АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез и патологическая анатомия

Входными воротами для менингококка является слизистая оболочка носоглотки. У большинства детей внедрение менингококка проходит без заметных патологических реакций, в ряде случаев приводит к развитию назофарингита. В 0,5—1% случаев менингококк преодолевает местные барьеры, попадает в кровь. Это может быть транзиторная бактериемия, или возникает менингококкемия (менингококковый сепсис). В таких случаях возбудитель преимущественно гематогенным путем распространяется в организме и проникает в разные органы и ткани: кожу, почки, надпочечники, сосудистую оболочку глаз, синовиальные оболочки суставов, эндокард и др., что и обусловливает клиническую картину менингококцемии. В местах внедрения менингококков образуются бактериальные тромбы с перифокальным поражением сосудов и экстравазатами. Их локализация в коже проявляется геморрагической сыпью; при локализации в синовиальных оболочках суставов возникают артриты преиму-щественно с поражением мелких суставов пальцев, но могут быть поражены крупные суставы, сосудистые оболочки глаз, сосуды надпочечников, иногда эндокард. Следствием эндотоксемии, гемодинамических и метаболических нарушений могут стать острое набухание и отёк мозга, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга, смерть от паралича дыхательного центра.

Молниеносная форма менингококцемии обусловлена массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и токсинемией. Эндотоксины приводят к расстройству гемодинамики, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, глубоким метаболическим расстройствам. Развивается инфекционно-токсический шок. При этом уже в первые часы болезни наблюдается обильная геморрагическая сыпь на коже массивные кровоизлияния во внутренние органы и кровотечения. Клинически инфекционно-токсический шок сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики и синдромом острой надпочечниковой недостаточности.

Клиника

Инкубационный период составляет 2—10 дней (чаще 2 — 3 дня). Менингококковая инфекция в основном проявляется в трех формах: менингококцемия или менингококковый сепсис, менингит, назофарингит.

В настоящее время принята следующая классификация менингококковой инфекции (В. И. Покровский).

1. Локализованные формы:

а) менингококконосительство.

б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингококцемия: типичная, молниеносная, хроническая,

б) менингит,

в) менингоэнцефалит,

г) смешанная (менингит и менингококцемия).

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит,

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит,

в) менингококковая пневмония.

г) менингококковый иридоциклит.

Назофарингит. Основными симптомами являются заложенность носа, насморк со скудными слизисто-гнойными выделениями, затруднение носового дыхания, гиперемия, сухость и отечность слизистой оболочки носоглотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов. Температура тела может быть нормальной или повышенной в пределах 37,2 — 37,8° С в течение 3 — 4 дней. Наблюдается некоторая слабость, небольшая боль при глотании. Течение назофарингита благоприятное, температура нормализуется через 2 – 4 дня. Полное клиническое выздоровление наступает на 5 – 7-й день. Диагноз устанавливают только при подтверждении результатами бактериологических исследований.

Необходимо иметь в виду, что в ряде случаев менингококковый назофарингит может быть начальным симптомом генерализованной формы болезни.

Менингит. Острый гнойный менингит является тяжелой формой менингококковой инфекции. Он может развиваться самостоятельно, а может быть и частью общего генерализованного процесса. Примерно у четверти детей вначале наблюдается назофарингит, у остальных болезнь начинается внезапно с высокого подъема температуры, появления озноба, часто наблюдаются повторная рвота, сильная головная боль, изменение сознания; очень характерны гиперестезия кожи и повышение чувствительности к световым и звуковым раздражителям. Одним из начальных симптомов, особенно у детей раннего возраста, являются судороги. Тоны сердца приглушены, артериальное давление может понижаться. Дети отказываются от еды, отмечается повышенная жажда. Нередки запоры, но чаще понос. Язык обложен, печень, селезенка преимущественно увеличены. Появляются и быстро нарастают симптомы раздражения мозговых оболочек, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Эдельмана (разгибание первого пальца стопы при выявлении симптома Кернига) и др. Возможно быстро проходящее поражение черепных нервов (обычно III, VI, VII, VIII пар). Появление очаговой симптоматики указывает на отёк и набухание мозга. С большим постоянством отмечаются красный дермографизм, герпетические высыпания на губах. При менингитах, менингококцемии отмечается типичная менингеальная поза: больной лежит на боку с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, живот при этом втянут. В моче нередко альбуминурия, цилиндры.

При спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением. В первые сутки он может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, затем быстро приобретает гнойный характер, резко повышен нейтрофилезный цитоз. Количество белка повышено до 1—4%, реакции Панди и Нонне — Апельта положительны; содержание сахара снижено.

Менингит у детей грудного возраста может протекать с весьма слабыми менингеальными симптомами и даже без них. Начало острое, с высокой температурой, беспокойством, рвотой, отказом от еды. Отмечается выраженная гиперестезия кожи, нередко диспепсические расстройства. Очень важными признаками являются напряжение и выпячивание родничка, запрокидывание головы. Еще более атипично проявляется менингит у новорожденных: высокая температура, общая мышечная гипертония или тремop, могут быть судороги. Даже при современных методах лечения у них наблюдается высокая летальность.

Менингоэнцефалит (вовлечение в процесс головного мозга) характеризуется присоединением симптомов энцефалита: потеря сознания, параличи, парезы, судороги, двигательное возбуждение, поражение III, VI, V, VIII, реже других черепных нервов и т. д. Наблюдается редко. При поражении лабиринта возникают головокружение, пошатывание. Возникновение эпендиматита проявляется в сонливости, высокой мышечной ригидности, прогрессирующей кахексии, появлении симптомов гидроцефалии (головная боль, рвота, гиперестезия, застойные явления глазного дна). Гидроцефалия присоединяется на 3—4-й неделе и в настоящее время встречается только в случаях позднего или недостаточного лечения.

Менингококцемия — менингококковый сепсис. Начинается остро, может сопровождаться развитием менингита, но менингита может и не быть; характерной особенностью является сыпь. Она проявляется в ближайшие 6—15 ч от начала болезни. Болезнь начинается остро, нередко внезапно, с повышения температуры до высоких значений. При этом могут быть озноб, повторная рвота, сильная головная боль, которая у детей раннего возраста проявляется пронзительным криком. В более тяжёлых случаях возможна потеря сознания, у детей раннего возраста – судороги. Сыпь иногда розеолезного, но чаще геморрагического характера. Геморрагии разной величины— от точечных петехий до обширных кровоизлияний. Крупные элементы неправильной, часто звездчатой формы, плотны на ощупь, и так как они «высыпают» несколько дней, то имеют разную окраску. Сыпь локализуется на ягодицах, на нижних конечностях, реже на рукам и еще реже на лице. В соскобах, взятых с элементов сыпи, обнаруживаются менингококки. Мелкие элементы сыпи исчезают, не оставляя следа. На месте значительных кровоизлияний часто возникают некрозы с последующим отторжением омертвевших тканей. Редко развиваются артриты с более частым поражением мелких суставов пальцев рук и ног. Их прогноз благоприятный, функция суставов восстанавливается полностью. Более редким, но характерным является воспаление слизистой оболочки глаз —иридоциклохореоидит. Основным признаком служит розовый цвет радужной оболочки, затем появляются инъекция сосудов склер и конъюнктивит. В редкий случаях развивается менингококковый эндокардит, он протекает относительно благоприятно.

Температура при менингококцемии в первые 1—2 дня высокая, затем принимает ремиттирующий характер, но может быть высокой постоянно, может быть субфебрильной, а иногда даже нормальной. Из других явлений интоксикации отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, часто одышка, повышенная жажда.

