АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ

Проводять за допомогою фонендоскопа (стетоскопа) і безпосередньо вухом: спочатку у вертикальному положенні хворого, потім – у горизонтальному на спині, лівому (краще вислуховується двостулковий клапан) і правому (краще вислуховується тристулковий клапан) боках.

Аускультацію серця слід проводити послідовно в таких класичних точках:

1-ша- верхівка серця (вислуховується двостулковий клапан і лівий передсердно-шлуночковий отвір);

2-га – основа мечоподібного відростка (тристулковий клапан і правий передсердно-шлуночковий отвір);

3-тя – ІІ міжребер’я біля правого краю груднини (аортальний клапан і отвір аорти);

4-та – ІІ міжребер’я біля лівого краю груднини (клапан легеневого стовбура та його отвір);

5-та – точка Боткіна-Ерба, ІІІ міжребер’я біля лівого краю груднини (додаткова точка вислуховування аортального клапана).

Вислуховування можна також проводити у послідовності зменшення частоти ураження клапанів серця і судин, тобто в таких точках:

1-ша – верхівка серця;

2-га – ІІ міжребер’я біля правого краю грудини;

3-тя – ІІ міжребер’я біля лівого краю груднини;

4-та – основа мечоподібного відростка;

5-та – точка Боткіна-Ерба, ІІІ міжребер’я біля лівого краю груднини.

Зазначене вище стосується серця здорової людини. У разі значної гіпертрофії міокарда та розширення порожнин серце змінює своє положення в грудній клітці. Наприклад, значно розширений та гіпертрофований правий шлуночок може утворювати ліву межу серця, і тоді тристулковий клапан треба вислуховувати у ділянці верхівки, а двостулковий – по передній і навіть по середній пахвовій лінії. А тому під час визначення точок аускультації у хворого лікар повинен враховувати дані попереднього обстеження (огляд, пальпація, перкусія, додаткові методи дослідження).

Якщо виявлено патологію серця, аускультацію слід проводити ще в 5 додаткових точках:

6-та (точка Науніна) - по верхньому краю ІІІ ребра зліва, в ділянці прикріплення його до груднини, або в ІІ міжребер’ї зліва від груднини. В положенні на спині в цій точці досить часто найкраще вислуховується систолічний шум за недостатності двостулкового клапана;

7-ма – на самому мечоподібному відростку або під ним. Звуки, які виникають на тристулковому клапані, тут можуть вислуховуватися краще, ніж на основі відростка;

8-ма (мезокардіальна) – ІV міжребер’я по лівій пригрудинній лінії (приблизно відповідає ділянці прикріплення переднього сосочкового м’яза лівого шлуночка до його стінки). Може вислуховуватися систолічний шум при вібрації деформованих сухожилків та пролапсі стулки двостулкового клапана;

9-та - дно яремної ямки або верхній край груднини. Вислуховується (частіше краще, ніж у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини) слабкий систолічний шум у разі звуження аортального отвору, при аортиті, склерозі аорти, деформації півмісяцевих стулок аортального клапана і акцент ІІ тону над аортою;

10-та – V міжребер’я зліва по передній, а іноді по середній пахвовій лінії. В цій точці краще ніж над верхівкою, вислуховуються звуки, які виникають у разі значного звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору (якщо значно розши­рений правий шлуночок займає всю передсерцеву ділянку і зміщує верхівку серця).

Після оцінки ритму діяльності серця (ритмічна, аритмічна, характер аритмії, маятникоподібний ритм, ембріокардія), визначення частоти серцевих скорочень, описують дані аускультації окремо в кожній точці вислуховування.

Тони: кількість, гучність (гучні, посилені, приглушені, ослаблені). Характеристика кожного тону (ослаблений, посилений; ляскаючий, акцентований, з металічним відтінком; розщеплений,роздвоєний та ін.).

Маятникоподібний ритм - мелодія, яка виникає при вираженій тахікардії та однако­вій тривалості систолічної і діастолічної пауз (за однакової гучності І і ІІ тонів).

Ембріокардія – мелодія, яка виникає в умовах вираженої тахікардії та однакової тривалості систолічної й діастолічної пауз, коли І тон гучніший за ІІ.

Додаткові тони і патологічні ритми серця: систолічне ляскання, ІІІ тон, ІV тон, тон вікриття мітрального клапана, тон відкриття тристулкового клапана, перикард-тон, “ритм перепілки”, ритм галопу - протодіастолічний, пресистолічний, мезодіастолічний, або сумаційний.

Систолічне ляскання – короткий додатковий високочастотний тон, що може з’являтися на початку, в середині або в кінці систоли. Систолічне ляскання, яке вислуховується в ділянці верхівки та мезокарда, пояснюється розтягненням перикардіальних зрощень при констриктивному перикардиті або пролапсі стулки двостулкового клапана (розтягуючись, сухожильна нитка зумовлює виникнення звуку, що нагадує ляскання). Цей звук дуже близький до І тону і може сприйматися як його роздвоєння.

Систолічне ляскання, що вислуховується переважно на основі серця, зумовлене вібрацією півмісяцевих клапанів чи стінок аорти та легеневої артерії в той момент, коли їх розтягує перша порція крові. Спостерігається у разі підвищення тиску в малому та великому колах кровообігу і звуження великих судин. З’ясувати походження систолічного ляскання допомагає ФКГ дослідження.

Звук нагадує роздвоєння І тону, але відрізняється від нього особливою гучністю. Реєструється на ФКГ через 0,08 с і більше після початкових коливань І тону, тобто виникає пізніше, ніж друга частина роздвоєного І тону.

Перикард-тон спричиняється коливанням зрощеного перикарда під час швидкого розтягнення шлуночків на початку діастоли. Найкраще вислуховується в нижній частині груднини.

Реєструється на ФКГ, як і тон відкриття мітрального клапана, відразу після ІІ тону (через 0,08-0,14с). Вислуховувана мелодія відрізняється від “ритму перепілки” при мітральному стенозі тим, що немає ляскаючого І тону.

Шуми: їх відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний та їх різновиди, систоло-діастолічний); характер (м’який, грубий, дуючий, свистячий, шкребучий, пиляючий, музикальний, “шум потяга” та ін.); інтенсивність (дуже слабкий,слабкий, помірний, гучний, дуже гучний); тональність (висока,середня, низька); тривалість (довгий, короткий); форма (наростаючий, спадаючий, плато). Ділянки найбільшої інтенсивності їх вислуховування, напрямки і ділянки проведення. Зміни інтенсивності шуму залежно від фази дихання і положення хворого (вертикальне, на спині, на лівому і правому боці), під час фізичного навантаження. Додаткові методи вислуховування серцевих шумів (прийоми Куковерова-Сиротиніна, Удінцева).

Позасерцеві шуми (тертя перикарда, плевроперикардіальний, кардіопульмональний).

Аускультація аорти (в яремній ямці і на рукоятці груднини) та периферичних артерій: сонних, підключичних, плечових, стегнових (подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозьє).

Аускультацію артерій проводять у ділянках їх пальпації, причому артерії нижніх кінцівок – у горизонтальному положенні, всіх інших – у вертикальному.

Перед аускультацією попередньо визначають локалізацію досліджуваної артерії (за допомогою пальпації). Аускультацію артерій потрібно проводити без істотного стискання стетоскопом судини, оскільки за певного стискання навіть над незміненою артерією починає вислуховуватися систолічний шум.

У нормі І і ІІ тони (перший тихий, другий голосніший) вислуховуються тільки над розміщеними поблизу серця сонною і підключичною артеріями, тільки І тон – інколи над стегновою артерією. Шуми не вислуховуються.

Аускультація яремних вен: “шум дзиги” (відсутній, вислуховується).

У нормі тони і шуми над венами, як правило, не вислуховуються. Діагностичне значення має аускультація яремних вен, над якими при недокрів’ї вислуховується так званий шум дзиги.

Для виявлення “шуму дзиги” аускультацію потрібно проводити біля зовнішніх країв грудинно-ключично-соскоподібних м’язів, безпосередньо над ключицями. Шум краще вислуховується над правою яремною веною, особливо у вертикальному положенні, при повороті голови вліво і під час вдиху.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1285 | Нарушение авторских прав