АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНОГО И СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Курация больного и составление истории болезни – весьма ответственные моменты в работе студента в клинике нервных болезней. Следует помнить, что история болезни является основным медицинским документом, а ее написание – активным творческим процессом, требующим определенной подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты.

История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез, объективное исследование (терапевтический и неврологический статус), данные дополнительных методов исследования, обоснование топического и клинического диагнозов, дифференциальный диагноз, нозологический диагноз, проводимое лечение, дневник, отражающий течение болезни, и эпикриз. Студенту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выздоровления больного, дать трудовые и экспертные рекомендации.

Проводить исследование больного и вносить записи в историю болезни рекомендуется в той последовательности, которая принята в настоящем пособии.

В процессе расспроса и осмотра больного целесообразно фиксировать необходимые факты в черновике, к заполнению истории болезни следует приступать по окончании исследования. Это позволяет осмыслить полученные данные, дополнить или уточнить их и избежать внесения исправлений.

В паспортной части обычно указываются фамилия, имя, отчество больного, год рождения, род занятий, домашний адрес, дата поступления в клинику и дата выписки.

В целях нераспространения конфиденциальной информации о состоянии здоровья пациента в учебной истории болезни принято писать только начальную букву фамилии и возраст, а также род занятий без указания домашнего адреса, места работы и должности, например: «Больной М., 37 лет, бухгалтер».

Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка имеют важное значение для обоснования диагноза. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от значимости. В некоторых случаях образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения и другие проявления болезни, целесообразно записывать в кавычках, дословно. Иногда возникает необходимость уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы. Например, больной может жаловаться: «Болят ноги», а в действительности имеет место слабость ног при отсутствии болей в них, или пациент заявляет: «Болит голова», а выясняется, что у него наблюдаются головокружения.

Анамнез болезни должен отражать начало заболевания и его динамику, последовательность появления симптомов в хронологическом порядке, возможную связь заболевания с какими-либо факторами. Необходимо выяснить, изменилась ли в связи с болезнью трудоспособность больного, какое лечение проводилось и какова его эффективность.

Правильно собранный анамнез жизни позволяет выявить особенности формирования личности больного, а в ряде случаев получить сведения, способствующие установлению причин возникновения болезни (напр., родовая травма, отягощенная наследственность, неблагоприятная ситуация в семье или на работе, профессиональные вредности и др.).

Для получения необходимых сведений целесообразно с помощью дополнительных вопросов направлять рассказ больного в «нужное русло». Вопросы, касающиеся интимных сторон жизни больного, перенесенных болезней (особенно венерических), не следует задавать в присутствии других больных и даже персонала. При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у родственников больного, сослуживцев и пр., а также воспользоваться имеющимися медицинскими документами (Это – так называемый «объективный анамнез»).

При проведении осмотра больного нужно обнажать, однако следует учитывать стыдливость пациента и проявлять определенный такт. В случае повышенной утомляемости или плохого самочувствия больного осмотр лучше проводить с небольшими перерывами для отдыха.

Объективный статус включает в себя:

- положение больного (постельный, ходячий);

- телосложение, рост, вес;

- конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник);

- кожа, волосистый покров;

- слизистые оболочки, состояние питания;

- лимфатические узлы;

- щитовидная железа;

- состояние костно-суставной системы, деформации позвоночника, грудной клетки, рук, ног;

- состояние внутренних органов: легкие, сердце, пульс, АД, пульс на сонных артериях, органы брюшной полости, тазовые органы.

Данные неврологического статуса расписываются подробно, в порядке, приведенном ниже.

Результаты анализов и дополнительных методов исследований студенты получают из стационарных историй болезни только после проверки преподавателем чернового варианта самостоятельного изложения студентом жалоб, анамнеза, общеклинического и неврологического обследования.

История болезни заканчивается эпикризом, в котором в сжатом виде излагаются анамнестические сведения, данные объективного, неврологического и дополнительных исследований (только патология). На основании этих данных следует установить синдромальный диагноз, т.е. определить, какие неврологические синдромы выявляются у данного больного. При очаговом поражении нервной системы нужно установить и обосновать топический диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса в нервной системе. Необходимо иметь в виду возможность многоочагового и системного ее поражения.

При проведении дифференциального диагноза куратор подтверждает предполагаемый диагноз заболевания путем исключения сходных с ним болезней.

Окончательный клинический диагноз формулируется на основании анализа и сопоставления всех имеющихся данных. Клинический диагноз должен отражать характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, а также осложнения и сопутствующие заболевания.

Лечение назначается с учетом характера заболевания, индивидуальных особенностей больного и результатов ранее проводившихся терапевтических мероприятий.

Оценивается течение и исход болезни, даются прогнозы в отношении жизни, излечения, трудоспособности, а также рекомендации по дальнейшим лечебным мероприятиям, режиму и пр.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1066 | Нарушение авторских прав