Молниеносные и сверхострые формы менингококцемии характеризуются резким преобладанием интоксикации. Интоксикация так велика, что смерть может наступить через 18—20 ч после начала заболевания от острой надпочечниковой недостаточности вследствие кровоизлияния в ткань надпочечника и от непосредственного воздействия токсина, обусловливающего некротическое расплавление его ткани (симптомокомплекс Уотерхауса — Фридериксена).

Молниеносная форма менингококцемии начинается внезапно. Среди полного здоровья возникает резкий озноб и до высоких цифр повышается температура, в течение нескольких часов на коже появляются геморрагии разной величины — от обычных петехий до огромных кровоподтеков, местами напоминающих трупные пятна. Состояние больных сразу становится очень тяжелым, пульс частый, нитевидный, наблюдаются одышка, рвота. Артериальное давление прогрессивно снижается, больные впадают в прострацию и наступает смерть. Если интенсивной терапией удается предотвратить смерть, то на месте обширных кровоизлияний, которые обусловлены тромбированием крупных сосудов, развивается омертвение—сухая гангрена. Может быль гангрена участков кожи, ушей, носа и даже конечностей — кистей рук и стоп. Гангрена иногда быстро прогрессирует и тоже может приводить к смерти. Спинномозговая жидкость обычно негнойная и даже с низким цитозом, но может содержать в большом количестве менингококкки.

При сверхострой форме менингококцемии диагностика затруднена. Сыпь может быть в виде обычных геморрагий, наблюдающихся при капилляротоксикозе в сочетании с тромбопенией. Сочетание с менингитом при этом наблюдается редко. Диагноз устанавливают на основании острейшего развития болезни с симптомами надпочечниковой недостаточности, часто уточняют на основании эпидемиологических данных и окончательно подтверждают данными бактериоскопического и бактериологического исследований.

В крови при менингококковой инфекции отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, при острейшей форме менингококцемии — даже до промиелоцитов, анэозинофилия.

При своевременном и правильном лечении состояние больного значительно улучшается в ближайшие же 6—12 ч, в течение 1—2 дней становится удовлетворительным, в эти же сроки нормализуется температура, менингеальные симптомы держатся около недели и позднее всего происходит санация ликвора (на 2—3-й неделе). При менингококцемии без менингита обратное развитие изменений происходит быстрее. При рано начатом правильном лечении дети обычно выздоравливают. Нередко наблюдаются остаточные явления в виде церебрастении, очаговых изменений центральной нервной системы, в большинстве случаев подвергающиеся обратному развитию. Редкие формы обычно протекают благоприятно.

Осложнения. при своевременно начатом лечении летальность небольшая и дети выздоравливают обычно полностью. Смертельные исходы, несмотря на эффективное лечение, наступают при сверхострых формах с бурным развитием болезни еще до лечения или в самом его начале.

Лечение

Все больные подлежат немедленной госпитализации. Основной задачей лечения менингококковой инфекции является ликвидация возбудителя и санация воспалительного очага. При тяжелых формах заболевания возникает необходимость дезинтоксикации и проведения мер, направленных на восстановление функции жизненно важных органов.

Антибактериальная терапия. При генерализованной форме по-прежнему эффективным является пенициллин, к которому менингококки сохраняют высокую чувствительность.

Назначают калиевую соль бензилпенициллина в дозе 200 000—300 000 ЕД/кг/сут. Детям 3 - 6 мес вводят 300 000—400 000 ЕД/кг/сут, а в запущенных случаях менингита с густым гнойным ликвором — и до 1 000 000 ЕД/кг.

Указанную дозу делят на 6 частей и вводят внутримышечно через 4 ч; детям в возрасте до 3 мес — каждые 3 ч. При тяжёлом менингоэнцефалите и особенно при эпендиматите показано внутривенное введение пенициллина. Продолжительность курса пенициллинотерапии не может быть стандартной, в каждом случае она зависит от клинической картины болезни, сроков начала лечения, сроков нормализации температуры и ликвора. Для большинства больных она составляет 6—8 дней. Признавая эффективность лечения менингококковой инфекции пенициллинами, всё же в настоящее время необходимо отдавать предпочтение цефтриаксону (роцефин), который хорошо проникает в спинномозговую жидкость и медленно выводится из организма, вводится 1 – 2 раза в дозе 50-100 мг/кг/сут.

При менингите основным критерием для отмены антибиотиков является состояние ликвора — снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мкл со значительным преобладанием лимфоцитов. Если при контрольной пункции в ликворе цитоз свыше 100 и преобладают нейтрофилы, лечение пенициллином необходимо продлить на 2—3 дня.

Сочетать 2 антибиотика не рекомендуется, т. к. это не повышает эффективности лечения. К комбинированному назначению антибиотиков можно прибегать лишь при присоединении бактериальной инфекции (стафилококк, протей и др.) и возникновении гнойных осложнений – пневмонии, остеомиелита и др.

При необходимости можно назначать левомицетина сукцинат натрия 50—100 мг/кг в сутки внутримышечно в 4 приема, продолжительность курса лечения 6—8 дней.

Для борьбы с токсикозом вводят жидкости, что особенно важно для детей грудного возраста. Ребенок первого полугодия должен получить не менее 180—200 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки, ребенок второго полугодия—120—150 мл/кг. Жидкость вводят в виде питья и внутривенных капельных вливаний изотонического раствора хлорида натрия, раствора глюкозы, реополиглюкина, плазмы, альбумина из расчета 10 мл/кг.

При тяжёлой форме менингококцемии с синдромом Уотерхауса— Фридериксена. лечение необходимо начинать с внутривенных струйных вливаний жидкости (реополиглюкин, 10% р-р глюкозы) и гидрокортизона в дозе 7—12 мг/кг (20 – 50 мг). Суточную дозу кортикостероидов можно довести до 5 – 10 мг/кг преднизолона или 20 – 30 мг/кг. После появления пульса и относительной нормализации артериального давления переходят на капельное введение. Внутривенно вводят также альбумин, 600 — 800 мг аскорбиновой кислоты, 30—100 мг кокарбоксилазы, АТФ, строфантин или коргликон. Одновременно с внутривенными вливаниями можно внутримышечно вводить дезоксикортикостерон-ацетат (ДОКСА) по 2 мг/сут в 4 приёма. Для борьбы с ацидозом параллельно вводят 50 — 300 мл 4,5% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гипоксией назначают кислородотерапию. Для коррекции гипокалиемии внутривенно вливают препараты калия. После получения отчётливого клинического эффекта количество вводимой жидкости ограничивают, а кортикостероидные гормоны отменяют. Общая продолжительность стероидной терапии не должна превышать 3 – 5 дней. На самых ранних этапах сверхострого менингококкового сепсиса оправдано назначение гепарина (с целью предупреждения ДВС) в дозах 150 – 200 ЕД/кг в/в в 3 – 4 приёма. При явлениях почечной недостаточности применяют маннитол, эуфиллин, глюконат кальция и др. препараты, а при отсутствии эффекта необходимо прибегать к гемодиализу.

Введение жидкости требуется и при менингитах, даже в случаях, протекающих с набуханием и отеком мозга, так как развитие последних является следствием токсикоза. Одновременно проводят и дегидратацию: 15 – 20% р-р маннитола 1 – 3 г/кг/сут по сухому веществу, концентрированную плазму, альбумин, внутримышечное введение сульфата магния.

