АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мужчина 40 лет обратился по поводу язв на нижней части левой ноги, не поддающихся лечению в течение 1 мес. Прочитайте описание случая и обсудите возможный диагноз.

У пациента хронический синусит в течение года, который недавно обострился. Пациент также отмечает субфебрилитет, непродуктивный кашель и отсутствием чувствительности в левой руке. При обследовании температура 38 "С, артериальное давление 150/90 мм рт. ст., язва нижней части левой ноги (см. рисунок), боi лезненность при пальпации синуса, снижение чувствительности левой руки. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. Рентгенографическое исследование показало наличие двустороннего хронического верхнечелюстного синусита и двух инфильтратов-узлов в легких. Лабораторные тесты: гемато-критное число 35 %, лейкоциты 12 000/мм³, тромбоциты 490 000/мм³, СОЭ 92 мм/ч. Биохимические тесты нормальные, кроме концентрации креатинина 1,6 мг/дл. Анализ мочи: протеинурия 1+ и умеренная гематурия. Какие серологические тесты помогли бы подтвердить диагноз?

У этого пациента имеется триада, включающая синусит, инфильтраты в легких и гломерулонефрит. Эта триада характерна для гранулематоза Вегенера (Wegener). Лихорадка, кожные язвы, неврологические симптомы и аномальные лабораторные тесты также иногда наблюдаются при этом заболевании. Серологический тест на ан-тинейтрофильные цитоплазматические антитела (Ц-АНЦА), вероятно, будет положительным и поможет подтвердить диагноз. (См. главу 33.)

12. Белый мужчина 26 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1 года. Он жалуется на утреннюю скованность в течение 2 ч, которая уменьшается к полудню после выполнения различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы не опухшие. Объем движений позвоночника (сгибание, разгибание, латеральная ротация и латеральный наклон) ограничен. Тест Генслена (Gaenslen) положительный. Каков диагноз?

У пациента анкилозирующий спондилит. Стойкие боли в спине с воспалительными проявлениями, длительной утренней скованностью, уменьшающейся после упражнений; снижение объема движений в спине характерно для данного заболевания. Острый передний ирит также может быть проявлением этой серонегативной спондило-патии. Данное заболевание чаще всего возникает у молодых белых мужчин, может наблюдаться у нескольких членов семьи и быть сцеплено с геном HLA-B27. (См. главу 38.)

13. У 65-летнего мужчины на фоне полного благополучия нарушилась чувствительность в обеих руках. Установлен диагноз туннельного запястного синдро-t. ма, и симптоматика исчезла после раскрытия туннеля. Через 1 год он снова обратился к врачу из-за опухоли запястий и рук и повторного нарушения чувствительности рук. Прочитайте описание случая и поставьте диагноз. Пациент отрицает лихорадку или анорексию, но жалуется на утомляемость и снижение массы тела на 20 фунтов (9 кг) в течение года. Опухоль запястий постоянная, но безболезненная и не связана с длительной утренней скованностью. Пациент заметил незначительную отечность рук, недавно появилась припухлость коленных и плечевых суставов. По внешнему виду — хронически больной человек. При осмотре обнаружен выраженный синовит обоих запястий с минимальной болезненностью и незначительным локальным повышением температуры. Такие же, но менее выраженные изменения имеются в пястно-фаланговых и про-ксимальных межфаланговых суставах обеих рук. Тест Тайнела (Tinel) положительный с обеих сторон. Имеется опухоль плечевых и коленных суставов, также с небольшой болезненностью и повышенной температурой. Лабораторные тесты показывают нормальное количество форменных элементов крови. Биохимические тесты также нормальные. Концентрация тиреостимулирующего гормона в норме. Протеинурия 2+. СОЭ 65 мм/ч. Тесты на ревматоидный фактор и анти-нуклеарные антитела отрицательные. Электрофорез белков сыворотки показывает наличие моноклонального (лямбда) спайка IgG. На радиограммах запястий видны кистозные изменения. Каков диагноз?

Первичный системный амилоидоз. Нейропатические проявления (обычно туннельный запястный синдром) наблюдаются примерно у 20 % пациентов с первичным амилоидозом. Появление синдрома у мужчины старше 40 лет, а также рецидивы после раскрытия туннеля должны наводить на мысль об амилоидозе. Утомляемость и снижение массы тела, хотя и являются неспецифическими признаками, часто наблюдаются при амилоидозе. Клиническая картина, сходная с ревматоидным артритом, наблюдается у 7 % пациентов. Признаками, позволяющими отличить амилоидную артропатию от ревматоидного артрита, являются относительно мало выраженные суставные симптомы: умеренные болезненность и повышение температуры суставов, несмотря на выраженный синовит, отсутствие ревматоидного фактора и костные кистозные изменения (не эрозивные) на рентгенограммах. (См. главу 77.)

14. Мужчина 45 лет повторно обращается после первого визита неделю назад, когда он жаловался на боли и отечность рук, длящиеся уже в течение 6 мес. Прочитайте описание и поставьте диагноз.

-, При первом визите пациент отрицал утреннюю скованность, лихорадку, снижение массы тела и травмы суставов. В остальном он был здоров, хотя и отмечал, некоторое усиление утомляемости за последние 6 мес. Он не принимал наркотики, не курил и не потреблял алкоголь. В семейном анамнезе "ревматоидный артрит" у брата, дядя страдает циррозом печени. При физикальном осмотре обнару-f. жен плотный синовиальный отек с умеренной болезненностью 2-5-го, пястно-фаланговых сочленений и суставов запястья с обеих сторон. Эритема и местное повышение температуры отсутствовали. В остальном физикальные данные без особенностей, за исключением умеренной гепатомегалии. Клинический т анализ крови, биохимические тесты нормальные. СОЭ 10 мм/ч. Активности при повторном исследовании в норме. Рентгенограммы кистей рук представлены ниже. Каков диагноз?

Клинические проявления и рентгенографические данные характерны для гемохро-матоза. Имеется дегенеративный артрит 2-5-го пястно-фаланговых суставов с заметным сужением суставных щелей, образованием субхондральных кист, склерозом и большими крючковидными остеофитами. В данном случае хондрокальциноз отсутствует, но может быть выявлен на рентгенограмме в 30-60 % случаев. Не исключается также дегенеративный артрит лучезапястных суставов.

Гемохроматоз необходимо предполагать при дифференциальной диагностике се-ронегативного полиартрита, особенно у мужчин среднего возраста с поражением пястно-фаланговых суставов. В процесс иногда вовлекаются запястные, коленные суставы, голеностопные и межфаланговые суставы. Типичными признаками являются плотный отек суставов с умеренной болезненностью и нормальной местной температурой, без эритемы и утренней скованности. Диагноз подтверждается сопутствующей гепатомегалией, аномальными печеночными функциональными тестами и семейным анамнезом артрита и цирроза печени. Гемохроматоз наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу. Исследование концентрации железа в плазме и биопсия печени для определения содержания железа подтвердят этот диагноз. (См. главу 61.)

15. Женщина 32 лет обратилась с жалобами на появление болей и изменение цвета '' кожи пальцев рук при погружении их в холодную воду. Пальцы сначала стано- "^н ' вятся белыми, затем синими и иногда — красными, появляется боль. Такое со-"*' стояние наблюдается в течение 2 лет. При осмотре на лице — несколько телеан-^а*'' гиэктазий и вокруг ногтевых валиков — расширенные выступающие "^л капилляры. Какой серологический тест может помочь в диагностике? У пациентки феномен Рейно, характеризующийся классическими трехцветными изменениями пальцев рук на холоде. Наличие телеангиэктазий на лице и аномальных капилляров вокруг ногтевых валиков позволяет предположить, что у пациентки в дальнейшем не исключено развитие ограниченной склеродермии (симптомокомп-лекс CREST). Положительный анализ на антицентромерные антитела помогает подтвердить диагноз. (См. главы 22 и 78.)

