АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез и патологическая анатомия. Сальмонеллы — классическая оральная инфекция

Сальмонеллы — классическая оральная инфекция. Однако, помимо заражения, для возникновения заболевания, как правило, требуются дополнительные условия: массивная доза инфекта (употребление в пищу зараженных сальмонеллами продуктов) или же пониженная сопротивляемость (ранний возраст, различные патологические состояния, болезни). Место первичного внедрения сальмонелл — тонкая кишка. В период инкубации происходит размножение в кишке и проникновение в мезентериальные лимфатические узлы, часто с последующим прорывом в кровяное русло. По патологоанатомическим данным на слизистой оболочке преимущественно тонкой кишки появляются изменения от экссудативного катарального воспаления до язвенного поражения. Возникают воспалительный отек кишечной стенки — слизистой оболочки, подслизистой, иногда с резко выраженной клеточной инфильтрацией, кровоизлияниями; поверхностные некрозы слизистой оболочки.

Наряду с этим отмечается гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь в лимфатическом аппарате кишечника, а затем и в других внутренних органах. Во внутренних органах — печени, селезенке, почках, сердце — возникают дегенеративные изменения. У самых маленьких и ослабленных детей может наблюдаться инвазия сальмонелл в различные внутренние органы с образованием внекишечных местных воспалительных очагов.

Эндотоксин, всасываясь из кишечника, действует в первую очередь на вегетативную нервную систему, центральную нервную систему, чем обусловлено появление интоксикации (лихорадка, рвота, понос, снижение артериального давления, обменные нарушения, снижение массы тела и др.).

Иммунитет строго специфичен по отношению к типу, вызвавшему болезнь, но недостаточно напряжен.

Клиника

Инкубационный период колеблется от нескольких часов (при интенсивном инфицировании пищевым путём) до 5 - 6 суток (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Клинические проявления сальмонеллезов отличаются полиморфизмом. Принято выделять типичные (желудочно-кишечная, тифоподобная, септическая) и атипичные (стёртая, субклиническая) формы сальмонеллёза, а также бактерионосительство.

Желудочно-кишечная форма у детей наиболее распространена. В зависимости от поражения отделов желудочно-кишечного тракта ведущими могут быть гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.

Гастрит и гастроэнтерит (пищевая токсикоинфекция). Возникают преимущественно у детей старшего возраста, но могут быть и в раннем детстве, когда они развиваются весьма бурно. Инкубация оставляет от нескольких часов до 1 — 1 '/₂ сут после приема инфицированной пищи. Внезапно повышается температура (до 38—41°С), появляются боли в животе, рвота; понос может появиться к концу суток. Интоксикация проявляется изменениями сердечно-сосудистой системы: учащением пульса, падением АД, цианозом, похолоданием конечностей; могут быть судороги. При гастроэнтерите стул обильный, жидкий, водянистый, с примесью небольшого количества слизи и зелени. Живот нерезко вздут, может наблюдаться разлитая болезненность.

Течение болезни при своевременном лечении благоприятное. Рвота прекращается, состояние больных быстро улучшается, температура снижается, стул становится реже и обычно нормализуется в первую неделю болезни. Длительнее других держится приглушенность сердечных тонов, склонность к гипотонии. В отдельных случаях наблюдаются острейшие формы гастроэнтерита, для которых характерно наиболее бурное развитие перечисленных изменений.

Энтеритная форма наблюдается у детей раннего возраста, преимущественно ослабленных какими-либо сопутствующими заболеваниями (рахит, анемия, гипотрофия). Клинические проявления сопровождаются повышенной температурой (37,5— 38,5° С). Симптомы токсикоза могут быть выражены более резко, появляется рвота; живот обычно вздут. Стул до 5 — 7 раз в сутки, обильный, с плохо переваренными остатками пищи, может быть незначительная примесь слизи. Повышенная температура может держаться 5-8 дней, диареейный синдром 2 – 3 недели, бактериовыделение может быть длительным.

