АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Фармакорезистентные эпилепсии

Доля больных с фармакорезистентными формами эпилепсии, приводимая различными авторами, составляет от 30 [39] до 20% [42, 43]. Возможно, такой разброс объясняется увеличением количества новых противоэпилептических препаратов, разработанных в последние годы: топирамат, леветирацетам, ламотриджин и др. [44]. Теоретически «неуправляемость» или резистентность приступов определяют как персистирование приступов, несмотря на лечение максимально толерантными дозами всех имеющихся в распоряжении противоэпилептических препаратов в монотерапии и во всех возможных комбинациях. Данное определение весьма сложно использовать на практике. Существует довольно большое количество противоэпилептических препаратов и еще большее число их возможных комбинаций. Даже при возможно кратких сроках применения каждого из препаратов и каждой комбинации лекарств необходим десяток лет, чтобы удовлетворить вышеописанное определение. В настоящее время наиболее часто используют следующее определение: «Фармакорезистентность — невозможность достичь полного или почти полного контроля над приступами при помощи адекватно подобранных противоэпилептических средств». Фармакорезистентность считают установленной, когда отсутствует достаточный эффект при применении препаратов первого ряда (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина/«новых» противоэпилептических средств) в монотерапии и в комбинации в максимально переносимых дозах и с приемлемыми для пациента побочными эффектами [44—46].Многие аспекты проблемы фармакорезистентной эпилепсии до настоящего времени не уточнены: в частности, остаётся неясным, предопределено ли развитие резистентности уже во время первого приступа или она развивается через какое-то время.

При идиопатических эпилепсиях (абсансной, ювенильной миоклонической) приступы обычно прекращаются на фоне адекватной терапии [47]. Полностью излечиваются некоторые парциальные эпилепсии (например, роландическая), либо выздоровление наступает даже в отсутствие лечения при достижении больным определённого возраста [48, 49]. С другой стороны, существуют эпилептические синдромы, которые имеют тенденцию к прогрессированию и соответственно повышенный риск развития резистентности (например, медиобазальная височная эпилепсия) [17, 18]. У большинства пациентов с медиобазальной височной эпилепсией при гистопатологическом исследовании и МРТ выявляют признаки повреждения мозга [50, 51]. Из анатомических особенностей, способствующих формированию фармакорезистентной эпилепсии, следует отметить склероз гиппокампа (или медиальный височный склероз) и дисплазию коры [52]. В части случаев резистентность может быть связана с индивидуальной нечувствительностью пациента к противоэпилептическому препарату [44].

Помимо истинной фармакорезистентности, неудачи в лечении могут быть связаны с диагностическими и терапевтическими ошибками [53]. К наиболее частым диагностическим ошибкам следует отнести неправильное определение типа приступа и формы эпилепсии^А [12, 54], что приводит к назначению неэффективного противосудорожного препарата* [54, 55]. Патогенез первично-генерализованной и парциальной эпилепсии различается, что обусловливает необходимость дифференцированного терапевтического подхода. Наиболее частые терапевтические ошибки следующие.

§ Несоблюдение больным режима терапии (пропуск приёма препарата из-за проблем с памятью или зрением, постиктальной спутанности; отказ от предписанного лечения из-за отрицания эпилепсии и потребности в лечении, беспокойства относительно побочных эффектов, финансовой неспособности позволить себе необходимое лечение и др.).

§ Нарушение схемы применения противоэпилептических препаратов. Оптимальная тактика заключается в систематическом увеличении дозировки под контролем концентрации препарата в плазме крови, пока приступы не прекратятся или неблагоприятные эффекты не станут невыносимыми. Терапию следует начинать с одного препарата первого ряда, при неэффективности назначают альтернативный препарат, и только при неэффективности последнего возможен переход на лечение двумя препаратами. Следует помнить, что отсутствие эффекта может быть связано с диагностическими ошибками или сохранением провоцирующих приступы факторов. При комбинации противоэпилептических препаратов надо учитывать фармакокинетическое взаимодействие. Желательно использование препаратов с различными механизмами действия, различными возможными побочными эффектами, как непосредственными, так и отсроченными.

§ Следует учитывать, что при применении ряда препаратов возможно увеличение частоты или тяжести некоторых типов приступов^в [55] (табл. 2).

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 587 | Нарушение авторских прав