16. Белая женщина 35 лет обратилась с жалобами на диффузные, длящиеся в течение, по крайней мере, 5 лет боли, которые постепенно усиливаются. Прочитайте описание случая и определите диагноз.

Пациентка также жалуется на утомляемость, скованность, головные боли, непереносимость холода, трудности при засыпании, проявление синдрома раздраженного кишечника. Она отмечает наличие стрессовой ситуации дома из-за грубости мужа и хронически не справляется с работой. Результаты осмотра нормальные, за исключением наличия билатеральных болезненных точек в затылочной области, трапециевидных мышцах, ромбовидных мышцах, латеральных надмыщелковых областях локтей, нижней части спины, ягодицах, области вертельной сумки и медиальных частях коленей. Результаты лабораторных тестов и радиографических исследований нормальные. В частности, количество форменных элементов крови, СОЭ, биохимические анализы, исследования функции щитовидной железы и активность креатинфосфокиназы в пределах нормы. Каков диагноз? Какое еще необходимо обследование?

Пациентка страдает фибромиалгией. Длительность симптоматики, разнообразие жалоб, отсутствие патологических изменений при осмотре, за исключением болезненных точек характерной локализации, и нормальные результаты лабораторных тестов помогают подтвердить диагноз, который устанавливается только на основании клинических данных без специфических лабораторных тестов. Дальнейшего обследования не требуется. (См. главу 65.)

Женщина 45 лет обратилась с жалобами на припухлость и боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых сочленениях, запястьях, левом коленном суставе, голеностопных и плюснефаланговых суставах. Прочитайте описание случая и установите диагноз.

Пациентка жалуется на утреннюю скованность, длящуюся несколько часов, утомляемость и недомогание. Она принимала ибупрофен с некоторым улучшением. При физикальном обследовании определяются мягкие опухоли, местное повышение температуры, болезненность и ограничение объема движений в перечисленных выше суставах. На разгибательной поверхности обеих рук в области олекрано-на заметны узелки. Лабораторные тесты: гематокритное число 35 %, количество лейкоцитов 7200/мм³, тромбоцитов 480 000/мм³. Биохимические показатели, концентрации печеночных трансаминаз и мочевой кислоты в норме. Тест на ревмато-идный фактор положительный (титр 1:640), на антинуклеарные антитела — отрицательный. СОЭ 45 мм/ч. Рентгенограммы кистей рук выявляют ранние эрозии пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Каков диагноз? У пациентки — ревматоидный артрит. Постепенное начало симметричного полиартрита, поражающего мелкие суставы кистей, запястий и стоп в сочетании с пролонгированной утренней скованностью и ревматоидными узелками, соответствует критериям данного заболевания. Положительный тест на ревматоидный фактор и эрозии кистей рук на рентгенограммах подтверждают диагноз. Подъем СОЭ, анемия вследствие хронического заболевания и повышенное количество тромбоцитов являются отражением системного воспалительного процесса, вызванного ревматоидным артритом. (См. главу 19.)

Мужчина 44 лет поступил в больницу с жалобами на боли в животе, снижение массы на 6,8 кг, лихорадку, утомляемость и неустойчивость при опоре на правую ногу. В анамнезе — частые внутривенные инъекции наркотических препаратов. Абдоминальная ангиограмма приведена ниже. Каков диагноз?

Узелковый периартериит. Проявления мультисистемного заболевания в сочетании с абдоминальной ангиограммой, показывающей наличие аневризм абдоминальных и
почечных сосудов, характерны для васкулита. На основании анамнеза (частые внутривенные инъекции) можно предполагать положительный тест на гепатит В. (См. главу 32.)

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав