АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Как проводится исследование в поляризованном свете?

Каплю синовиальной жидкости помещают на чистое предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Сначала препарат исследуют с помощью обычного светового микроскопа. Кристаллы ДПФК имеют ромбовидную или прямоугольную форму с тупыми или прямыми концами, тогда как кристаллы урата натрия игольчатой формы с заостренными концами.

Хотя предварительный диагноз можно поставить с помощью световой микроскопии, для уточнения природы кристаллов необходимо исследовать синовиальную жидкость в поляризованном свете, используя красный фильтр первого порядка. Кристаллы ДПФК характеризуются слабым двойным лучепреломлением. Это означает, что кристаллы, длинная ось которых располагается параллельно вектору низкочастотных колебаний луча в красном фильтре первого порядка, окрашиваются в синий цвет. (Говоря о кристаллах, ревматологи уточняют, выровнен ли кристалл в определенной плоскости, и не говорят о векторе низкочастотных колебаний!) Как правило, эта ось обозначена на микроскопе для предупреждения ошибок при исследовании. Существует мнемоническое сокращение ABC — Aligned Blue Calcium (выстроенные в линию синие кристаллы кальция). Подразумевается, что, если кристалл окрашивается в синий цвет при параллельном его расположении к оси красного фильтра, то это пирофосфат кальция. Если же длинные оси кристаллов располагаются под прямым углом к вектору медленной вибрации, то они окрашиваются в желтый цвет. При вращении предметного столика микроскопа можно легко найти такое положение препарата, при котором длинная ось кристалла будет расположена в нужном направлении для определения искомого цвета (глава 10).

9. Каких "ловушек" следует остерегаться при постановке диагноза острого приступа псевдоподагры?

1. Любой острый микрокристаллический артрит, включая ДПФК, может сочетаться с бактериальным поражением сустава — септическим артритом. Ферменты, разрушающие хрящевую ткань, вырабатываются как бактериями, так и нейтрофила-ми. Эти ферменты извлекают кристаллы из суставных и околосуставных тканей, и невнимательный (или неопытный) врач не диагностирует септическое поражение сустава. Вот почему необходимо после проведения любого артроцентеза по поводу острого артрита исследовать синовиальную жидкость с окрашиванием по Граму и делать посевы на флору.

2. В редких случаях наблюдается сочетание подагры и псевдоподагры. Это состояние легко диагностируется с помощью исследования синовиальной жидкости в поляризованном свете.

3. Острая атака псевдоподагры с поражением лучезапястного сустава может привести к развитию запястного туннельного синдрома. Всех пациентов с такой патологией необходимо внимательно осмотреть и тщательно собрать у них анамнез.

4. Приступ псевдоподагры часто возникает на фоне какого-либо острого заболевания, например инфаркта миокарда, или после хирургического вмешательства. Важную роль в его возникновении играют изменения электролитного баланса с колебаниями концентрации кальция в сыворотке крови. Любого пациента пожилого возраста, госпитализированного по поводу жалоб на впервые появившиеся боли в суставах, необходимо обследовать для исключения псевдоподагры. Помните, что пациенты, страдающие идиопатической псевдоподагрой, как правило, старше 55-60 лет.

10. Как лечить псевдоподагру?

Хотя псевдоподагра изучена недостаточно, принципы лечения атаки этого заболевания не отличаются от таковых при подагре.

1. В некоторых случаях полная эвакуация синовиальной жидкости из пораженного сустава, вместе с которой удаляется повреждающий фактор — кристаллы ПДФК, приводит к купированию приступа. Большинство ревматологов сочетают различные методы лечения с полной эвакуацией синовиальной жидкости.

2. Назначение НПВС в полных дозах. Индометацин — по 50 мг внутрь 3-4 раза в день в течение 1-2 дней, далее по мере стихания клинических проявлений дозу постепенно уменьшают. Лечение острых микрокристаллических артритов индомета-цином считается классическим, хотя применение других НПВС в полных дозах не менее эффективно. Однако пациенты, страдающие псевдоподагрой, как правило, пожилого возраста и имеют различные сопутствующие хронические заболевания, в том числе почечную недостаточность или язвенную болезнь, при которых НПВС противопоказаны. Перед началом терапии НПВС всегда стоит проверить концентрацию креатинина в сыворотке крови пациента.

3. Если у больного высок риск развития побочных эффектов на фоне приема НПВС, в полость сустава можно ввести кортикостероидный препарат пролонгированного действия, например триамцинолона гексацетонид. В 1 мл раствора триам-цинолона гексацетонида содержится 20 мг препарата. В полость крупных суставов (коленный, плечевой) вводят 20-40 мг препарата, для мелких суставов (лучезапяст-ный) необходимо 10-20 мг. Местное применение кортикостероидов — это наилучший метод быстрого и полного купирования приступа с минимальным риском развития системных побочных эффектов. По причине пожилого возраста больных и наличия у них различных сопутствующих хронических заболеваний, часто препятствующих проведению других лечебных мероприятий, местное введение кортикостероидов является предпочтительным методом терапии.

4. Если больной не принимает стероиды постоянно вследствие какого-либо заболевания, например астмы, то после внутримышечной или внутривенной инъекции 40 ЕД АКТГ приступ купируется в течение 5 дней. Как и при подагре, применение АКТГ в разгар атаки не столь эффективно (через несколько дней от появления первых симптомов).

5. При остром приступе подагры одна или две инъекции 60 мг триамцинолона аце-тонида внутримышечно так же действенны, как и прием индометацина. По нашим предварительным данным, эта доза препарата столь же эффективна и в лечении атаки псевдоподагры. Настоящий метод лечения показан госпитализированным больным, имеющим противопоказания к назначению НПВС и отказывающимся от внутрисуставного введения препаратов.

6. Некоторые клиницисты используют преднизолон внутрь для лечения подагрической атаки. Этот метод лечения еще не изучен в отношении терапии псевдоподагры, однако им можно воспользоваться в случаях, когда больному противопоказано проведение внутримышечных или внутрисуставных инъекций, например при геморрагических диатезах. Лечение начинают с 40 мг/сут преднизолона внутрь, далее дозу постепенно снижают до полной отмены препарата в течение 10-14 дней. Конечно, постоянно необходимо помнить о побочных эффектах любых назначаемых стероидных лекарственных средств, включая возможность временного ухудшения течения диабета с повышением содержания глюкозы в сыворотке крови или вспышки инфекции.

7. Известно, что как внутривенное, так и пероральное применение колхицина обрывает атаку псевдоподагры, причем внутривенное введение препарата более эффективно. Но ревматологи не любят применять колхицин для лечения псевдоподагры из-за его выраженной токсичности, особенно при назначении людям пожилого возраста, тем более что другие методы лечения хорошо переносятся больными.

8. Как и при любом остром артрите, во время приступа псевдоподагры следует обеспечить покой пораженного сустава с постепенным увеличением нагрузки на него до обычной после купирования атаки.

9. При приступе псевдоподагры с полиартикулярным поражением могут применяться НПВС, любая из вышеперечисленных схем терапии системными кортикосте-роидами или колхицин.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 428 | Нарушение авторских прав