Гастроэтероколит и энтероколит — наиболее частые проявления сальмонеллёза, они составляют более половины всех форм сальмонеллезов и наблюдается во всех возрастных группах. В клинике ведущими являются изменения желудочно-кишечного тракта с симптомами поражения не только тонкой, но и толстой кишки (колитический синдром). С первых дней одновременно с повышением температуры появляется учащенный обильный стул. Примесь слизи, иногда и крови в испражнениях делает заболевание похожим на дизентерию; по цвету и консистенции фекалии у ряда больных напоминают болотную тину или лягушачью икру (тёмно-зелёная пенистая масса, состоящая из сгустков слизи). Частота стула даже при выраженной интоксикации относительно невелика.

Из явлений общей интоксикации отметается рвота (редкая), снижение аппетита. Язык обложен, иногда сухой. Живот вздут, может быть урчание в правой подвздошной области, часто увеличивается печень, иногда селезенка. Продолжительность лихорадочного периода от 1 до 2 нед, дисфункция кишечника держится 2—3 нед, может быть длительное бактериовыделение.

Колитная форма — изолированно встречается редко, по клиническим проявлениям напоминает шигеллёз. В клинике ведущими являются изменения желудочно-кишечного тракта с симптомами поражения толстой кишки (колитический синдром). С первых дней повышается температура, появляются симптомы интоксикации, боли по ходу толстой кишки, жидкий необильный стул. Примесь слизи, иногда и крови в испражнениях делает заболевание похожим на дизентерию. В мотличие от шигеллёза проявления токсического синдрома более продолжительные, симптомы дистального колита (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса и др.) отсутствуют или появляются не с первых дней, а на 3 – 5-й день, стул, как правило, остаётся каловым.

Для всех форм сальмонеллезов, за исключением бессимптомной, характерно острое начало с температурной реакцией и дисфункцией кишечника. Кроме того, общим для всех форм является преобладание симптомов поражения тонкой кишки.

Тифоподобная (тифоидная) форма наблюдается редко (1 – 2% всех форм сальмонеллёза), встречается преимущественно у детей старшего возраста. Ее отличием являются тифоидное состояние (выраженная бактериемия и токсический синдром) с выраженной лихорадкой, температурой до 39—40° С, сопровождающейся адинамией, оглушенностью, нередко помрачением сознания, бредом. Могут быть явления менингизма. Продолжительность лихорадочного периода обычно не более 2 нед, он заканчивается укороченным лизисом. В отдельных случаях на 2—3-й неделе возникают повторные волны. По клиническим проявлениям эта форма сходна с паратифом А и В.

У больных, как правило, с начала болезни испражнения становятся жидкими, водянистыми, иногда с небольшой примесью слизи. Стул нечастый (3—5 раз в сутки), иногда возникает рвота, язык густо обложен, суховат, нередко утолщен. Живот нерезко вздут, при пальпации определяется урчание, особенно в правой подвздошной области, иногда отмечается разлитая болезненность; с 4—6-го дня болезни у многих больных увеличиваются размеры печени и селезенки. Нормализация стула обычно совпадает с окончанием лихорадочного периода.

Септическая форма сальмонеллеза возникает редко, в основном у детей раннего возраста, у новорожденных. Она протекает тяжело, при высокой температуре. Основными могут быть симптомы поражения мозговых оболочек с типичными для менингита клиническими проявлениями и изменениями мозговой жидкости (помутнение, нейтрофильный цитоз). Специфический характер изменений подтверждается высевом сальмонелл из спинномозговой жидкости. Закономерны нарушения желудочно-кишечного тракта, но они как бы отходят на второй план. Рвота может наблюдаться и в начале болезни, и в последующем. Стул учащен, жидкий, плохо переваренный (типа энтеритного), иногда наблюдается примесь слизи, а у отдельных больных — и прожилок крови (в малом количестве).

Септическая форма обычно протекает тяжело и длительно. Необходимо своевременное и энергичное лечение.

По тяжести типичные формы могут быть: 1) тяжелые; 2) среднетяжелые; 3) легкие. Критерием для разделения выраженность интоксикации и кишечных расстройств.

