АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Каковы причины возникновения боли в спине в детском возрасте?

Маленькие дети редко жалуются на боль в спине и шее (по сравнению с подростками и взрослыми), поэтому подобная жалоба должна восприниматься очень серьезно. Хотя остеомиелит тела позвонка редко осложняется инфицированием межпозвоночного диска, тем не менее острый дисцит следует исключить. Дисцит — воспалительное заболевание, которое может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости — 1-3 года. Его могут вызывать малопатогенные возбудители (например вирусы, Staphylococcus aureus, энтеробактерии, Moraxella) впрочем, бактерии и вирусы редко обнаруживаются в аспирационном материале. Характерны лихорадка, отказ от прогулок, необычная осанка, уменьшение подвижности позвоночника, локальная болезненность в поясничной области. СОЭ умеренно повышена. На обзорной рентгенограмме на поздних стадиях болезни выявляется расширение дисков. На ранних стадиях используется радиоизотопное сканирование с^99гаТс; наблюдается повышенное поглощение изотопа в пораженных участках.

Необходимо исключить также наличие злокачественной опухоли (метастазы, первичные опухоли костной ткани и лейкозы) и ювенильного анкилозирующего спондилита (ЮАС). Однако ЮАС обычно проявляется артритами периферических суставов (75 % детей, страдающих ЮАС), только у 25 % детей появляются жалобы на боли в спине, скованность или ограничение движений в пояснично-крест-цовом отделе позвоночника или крестцово-подвздошных сочленениях. Боли в спине нехарактерны для ЮРА. Спондилолизис со спондилолистезом или без него вызывает постоянную боль в спине. Болезнь Шейерманна или, реже, грыжа межпозвоночного диска проявляются болями в нижнегрудном или поясничном отделах позвоночника.

22. Какие препараты используются при лечении артритов у детей?

¹ Препараты золота (внутримышечно) и метотрексат вводят 1 раз в неделю, а не ежедневно Доза препарата не должна превышать максимально допустимую дозу для взрослых

Ребенок заболел неделю назад. Жалуется на боль в суставе. Объективно выявляется покраснение, припухлость, местное повышение температуры, болезненность в области сустава. У ребенка лихорадка, он отказывается наступать на больную ногу. Ваши действия?

Больному показана немедленная пункция сустава, которая позволит исключить сеп тический артрит или остеомиелит Должны быть выполнены мазок с окрашиванием по Граму и посев синовиальной жидкости на Haemophilus influenzae, Neissenat gonorhoeae и другие грамотрицательные микроорганизмы Если есть подозрение н_с наличие анаэробных бактерий или микобактерий, то необходимы посевы на специ альные среды В синовиальной жидкости также определяется количество лейкоци тов с процентным содержанием клеток, концентрации глюкозы и белка При пред положении о септической природе артрита выполняют посев крови и поиа возможного источника инфекции (например, целлюлит)

Возбудитель выделяется лишь у ²/з больных детей, поэтому у оставшейся трет! диагноз ставится на основе клинических данных и наличия гноя в синовиально! жидкости при артроцентезе Однако уровень лейкоцитов в синовиальной жидкосп низкий (< 25 000/мм³) более чем у трети пациентов с септическим артритом Выде ление и идентификация возбудителя наиболее трудны у больных, получающих ан тибиотики В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с< сдвигом влево до юных форм, ускоренная СОЭ и повышенный уровень С-реактив ного белка

Ребенок болен в течение 8 нед. Имеется одностороннее поражение сустава выявляется припухлость и небольшое местное повышение температуры на,, областью сустава. Сильных болей, резкой болезненности при пальпации и покраснения нет. Лихорадка не наблюдается; за исключением слабо выраженного инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, чувствует себя хорошо. Ваша тактика?

Необходимо выяснить, предшествовала ли заболеванию травма, хотя для травматического повреждения очень нехарактерна припухлость сустава, которая держится в течение 8 нед при отсутствии выраженных болей Интересно, что родители часто связывают припухлость сустава с каким-либо событием (например, падением), хотя оно могло лишь привлечь их внимание к уже измененному суставу Продолжительность заболевания в период восьми недель соответствует критерию "более 6 нед", необходимому для установления диагноза ЮРА Первая атака ЮРА и последующие обострения артрита часто протекают на фоне какого-либо интеркуррентного заболевания, например инфекции верхних дыхательных путей

Наиболее важной находкой при объективном осмотре в этом случае будут обнаружение второго (или более) пораженного сустава, так как это послужит подтверждением диагноза ЮРА Суставы кистей и стоп должны быть обследованы особенно тщательно Если поражен коленный сустав, наличие кисты Бейкера послужит еще одним аргументом в пользу ЮРА Вовлечение в процесс лучезапястных суставов можно проверить, если ребенок положит кисти рук на колени, супинирует их при этом при поражении суставов запястья наблюдается легкое сгибание кистей При отсутствии движения в шейном отделе позвоночника ребенок следит за врачом только глазами, что дает повод подозревать заинтересованность межпозвоночных суставов Загребающее движение больной ногой при ходьбе свидетельствует о разнице в длине ног и о том, что артрит продолжается более 8 нед Длительность течения заболевания подтверждается также развитием контрактур

При олигоартикулярной форме ЮРА клинический анализ крови и СОЭ часто в пределах нормы Рентгенографическое исследование, кроме наличия выпота, также может ничего не показать ни уменьшения суставной щели, ни эрозий костной ткани Эта форма ЮРА не всегда приводит к разрушению сустава, и даже при более деструктивных формах (например, полиартритической форме ЮРА) в течение первых двух лет костные эрозии развиваются редко Обнаружение антинуклеарных антител (AHA) — самый информативный показатель для установления диагноза олигоартикулярной формы ЮРА У половины детей, страдающих ЮРА, в сыворотке крови выявляются AHA, у половины детей с этим маркером имеется хронический передний увеит, воспаление глазного яблока, протекающее бессимптомно, но ведущее к слепоте У детей, страдающих ЮРА, ревматоидный фактор обнаруживается редко

Избранная литература

Ansell В М, Rudge S, Schaller J G Color Atlas of Pediatnc Rheumatology St Louis Mosby Year Book, 1992

ApleyJ Limb pains with no organic disease Chn Rheum Dis, 2 487,1976

Cabral D A, Oen К G, Petty R E SEA syndrome revisited Long-term follow up of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy J Rheumatol 19 1282 1992

Cassidy J Т Levmson J E, Bass J С et al A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis Arthritis Rheum, 29 274 1986

Cassidy J T, Petty R E Textbook of Pediatnc Rheumatology Srded Philadelphia W В Saun ders, 1995

CostelloP B.BreckerM L.StarrJ L etal A prospective analysis of the frequency, course, and possible prognostic significance of the joint manifestations of childhood leukemia J Rheumatol.lO 753,1983

Crawford A H, Kucharzyk D W, Ruda R et al Discitis in children Clm Orthop, 206 70, 1991

Del Beccaro M A, Champoux A N, Bockers Т et al Septic arthritis versus transient synovitis of the hip The value of screening laboratory tests Ann Emerg Med,21 1418,1992

Fink С W, Nelson J D Septic arthritis and osteomyelitis m children Clm Rheum Dis, 12 423, 1986

Fink С W, Wmdmiller J, Sartam P Arthritis as the presenting feature of childhood leukemia Arthritis Rheum, 15 347, 1972

Gedaha A, Person D A, Brewer E J Jr et al Hypermobihty of the joints m juvenile episodic arthntis/arthralgia J Pediatr, 107 873,1985

Kunnamo I, Kalho P, Pelkonen P et al Clinical signs and laboratory tests m the differential diagnosis of arthritis in children Am J Dis Child, 141 34,1987

PetersonH Growing pains Pediatr Clm North Am, 33 1365,1986

Silber Т J, Majd M Reflex sympathetic dystrophy syndrome m children and adolescents Report of 18 cases and review of the literature Am) Dis Child, 142 1325,1988

YatesC K.GranaW A Patellofemoral pain m children Clm Orthop, 255 36,1990

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 452 | Нарушение авторских прав