АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез и патологическая анатомия во многом сходны с таковыми при полиомиелите

Патогенез и патологическая анатомия во многом сходны с таковыми при полиомиелите. Входными воротами являются глоточное лимфатическое кольцо, кишечный тракт. Во время инкубационного периода в этих органах, а также в регионарных лимфатических узлах происходит размножение, а затем генерализация вирусов. Вирус проникает в кровь и в разные органы: мышцы, печень, селезенку, поджелудочную железу, меньше в ткань мозга и ликвор; определяется вирус и в сердечной мышце.

В пораженных органах возникает отек межуточной ткани, иногда появляются геморрагии, клеточная лимфоцитарная инфильтрация, периваскулярная инфильтрация, дистрофические изменения, некрозы, преимущественно очагового характера. Подобные изменения описаны в поперечнополосатой мускулатуре, в полушариях большого мозга (при энцефалите), в печени, почках, поджелудочной железе, надпочечниках, селезенке. В легких определяются полнокровие, ателектазы.

Энтеровирусы обладают нейротропностью. Они могут вызывать серозные менингиты, миелиты с парезами и энцефалиты. Выявлены и кардиотропные свойства, более выраженные у вирусов Коксаки В. Энтеровирусы обладают висцеротропизмом, о чем свидетельствуют поражения паренхиматозных органов — печени, поджелудочной железы; их объединяет склонность к поражению лимфоидной ткани. Перечисленные особенности являются основными, отличающими их от вирусов ОВРИ, при которых наиболее выражен эпителиотропизм.

Клиника

Инфекции, обусловленные вирусами Коксаки и ЭКХО, характеризуются исключительным клиническим разнообразием. При возникновении локальной вспышки, обусловленной одним и тем же типом вируса, обычно возникает какая-то определенная форма, но и в этих случаях выявляются другие клинические варианты.

Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—4 дня).

Начало заболевания острое. Температура сразу повышается до 38 — 40°С, появляются головная боль, головокружение, слабость, часто наблюдаются рвота, боли в животе, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Язык обычно обложен, имеет место умеренная гиперемия небных дужек, нередко зернистость слизистой оболочки мягкого неба. Часто увеличиваются шейные лимфатические узлы, может возникать полиаденит. Перечисленные симптомы в той или иной степени свойственны почти всем формам, на их фоне развиваются дополнительные изменения, на основе которых и вырисовываются формы, перечисленные в классификации.

В течение болезни нередки повторные температурные волны, как бы свидетельствующие о повторной генерализации вируса, так как они совпадают с новыми локальными изменениями. Течение обычно доброкачественное, длительность лихорадочного периода колеблется от 2 — 3 до 7 —10 дней в зависимости от формы.

В периферической крови в первые дни может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, быстро сменяющийся нормоцитозом или лейкопенией. Вначале часто имеется кратковременный умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, затем лимфоцитоз; может нарастать количество эозинофилов. СОЭ не изменена или несколько увеличена. Картина крови нормализуется к 10—14-му дню болезни, за исключением СОЭ, нормализация которой запаздывает.

Все формы обычно встречаются спорадически, но бывают эпидемические вспышки, которые охватывают иногда сотни и тысячи детей. Частота отдельных форм варьирует. Особенно часто возникает серозный менингит; возможно, что более легкие формы, как, например, малая болезнь, не диагностируются.

Герпетическая ангина характеризуется появлением на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, реже язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, явыка мелких (1—2 мм) папул, быстро превращающихся в пузырьки. Число пузырьков различно — от единичных до 10—20. Они быстро мацерируются, превращаются в афты; при множественном высыпании может формироваться клиническая картина стоматита (вероятно, с участием дополнительной флоры). Указанные изменения развиваются на фоне общих симптомов, перечисленных при описании начала заболевания. Кроме них, у больных могут быть проявления любой другой формы: экзантема, диарея, катаральные изменения и пр. При комплексности изменений обычно нарастает тяжесть и длительность болезни. Следует указать, что вошедшее в обиход название «ангина» не вполне правильное, так как тонзиллита, свойственного ангинам, при этом практически нет. Вероятно, правильнее говорить о герпетическом стоматите.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма). Отличительной особенностью служит появление острых, мучительных болей разной локализации: в мышцах груди, спины, живота, конечностей. Остроту и выраженность болей характеризуют имеющиеся названия этой формы: «чертова схватка», «дьявольская болезнь».