Стертая форма чаще возникает у детей старшего возраста. Общее состояние страдает мало, температура или нормальная или субфебрильная. Может быть небольшая слабость, понижение аппетита. Диарея незначительная и кратковременная — стул жидкий, 3—4 раза в день, без патологических примесей. У детей раннего возраста дисфункция кишечника может затягиваться.

Сбклиническую форму выявляют только лабораторным путем: высев сальмонелл из испражнений, положительная РА. Основанием для лабораторного обследования обычно бывают эпидемиологические данные.

Сальмонеллёз у новорожденных и детей грудного возраста чаще имеет тяжёлое течение по типу генерализованной инфекции. Эти состояния очень контагиозны и при нарушении санитарного режима могут быстро распространяться в соответствующих отделениях, и при несвоевременном лечении характеризуются высокой летальностью, особенно у недоношенных детей.

Клинически вначале у ребенка могут быть некоторая вялость, срыгивания, затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Характерны резкое снижение массы тела, обезвоживание, адинамия, анорексия, серовато-цианотическая окраска кожи, как правило, повышенная (до высоких цифр) температура. Наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, оранжевый, иногда ярко-зеленой окраски. У некоторых детей появляется небольшая примесь слизи, иногда и крови. Уже в ранние сроки болезни часто присоединяются пневмония и отит. Болезнь может быстро привести новорожденного ребенка к смерти, в других случаях она затягивается на 3—4 нед с крайне медленным выздоровлением и бактериологическим очищением.

Течение может быть острым (до 1 мес), затяжным (до 3 мес) и хроническим; гладким, с осложнениями, с рецидивами.

Осложнения в виде локальных воспалительных очагов вследствие гематогенного распространения сальмонелл крайне редки. Так же как и при других инфекциях, обычны осложнения, обусловленные вторичной, преимущественно кокковой, флорой (бронхиты, пневмонии, отиты). Их частота зависит от возраста (чем моложе ребенок, тем чаще) и от окружения, определяющего возможность перекрестной инфекции.

Диагностика проводится по характерным клиническим данным в типичных случаях.

Решающими в установлении диагноза являются результаты бактериологического и серологического исследования.

Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Процент положительных результатов при бактериологическом исследовании колеблется от 40 до 80. Наибольшее число положительных результатов отмечается в 1 -ю нед заболевания.

Серологические методы исследования направлены на обнаружение как специфических антител в крови больного, так и антигена в биоматериале. Диагностическое значение имеет наличие антител в разведении 1:100 или нарастание их титра в динамике заболевания в 2—4 раза и более. В настоящее время в практической работе наибольшее распространение получила РНГА как более чувствительная и специфическая реакция, чем РА. Отрицательные результаты серологического исследования бывают при легчайших, стертых формах болезни, а также у детей раннего возраста и новорожденных при тяжелых формах заболевания.

Для обнаружения антигенов сальмонелл в копрофильтратах, моче используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА, который позволяет определить титр антител в крови. Это более эффективный и перспективный метод, так как с его помощью можно раздельно определить специфические антитела разных классов (А, М, G). Наличие иммуноглобулинов — специфических антител класса М — всегда свидетельствует об активном инфекционном процессе.

Лечение больных сальмонеллезом, как и другими кишечными инфекциями бактериальной природы, должно быть комплексным, с обеспечением рационального питания, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При этом учитывают: клиническую форму заболевания, топику поражения желудочно-кишечного тракта, тяжесть и период болезни, возраст, преморбидный фон, сопутствующую патологию.

Госпитализация больных сальмонеллезом проводится по клиническим (тяжелые формы у детей любого возраста, новорожденные и дети 1-го года жизни, ослабленные сопутствующей патологией) и эпидемиологическим показаниям (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, коммунальных квартир и др.). Больных помещают в специализированные стационары или отдельные палаты инфекционных больниц с раздельным медицинским обслуживанием или в боксированные отделения. Дети с легкими и среднетяжелыми формами заболевания могут лечиться на дому, поскольку они, как правило, не нуждаются в инфузионной терапии и парентеральном введении антибиотиков. В этих случаях показаны регидратация, энтеросорбция, диетотерапия как при лечении в стационаре, так и на дому.