При чрезмерной дегидратационной терапии и лечении калиевыми солями бензилпенициллина дегидратация может привести к церебральной гипотензии. Она развивается остро в течение нескольких часов и характеризуется обезвоживанием, диспепсией, токсикозом и эксикозом. Кожа становится сухой, большой родничок западает, менингеальные симптомы ослабевают, сухожильные рефлексы угасают, появляются судороги. При люмбальной пункции ликвор вытекает редкими каплями, а иногда eго удается получить только при помощи шприца. В этих случаях необходимы внутривенные вливания изотонической жидкости в течение нескольких дней. Помимо перечисленных средств, по показаниям используют сердечно-сосудистые, противосудорожные (седуксен в/м по 20–40 мг/сут), литическая смесь (промедол, димедрол или пипольфен – в/м 3-4 раза в сутки) и другие препараты; при остановке дыхания применяют искусственное дыхание, стимулирующую терапию и др. Больному обеспечивают полноценный уход; при тяжелых формах заболевания уход должен быть индивидуальным. Диетических ограничений нет, питание строится соответственно возрасту, вкусу. При нарушении глотания пищу вводят через зонд.

Больных назофарингитом госпитализируют. Лечение проводят левомицетином в обычной дозе в течение 5 дней; в редких случаях указанное лечение проводят на дому. Показаны частые полоскания носоглотки.

Профилактика

Профилактика менингококковой инфекции сводится к изоляции и санации источников и, по возможности, к разрыву путей передачи.

О каждом случае заболевания менингококковой инфекции подают экстренное извещение в СЭС. Больных менингококцемией, менингитом госпитализируют, в очаге инфекции производят заключительную дезинфекцию 1% раствором хлорамина, проветривание, ультрафиолетовое облучение, кипятят посуду. Выписка реконвалесцеитов разрешается только после двукратного бактериологического исследования слизи из носоглотки с отрицательным результатом. Обследование начинают через 3 дня после окончания этиотропного лечения и проводят с интервалом в 1 — 2 дня.

В эпидемических очагах для выявления стертых и легких форм болезни в течение 10 дней проводят термометрию 2 раза в день и ежедневный осмотр, в детских коллективах в течение этого времени не принимают новых лиц и не переводят детей из группы в группу. У всех контактировавших детей и взрослых проводят бактериологическое обследование слизи носоглотки двукратно с интервалом 3-7 дней.

Больные назофарингитом госпитализируются по клиническим и эпидемиологическим показаниям, лечат левомицетином в течение 5 дней. Если больного не госпитализируют, то лиц, контактирующих с ним, не допускают в детские дошкольные и другие закрытые учреждения до получения отрицательного результата бакисследования слизи из носоглотки. Больные назофарингитом выписываются из стационара при клиническом выздоровлении и однократного отрицательного результата бакисследования, проведённого через 3 суток после окончания лечения.

Здоровые носители менингококка выводятся из коллектива, госпитализации не подлежат, им проводится химиопрофилактика ампициллином или рифампицином в течение 2-3 дней. Носители допускаются в ДУ с однократным отрицательным результатом бак. обследования, проведенного через 3 дня после окончания курса санации. При длительном носительстве и отсутствии воспалительных изменений в носоглотке носитель может быть допущен в коллектив.

Для постэкспозиционной профилактики можно применять иммуноглобулин человека нормальный однократно у детей в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта в дозах 1,5 мл (детям до 2 лет) и 3 мл (старше 2 лет).

Наиболее действенной мерой ограничения очага инфекции в коллективе является разуплотнение, разделение детей вплоть до роспуска из детских учреждений на 7—10 дней.

Носители менингококка, выявленные при бак. обследовании в ДУ, выводятся из коллектива. Лечение их проводится на дому или в специально развёрнутом для этих целей отделении. Носители допускаются в ДУ с однократным отрицательным результатом бак. обследования, проведенного через 3 дня после окончания курса санации. При длительном носительстве и отсутствии воспалительных изменений в носоглотке носитель может быть допущен в коллектив.

Для создания активного иммунитета предлагаются убитые полисахаридные вакцины. В нашей стране разрешены к применению 2 вакцины: вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая производства ФГУП «НПО «Микроген»» (Россия) и «Менинго А+С» фирмы «Санофи Пастер» (Франция). Рекомендуют использовать менингококковые вакцины у лиц старше 1 года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации состоит из одной инъекции Формирующийся иммунитет обеспечивает надёжную защиту в течение не менее 2 лет.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав