АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глибока методична ковзна топографічна пальпація за методикою В.П. Образцова-М.Д. Стражеска та інші фізичні методи обстеження органів черевної порожнини

Пальпація кишечника:

- сигмоподібна кишка;

- сліпа кишка;

- кінцева частина клубової кишки;

- червоподібний відросток;

- поперечна ободова кишка та її вигини – печінковий і селезінковий;

- ободова висхідна кишка;

- ободова низхідна кишка.

Для кращої орієнтації під час визначення розташування поперечної ободової кишки пальпацію її слід проводити після визначення нижньої межі шлунка. Для цього користуються такими методами: перкуторна пальпація за методом В.П. Образцова (за шумом плеску), перкусія, аускульто-фрикція (пальпаторна аускультація), аускульто-перкусія.

Під час пальпації кожного відрізка кишки треба визначити його діаметр, консистенцію, характер поверхні, рухомість, болючість, характер вмісту, наявність патологічних утворень (пухлин, інфільтратів, лімфатичних вузлів).

Глибока пальпація навколопупкової ділянки: болючість, роздуті повітрям петлі тонкої кишки, брижові лімфатичні вузли та ін.; симптом ентериту Образцова, болючість у точці Поргеса.

З метою запобігання дифузній захисній реакції м’язів черевної стінки, дослідження органа, в проекції якого під час поверхневої пальпації було виявлено болючість, проводять в останню чергу.

Пальпація шлунка (велика і мала кривини, воротар). Симптоми Менделя, Образцова-Стражеска І, ІІ; больові точки (Боаса, Опенховського, Гербста), які є характерними для захворювань шлунка.

Перкусія печінки (на практиці, як правило, обмежуються визначенням верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки, використовують тиху перкусію).

Визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки (у нормі вона збігається з положенням нижнього краю легенів) по передній пахвовій, серединно-ключичній, пригрудинній лініях справа та нижньої межі – по середній пахвовій, серединно-ключичній і пригрудинній лініях справа, по серединній і лівій пригрудинній лініях (за методом В.П. Образцова).

Перкусію печінки можна проводити також за методом М.Г. Курлова: визначають верхню і нижню межі абсолютної тупості печінки по правій серединно-ключичній і серединній лініях та нижню межу – по лівій реберній дузі.

Розміри печінки, визначені за методом М.Г. Курлова: по правій серединно-ключичній лінії (між 1-ю та 2-ю точками) - (9±2) см; по передній серединній лінії (між 3-ю і 4-ю точками) - (8±2) см; по лівій реберній дузі (між 3-ю і 5-ю точками) - (7±2) см.

Пальпація печінки (по серединно-ключичній і серединній лініях): ступінь збільшення, характеристика краю (заокруглений, гострий, рівний, хвилястий, наявність виразок) і поверхні (гладенька, зерниста, горбкувата), консистенція (еластична, щільна), наявність болючості.

У разі асциту, якщо неможливо пропальпувати нижній край печінки класичним методом, слід проводити також пальпацію печінки в положенні на лівому боку і у вертикальному положенні з невеликим нахилом тулуба вперед, а також за методом балотуючої пальпації.

У гладких людей, а також за наявності метеоризму та асциту, у разі неможливості визначити нижню межу печінки за допомогою перкусії і пальпації, використовують два методи “шкрябаючої аускультації”.

Перший метод. Капсулу стетоскопа ставлять на печінку в ділянці надчеревного кута, а кінцем пальця, що розташований на 2 см вище від нижнього краю реберної дуги, шкрябають паралельно краю печінки, поступово просуваючись донизу. Як тільки палець починає шкрябати нижче від краю печінки, шум стає зовсім тихим або зникає.

Другий метод. Капсулу стетокопа ставлять на VІІІ ребро по правій серединно-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки здійснюють штрихо­подібні рухи по правій половині живота на рівні гребеня клубової кістки. Поступово зміщують стетоскоп униз до рівня, нижче за якого шум від дотику пальця з шкірою різко посилюється. На цьому рівні розташована нижня межа печінки.

Пальпація жовчного міхура (якщо пальпується, вказати його форму, розміри, рухомість, консистенцію, болючість). Визначити больові точки на правій половині грудної клітки (плечова, лопаткова, Харитонова, прихребетні – праворуч від VIII-ХI грудних хребців, у ділянці IХ-ХI міжребер’я) і симптоми (Захар’їна, Василенка, Образцова-Мерфі, Грекова-Ортнера, Мюссі-Георгієвського та ін.), які є характерними для захворювань жовчного міхура.

Пальпація підшлункової залози (в положенні на спині і на правому боку): болючість, ущільнення, збільшення (їх форма, величина, консистенція, характер поверхні, рухомість). Визначити больові зони (Шоффара-Рів’є, М.Г. Губергріца-Скульського, VII-IХ міжребер’я зліва), точки (Мейо-Робсона, Дежардена, О.Губергріца) і симптоми (Кача, Керте, Савощенка, Тужиліна та ін.), що є характерними для захворювань підшлункової залози.

Пальпацію підшлункової залози бажано проводити натще після спорожнення кишечнику. Для пальпації підшлункової залози запропоновано кілька спеціальних способів (Шелагурова, Гротта, Малле-Гі, Мейо-Робсона).

Метод Шелагурова (користуючись головним чином методикою пальпації В.П. Образцова, ліву руку підкладають під ліву поперекову ділянку, натискуючи на неї). Пальпують у різних положеннях хворого.

1. Пальпація в положенні на спині. Ліву руку підкладають з боку спини під ліву поперекову ділянку, нижче від краю ребер, і натискають на цю ділянку в напрямку вгору. Праву руку з напівзігнутими пальцями кладуть на черевну стінку в ділянці лівого підребер’я, приблизно на 3-4 см вище від пупка, паралельно до топографічного розташування підшлункової залози. Після цього, зсунувши складку шкіри дещо догори, занурюють руку в черевну порожнину. Під час видиху хворого, коли розслабляється черевний прес, досягають поступово задньої її стінки і ковзають рукою вниз.

2. Пальпація в положенні на правому боку. Хворий лежить, зігнувши ноги в колінах, для розслаблення черевного пресу. Ліву руку кладуть позаду на поперекову ділянку нижче від реберного краю і легенько натискають на неї. Праву руку з напівзігнутими пальцями, як і в попередньому випадку, розміщують паралельно до топографічного розташування органа і, проникаючи до задньої стінки черевної порожнини, здійснюють ковзні рухи рукою в напрямку вниз.

3. У вертикальному положенні пальпацію підшлункової залози проводять так само, як зазначено вище.

Гротт запропонував три способи “больової пальпації”, принцип яких полягає в пальпації тіла підшлункової залози шляхом притискування її до лівої бічної поверхні хребта в ділянці його перетину з органом).

1. Хворий лежить на спині із зігнутими в колінах ногами і підкладеними під поперек стиснутими в кулак правою й лівою руками (чи валиком). Пальці правої руки лікар розташовує паралельно до зовнішнього краю лівого прямого м’яза живота, а накладені на них пальці лівої руки натискують у напрямку хребта, сприяючи максимально глибокому проникненню під час глибокого видиху правої руки. Хворий повинен дихати спокійно, глибоко, не напружуючи черевних м’язів, а лікар у момент глибокого видиху глибше проникає пальцями в черевну порожнину до підшлункової залози. Потім хворому пропонують 2-3 рази глибоко вдихнути і затримати дихання після швидкого глибокого видиху. В цей момент притискують залозу до хребта.

2. Пальпацію проводять у положенні на правому боку із зігнутими в колінах ногами і нахилом тулуба назад. Фіксуючи лівою рукою бічну поверхню лівої половини грудної клітки, після глибокого видиху правою рукою намагаються притиснути підшлункову залозу до хребта, ковзаючи по її поверхні.

3. У положенні стоячи намагаються бімануально пропальпувати хвіст підшлункової залози, притискаючи його розташованою у лівому підребер’ї правою рукою до пальців лівої руки, яка лежить зліва в поперековій ділянці.

Метод Мейо-Робсона і Малле-Гі. Хворого кладуть на правий бік з нахилом тулуба до 45^о (з трохи зігнутою в коліні лівою ногою, яка лежить на правій) з метою обійти шлунок, що розташований між підшлунковою залозою і передньою черевною стінкою. Долонею правої руки фіксують ліву реберну дугу, випрямле­ними пальцями лівої руки глибоко проникають біля краю ІХ ребра під діафрагму і натискують в глибину черевної порожнини в напрямку до хребта. Вважається, що при цьому шлунок відтісняється донизу і вперед за межі зони, що досліджується. Головним чином вдається пропальпувати лише патологічно змінену підшлункову залозу.

Перкусія селезінки: визначення її довжини (по Х ребру) і ширини (використовується тиха безпосередня перкусія).

В історії хвороби розміри селезінки бажано реєструвати у вигляді дробу (за М.Г. Курловим), наприклад: 3¹²/₈, де ціле число відповідає розмірам частки селезінки, що виступає за край реберної дуги, чисельник – довжині селезінки, знаменник – її ширині.

Для визначення розмірів селезінки можна використати такий простий спосіб. Якщо в положенні хворого на правому боку (за методом Салі) в ділянці перетину Х лівого ребра із середньою пахвовою лінією при перкусії визначається тупий звук, подібний до перкуторного звуку над печінкою, це є ознакою значного збільшення селезінки (симптом Рагози).

Пальпація селезінки в положенні на спині та на правому боку (за методом Салі): ступінь збільшення; характеристика краю та поверхні; консистенція, болючість, рухомість під час дихання.

У разі значного асциту для виявлення спленомегалії використовують метод балотуючої пальпації.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав