ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Міністерство охорони здоров’я України
Івано-франківський державний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Для студентів IV-V курсу
Івано-Франківськ - 2005 Міністерство охорони здоров’я України
Івано-франківський державний медичний університет
Кафедра___________________________________
Завідувач кафедри __________________________
Викладач __________________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_______________________________________
(прізвище, ім’я та по-батькові хворого)
КУРАТОР:
Студент _____ курсу ______ групи
____________________факультету
______________________________
(прізвище, ім’я та по батькові студента)
Час курації: з “___” ______________ 200_ р.
по “___” ______________ 200_ р.
Івано-Франківськ – 200_ р.
PARS OFFICIALIS
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Дата госпіталізації: ___ __________ 200_ р. Дата виписки: ___ ___________ 200_ р.
Відділення _________________________
Переведений у відділення ____________
Госпіталізований у цьому році з приводу вказаного захворювання: вперше, повторно
(підкреслити)
всього ____ разів.
Проведено ліжко-днів ________________
Група крові ____________ Резус-фактор _______________
Побічна дія ліків (непереносність) __________________________________________
(назва препарату, характер побічної дії)
Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________
Дата і рік народження (вік) _________________ 3. Стать ______________
Місце проживання: _______________________________________________________
(написати адресу, вказуючи область, район, населений пункт, адресу родичів і номер телефону)
______________________________________________________________________________________________________________________________
Місце роботи, професія або посада __________________________________________
(для тих, хто навчається, - місце навчання, для дітей - назва дитячої установи; для інвалідів - вид і група інвалідності).
Ким направлено хворого _____________________________________________
(назва лікувального закладу)
7. Доставлено в стаціонар за терміновими показаннями: так, ні, через ___ годин від початку захворювання, госпіталізовано планово (підкреслити).
8. Діагноз установи, яка направила хворого __________________________________ ________________________________________________________________________
9. Діагноз під час госпіталізації _____________________________________________
________________________________________________________________________
10. Діагноз клінічний _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата встановлення __ ______ 200_ р. Підпис (повністю) __________
11. Діагноз остаточний клінічний:_________________________________
а) основне захворювання __________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
б) ускладнення основного захворювання _____________________________________
________________________________________________________________________
в) супутні захворювання ___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення.
14. Інші види лікування____________________________________________________ (спеціальне – променеве, комбіноване, хіміопрепаратами, гормональними препаратами, паліативне, симптоматичне)
15. Помітка про видачу листка непрацездатності: №____ з____________по_______________
16. Наслідок захворювання: виписаний після одужання, після поліпшення, без змін, стан погіршився; переведений в іншу установу _________________
(назва лікувального закладу)
17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко втрачена через вказане захворювання, з інших причин (підкреслити).
18. Для тих, хто поступив на експертизу, висновок_____________________
19. Особливі помітки ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікар (куратор) ___________ Зав. відділом (викладач) __________
(підпис) (підпис)
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|