированной частью стромы, имеет тот же химический состав, что и собственное вещество роговицы.

По направлению к периферии роговицы передняя пограничная пластинка истончается и оканчивается в 1 мм от края роговицы. После повреждения она не регенерирует.

Собственное вещество роговицы, или строма, составляет большую
часть всей ее толщи. Она состоит из тонких, правильно чередующихся
между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых
содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2—5 мкм. Роль
цементирующего вещества между фибриллами выполняет склеива­
ющий мукоид, в состав которого входит сернистая.соль сульфогиалуро-
новой кислоты, обеспечивающая прозрачность основного вещества
роговицы. ' - ■ _vv-

Передняя треть стромы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную структуру. Возможно, этим объясняется большая склонность к набуханию задней поверхности стромы. Кроме роговичных клеток, в роговице встреча­ются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фиброблаетов и лимфоидные элементы. Они, подобно кератобластам, играют защитную роль при повреждениях стромы.

С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена тонкой (0,006—0,012 см), очень плотной эластичной задней погра­ничной пластинкой (десцеметова мембрана), фибриллы которой пос­троены из вещества, идентичного коллагену. Характерной особенно­стью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров. Десцеметова мембрана способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается в случае разрушения, при повреждениях зияет, края ее завиваются. Ближе к лимбу она становится толще, затем, постепенно разволокня-ясь, переходит на корнеосклеральную трабекулу, принимая участие в ее образовании.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шести­угольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Существует мне­ние, что этот эпителий глиального происхождения. Задний эпителий ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении, прозрачности роговицы. При повреждении его появляется отек роговицы. Эндотелий также принимает участие в образовании корнеосклеральной трабекулы, образуя покров каждого трабекулярного волокна.

Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры.

Эта относительная изолированность благоприятно сказывается на пересадке роговицы при бельмах. Антитела не достигают пересаженной роговицы и не разрушают ее, как это происходит с другими чужеродны­ми тканями. Роговица очень богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей человеческого организма. Наряду с чув­ствительными нервами, источником которых является тройничный нерв, в роговице установлено наличие симпатической иннервации, выполняющей трофическую функцию. Для того чтобы обмен веществ происходил нормально, необходима точная сбалансированность между тканевыми процессами и кровью. Именно поэтому излюбленным местом клубочковых рецепторов является роговично-склеральная зона, богатая сосудами. Здесь-то и располагаются сосудисто-тканевые рецепторы, регистрирующие малейшие сдвиги в нормальных процессах обмена веществ.

Нормально протекающие обменные процессы — залог прозрачности роговицы. Вопрос о прозрачности является едва ли не самым существенным в физиологии роговицы. До сих пор остается загадкой, почему роговица прозрачна. Высказывают предположения, что про­зрачность зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани. Придают значение правильности расположения коллагеновых фибрилл. На гидратацию оказывает влияние избирательная проницае­мость эндотелия и эпителия. Нарушение взаимодействия в одной из этих сложных цепей приводит к потере прозрачности роговицы.

Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать прозрачность, зеркальность, сферичность, размер, высокую чувстви­тельность, отсутствие сосудов.

Склера (sclera) занимает ⁵/б всей наружной, или фиброзной, оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных элементов роговицы и склеры, последняя полностью лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название «белочная оболочка». Склера состоит из собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной пластинки — эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя — бурой пластинки склеры. В заднем отделе склеру про­бодает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины — до 1,1 мм. По направлению кпереди склера истончается. Под прямыми мышцами глаза в области экватора толщина ее доходит до 0,3 мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь становится толще'— до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой (lamina cribrosa). Это самое тонкое место склеры. Большая часть волокон склеры у диска зрительного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетча­той пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва.

Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, предназначенные для сосудистого тракта. Сосуды, пробода­ющие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистого тракта. У заднего полюса глаза склеру

прободают короткие и длинные задние ресничные артерии. Позади экватора выходят водоворотные вены (v. vorticosae). Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть водо-воротных вен.

Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва. Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных оконча­ний в области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной трабекуле.

Средняя оболочка глаза

Средняя оболочка глаза (tunica media) носит название сосудистого, или увеального, тракта. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и хориоидею. В целом сосудистый тракт является главным коллектором питания глаза. Ему принадлежит доминирующая роль во внутриглазных обменных процессах. В то же время каждый отдел сосудистого тракта анатомически и физиологически выполняет специальные, присущие ему функции.

Радужка, или радужная оболочка (iris), представляет собой передний отдел сосудистого тракта. Прямого контакта с наружной оболочкой она не имеет. Располагается радужка во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободное пространство — передняя камера глаза, заполненная жидким содержимым — камерной, или водянистой, влагой. Через прозрачную роговицу и водянистую влагу радужка доступна наружному осмотру. Исключение составляет ее крайняя периферия — корень радужной оболочки, прикрытой полупрозрачным лимбом. Эта зона видна лишь при гониоскопии..

Радужка имеет вид тонкой, почти округлой пластинки.Гори­зонтальный диаметр ее 12,5 мм, вертикальный — 12 мм.

В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок (pupilla). Оно служит для регу­лирования количества световых лучей, проникающих в глаз. Ве­личина зрачка постоянно меня­ется в зависимости от силы светового потока. Средняя вели­чина его 3 мм, наибольшая — 8 мм, наименьшая — 1 мм.

Передняя поверхность раду­жки имеет радиарную исчерчен-ность, что придает ей кружевной рисунок и рельеф. Исчерченность обусловлена радиальным распо­ложением сосудов, вдоль кото­рых ориентирована строма

(рис. 6). Щелевидные углубления в строме радужки называют криптами, или лакунами.

Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую толщину — 0,4 мм. Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее корню (0,2 мм). Брыжжи делят радужку на две зоны: внутреннюю — зрачковую и наружную — ресничную. В наружном отделе ресничной зоны заметны концентрические контракционные борозды — следствие сокращения и расправления радужки при ее движении.

В радужке различают передний — мезодермальный и задний — эктодермальный,*или ретинальный, отделы. Передний мезодермаль­ный листок включает наружный пограничный слой и строму радужки. Задний эктодермальный листок представлен дилататором с его внутренним пограничным и пигментным слоями. Последний у зрачко­вого края образует пигментную бахромку, или кайму.

К эктодермальному листку принадлежит и сфинктер, сместившийся в строму радужки по ходу ее эмбрионального развития. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных много-отростчатых пигментных клеток. Иногда пигмент в радужной оболочке скапливается в виде отдельных пятен. У брюнетов пигментных клеток особенно много, у альбиносов их нет совсем.

Как отмечено выше, радужка имеет две мышцы: сфинктер, суживающий зрачок, и дилататор, обусловливающий его расширение. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе внутреннего пигментного листка, в его наружной зоне. В результате взаимодействия двух антагонистов — сфинктера и дилататора — радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного, а дила­татор — от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию

радужки осуществляет трой­ничный нерв.

Сосудистая сеть радужной оболочки складывается из длинных задних ресничных и передних ресничных артерий. Вены ни количественно, ни по характеру ветвления не соот­ветствуют артериям. Лимфа­тических сосудов в радужке нет, но вокруг артерий и вен имеются периваскулярные пространства.

Р е с я и ч н о е, или цилиарное, тело {corpus ciliare) является про­межуточным звеном между радужной и собственно сосу­дистой оболочками (рис. 7). Оно недоступно непосред-

ственному осмотру невооруженным глазом. Лишь небольшой участок поверхности ресничного тела, переходящий в корень радужки, можно видеть при специальном осмотре с помощью гониолинзы.

Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела проходит по так называемому зубчатому краю (ora serrata) и соответ­ствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть ресничного тела с его отростками на внутренней поверхности называют ресничным венцом— corona ciliaris. Задняя часть, лишенная отростков, называется ресничным кружком — orbiculus ciliaris, или плоской частью ресничного

т f п я

Сред» ресничных отростков (их около 70) выделяют гла­вные и промежуточные (рис. 8). Передняя повер­хность главных ресничных от­ростков образует карниз, ко­торый постепенно переходит в склон. Последний заканчи­вается, как правило, ровной линией, определяющей начало плоской части. Промежуто­чные отростки располагаются в межотростковых впадинах. Они не имеют четкой границы и в виде бородавчатых возвы­шений переходят на плоскую часть. От хрусталика к боко­вым поверхностям основных ресничных отростков тянутся волокна рбсничного пояска (zonula ciliaris) — связки, под­держивающей хрусталик (рис. 9). Однако ресничные отростки являются лишь про­межуточной зоной фиксации волокон. Основная масса во­локон ресничного пояска как от передней, так и от задней поверхности хрусталика на­правляется кзади и прикре­пляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого края. Отдельными волоконцами поясок фиксиру­ется не только к ресничному телу, но и к передней по­верхности стекловидного те­ла. Образуется сложная си-

стема переплетающихся и обменивающихся между собой воло; связки хрусталика. Расстояние между экватором хрусталика и верши ми отростков ресничного тела в разных глазах неодинаково (в сред! 0,5 мм).

На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольню основанием, обращенным к радужной оболочке, и с вершин направленной к хориоидее.

В ресничном теле, как и в радужной оболочке, различают: 1) увеа ную, мезодермальную, часть, составляющую продолжение хориоиде состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудаг 2) ретинальную, нейроэктодермальную, часть—продолжение сетч ки, двух ее эпителиальных слоев.

В состав мезодермальной части ресничного тела входят четыре ел 1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничг ми отростками; 4) базальная пластинка — мембрана Бруха.

Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия — пигментноп беспигментного.

Ресничное тело фиксировано у склеральной шпоры. На остальн протяжении склеру и цилиарное тело разделяет надсосудис пространство, через которое косо от склеры к ресничному Т(проходят хориоидальные пластинки.

Ресничная, или аккомодационная, м ы ш i состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональн волокна при сокращении подтягивают хориоидею кпереди, в связи с ч эта часть мышцы называется tensor chorioideae (другое ее название мышца Брюкке). Радиальная часть ресничной мышцы идет склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничш тела. Эта часть носит название мышцы Иванова. Циркулярн мышечные волокна определяются, как мышца Мюллера. Они образуют компактной мышечной массы, а проходят в виде отдельн пучков. Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мыш обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела.

За мышечным слоем идет сосудистый слой ресничного те. состоящий из рыхлой соединительной ткани, содержащей больп количество сосудов, эластические волокна и пигментные клетки.

Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело надсосудистого пространства. На передней поверхности ресничш. тела, непосредственно у края радужки, эти сосуды соединяются передней ресничной артерией и образуют большой артериальный к] радужки. Особенно богаты сосудами отростки ресничного те. которым отводится важная роль — продуцирование внутриглазк жидкости. Таким образом, функция ресничного тела двойная: реснич! мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий — продукт водянистой влаги. Кнутри от сосудистого слоя идет тонкая бесстр турная базальная пластинка, или мембрана Бруха. К ней прилегает ел пигментированных эпителиальных клеток, за которым следует ел беспигментного цилиндрического эпителия.

Оба этих слоя являются продолжением сетчатки, оптиче< недеятельной ее части.

Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое сплетение. Чувствительные нервы происходят из I ветви тройничного нерва, сосудодвигательные — из симпатического сплетения, двига­тельные (для ресничной мышцы) — из глазодвигательного нерва.

Собственно сосудистая оболочка глаза — хориоидея (chorioidea) — составляет заднюю, самую обширную часть сосудистого тракта от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Толщина собственно сосудистой оболочки колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она содержит пять слоев: 1) супрахориоидальный, состоящий из тонких соединительнотканных пластинок, покрытых эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками; 2) слой крупных сосудов, состоящий главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) слой средних и мелких сосудов; 4) хориокапиллярный слой; 5) стекловидную пластинку, отделяющую сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки.

Изнутри к хориоидее вплотную прилежит оптическая часть сетчатки.

Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими ресничными артериями, которые в количестве 6—8 проникают у задне­го полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориоидея является энергетической базой, обеспечивающей восста­новление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходи­мого для зрения. На всем протяжении оптической зоны сетчатка и хориоидея взаимодействуют •в физиологическом акте зрения.

Внутренняя оболочка глаза

Сетчатка (retina) развивается, как уже было сказано, из выпячивания стенки переднего мозгового пузыря. Следовательно, она является специализир шанной частью мозговой коры, вынесенной на периферию. В ней находятся типичные мозговые клетки (астроциты, клетки мюллеровских волокон, паукообразные клетки Гольджи), расположенные между нейронами. В зрительном анализаторе сетчатка выполняет роль периферического рецептора.

Сетчатка выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта. Соответственно структуре и функции в ней различают два отдела. Задние две трети сетчатки представляют собой высокодиффе-ренцированную нервную ткань. Это оптическая часть сетчатки. У места перехода цилиарного тела в хориоидею оптическая часть кончается. Окончание не обозначается зубчатым краем. Слепая часть сетчатки начинается от зубчатой линии и продолжается до зрачкового края, где она образует краевую пигментную кайму. Сетчатка состоит здесь всего лишь их двух слоев.

Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную пленку, крепко соединенную с подлежащими тканями в двух местах — у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяже­нии сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлением стекловидного тела и достаточно интимной связью

Рис. 10. Сетчатая оболочка (схема).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1047 | Нарушение авторских прав