АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Женщина 50 лет жалуется на утомляемость и слабость. Прочитайте описание случая и поставьте диагноз.

Пациентка считает, что эти симптомы прогрессируют в течение двух месяцев...... Она работает в продуктовом магазине и ей стало трудно поднимать товары на верхние полки. Еще больше ее беспокоит то, что в последние несколько недель стало сложно даже расчесывать волосы и подниматься по лестнице у себя дома. При ходьбе по ровной поверхности и выполнении ручной работы сложностей не;i возникало. Дискомфорт в мышцах или суставах пациентка отрицает. В последние 3 нед она заметила сыпь над суставами пальцев. Жалобы на чувство усталости, но лихорадки, озноба или снижения массы тела не отмечает. В анамнезе дли-тельнотекущий гипотиреоз. Лечение включает прием конъюгированных эстрогенов и тиреоидного гормона. Пациентка выпивает 2-4 бокала вина в неде-'' лю. Члены семьи не имели мышечной патологии или ревматических заболеваний. При физикальном обследовании выявлены симметричная проксимальная мышечная слабость (оцененная приблизительно на 4-/S+). Сила дистальных '• ' мышц нормальная. Мышечной болезненности нет. Неврологическое обследование показало нормальные симметричные рефлексы и нормальную функцию че-'^; репных нервов. Корешковых симптомов не обнаружено. Суставы интактны. На коже обнаружена выпуклая фиолетового цвета сыпь в межфаланговых областях * пальцев рук и околоногтевая эритема. В остальном физикальных патологических изменений не обнаружено. Лабораторные тесты: АсАТ 100 ед/л, АлАТ 150 ед/л, " общий билирубин 0,8 мг/дл, нормальное содержание креатинина; анализ мочи без патологии, положительный тест на антинуклеарные антитела (титр 1: 256) с " неоднородной формой (отрицательный профиль антинуклеарных антител к " SSA, SSB, RNP, Sm и азДНК). СОЭ 25 мм/ч, КФК 1050 ед/л (норма < 200 ед/л).

Каков наиболее вероятный диагноз?

Жалобы пациентки на симметричную проксимальную мышечную слабость согласуются с диагнозом воспалительной миопатии. Физикальное обследование подтверждает наличие слабости, ограниченной проксимальной мускулатурой, и не обнаруживает признаков, характерных для невропатической этиологии заболевания. Результаты лабораторных анализов указывают на повреждение мускулатуры с повышением активности мышечных ферментов (КФК, АсАТ, АлАТ). Необходимо также обсудить другие возможные причины возникновения данной симптоматики. Учитывая гипотиреоз в анамнезе, неэффективность терапии или недостаточная заместительная терапия тиреоидным гормоном могут привести к возникновению мышечной слабости, а также к подъему КФК. Хотя положительный тест на антинуклеарные антитела увеличивает вероятность патологии соединительной ткани, например СКВ, дерматомиозита или системного склероза, анамнестических, физикальных или серологических подтверждений этому предположению нет. Миопатии, вызванные лекарственными препаратами, всегда следует предполагать, но пациентка не принимала препаратов, способных индуцировать миопатии. Наличие сыпи, характерной для дерматомиозита (папулы Готтрона), делает данный диагноз наиболее вероятным. Нейродиагностические исследования и/или биопсия мышц могут понадобиться для окончательного подтверждения диагноза воспалительной миопатии, хотя для диагностики достаточно характерных проявлений, сыпи и подъема активности мышечных ферментов. Поскольку дерматомиозит у взрослых сочетается с наличием рака примерно в 15 % случаев, еще до назначения соответствующей терапии показано исключение новообразования. (См. главу 24.)

8. Каков диагноз у пациента с длительным тяжелым артритом, рентгенограмма которого представлена на рисунке?

Этот пациент страдает хронической подагрой с тофусами. Рентгенографически определяются классические для данной патологии признаки: эрозии со склеротическими краями и нависающими кромками (второй межфаланговый сустав), кистозные изменения, повреждение суставов с их расширением (третий пястно-фаланговый сустав), опухоли и узлы (тофусы) мягких тканей. (См. главу 49.)

9. Женщина 38 лет обратилась по поводу болей и опухоли в икроножной мышце правой ноги. Прочитайте описание случая и определите диагноз.

Боль появилась два дня назад в задней части икры, сутки назад присоединилась нарастающая опухоль и отек. Не было лихорадки, озноба, потливости, изменения физической активности. Травму ноги пациентка отрицает. Она вспомнила о двух эпизодах появления подобной опухоли ноги — 7 лет и 3 года назад. Первый эпизод прошел самостоятельно, но второй сопровождался одышкой и потребовалась госпитализация. Тогда был диагностирован тромбофлебит, и пациентка получала кумадин в течение 6 мес. В дальнейшем она чувствовала себя хорошо, и при контрольных медицинских осмотрах патологии не наблюдалось. Больная отрицает появление сыпи, болей или опухоли суставов, слабости, выпадения волос и фоточувствительности. Проблем с почками не было. У членов семьи не наблюдалось артритов, заболеваний соединительной ткани, кровотечений, патологии свертывающей системы крови. Пациентка замужем, имеет ребенка 12 лет. Роды были нормальные, но с тех пор она имела 3 неудачные беременности, закончившиеся спонтанными абортами на сроках 28, 14 и 30 нед.

При физикальном обследовании женщина выглядит здоровой, нормального телосложения. Кожа имеет сетчатый, "подобный кружеву" сосудистый рисунок на бедрах и верхних частях рук. Сыпь бледнеет при надавливании, не зудящая и безболезненная. Правая икра диффузно отечная, болезненная и несколько гипе-ремированная. Пальпируется плотный жгут, переходящий на заднюю дисталь-ную часть бедра. На правой стопе отек 1-2+, при надавливании остаются ямки. В остальном физикальные данные без изменений. Результаты клинического и биохимического анализов крови и мочи в норме. Рентгенограмма грудной клетки без изменений. Серологическое тестирование: тест на антинуклеарные антитела положительный (титр 1: 40), на ревматоидный фактор — отрицательный. Коа-гулограммадо начала терапии гепарином: протромбиновое время 12,9 с (норма

12,8-13,1 с), аЧТВ 47 с (норма 33-35 с), смесь с нормальной плазмой 1: 1 дает аЧТВ 44,6 с. Тесты на антикардиолипиновые антитела (метод ELISA) показывают следующие результаты: IgG 48 ед (норма < 23) и IgM 6 ед (норма < 5). Каков диагноз?

Эта пациентка страдает первичным синдромом антифосфолипидных антител. В настоящее время она обратилась по поводу тромбоза глубоких вен правой ноги. Кроме того, в анамнезе имеется эпизод тромбоза глубоких вен с легочной эмболией и три спонтанных аборта на относительно поздних сроках беременности. Клиническое сочетание рецидивирующего тромбоза и абортов с аномалиями коагуляции позволяют диагностировать синдром антифосфолипидных антител. Эта пациентка имеет люпус-антикоагулянт (судя по удлинению аЧТВ), не корригируемый разведением нормальной плазмой 1:1. Дополнительное обследование должно включать процедуру нейтрализации тромбоцитов, чтобы убедиться, что удлинение аЧТВ корригируется добавлением замороженных тромбоцитов, а также определение ЧТВ в пробе со змеиным ядом (Рассела) (Russell viper venom time — RVVT), которое должно быть увеличенным. Данная пациентка также имеет антикардиолипиновые антитела, преимущественно типа IgG, как это установлено с помощью соответствующего исследования. (См. главу 27.)

Женщина 69 лет обратилась с жалобами на сильные головные боли и 30-секун-дные эпизоды потери зрения на правый глаз, наблюдающиеся в течение 3 нед. Ознакомьтесь с описанием случая и установите диагноз.

Головная боль характеризуется пациенткой как сверлящая и локализуется в правой височной области. Кроме того, больная отмечает боль и судороги в челюстных мышцах при жевании, артралгии, субфебрилитет, потерю массы тела на 5 фунтов (около 2,3 кг), боль и скованность в проксимальных мышцах. При обследовании температура 38 °С, болезненность при пальпации головы и обеих височных артерий, слабость плечевого пояса из-за боли. Глазное дно в норме. Выс-¹ лушивается шум над левой сонной артерией. Лабораторные исследования: гематокритное число 35 %, количество лейкоцитов 11 500/мм³, тромбоцитов 522 000/мм³, СОЭ 110 мм/ч. Каков диагноз и начальная терапия? У пациентки гигантоклеточный артериит. Появление головной боли, судорог челюстных мышц и симптомов ревматической полимиалгии в сочетании с болезненностью при пальпации головы и височных артерий, выраженным увеличением СОЭ являются типичными признаками данного заболевания. Диагноз необходимо подтвердить биопсией правой височной артерии. Из-за наличия транзиторной потери зрения следует немедленно начать терапию высокими дозами кортикостероидов (до получения результатов биопсии). (См. главу 31.)

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1416 | Нарушение авторских прав