При этом энтеросорбенты (фильтрум, энтеродез, смекта и др.) можно рассматривать как средства этиотропной терапии, так как они связывают и выводят из желудочно-кишечного тракта микроорганизмы, токсины, антигены.

В острый период болезни назначают постельный режим. Диета при сальмонеллезе строится на тех же принципах, что и при других кишечных инфекциях.

Для уменьшения степени выраженности эндотоксиновой агрессии и снижения вероятности развития эндотоксинового шока показано применение гидрофобного селективного сорбента с органической поверхностью, который не только эффективно связывает эндотоксин, но адгезирует и разрушает на своей поверхности патогенную микрофлору, в том числе и сальмонелл.

При легких и среднетяжелых формах сальмонеллеза с эксикозом проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами («детский лекарь», 1,5% раствор реамберина, регидрон, глюкосолан и др.), назначают ферментные препараты с учетом топики поражения желудочно-кишечного тракта (абомин, фестал, трифермент, панцитрат, креон, панзинорм и др.). Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни давать бактерийные препараты (бифидумбактерин по 10-20 доз в сутки, лактобактерин, аципол, линекс, энтерол и др.) или включать в питание бифидокефир (бифидок) по 200-400 мл в сутки дробно. При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин и др) при частой рвоте и срыгиваниях - дробное питание, промывание желудка, из медикаментозных средств показаны церукал (реглан), ККБ и др.

При тяжелых формах, особенно при выраженном токсикозе III степени, проводятся инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и регидратации, посиндромная терапия (противосудорожная, гипотермическая и др.). При этом важно выделить ведущий синдром, обусловливающий тяжесть состояния больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, эндотоксиновый или инфекционно-токсический шок).

Назначение антибиотиков показано при тяжелых и генерализованных формах сальмонеллеза независимо от возраста ребенка, а также всем детям 1-го года жизни с отягощенным преморбидным фоном и при микст-инфекции. В этих случаях антибиотики вводят парентерально (или парентеральное введение сочетается с энтеральным). Препаратами выбора при сальмонеллезе считаются амикацин, рифампицин, невиграмон. Важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности штаммов сальмонелл.

Профилактика. Меры профилактики сальмонеллеза у детей должны быть направлены в первую очередь на источник инфекции и осуществляются медицинской и ветеринарной службами. Мероприятия включают оздоровление домашних животных, предупреждение распространения среди них сальмонеллеза, соблюдение санитарного режима на мясокомбинатах, птицефабриках и молочных предприятиях с целью исключить инфицирование сырья в процессе забоя животных и птиц, разделки туш, хранения, транспортировки и реализации. Продажа и употребление в пищу сырых утиных и гусиных яиц запрещена в связи с их высокой обсемененностью сальмонеллами.

Мероприятия по предупреждению распространения сальмонеллеза в детских коллективах практически не отличаются от таковых при других ОКИ. Решающее значение имеют раннее выявление и изоляция источника инфекции (больных сальмонеллезом или бактериовыделителей). Проводят однократное бактериологическое исследование испражнений всех больных с дисфункцией кишечника, детей при поступлении в организованные детские коллективы, а также рожениц, поступающих в родовспомогательные учреждения. При бактериовыделении повара, санитарки, медсестры, врача они отстраняются от основной работы до санации организма от сальмонелл.

Изоляция больного прекращается после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания этиотропной терапии. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с обязательным ежемесячным бактериологическим обследованием на бактерионосительство. Бактериовыделители сальмонелл в детские ясли, дома ребенка не допускаются, им разрешается посещать эти учреждения только после получения троекратных отрицательных результатов исследования кала, проведенных в течение 15 дней после последнего высева сальмонелл.

При возникновении групповых вспышек сальмонеллеза бактериологическому обследованию подлежат все дети и обслуживающий персонал, а также остатки продуктов, употребленных в пишу в последние 1—2 дня; проверяются места их хранения, технология приготовления пищи и ее реализация.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав