 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Міністерство охорони здоров’я України Івано-франківський державний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ Для студентів IV-V курсу
Івано-Франківськ - 2005 Івано-франківський державний медичний університет Кафедра___________________________________ Завідувач кафедри __________________________ Викладач __________________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_______________________________________ (прізвище, ім’я та по-батькові хворого)
КУРАТОР: Студент _____ курсу ______ групи ____________________факультету ______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові студента)
Час курації: з “___” ______________ 200_ р. по “___” ______________ 200_ р.
Івано-Франківськ – 200_ р.
PARS OFFICIALIS ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Дата госпіталізації: ___ __________ 200_ р. Дата виписки: ___ ___________ 200_ р. Відділення _________________________ Переведений у відділення ____________ Госпіталізований у цьому році з приводу вказаного захворювання: вперше, повторно (підкреслити) всього ____ разів. Проведено ліжко-днів ________________ Група крові ____________ Резус-фактор _______________ Побічна дія ліків (непереносність) __________________________________________ (назва препарату, характер побічної дії)
Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________ Дата і рік народження (вік) _________________ 3. Стать ______________ Місце проживання: _______________________________________________________ (написати адресу, вказуючи область, район, населений пункт, адресу родичів і номер телефону) ______________________________________________________________________________________________________________________________ Місце роботи, професія або посада __________________________________________ (для тих, хто навчається, - місце навчання, для дітей - назва дитячої установи; для інвалідів - вид і група інвалідності).
Ким направлено хворого _____________________________________________ (назва лікувального закладу) 7. Доставлено в стаціонар за терміновими показаннями: так, ні, через ___ годин від початку захворювання, госпіталізовано планово (підкреслити). 8. Діагноз установи, яка направила хворого __________________________________ ________________________________________________________________________
9. Діагноз під час госпіталізації _____________________________________________ ________________________________________________________________________ 10. Діагноз клінічний _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Дата встановлення __ ______ 200_ р. Підпис (повністю) __________
11. Діагноз остаточний клінічний:_________________________________ а) основне захворювання __________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ б) ускладнення основного захворювання _____________________________________ ________________________________________________________________________ в) супутні захворювання ___________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 13. Хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення.
14. Інші види лікування____________________________________________________ (спеціальне – променеве, комбіноване, хіміопрепаратами, гормональними препаратами, паліативне, симптоматичне)
15. Помітка про видачу листка непрацездатності: №____ з____________по_______________
16. Наслідок захворювання: виписаний після одужання, після поліпшення, без змін, стан погіршився; переведений в іншу установу _________________ (назва лікувального закладу)
17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко втрачена через вказане захворювання, з інших причин (підкреслити).
18. Для тих, хто поступив на експертизу, висновок_____________________
19. Особливі помітки ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікар (куратор) ___________ Зав. відділом (викладач) __________ (підпис) (підпис)
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 683 | Нарушение авторских прав |