 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НЕОТЛОЖНАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИВ случае применения оружия массового поражения (новое огнестрельное, ракетно-ядерное, химическое оружие) ожидается изменение структуры и количества боевых повреждений „ органа зрения по сравнению с таковыми в Великой Отечественной войне. Так, резко возрастет количество ожогов (они составят ориентировочно /ъ всех поражений глаз). При взрыве ядерного оружия могут возникать новые виды боевой патологии: временное ослепление, загрязнение глаз радиоактивной пылью после ядерного взрыва и др. В связи с этими особенностями должны измениться также масштаб и характер офтальмологической помощи. \
Медицинская помощь при повреждении глаз подразделяется на доофтальмологическую, первую офтальмологическую и специализированную офтальмологическую (Б. Л. Поляк). Доофтальмологическая помощь осуществляется на поле боя, батальонном (БМП) и полковом (ПМП) медицинских пунктах, а так-1 же (при небольших потерях) в медсанбате (МСБ, ОМО). При большом потоке пораженных медсанбат должен быть усилен офтальмологической группой для оказания первой офтальмологической помощи, главной задачей которой является сортировка раненых и оказание лечебной помощи в минимальном объеме (введение антибиотиков, при химических ожогах — промывание глаз, закладвшание мази за веки, удаление поверхностных инородных тел роговицы, при поражении "ФОБ — введение антидота и снятие миоза и спазма аккомодации). Эвакуацию пораженных производят по следующим направлениям: 1) лиц с тяжелыми и средней тяжести ранениями и контузиями органа зрения — в госпиталь для раненных в голову, шею, позвоночник; 2) лиц с тяжелыми ожогами глаз — в госпиталь для обожженных или в госпиталь с отделением для обожженных; 3) лиц с легкими и средней тяжести ожогами, легкими ранениями и заболеваниями органа зрения — в госпиталь для легкораненных (ГЛР). В госпиталях для раненных в голову, шею, позвоночник оказывают специализированную офтальмологическую помощь. В первые 2 дня после взрыва (в период максимального заполнения госпиталя) офталь-мохирург ограничивается оказанием только неотложной специализированной помощи (хирургическая обработка прободных ранений глазного яблока с ушиванием, герметизацией ран, замещение стекловидного тела при его значительной потере, направляющие швы при больших разрывах и отрывах век и т. д.). В военное время операции удаления внутриглазных инородных тел не считаются неотложными, их производят в последующие дни, когда массовое поступление пораженных в госпиталь прекращается и специализированная офтальмологическая помощь может быть осуществлена в полном объеме. Глава XXI НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ГЛАЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В широком смысле наследственность — это способность организма закреплять те признаки, которые приобретены в процессе эволюции. Это свойство клеток копировать ту информацию, которая необходима им для воспроизведения обмена веществ, взаимодействия с внешней средой по образу и подобию своих предшественников. :;1А Материальным носителем наследственной информации в клетках является дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Мы имеем дело с необыкновенно сложным механизмом ДНК, обладающим запрограммированной функцией наследственной информации, и трудно представить себе, чтобы при воспроизведении и наследовании признаков не происходили ошибки. Кажется, сама природа создавалась методом случайных проб и ошибок. Для того чтобы определить наследственный характер заболевания, изучают родословную семьи, возникновение данной аномалии в других поколениях, среди братьев и сестер или родственников по прямой и боковой линии. Роль влияния генов в этиологии заболевания особенно четко определяется при помощи близнецового метода. По наследству передается только генотип, фенотипическим проявлением которого служит болезнь. Наследственные болезни человека обычно обусловлены точковыми мутациями, возникающими вследствие изменений нуклеотидов в молекуле ДНК или микроаберрации каких-либо зон хромосомы. В последние годы роль наследственности в этиологии глазных болезней значительно увеличилась. Известно, что 4—6% населения земного шара страдают наследственными недугами. Около 2000 заболеваний человека являются наследственными, из них 10—15% составляют заболевания глаз, столько же приходится на системные заболевания с глазными проявлениями. Смертность и госпитализация этих больных наиболее высоки, поэтому ранняя диагностика и лечение таких заболеваний — проблема не только медицинская, но и общегосударственная. Особенно часто наследственными и врожденными пороками лрадают дети. По данным канадских генетиков, врожденные уродства вставляют 18,4%, из них большая часть генетически обусловлена. Летальность при этих страданиях достигает 30%. Имеются сведения о 246 патологических генах, обусловливающих зрожденные аномалии органа зрения, которые проявляются изолиро-занно или в сочетании с поражением других органов и систем. Из них вдминантные определяются 125 генами, рецессивные — 91 геном, вязанные с полом — 30 генами. Роль наследственных факторов в (тиологии заболевания органа зрения выявлена в 42,3% случаев. Это шомалии рефракции, поражения век, мышц, слезных органов, шкрофтальм и анофтальм, поражение конъюнктивы, роговой оболочки и хрусталика, ретролентальная фиброплазия, глаукома, юриоретинальные дегенерации, цветоаномалии, леберовская атрофия рительного нерва, гемералопия, ретинобластома, отслойка сетчатки, шьбинизм и др. Становится все более очевидной роль наследственности в генезе шизорукости и астигматизма. Достаточно, чтобы в семье один из юдителей страдал близорукостью, в этом случае у 35% детей геизбежна близорукость. Если же оба родителя являются носителями шизорукости, вероятность развития близорукости у детей равна 50%. Генетически наследуется каждый из оптических компонентов, гередающихся потомкам по наследству от родителей. Астигматизм «южет передаваться через несколько поколений и наследуется по
Многие аномалии возникают в связи с аномальным развитием и формированием глаза или его отдельных компонентов в различные периоды онтогенеза. Они могут развиваться в самых начальных стадиях формирования глаза под влиянием многих физических, химических, тератогенных агентов и дисфункций гормональных процессов. Например, микрофтальм является следствием нарушений, возникающих в фазе формирования глазного пузыря. Воздействие вредных факторов на более поздних этапах развития глаза приводит к формированию дефектов хрусталика, сетчатки, зрительного нерва. Следует, однако, оговориться, что возникновение указанных дефектов развития может быть следствием фенокопии. Наиболее грубо наследственные заболевания глазного яблока проявляются в виде анофтальма, что может быть связано с поражением центральной нервной системы, при этом нередко наблюдается и умственная отсталость. Такие нарушения, как правило, наследуются по аутосомно-рецессивному типу. К подобным же заболеваниям относится криптофтальм с деформацией век и всего переднего отдела глазного яблока. Криптофтальм часто сопровождается резко выраженными уродствами лица, синдактилией, аномалиями гениталий. Такие страдания системного характера развиваются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному признаку. Реже встречающийся микрофтальм сочетается с аномалией в частности дисковидных помутнениях роговицы или пятнистой узелковой дистрофии роговицы у детей. Решетчатая дистрофия, в основе которой лежит ненормальное образование мукополисахаридов мезодермальными клетками стромы, также может быть отнесена к наследственным заболеваниям. Отмечен прогресс в изучении мукополисахаридоза, выявлена его гетерогенность, некоторые его формы сочетаются с помутнением роговой оболочки, все они передаются по аутосомно-рецессивному типу. Другая группа наследственных нарушений касается только роговицы, и проявляется в виде врожденного уплощения* роговицы, эмбриотоксона с дисплазией роговицы (синдром Аксенфельда), врожденного помутнения роговицы, медленно прогрессирующей эндотелиальной дегенерации, раз-j вивающихся по аутосомно-рецессивному или доминантному типу наследования. Генетически детерминированные изменения хрусталика, среди которых встречаются эктопия, сублюксация, врожденные катаракты, часто сопровождаются помутнением роговицы, иридодонезом, глаукомой, нистагмом, умственной отсталостью, олигофренией, болезнью Дауна, синдромом Лове и Марфана. Передаются они по аутосомно-доминантному или рецессивному типу наследования. Развитию врожденной катаракты способствуют вирусные заболевания матери, токсоплазмоз. Старческая катаракта передается по доминантному типу с тенденцией к более раннему выявлению в последующих поколениях. Наследственные заболевания сосудистого тракта проявляются в виде аниридии, колобомы, хориоидермии различной степени выраженности. Последняя возможность контролируется аутосомно-доминантным геном. Отмечаются наследственно обусловленные закономерности сочетания аниридии с высокой миопией и катарактой. У детей наследственная аниридия носит более тяжелый характер, чем у родителей. Она нередко сочетается с подвывихом хрусталика, недоразвитием сетчатки, диска зрительного нерва, как результат патологической мутации гена. Аниридия, как правило, наследуется по доминантному типу. Наибольший интерес представляет наследственность хориорети-нальных дистрофий, атрофии зрительного нерва, ретинобластомы, глаукомы — заболеваний, которые являются главными причинами наследственной слепоты. Многообразны проявления наследственной отягощенности при заболеваниях сетчатки. Сюда относятся врожденные макулярные и парамакулярные атрофии Беста, врожденные м а к у- лярные кисты, пигментная дистрофия сетчатки, ахроматопсия с явлениями фотофобии, а м б-лиопии, нистагма, а также отслойки сетчатки. Все эти формы заболеваний развиваются по рецессивному, аутосомному типу наследования, нередко связанному с полом. Сами родители могут быть внешне здоровыми, однако болезнь проявляется у детей и потомков. Тапеторетинальные дистрофии характеризуются изменением пигментного эпителия сетчатки, связаны с различными генными мутациями и относятся к группе абиотрофий. Сюда входит прежде всего пигментная дегенерация сетчатки, при которой вначале исчезают палочки, позднее — колбочки, пигментный эпителий становится трехслойным, в результате чего развивается гемералопия. Пигментная дистрофия — классический пример гетерогенности. Изолированная пигментная дистрофия передается аутосомно-доми-нантно, аутосомно-рецессивно и редко бывает связана с Х-хромосомой (с полом). Различные генетические формы дистрофии имеют различный прогноз. Так, при доминантной форме у больных к 50 годам может j снижаться острота зрения до 0,3, при рецессивной форме и связанной с полом острота зрения снижается до 0,1 уже к 30-летнему возрасту. Эти наблюдения важны не только для генетического прогноза, но и для изучения этиологии дистрофии.
Клиническая симптоматика дистрофии Лебера проявляется рано. Отмечаются ночная слепота, резкое снижение центральной остроты центрального зрения. Дистрофия Штаргардта наступает в период половой зрелости. У больных обнаруживаются центральная скотома, сужение границ поля зрения. Диагностика наследственных абиотрофий довольно сложна. Час-стота этих заболеваний среди населения составляет 1:10 000, вероятность рождения больных детей— 0,1%. Старческая макулярная дистрофия имеет доминантный тип наследования. Семейно-наслед-ственный характер носит в ряде случаев двусторонняя отслойка сетчатки, она проявляется в возрасте 15—45 лет. Наследуется по доминантному типу. Наследственные атрофии зрительного нер-в а иногда сочетаются с поражением центральной нервной системы, порой протекают изолированно. Различают тяжелую, рецессивную, и более доброкачественную, доминантную, формы заболевания. Болеют преимущественно мужчины. Рецессивная форма проявляется сразу же после рождения. Доминантная форма начинается незаметно в 6—7 лет, прогрессирует медленно, редко приводит к слепоте, так как периферическое зрение в значительной мере сохраняется. Через несколько месяцев развивается простая атрофия зрительного нерва, бледнеет весь диск, а иногда лишь его височная часть. Острота зрения снижается до 0,1. Отмечаются увеличение слепого пятна, нарушение цветоощущения. Среди симптомов с наследственной отягощенностью встречаются краниостенозы в виде акроцефалосиндактилии с явлениями атрофии зрительного нерва, амблиопии, офтальмоплегии и общей деформации костей. При краниофациальной деформации костного скелета лица развиваются косоглазие, атрофия зрительного нерва, экзофтальм. Наследование идет по аутосомно-доминантному типу. Сюда же относятся арахнодактилия с иридодоне-зом, колобомой радужки, сублюксацией хрусталика, а также альбинизм. Нейрофиброматоз органа зрения проявляется узелками в придатках и оболочках глаза, часто сопровождается гидрофтальмом, а иногда и глиомой зрительного нерва. Синдром Стюрж — Вебера характеризуется ангиомато-зом по ходу I—II ветви тройничного нерва с проявлениями в коже, тканях глаза и мозга. Часто сопровождается гидрофтальмом и эпилепсией с последующим развитием гемипареза или гемиплегии. Наследственная передача соответствует неправильному доминантному типу. При этом отмечается частичная трисомия с 46 хромосомами или полная трисомия с 47 хромосомами. Ретинобластома — злокачественная опухоль, исходящая из нервных элементов сетчатки. Неоперированная ретинобластома заканчивается летально. При своевременном лечении 70% больных выживают, хотя и слепнут на один или оба глаза. Ретинобластома передается по аутосомно-рецессивному типу, возникает у детей до 3 лет. Наследственный характер глаукомы отмечается в 20—25% случаев. Сюда следует отнести гидрофтальм с различными аберрациями угла передней камеры и дисплазией радужки, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Ювенильной и пигментной глаукоме также свойствен наследственный характер. Глаукома с открытым углом передней камеры может наследоваться как моногенным ре-цессивно-аутосомным, так и доминантно-аутосомным путем; 30% населения земного шара являются гетерозиготными носителями генов глаукомы. Для обнаружения таких носителей предложен кортизоновый тест (инстилляции в глаз дексаметазона под контролем измерения внутриглазного давления). Если человек не имеет генов глаукомы, тест отрицателен. Существует теория о передаче кортикостероидной глаукомы по рецессивному типу. Повышение внутриглазного давления под влиянием кортикостероидов может указывать на потенциальную возможность заболевания глаукомой. Веским аргументом в пользу генетической детерминации глаукомы является нераспознавание горького вкуса фенилтиокарбамида. Этот признак может передаваться от родителей к детям. Появление в семье ребенка с наследственным дефектом указывает на гетерозиготность многих его родственников. Если брак не будет кровным, то у здоровых членов семей может не возникнуть опасности появления больного потомства. Установилось ложное представление, что если заболевание наследственное, то лечение его бесполезно. Обратимся к офтальмологии. Где, как не среди пораженных генетическими глазными болезнями, можно найти благодатную почву для применения лечебных процедур? Например, гидрофтальм, жертвой которого являются только что родившиеся дети, устраняют с помощью гониотомии. Эта операция позволяет исправить небольшую степень аберрации фильтрационного I угла передней камеры. Опытный офтальмохирург может успешно бороться с врожденной и старческой катарактой. Ядерная и зонулярная катаракты, связанные с галактоземией, могут быть устранены с помощью не только хорошо разработанных хирургических методов, но и соответствующей диеты при раннем их выявлении. Существует множество данных о том, что действие гена может быть клинически подавлено. Глазные симптомы, связанные с несовместимостью резус-фактора, могут быть корригированы своевременным переливанием крови новорожденному. При глаукоме, болезни в значительной мере наследственной, раннее установление диагноза способствует успешному медикаментозному и хирургическому лечению. В целях своевременного распознавания глаукомы у потомков разработаны провокационные тесты. Офтальмолог, воспитанный в духе профилактического направления в медицине, разумным советом может предупредить распространение и передачу врожденного гена будущему поколению. Надо учитывать, что
Прогресс в профилактике так называемых врожденных глазных заболеваний заключается в правильном контролировании средовых факторов, которые могут влиять на болезнь организма беременной женщины. Правильный дородовой уход и соответствующее питание обеспечивают плоду благоприятные условия развития. После уточнения диагноза и установления типа наследования болезни офтальмолог совместно с генетиком и другими врачами-специалистами должен определить риск появления такого дефекта у потомства. Медико-генетические консультации способствуют профилактике слепоты от многих наследственных заболеваний глаза. Так, 10 лет назад было доказано, что пол плода может быть установлен путем исследования полового хроматина в клетках околоплодных вод. Эти клетки были культивированы, изучены их хромосомы и показано, чем определяется хромосомный набор плода. Офтальмогене-тическая консультация позволяет установить пол плода с идентификацией генетически обусловленных аномалий путем исследования амнио-тической жидкости на 14-й неделе беременности. Определение пола плода особенно уместно при генетических заболеваниях, связанных с X-хромосомой. У пораженных мужчин при заболеваниях, связанных с X-хромосомой, будут рождаться здоровые мальчики и гетерозиготные девочки, в то время как гетерозиготные женщины по гену, связанному с Х-хромосомой, будут иметь в потомстве 50% больных сыновей и 50% девочек-носителей. Амниоцентез может быть рекомендован гетерозиготным женщинам с пигментной дистрофией сетчатки, хорио-дермией, которые не хотят иметь больного сына. Определение гетерозиготности женщин чрезвычайно важно в медико-генетическом консультировании, так как 50% их потомков мужского пола будут поражены заболеванием. Наука о глазных болезнях находится накануне зарождения мутагенно-генетико-молекулярной хирургии, которая проникает в систему дефектного гена и преобразует его в нормальную структуру. Глава XXII ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ТРУДОУСТРОЙСТВО СЛЕПЫХ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА Врачу-офтальмологу, помимо диагностических и лечебных вопросов, нередко приходится решать вопросы трудовой экспертизы при глазных заболеваниях. Он должен определить наличие временного или стойкого нарушения трудоспособности, знать показания к направлению больного на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) для установления группы инвалидности. В зависимости от того, является ли нарушение зрительных функций излечимым или устойчивым, трудоспособность у больных с патологией органа зрения может быть нарушена временно или стойко. Причинами временной нетрудоспособности наиболее часто бывают острые заболевания, сопровождающиеся болью, светобоязнью, слезотечением (острые конъюнктивиты, ячмени, кератиты, ириты, иридо-циклиты, неврит зрительного нерва, хориоидит, острый приступ глаукомы). Эти состояния требуют лечения, на время которого выдается больничный лист вплоть до восстановления трудоспособности или появления признаков стойкого ее нарушения, т. е. инвалидности. Если больной находится на больничном листе более 4 мес подряд или в общей сложности более 5 мес в году, он подлежит направлению на ВТЭК для решения вопроса о наличии или отсутствии инвалидности. Последняя имеет место при постоянном, стойком нарушении трудоспособности, которое делает невозможным для больного выполнение своей или любой работы в обычных профессиональных условиях либо ведет к изменению характера работы со снижением квалификации и ограничением объема производственной деятельности. Такие случаи требуют определения группы инвалидности и находятся в компетенции ВТЭК. Направление во ВТЭК заполняет врач-окулист. В нем должны быть указаны: время возникновения, причина и характер течения заболевания, данные об остроте зрения и ее динамике в процессе болезни. В случае необходимости приводят сведения о других зрительных функциях (для больного глаукомой — данные о поле зрения и внутриглазном давлении, для работника транспорта — данные о состоянии поля зрения и цветоощущения). Вопрос о трудоспособности решают на основании комплексного обследования, в связи с чем больных с заболеванием глаз должны осматривать и другие специалисты. При составлении экспертного заключения о состоянии трудоспособности учитывают не только данные медицинского обследования, но и профессию больного, характер и условия его трудовой деятельности. В настоящее время ВТЭК устанавливает группу инвалидности по трехгрупповой классификации. I группу инвалидности устанавливают лицам, которые нуждаются в постоянной посторонней помощи и не могут свободно ориентироваться в незнакомой для них обстановке. Однако в особо организованных индивидуальных условиях они могут принимать участие в отдельных видах трудовой деятельности. К инвалидам I группы относятся слепые на оба глаза или лица, у которых острота зрения видящего глаза не превышает 0,03 с коррекцией, или, независимо от остроты зрения, имеется двустороннее концентрическое сужение поля зрения до 5—10°. Здесь уместно остановиться на понятиях, слепоты. К абсолютной, или медицинской, слепоте, относятся случаи полного отсутствия зрительных функций в обоих глазах, неспособность ощущать не только очертания предметов, но даже свет, острота зрения в таких случаях равна нулю. В практическом, жизненном отношении к полной слепоте могут быть приравнены случаи гражданской, неполной, частичной, или житейской, слепоты. У таких больных существует
II группу инвалидности устанавливают лицам со III группу инвалидности получают ■ лица, которые по К инвалидности по состоянию зрения наиболее часто приводят глаукома, атрофия зрительных нервов, высокая прогрессирующая осложненная близорукость, бельмо, катаракта, афакия. Сфера деятельности ВТЭК не ограничивается лишь установлением группы инвалидности; она определяет также причины инвалидности (общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, врожденное заболевание и пр.), условия и виды труда, доступного инвалидам по состоянию зрения, т. е. дает трудовую рекомендацию. От последней зависит правильное рациональное трудоустройство инвалидов. В противном случае непоказанная трудовая деятельность может привести к дальнейшему прогрессированию процесса и снижению зрительных функций. При вынесении трудовых рекомендаций непременно следует учитывать условия труда, противопоказанные при каждом заболевании и состоянии зрительных функций. Существует перечень абсолютных противопоказаний при основных формах заболеваний органа зрения, включающий следующие пункты. 1. При заболеваниях роговицы (помутнение, осложненная трахома и 2. При заболеваниях хрусталика (катаракта, афакия) противопоказа 3. Высокая осложненная близорукость является противопоказанием к положением головы, к постоянной напряженной зрительной работе, к работе в условиях излучения различных видов. 4. При заболеваниях зрительного нерва и сетчатки противопоказаны 5. При глаукоме противопоказана работа со значительным нервно- 6. При отсутствии или практической слепоте одного глаза Учет этих противопоказаний помогает наиболее рационально трудоустроить инвалидов по зрению. Трудоспособность больных с заболеваниями органа зрения во многом зависит от состояния зрительных функций. Большое значение имеет точное определение степени нарушения функций у больного. Это прежде всего касается правильного определения остроты зрения, поскольку нарушение именно этой функции существенным образом сказывается на трудоспособности в ряде профессий. Несмотря на то что офтальмологические методы исследования являются, пожалуй, наиболее точными в медицине, — определение истинной остроты зрения больного, будучи методом субъективным, нередко вызывает значительные трудности. Последние усугубляются тем, что в. практической деятельности окулист может столкнуться с фактами сознательного или бессознательного искажения истины, когда больной симулирует болезнь, которой на самом деле у него нет, или же аггравирует, т. е. преувеличивает тяжесть имеющегося заболевания. Сознательная симуляция чаще всего преследует личную выгоду (получение группы инвалидности, освобождение от военной службы и т. п.). Бессознательная симуляция встречается при истерии и близком к ней по существу травматическом неврозе. Об этом всегда следует помнить окулисту-эксперту, поставленному в положение следователя и судьи. Он должен стараться не пропустить ни одного случая симуляции, но еще более — не констатировать симуляцию тогда, когда ее нет. В этой связи уместно вспомнить слова Straub (цит. по С. С. Головину, 1923): «Лучше десять симулянтов принять за честных людей, чем одного нервнобольного наказать, как обманщика». Симулировать можно полную, двустороннюю или одностороннюю слепоту, двустороннее или одностороннее ослабление зрения (амблио-пия), изменение поля зрения, расстройство светоощущения и редко — цветослепоту. Для точного определения зрительных функций существуют так называемые контрольные методы исследования. Симуляцию слепоты на оба глаза удается выявить сравнительно легко, наблюдая за поведением больного: зрячему человеку трудно длительное время играть роль слепого. Симуляцию слепоты на один глаз можно обнаружить следующими методами. / 1. 2. Закрыв зрячий глаз, предлагают мнимобольному смотреть прямо 3. Закрыв зрячий глаз, водят перед слепым глазом пальцем в Симуляция понижения остроты зрения на один или оба глаза встречается чаще и обнаружить ее труднее, чем симуляцию амавроза. Для этой цели применяют следующие контрольные методы. 1. Исследование остроты зрения по таблицам с различных дистанций Visus =, D где d — расстояние, с которого обследуемый видит объект; D — расстояние, с которого должен его видеть человек, имеющий остроту зрения, равную единице. 2. Исследование остроты зрения с помощью изолированных знаков с 3. Зеркальная проба основана на том, что плоское зеркало дает 4. Выключить лучше видящий глаз из акта зрения можно перпендикулярно оси другого цилиндра. Если обследуемый хорошо видит и другим глазом, он продолжает читать знаки, полагая, что видит, как и прежде, «лучшим» глазом. 5. Метод Жаваля: обследуемому показывают шрифт, перед которым 6. Проба Снеллена с цветными стеклами основана на том, что 7. Симуляцию или аггравацию односторонней амблиопии можно Объективным способом определения остроты зрения является проба с оптико-кинетическим нистагмом. Метод основан на возникновении нистагма при фиксации движущихся объектов. Если обследуемый не различает эти объекты, нистагм не проявляется. Аппарат для определения нистагма состоит из барабана, вращающегося в правую и левую стороны. На лентах барабана нанесены в шахматном порядке черные и белые квадраты определенных размеров. Остроту зрения определяют в зависимости от поперечника клеток. Симуляция изменений поля зрения часто сопровождается симуляцией понижения остроты зрения. Резкое концентрическое сужение полей зрения, которое показывает больной, обычно не соответствует его ориентировке в пространстве. При повторных исследованиях на периметре, особенно при помощи цветных объектов, обнаруживаются различные границы поля зрения. Симуляцию ограничения поля зрения можно выявить при повторных исследованиях на периметре или кампиметре с различных расстояний (симулянт в таких случаях не меняет своих показаний) или перенесением точки фиксации на 20—30° от центра к периферии по дуге периметра. Симуляция нарушения цветоощущения встречается крайне редко. Ее можно выявить при демонстрации полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина или с помощью аномалоскопа* Нагеля. При этом показания симулянта будут отличаться от показаний цветослепого или цветоаномала. Нарушения сумеречного зрения (зрительной адаптации в темноте) симулируют лица, желающие освободиться от работы в ночное время. Симуляцию гемералопии можно выявить с помощью адаптометра-кривая зрительной темновой адаптации у симулянта отличается от таковой 1у гемералопа.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Особое значение имеет состояние органа зрения для военнослужащих, поэтому отбор военнообязанных лиц для прохождения службы в рядах Советской Армии, а также поступающих в специальные военные учебные заведения проводят очень тщательно. Для определения годности, временной или постоянной негодности к военной службе при военкоматах организуются медицинские комиссии, в состав которых, помимо врачей широкого профиля, входит и офтальмолог. В своей работе врачи в медицинских комиссиях руководствуются приказами министра обороны СССР, «Положением о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР». В них дано расписание болезней и физических недостатков, препятствующих и ограничивающих службу в различных родах войск и воинских специальностях. ТРУДОУСТРОЙСТВО СЛЕПЫХ Профессиональное производственное обучение и трудоустройство слепых являются важным моральным фактором в их жизни. В нашей стране оно обеспечивается органами социального обеспечения и местными отделами Всеросийскогр общества слепых (ВОС). Каждый окулист должен быть хорошо знаком с возможностями обучения и доступной для слепых профессиональной деятельностью, так как первые психологически очень важные шаги в этом направлении врачу приходится делать еще в стационаре, когда выясняется, что больной останется слепым. Компенсация слепоты осуществляется за счет высокодифференцированной деятельности других периферических анализаторов: слухового, кожного, двигательного, один из которых приобретает ведущее значение в зависимости от рода деятельности. В нашей стране имеется сеть специальных учебных заведений для слепых и слабовидящих: общеобразовательные, профессионально-технические школы, сельскохозяйственные профессиональные школы, музыкальные училища, школы массажистов и т. д. Дети с остротой центрального зрения ниже 0,05 должны обучаться в школах для слепых. Лица с остротой зрения от 0,05 до 0,2 с переносимой коррекцией на лучший глаз подлежат обучению в школах для слабовидящих (Е. И. Ковалевский, 1970). Обучение ведется в объеме программы массовой школы. Слепые получают всестороннее воспитание и образование. Они читают и пишут по рельефной системе Брайля. Сконструированы специальные пишущие машинки для слепых. По окончании средней школы слепые могут на общих основаниях поступать в высшие учебные заведения. Среди них много одаренных математиков, музыкантов, педагогов, врачей. При определенных условиях слепые способны выполнять сложную работу, не уступая зрячим. В числе изделий, создаваемых слепыми рабочими на специальных учебно-производственных предприятиях ВОС, медицинский инструментарий, электро- и радиотехнические детали, электромоторы, детали для автомашин и сельскохозяйственной техники и пр. Непременным условием труда слепых является строгое соблюдение техники безопасности и охраны труда. Им противопоказаны работы, связанные с постоянным передвижением и опасностью травматизма, а также оказывающие вредное влияние на другие периферические анализаторы (шум, вибрация, токсические вещества). Таким образом, в нашей стране созданы все условия для полноценной трудовой и общественной деятельности слепых. Ведутся разработки электронных приборов, которые повысят ориентировку слепых, откроют для них новые широкие возможности для деятельности в различных сферах производства и науки.
Гель прозрачный 34 Глаукома 53, 102, 202, 237, 250, 309, 419, Гемангиома 144, 179, 365 421 Гематома 399 -- врожденная 310, 313 — ретробульбарная 57 - вторичная 223, 229, 230, 232, 236, 238, — врожденная 106 * — закрытоугольная 320—322 — симптоматическая 105 — неопластическая 326 — функциональная 105" — острая факогенная 251 — биназальная 102 -------- факоморфическая 251 — битемпоральная 102, 299, 303 — открытоугольная 315—319 — гетеронимная 101 — первичная 315 — гомонимная 100, 299, 303 — смешанная 323 Геморрагии мелкоточечные 274 — сосудистая вторичная посттромботи- Гемофтальм 68, 263, 401 --------- флебогипертензивная 326 Гепарин 272, 283 — терминальная 313 Гетерофория (скрытое косоглазие) 127 — травматическая контузионная 326 129, 341, 342 ----- раневая 326 Гиалиноз мембраны Бруха 288 — увеальная послевоспалительная 325 — диска зрительного нерва 266, 296 Гликонат кальция 200 — век 227 Гониолинза 25 — конъюнктивы 153, 154, 175 — Гольдмана 66 418 Гониосинехии 202, 230, 320, 322, 325 — транзиторная 279 Гониоскоп 334, 392 — первичного стекловидного тела 262 — Зарубина 66 — сосочков 164 — Краснова 66 310 Гониотомия 314, 334 ---- эссенциальная 310 Гонобленнорея 155 Гиповитаминоз А 105, 200 — новорожденных 156 Гиполизия желтого пятна 295 — У взрослых 157 Гипопион 194, 197, 227 — У детей 157 Гипоплазия зонулярных фибрилл 258, Гонококк Нейссера 155 259 Гормоны стероидные 210 Гипосекреция водянистой влаги 337 Гранулемы 231, 373 Гипотеза развития симпатического вое- Гребешок слезный задний 36, 40 паления инфекционно-аллергическая ----- передний 36,40 398 Грипп 372 Гипотиазид 328 Гуанетидин 327 Гипотония 68 Давление артериальное 74, 75 — внутриглазная 233, 337 — внутриглазное (офтальмотонус) 35, 68, — щитовидной железы 191 — оттока 308 — и гемофтальм 414 Дакриоцистит 45, 169, 182 Дакриоцисториностомия 175, 188 дисковидная Кунта-Юниуса 285 Дальтонизм 90 желточно-пятнистая Франческетти Даранид 328 284 Дегенерация роговицы лентовидная 232 - - кистевидная 285 - склеры фибриноидная 225 пигментная 282, 419 - эндотелиальная 418 решетчатая 287, 418 'Дезоксирибонуклеаза 163, 211 старческая 285 ' Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) типа Штаргардта 284 171> 417 юношеская 283 Дейтераномалия 91 - хориоретинальная 419 Дейтеранопия 91 диффузная 287 Дексаметазон 201 очаговая 287 Дендриты 30 Дисфункция мейбомиевых желез 141 Дерматит аллергический 139 - ресничного тела хроническая 236 Десквамация эпителия 213 Дихромазия 91 Десарукция стекловидного тела зернис- Дицинон 400, 401 тая 264 Дно глазное 60, 61 нитчатая 264 Допплерография 74 с кристаллическими включениями Дренажная система глаза 308 _ 264 Друзы диска зрительного нерва 304, 305 Дефект в мембране Бруха 278, 280 Железы мейбомиевы 41, 42, 141, 144 - поля зрения очаговый (скотома) 102 - конъюнктивальные 43 - слияния 418 _ слезные 18, 42, 44, 51 322 Жировик 178 - трахомы дифференциальный 171 Заболевания век 138 мы 318, 319 - зрительного нерва 296 - радионуклидная 237 _ кишечника 373 - расстройств цветоощущения 91, 93 - крови 377 Дибазол 163 Заворот век 149, 168 Дикаин 68, 69 Закладка эктоневральная 17 Дилататор 24 Западение глазного яблока 148 Димедрол 177, 405 Заращение зрачка 229 Динамика зрительных функций 324, 325 Застойный диск зрительного нерва 102 Динитрофенол 251 301 Диоптрия 107 зона ахроматическая 98 Диоптриметры 114 Зондирование диагностическое 183 Диплобацилла Моракса-Аксенфельда 160 Зрачок 23 58 Диплопия 357, 359, 361, 362, 384, 400, Зрение бинокулярное 338 - одноименная 340 _ дневное (фотопическое) 80 - перекрестная 340 _ монокулярное 127, 129, 338 Дистрофия макулярная 287 - цветовое 29,88, 89 - радужной оболочки эссенциальная ме- — центральное 29, 80 - сетчатки 250 - анализатор 78 /
га 79 Ишемия диска зрительного нерва 300 Изадрин 327 Йодид натрия 401 Излучение инфракрасное 89 • — фосфолина 327 — ультрафиолетовое 78, 89 Йодопсин 29 — глазного дна 129 Камера глаза задняя 32,307 — конъюнктивы дистрофические 178 передняя 23, 32, 58,307 — кривизны роговицы 225 Кампиметр 95 — поля зрения патологические 99 Канал(ы) гиалоидный (клокетов) 35 — сетчатки дистрофические 282 — зрительного нерва 36, 46 ---- при ревматизму 277 — коллекторные 308 Изоптеры 97 — склеральные 50 Инвазия глистная 141 — слезно-носовой 36, 44 Ингибиторы карбоангидразы 327 — слезный 18 Иннервация симпатическая 22 — шлеммов 32 Инородные тела внутри глаза 414 Канальцы слезные41, 44, 45 ---- конъюнктивы и роговицы 413 Каналикулиты 169 Интерферон 163, 210, 211 Каналикулориностомия 175 Инфекция окулоурогенитальная 175 Кандидомикозы 197 — стрептококковая 234 Капсула тенонбва 37, 38 — лимфоцитарная 175 — хрусталика 33 — роговицы 190, 194, 201 сосудистая 18 Инстилляция хинина 214 Капсулоэктомия 260 230 Кардраз 328 Иммунодепрессанты 224 Кариес зубов 373 Импульс ультразвуковой 72 Карцинома 367 Ириденклейз 333 Катаракта(ы) 53, 68, 130, 237 Иридодиализ 400 — бурая (ядерная) 249 Иридоциклит 47, 196, 208, 209, 227, 228 - врожденные 243, 256 — гнойный 393 зонулярные (слоистые) 257 — острый 411 классификация 256 тг серозный 229 корковая 258 — симпатизирующий 396, 397 полярная 257 — травматический 393 тотальная 258 — факолитический 252 — вторичная 259 — фибринозно-пластический 229, 395, 396 — дерматогенная 250 — прикорневая 236 ■ — «медная» 390 — глаз у детей 75, 77 — морганиевая 248, 252 — глазного дна 266 — огневая 406 ---- яблока 57 - осложненная 232, 238, 250 —микроскопическое 197 — полярные передние и задние 418 —офтальмологическое по Водовозову — приобретенные 244 —проходящим светом 59 — при повреждении лучистой энергией —радионуклидное 364 251 —радужки 58 — рентгеновская 407 —ренгенографическое 363 — розеточная 401 —с помощью цветового прибора Е. М с двойным фокусом 249 Белостоцкого и С. Я. Фридмана 340 — старческая 419 ' —стекловидного тела 59, 60 — — корковая 244 —тонографическоеЗП зрелая 247 —ультразвуковое 238, 241 начинающаяся 244 —хрусталика 59, 60 незрелая 245, 252 —цитологическое 172 —------- перезрелая 248, 252 —чувствительности роговой оболочки 72 — тетаническая 250
- травматические 251, 392 - первичной глаукомы 323 - авитаминозный 212 Клетки бокаловидные 42, 45 - буллезныйЗП - колбочконесущие 30 - герпетические (офтальмогерпес) 206 - мелансодержащие 75 ---- первичные 206 — оптико-ганглионарные 30 ---- послепервичные 207 - плазматические 175 - грибковый 197 — светочувствительные 15 - дисковидный 209 — сетчатки биполярные 90 - диффузный глубокий 201, 210 — тучные 175 - древовидный 207 — фотосенсорные 30 - краевой (краевая язва) 196 Колбочки 28, 80, 90
- метагерпетический 208 Кокарбоксилаза 237 - нитчатый 213 Коллагенозы 232, 234 - сифилитический паренхиматозный 203 Колларгол 69,182 - склерозируюший 201 ■ Коллапс орто'статический 330 - травматический 384 Колобома 68, 151, 419 тенулезный) 190, 198 - радужки 236, 242 - фасцикулярный 199 — хориоидеи 242 - эндогенные 198 Кольца Ландольта 83 - эпителиальный 207. — Фоссиуса 401 нический 164 Конъюнктива 38, 41, 43 - скрофулезный 147 — век 42, 51 - с изъязвлением и васкуляризацией 207 — глазного яблока 42 - эпидемический фолликулярный 162 — переходных складок (свод) 42 - интраламеллярная 218 — вирусные 160 - косметическая 217 — герпетический 160 - лечебная 217 — инфекционные острые 152 - мелиоративная 217 экзогенные 152 - оптическая 217 - медикаментозный 176 - полная сквозная 218, 219 — острый 410 - послойная 218, 221 бленнорейный 155 - рефракционная 217 дифтерийный 158 - тектоническая 217 ---- пневмококковый 155, Кератопротезирование 222 ---- эпидемический 154 - Кератосклерит 223 - профессиональные 405 Керецид 210 - сенной 176 Кислота аскорбиновая 330 — туберкулезно-аллергический 178 - гиалуроновая 34 - фолликулярный 172 - глутаминовая 330 - хронический 159 - никотиновая 283, 304, 330 — эндогенные 177 - сульфогиалуроновая 21 Конъюнктивориностомия 175
- ретенционные желез конъюнктивы — контактными линзами 259 - склеры 225 Кортикостероиды 178, 206, 235, 278, 280, - увеального тракта 238 405 403 Косоглазие 338, 342 Классификация герпетических кератитов — аккомодационное 344, 346 206 — вторичное 347 - кератитов Волоконенко 192 — двустороннее (альтернирующее) 344 ( — — одностороннее 343 — контактные 74, 133, 135, 192, 222 — паралитическое 357 — корригирующие 112 — расходящееся 343 — рассеивающие 112 — содружественное 127, 129, 343 - собирательные 112 — сходящееся 343 — сферические 112 — лобная 36 — цилиндрические 112, 113 — скуловая 36 Липодермоиды 179 — слезная 35, 36, 40 Липома 144 Коэффициент легкости оттока 71, 308 Лихорадка аденофарингоконъюнктиваль- Край зубчатый 34 ная 161 Краниостенозы 420 J Лупа 58, 60, 61 Краситель -метиленовый синий 69 Луронит 402 Кризы глаукомоциклитические 310 Лучи Букки 211 Криоаппликация 196, 197 Лучистость зрительная 30, 32 Криодеструкция 147, 179, 241 Криопексия 291 Мадароз 170 Криотерапия 177, 211 Мазь дибиомициновая 174 Криоэкстракция катаракты 255 — желтая ртутная 144, 201, 206 Криптофтальм 418 — кортизоновая 176 Крипты (лакуны) 24 — кортикостероидная 142 Кровоизлияние в сетчатку и стекловидное — тетрациклиновая 173, 212 тело 130 Макула ложная 348 Кружок ресничный 25 Макулопатия 337 Крыловидная плева (птеригиум) 178 Макулярная дистрофия типа Сорсби 420 Ксантопсия 91 Маннитол 328 Ксерография 363 Массаж век 142 Ксероз 175, 178, 213 — слезного мешка 188 — паренхиматозный глубокий 170 Медиаторы 30 280, 292 — радужной оболочки 239 Лазер холодный 335 — ресничного тела 239 Лазертерапия 401 — хориоидеи 239, 240 Лазикс 328, 329 Мембрана боуменова 20 Лакуны 58 — Бруха26 Лампа склеральная 68 — десцеметова 20, 21 — щелевая (биомикроскоп) 65, 243 Менингиомы 305 — миелоидная хроническая 377. — гнойный 143 Лечение блефарита 142 Метаморфопсия 230, 279 — глаукомы консервативное 326 Метастазы в регионарные лимфатические — лазерное 335 Метиландростендиол 330
— миопии 131 Метилметакрилат 222 — ортоптическое 351 Метилцеллюлоза 214 — острого и подострого приступов глау- Метионин 330 комы 329 Метод бокового (фокального) освещения — плеоптическое 353 58 — содружественного косоглазия 350 — гидромониторной факофрагментации — хронической глаукомы 329 256 Лидаза 264, 401 — иммунофлюоресценции 210 Лизоцим 44 — нейтрализации 114 Лимб 20, 38, 58 — определения клинической рефракции Линейки скиаскопические 120 локализации инородных тел ультра- Линетол 330 звуковой 387 Линзы 16 остроты зрения объективный 88 \ 436
— основанный на феномене последова- Нафталин 250 — пальпации 68 Неврит 296 — рентгенолокализации по Комбергу— — зрительного нерва 233, 412 — термографии 364 — ретробульбарный 298 — ультразвуковой диагностики 72 Невус 144, 179, 238 ---- факоэмульсификации 255 Недоразвитие радужки и ресничного те- — флюоресцирующих антител 176 ла 418 — эластотонометрии 69 Недостаточность витаминная 141 Механизм аккомодации 115 Нейрон(ы) ассоциативный 29 Мешок конъюнктивальный 42, 69 — ганглионарный 29 — слезный 37, 40, 44, 45 — фоторецепторный 29 Мидриаз 368, 400. — зрительного анализатора второй 30 Мидриетики 66, 196, 201, 205, 234 -------- первый 29 Миеломы 378 пятый 32 Микроабсцессы 175 третий 30 Микроаневризмы 274 -------- четвертый 32 Микропреципитаты 280 Нейроретинит 397 Микроскопия люминисцентная 176 Нейроретинопатия 390 ' Микротравмы глазного яблока 384 Нейрофиброма 144, 238 Микрофакия 418 Нейроциты биполярные 30 Микрофтальм 151, 191, 295, 418 Нейроэпителий 15, 29 Микрохирургия астигматизма 134 Некробиоз 175 — интравитреальная 265 Некроз коагуляционный 403 — при миопии 132 — колликвационный 403 Миоз 227 Неотложная помощь в офтальмологии 409 Миопия 109, 111, 116, 117, 345 Неподвижность зрачка 59 — непрогрессирующая 127 Непроходимость центральной артерии — прогрерсирующая 127, 128 сетчатки острая 412 Монохромазин 91 — глазодвигательный 27, 36, 38, 42, 52, Мочевина 328 78, 115 Мукоид 21 — зрительный 17, 22, 30, 31, 46 Мукоцеле 366 застойный диск 300 Муцин 34 — лицевой 41, 52 Мышца(ы) аккомодативная 128 — лобный 51 — Брюкке 26 — нижнеорбитальный 36 — век круговая 40 — носоресничный 51 — глазодвигательные 37 — отводящий 38 — Иванова 26 ■ — симпатический 42 — косая 38 — слезный 44, 51 — Мюллера 26 — тройничный 22,27, 44 — орбикулярная 46 — цилиарный 226 — поднимающая верхнее веко 41 Неробол 212 — прямая внутренняя 38 Нероболил 283 ---- наружная 46 Несоответствие аккомодации и конверген- — ресничная 26, 41, 52, 309 ции 349 — слезная (Горнера) 40 Нибуфин 127 — цилиарная 115 Нистагм 358, 419 "Надкостница 36 Нистагмоаппарат 88 — слезной ямки 45 Нистатин 197 Наркоз интратрахеальный 368 Нитроглицерин 217, 283 Нарушение оттока водянистой влаги Нитрокрасители 251 из глаза 325 Новообразования орбиты 362 — сферичности роговицы 191 — сетчатки 294 — цветоощущения 279 — сосудистого тракта 237 — — Сато 258 Орнидин 327 — глазного яблока 19 Осмотерапия 131,304 — десцеметова 194 Осмотр наружный 53 308 ----- зрительная 19 Ограничение подвижности глазного ябло- — оптическая главная 106 ка358 - хрусталика 33 Озеро слезное 39, 44, 45 Оспа 177 Ожог век 150 Остатки гиалоидной артерии 262 — глаз 415 Остеома 366 ---- кислотой 403 Остеопериостит орбиты 359 ---- термический 403 - сифилитический 360 ---- химический 403 - туберкулезный 360 ---- щелочью 403 Острая непроходимость центральной арте- Оказание первой помощи при ожогах рии сетчатки 269, 271 глаз 404 Острота зрения 80, 81 Окклюзия обратная 352 Острый приступ первичной глаукомы 411 — прямая 351 Отверстие зрительное 41 Оксолин 163 ----- аллергический 139 Олеумгранулема 144 ----- травматический 139 Онхоцеркоз 233 — диска зрительного нерва 269, 272, 337 Операция Денига 405 — Квинке 139 — Кунта-Шимановского 151 — конъюнктивы 155 — на склеральном синусе 333 — сетчатки травматический 403 — пластическая 15-1 Отит 234 — Сапежко 174 Отравление метиловым спиртом 299 — Снеллена — Захарова 175 Отросток верхней челюсти лобный 35 Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 798 | Нарушение авторских прав |
В условиях военных действий важнейшее значение имеет сортировка раненых с легкими, средней тяжести и тяжелыми ранениями глаз. К тяжелым относятся прободные ранения глазного яблока, ранения глазницы, контузии, сопровождающиеся снижением остроты зрения ниже 0,5, тяжелые и особо тяжелые ожоги.
аутосомно-доминантному типу, иногда по рецессивному. Не вызывает сомнения наследственная передача гиперметропии, наследуются также анизометропия и содружественный страбизм, по наследству передается дефект слияния, что и является причиной развития косоглазия.
К нейроретинальным абиотрофиям относятся тапеторе-тинальный амавроз Лебера, макулярная дистрофия типа С о р с б и, юношеская макулярная дегенерация Штаргардта. Они характеризуются внутрисемейным постоянством клинической картины, началом развития болезни в одном и том же возрасте и прогрессированием процесса.
при доминантном типе наследования вероятность заболевания братьев и сестер равна 50%, при рецессивном — 25%.
остаточное зрение до 0,03 с коррекцией на лучшем глазу, но оно не позволяет выполнять работу и ограничивает возможность передвижения и даже самообслуживания. Такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи и могут быть причислены к слепым.
Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет.
Противоположность симуляции представляет собой диссимуляцию, т. е. намеренное сокрытие имеющихся нарушений. В практике окулиста часто встречаются случаи диссимуляции цветослепоты или цветоанома-яии работниками транспорта, что выявляется с помощью полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина и аномалоскопа, а также диссимуляции снижения остроты зрения лицами, профессия которых предъявляет к остроте зрения определенные требования. Такие люда могут наизусть выучить таблицы, и для обнаружения диссимуляции приходится прибегать к неизвестным для больного тестам (например, разрезные таблицы). Выявлению диссимуляции помогает также тщательное объективное обследование больного, позволяющее обнаружить объективные причины снижения зрительных функций.
— слезной точки 184 — — светопроводящий 106
Зрительные центры коры головного моз- — электроретинографическое 282
неаккомодационное 346 — Гольдмана 287, 291
копьевидный (гониотом) 334 Орбитотонометр 363