При болях в груди (торакальный вариант) возможно нарушение дыхания (затрудненное поверхностное), в связи с чем и возникло название «плевродиния», хотя поражения плевры при этом нет. Изменения локализуются в мышцах грудной клетки и диафрагмы. При абдоминальном варианте могут возникать симптомы аппендицита, холецистита, панкреатита. Общая продолжительность болезни 2— 5 дней. Длительность болезни и тяжесть могут нарастать при сочетании с другими процессами, с серозным менингитом и пр.

Серозный менингит по клинике, по изменениям в ликворе протекает так же, как и серозные менингиты, обусловленные другими вирусами (паротитным, полиомиелитным). Выявление его связи с вирусами Коксаки и ЭКХО облегчается при наличии других свойственных им симптомов: миалгии, герпетического высыпания, экзантемы и др. На этом фоне появляются симптомы внутричерепной гипертензии: резкая головная боль, рвота, иногда нарушение сознания, судороги. Очень рано возникают менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При спинномозговой пункции ликвор вытекает под давлением, он прозрачен. Количество белка преимущественно нормальное или слегка понижено, реакция Панди отрицательная или слабоположительная. Характерно повышение цитоза до нескольких сотен в 1 мм: в самые первые дни он может быть нейтрофильным, но вскоре преобладающими становятся лимфоциты. Иногда из ликвора удается выделить вирус. Изменения в ликворе держатся около 3 нед.

Температура и менингеальные симптомы обычно держатся 3 — 7 дней, но может быть и двухволновая температура с обострениями изменений в мозговых оболочках. При серозном менингите одновременно могут наблюдаться синдромы, свойственные другим формам.

Полиомиелитоподобная форма проявляется примерно так же, как и полиомиелит. От полиомиелита она отличается более острым возникновением параличей, без предшествующего катарального периода, со значительно мень-шей тяжестью и быстрым восстановлением нарушенных функций пораженных мышц. Остаточные изменения в виде стойких параличей, атрофии мышц редки. При этой форме крайне редко возникают и бульбоспинальные поражения. В то же время они протекают тяжело и могут привести к смертельному исходу. Полиомиелитоподобная форма, так же как и все другие, может возникать в сочетании с другими синдромами, свойственными инфекциям Коксаки и ЭКХО. Клинически отличить эту форму от полиомиелита крайне трудно.

Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь) проявляется кратковременной (1—3 дня) температурной реакцией без видимых локальных поражений. К числу постоянных симптомов относятся головная боль, умеренные боли в животе, мышечные боли. Может наблюдаться гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение лимфатических узлов. В некоторых случаях возникает двухволновая температура, иногда последующий субфебрилитет.

Энтеровирусная экзантема возникает часто. При этой форме общие симптомы такие же, как при других формах (повышенная температура, головная боль, мышечные боли и др.), отличается она появлением сыпи (на 1—2-й день болезни) на лице, туловище, конечностях. Сыпь не имеет определенного характера. Она чаще полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная, но может быть скарлатино-, краснухо-, кореподобной, геморрагической. Держится сыпь 1—2 дня, на слизистой оболочке полости рта иногда возникает пятнистая энантема, появляется герпетическое высыпание. Эта форма нередко протекает с серозным менингитом.

Гастроэнтеритическая (кишечная) форма развивается как самостоятельное заболевание и в комбинации с другими синдромами: миалгией, менингитом, особенно часто с катаральной формой; наблюдается преимущественно у детей раннего возраста. Особенностью этой формы является возникновение на фоне общих изменений (повышение температуры, часто рвота и др.) болей в животе и кишечной дисфункции: стул преимущественно от 2 до 7 раз, жидкий, необильный, иногда с примесью слизи. Температурная реакция, общие изменения держатся несколько дней, дисфункция кишечника может затягиваться до 1½ —2 нед.

Катаральная форма занимает большой удельный вес среди всех заболеваний, вызываемых вирусами Коксаки и ЭКХО. Катаральные изменения в верхних дыхательных путях наблюдаются часто и при других формах, обусловленных этими вирусами. Для них характерно появление насморка с серозно-слизистыми выделениями, сухого кашля, гиперемии и зернистости слизистой оболочки зева. Так же, как при катарах верхних дыхательных путей, обусловленных респираторными вирусами, часто наблюдаются осложнения в виде пневмонии, возможно, микробной природы. В неосложненных случаях повышенная температура отмечается в среднем 3 дня, катаральные явления — около недели.

Миокардит, энцефаломиокардит новорожденных. Возбудителем являются вирусы Коксаки В. Эта форма протекает тяжело, бурно, с высокой летальностью. Отмечается анорексия, сонливость, нередко рвота; температура может иметь двухволновый характер, но бывает и нормальной. Характерны цианоз, одышка, тахикардия, возможны сердечные шумы, нарушение ритма сердца, увеличение размеров печени, отеки. При поражении центральной нервной системы отмечаются напряжение родничка, судороги. Смерть может наступить в первые же часы от начала болезни. При доброкачественном течении болезнь проходит без остаточных изменений. Коксаки-инфекция у новорожденных может давать и другие клинические формы.

Миокардиты, обусловленные вирусами Коксаки, могут возникать у детей старшего возраста и у взрослых, начинаются они остро, но течение их доброкачественное.

По мере изучения инфекции Коксаки и ЭКХО выявляются формы с другими синдромами (кроме перечисленных выше). Можно считать установленным возникновение гепатита, мезаденита, аппендицита, обусловленных этими вирусами.

Диагноз

Клиническая диагностика инфекций Коксаки и ЭКХО до настоящего времени несовершенна. Даже при выраженных формах диагноз устанавливают лишь предположительно. Окончательное решение можно принять на основании результатов вирусологического и серовирусологического исследований.

Вирусологически исследуют смывы из носоглотки, испражнения, спинномозговую жидкость; посмертно — ткань головного мозга, органы грудной и брюшной полостей. Серьезную помощь в ранней диагностике может оказать выявление вирусов с помощью иммунофлюоресценции. Наиболее достоверно повышение титров антител во время болезни. Методы те же, что и при ОВРИ.

Прогноз при инфекциях ЭКХО и Коксаки в основном благоприятный, наряду с этим возможны летальные исходы и отдаленные последствия. Смертельные исходы описаны при бульбоспинальных, энцефалитических формах, при миокардитах у новорожденных. Остаточные изменения могут наблюдаться после менингита, энцефалита в виде гипертензии, очаговых поражений центральной нервной системы, после полиомиелитоподобных форм в виде стойких параличей, атрофии мышщ.

Лечение

Специфического (этиотропного) лечения нет. Госпитализации подлежат дети с тяжёлыми формами болезни. Очень важны постельный режим, покой, тепло, особенно в первые дни болезни, когда развертывается патологический процесс во внутренних органах и пока не выяснено окончательное течение болезни. Специальная диета требуется только при кишечных формах, она строится на тех же принципах, что и при других кишечных инфекциях. Медикаментозное лечение используют при более тяжелых формах. При гипертермии назначают прохладное питье, холод на голову, жаропонижающие. При развитии серозного менингита или менингоэнцефалита осуществляют дегидратацию: в/в – 20% р-р глюкозы, 1-% р-р глюконата кальция, в/м – 25% р-р магния сульфата (0,2 мл/кг детям до года и 0,5 мл/год жизни детям старше года). При появлении симптомов внутричерепной гипертензии необходима спинномозговая пункция, фуросемид, маннитол. При сердечнососудистой недостаточности назначают кордиамин, строфантин 0,05% и др. При подозрении на микробную инфекцию вводят антибиотики.

Назначают также препараты противовирусного действия: интерферон, в/в иммуноглобулин (до1 г/кг/курс); иммуномодулирующего действия: полиоксидоний интраназально 0,15 мг/кг/сут по 1-3 кап в каждый носовой ход через 2-3 часа 7-10 дней. При тяжёлых генерализованных формах у новорождённых – преднизолон по 3 – 5 мг/кг/сут, реополиглюкин, альбумин и др.

При энцефаломиокардите новорождённых – дегидратационная, противосудорожная терапия, гормональные препараты (дексаметазон), трентал, ноотропы (пирацетам, ноотропил), сердечные гликозиды с АТФ и кокарбоксилазой, антибиотики и др.

Профилактика

Специфических методов профилактики нет. Больного изолируют до исчезновения сыпи и нормализации температуры (до 10 дней), больных серозным менингитом выписывают из стационара не ранее 21-го дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и нормализации спинномозговой жидкости. За контактными лицами наблюдают 10 дней, в детском учреждении разобщения не проводят.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав