АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофий, гипертрофий, псевдогипертрофий и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках. При оценке активных движений определяется их объем (полный, ограниченный, движения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы - поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голени – соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стопы – оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы – оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравни­вается сила одноименных мышц.

Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений – нулем (паралич – 0; глубокий парез (еле заметные движения) – 1; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности – 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы – 3; умеренное снижение силы при полном объеме движений – 4; отсутствие расстройств движений – 5 баллов).

Проба Барре (применяется для выявления нерезко выраженных парезов): больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1 – 1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устает и опускается (нижняя проба Барре). Аналогичная проба используется и для выявления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером.

Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных). В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония). Гипотония характеризуется отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тестообразной консистенции. Гипертония – при пассивных движениях ощущается сопротивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую.

Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в парализованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассивные движения приводят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается. При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике – Манна).

Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении экстрапирамидной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей. Повторные пассивные движения сопровождаются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» – ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом).

Двигательная активность больного – это ограничение и замедленность движений. Характерная симптоматика зависит от поражения 2-х основных систем движения – пирамидной и экстрапирамидной.

Пирамидная система отвечает за сознательные движения. При ее поражении полная утрата активных движений называется паралич, частичная – парез. В зависимости от распространенности двигательных расстройств различают: поражение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий (перекрестный) паралич – поражение черепномозговых нервов на стороне патологического очага и гемиплегия – на противоположной.

Различают два вида паралича: центральный и периферический.

Центральный (спастический) паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и периостальных рефлексов на парализованных конечностях, выпадением брюшных рефлексов, появлением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлексов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет.

Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного нейрона, характеризуется снижением или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчезновением рефлексов, реакцией перерождения нервов и мышц.

Экстрапирамидная система при поражении характеризуется двумя синдромами: гипокинетически–гипертоническим и гиперкинетически- гипотоническим.

Гипокинетически–гипертонический синдром проявляется олиго- брадикинезией (наличие бедности и замедленности движений) в сочетании с ригидностью мышц (пластический гипертонус) и тремором покоя, который возникает при поражении образований стриапаллидарной системы и чаще всего встречается при болезни Паркинсона и паркинсоновском синдроме. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность лица, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др.

Гиперкинетически - гипотонический синдром проявляется гиперкинезами, т.е. непроизвольными избыточными движениями. При описании гиперкинезов необходимо отмечать их характер, локализацию, амплитуду, ритм, темп, разнообразие или стереотипность, постоянство, степень выраженности, исчезают ли они во сне, отчего усиливаются.

Основные формы гиперкинезов:

Тремор (дрожание) – локализация (конечности, голова, язык), амплитуда (мелкий, крупный), ритм (редкий, средней частоты, частый), постоянство, наблюдается в покое или появляется во время произвольных движений. Интенционный тремор – дрожание конечности, выявляемое при произвольных движениях, усиливается в момент приближения к цели, например, при пальце-носовой пробе. Тремор при паркинсонизме наблюдается в покое, при движениях обычно исчезает, непроизвольные движения в пальцах рук напоминают «катание пилюль» или «счет монет».

Хореические гиперкинезы – беспорядочные, быстрые непроизвольные движения, захватывающие преимущественно проксимальные отделы конечностей и мышцы лица. Напоминают целенаправленные двигательные акты, гримасы.

Атетоз – медленные, червеобразные движения, локализующиеся преимущественно в дистальных отделах конечностей, иногда распространяются на мышцы лица и туловища.

Хореоатетоз – сочетание хореического гиперкинеза с атетоидным.

Гемибаллизм – размашистые движения руки, напоминающие движения при бросании (реже захватывают и ногу).

Торсионная дистония – тонические сокращения мышц туловища, часто сопровождающиеся штопорообразным изгибанием туловища, поворотом головы и движением рук.

Миоклонии – быстрые клонические подергивания отдельных мышц, обычно не вызывающие смещения конечности.

Тики – быстрые стереотипные подергивания отдельных мышц, чаще в области лица.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания – быстрые сокращения отдельных мышечных волокон (могут быть выявлены при электромиографии) или пучков (видны визуально).

Судороги – непроизвольные сокращения мышц. Различают два компонента: клонический, когда сокращения мышц быстро сменяются покоем, и тонический – длительное сокращение мышц. Судороги могут быть местными и общими (генерализованными).

Тетанические судороги – продолжительные тонические сокращения мышц, преимущественно рук. Во время приступа судорог наблюдается «рука акушера». Могут провоцироваться наложением жгута на плечо.

Локализованный спазм – непроизвольное сокращение отдельных мышечных групп (лицевой геми- и параспазм, блефароспазм и др.).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав