АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы интенсивной терапии послеоперационного периода

Прочитайте:
  1. I . Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
  2. I. Общие принципы лечения воспалительных заболеваний пародонта
  3. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  4. I. «ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АРТ-ТЕРАПИИ»
  5. III. МИЕЛОПАТИЙ ПОСЛЕ РАДИОТЕРАПИИ
  6. III. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
  7. III.3.2. Принципы закаливания
  8. IV. Лечение осложнений острого периода инфаркта миокарда
  9. А) Основные принципы
  10. А) Поместить в блок интенсивной терапии в больнице

Необходимый объем обследования:

· Клинический анализ крови, включая тромбоциты и гематокрит.

· Биохимический анализ крови:

- общий белок, альбумин,

- креатинин, мочевина,

- билирубин (прямой, непрямой),

- АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ,

- Альфа-амилаза

- свободный гемоглобин крови,

- глюкоза крови,

- электролиты.

· Анализ мочи на белок (в однократно взятой порции).

· Анализ суточной мочи на белок (повторно).

· Свободный гемоглобин мочи.

· Исследование глазного дна.

 

Лечение:

1. ИВЛ проводить не менее 24-48 часов.

Перевод на самостоятельное дыхание и экстубация являются у этих больных очень ответственным моментом. Мы считаем, что основными критериями состояния больной, при которых это возможно, являются:

- полное восстановление сознания;

- отсутствие судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;

- прекращение действия препаратов, угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические аналгетики, гипнотики и т. д.);

- возможность самостоятельно удерживать голову над подушкой не менее 5 секунд;

- стабильное и легко управляемое состояние гемодинамики;

- концентрация гемоглобина не менее 80 г/л;

- SaO2 > 95 %, РаО2 < 80 мм рт. ст. при FiO2 < 0,4 (РаО2/ FiO2 > 200);

- восстановление кашлевого рефлекса.

2. Противосудорожная терапия антиконвульсантами:

- внутривенное введение сульфата магния в дозе 2-3 г/час,

- при маточном кровотечении, когда введение магния сульфата нежелательно, поддерживающая доза седуксена составляет 5 мг/час.

- Назначать антиконвульсанты без перерыва в течение 2-х суток.

- Вводить антиконвульсанты внутривенно при помощи дозаторов.

Критерии отмены магнезиальной терапии:

- Прекращение судорог.

- Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность).

- Нормализация артериального давления (АД < 140/90 мм рт. ст.).

- Нормализация диуреза (> 50 мл/час).

3. Антигипертензивные препараты назначать с учетом типа гемодинамики, так как при тяжелом гестозе чаще преобладает гипокинетический тип кровообращения, что требует назначения блокаторов кальциевых каналов.

4. До перевода на спонтанное дыхание не назначают ноотропы, усиливающие отек головного мозга. Допустимо для уменьшения отека головного мозга использовать небольшие дозы глюкокортикоидов (90-120 мг по преднизолону). В первые дни после родоразрешения также эффективны актовегин 160 мг 3 раза в сутки, церебральные ангиопротекторы (глиотилин).

5. Для профилактики эндометрита использовать антибиотики группы цефалоспоринов, метрагил. При выраженном ССВО назначается тиенам в дозе 2г в сутки. Проводится санация слизистой влагалища антисептиками 2-3 раза в сутки.

6. С целью коррекции волемических нарушений назначаются гидроксилированные крахмалы: стабизол, рефортан до 1 литра в сутки.

7. Не менее 2-х недель осуществлять наблюдение в стационаре (повторные приступы эклампсии возможны в течение 14-16 дней после родов).

 

Возможные ошибки

· Перевод на спонтанное дыхание сразу после родоразрешения и использование режимов избыточной гипервентиляции в послеоперационном периоде.

· Внутримышечное введение препаратов (одним из моментов патогенеза является блок микроциркуляции, что замедляет проникновение препарата в сосудистое русло).

· Использование для управляемой гипотонии нитроглицерина.

· Перерывы во введении антиконвульсантов в течение первых двух суток.

· Попытка справиться с судорожным синдромом при помощи оксибутирата натрия.

· Отсутствие контроля показателей центральной гемодинамики: недостаточный объем инфузионной терапии способствует развитию артериальной гипертензии, чрезмерно большой объем и быстрая инфузия приводят к развитию отека легких.

· Введение обычного гепарина (для коррекции гемостаза допускается введение низкомолекулярных гепаринов).

· Включение в состав инфузионной терапии растворов глюкозы.

· Назначение салуретиков допустимо только при ЦВД выше 150 мм вод.ст, с целью профилактики повышения давления заклинивания легочных капилляров, отека легкого.

 

Возможные осложнения

1. Развитие полиорганной недостаточности.

2. Обструкция верхних дыхательных путей.

3. Пневмония, отек легких.

4. Панкреатит, ферментативный перитонит.

5. Кровоизлияние в головной мозг.

6. Эндометрит.

7. Маточное кровотечение.

8. Флебиты.

 

Вопросы для самоподготовки:

1. Опишите клинику преэклампсии.

2. Фазность эклампсического припадка.

3. Первая медицинская помощь при эклампсии.

4. Основные патогенетические моменты преэклампсии.

5. Назовите перечень антиконвульсантов.

6. Кесарево сечение при эклампсии, особенности.

7. Ведение послеродового периода с преэклампсией, эклампсией.

8. Осложнения, связанные с преэклампсией при беременности

9. Осложнения, связанные с эклампсией в послеродовом периоде.

 

Проф. Кон Е.М.

СЕПСИС, СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ) ШОК

 

Сепсис – это патологический полиэтиологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы. В основе его лежит неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием генерализованной (системной) воспалительной реакции в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Основные источники инфекции: инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости. У женщин источником инфекции могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, такие как эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта способствуют: аборты, внутриматочные вмешательства, внутриматочные контрацептивы.

Формирование нового взгляда на патогенез сепсиса отразилось на появлении новой терминологии и диагностических критериев. В 1992 году в клиническую практику в США, большинстве стран Европы, в клиниках России была внедрена в практику классификация, предложенная Чикагской согласительной конференцией АСС/SCCM (R.C. Воnе, 1992 г.). (табл. 1).

 

 

Таблица 1

Клиническая диагностика сепсиса

 

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных, сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более из следующих признаков: - температура тела > 38°С или < 36°С - ЧСС > 90 уд/мин; - ЧД > 20/мин; - лейкоциты крови > 12·109/мл или < 4·109/мл, или незрелых форм более 10 %
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков SIRS
Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии
Септический шок Тяжелый сепсис с наличием явного или предполагаемого очага инфекции, признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной недостаточностью (дисфункцией) Дисфункция по двум и более системам органов
Рефракторный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на, адекватную инфузию и применение инотропной и вазопрессорной поддержки

 

Артериальная гипотония при септическом шоке – снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или более, чем на 40 мм рт. ст. от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией.

 

О наличии органной дисфункции судят по клинико-лабораторным признакам.

Для диагностики полиорганной дисфункции достаточно одного из перечисленных критериев (табл. 2).

 

Таблица 2

Критерии полиорганной дисфункции

Система/орган Клинико-лабораторные критерии
Сердечно- Сосудистая система Систолическое АД < 90 мм рт.ст. или среднее АД < 70 мм рт.ст. в течение не менее 1 часа, некорригируемое адекватным возмещением жидкостью
Респираторная Система Ра02 < 70 мм рт.ст. Респираторный индекс PaO2/FiO2 < 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Система гемостаза Коагулопатия потребления: продукты деградации фибриногена > 1/40; Д-димеры > 2; ПТИ < 70 %. Число тромбоцитов < 150 109/л или их снижение на 50 % от наивысшего значения в течение 3-х дней. Увеличение протромбинового времени > 20 %. фибриноген < 2 г/л
Мочевыделительная Система Темп диуреза < 30 мл/час или < 0,5 мл/кг/час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения; натрий мочи < 40 ммоль/л
Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз или щелочной фосфатазы в два раза и более от нормы
Метаболическая Дисфункция Ацидоз (рН < 7,3). Дефицит оснований > 5,0 мЭкв/л. Уровень лактата плазмы в 1,5 раза выше нормы
Гастро-интестинальная Недостаточность Кровотечение из острых язв (стресс-язв) желудка; илеус длительностью более 3-х суток; диарея (жидкий стул более 4-х раз в сутки)
ЦНС Балл по шкале Глазго менее 15

 

Особенности современной этиологии сепсиса

Возбудители:

- Staphylococcus aureus (в том числе MRSA) – способен выделять токсин синдрома токсического шока.

- Staphylococcus epidermidis внутривенный катетер.

- Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) – наиболее частый возбудитель инфекции боюшной полости.

- Pseudomonas (в том числе Ps. aeruginosae) – часто связана с предшествующей антибактериальной терапией, ожогами; наиболее высокая летальность.

- Acinetobacter spp. – нозокомиальная пневмония, особенно развившаяся в ОРИТ.

- Bacteroides fragilis – наиболее частый возбудитель анаэробных бактериемий.

- Streptococcus pneumoniae – основная причина внебольничной пневмонии, неонатального сепсиса.

 

Основные возбудители инфекций в акушерстве и гинекологии:

Streptococcus spp. (S. pneumoniae), Staphylococcus spp. (S. aureus, S. epidermidis), Enterococcus spp.

Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Escherichia coli), Pseudomonas spp.(Ps. аeruginosae).

Bacteroides spp., Peptostreptococcus, Clostridium spp.

C. trachomatis, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis.

Частота грам (+) и грам (–) сепсиса приблизительно равна. Увеличилась доля инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Выросла частота сепсиса, вызванного неферментирующими грам (–) бактериями. Появились прежде редко встречающиеся микробы, грибы различных видов. Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры.

 

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)