В поздний период травмы (от нескольких недель до нескольких лет) пациентам с остаточными неврологическими симптомами необходимы реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, логопедические занятия и т.д.).
|
| Стандарт
| Рекомендация
| Опция
|
| Система помощи
| Нет данных
| Все регионы должны иметь организованную систему травматологической помощи
| Нейрохирурги должны быть интегрированы в систему травматологической помощи
|
| Нейроспецифические мероприятия во время проведения первичной реанимации
| Нет данных
| Нет данных
| Первоочередная задача — адекватная сердечно-лёгочная реанимация. При отсутствии явных признаков тенториального вклинения или прогрессирующего ухудшения не-,. врологического статуса специфических мероприятий для снижения внутричерепного давления не требуется. При наличии последних — агрессивная гипервентиляция и маннитол при первичном обеспечении нормоволемии
|
| Поддержка АД и оксигенации
| Нет данных
| Необходимо всеми возможными способами избегать артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) или гипоксии (апноэ, цианоз, парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.) и немедленно корректировать их
| Среднее АД следует поддерживать на уровне выше 90 мм рт.ст., чтобы обеспечить перфузионное мозговое давление выше 60 мм рт.ст.
|
| Показания к мониторингу внутричерепного давления
| Нет данных
| Мониторинг обычно не показан пациентам с лёгкой и среднетяжёлой ЧМТ. Мониторинг абсолютно показан пациентам в коме и с признаками патологических изменений на КТ, пациентам в коме и с «нормальным» КТ, при наличии двух и более из следующих признаков: возраст старше 40 лет, аномальный тонус, систолическое АД<90 мм рт.ст.
|
|
| Пороговые значения для начала коррекции внутричерепного давления
| Нет данных
| Мероприятия по снижению внутричерепного давления следует незамедлительно начинать, если оно достигает 20-25 мм рт.ст.
| Интерпретация показателей внутричерепного давления и показания к его снижению должны учитывать клинический статус пациента, его динамику и церебральное перфузионное давление
|
| Церебральное перфузионное давление
| Нет данных
| Нет данных
| Церебральное перфузионное давление должно поддерживаться на уровне более 60 мм рт.ст.
|
| Ушиб головного мозгаГипервентиляция (парциальное давление углекислого газа в артерильной крови менее 25 мм рт.ст.)
| При отсутствии признаков повышения внутричерепного давления необходимо избегать длительной гипервентиляции
| Необходимо избегать профилактической гипервентиляции в течение первых 24 ч после тяжёлой ЧМТ в связи с риском ухудшения кровоснабжения мозга на фоне сниженного кровотока
| Гипервентиляция может быть необходима на короткое время при остром ухудшении неврологического статуса или на более длительное время при неэффективности других мер, снижающих внутричерепное давление
|
| Маннитол
| Нет данных
| Маннитол эффективен для снижения внутричерепного давления после тяжёлой ЧМТ. Некоторые работы свидетельствуют в пользу большей эффективности повторного бо-люсного введения, чем постоянной инфузии. Эффективная доза 0,25—1 г/кг
| Показания к использованию маннитола (без данных мониторинга внутричерепного давления): вклинение или резкое ухудшение неврологического статуса (обязательно следует корригировать возможную гиповолемию)
|
| Барбитураты
| Нет данных
| Высокие дозы барбитуратов можно назначать пациентам со стабильной гемодинамикой при высоком внутричерепном давлении, если все другие меры медикаментозного и хирургического снижения внутричерепного давления оказались неэффективными
|
|
| Глюкокортикоиды
| Назначение с целью снижения внутричерепного давления или улучшения исхода тяжёлой ЧМТ не рекомендуется
| Нет
| Нет
|
| Питание
| Нет данных
| Замещают 140% базового метаболизма у нерелаксирован-ного пациента и 100% у пациента на миорелаксантах. Для этого используют энтеральное или парентеральное питание, содержащее не менее 15% калорий в виде белков, начиная с 7-го дня после травмы
| Предпочтительно использовать гастроеюностомию
|
| Профилактика эпилептических приступов
| Профилактическое использование фенитоина, карбамазепина или фенобарбитала не рекомендуется
| Нет
| Профилактика ранних посттравматических судорог в течение 1 нед может быть рекомендована пациентам с высоким риском. Для этих целей используют фенитоин, карбама-зепин или вальпроаты (хотя в настоящее время нет данных, что профилактика ранних посттравматических судорог влияет на результаты лечения пациентов с тяжёлой ЧМТ)
|
В качестве универсальной шкалы для изменения результате лечения тяжёлой ЧМТ используют шкалу исходов Глазго (GlasgOf Outcome Scale) (табл. 3).
В соответствии с этой шкалой, под хорошим восстановлением после тяжёлой ЧМТ подразумеваются исходы 1—2. Прогноз во многом зависит как от тяжести ЧМТ, так и от успешности первых реанимационных и лечебных мероприятий, проведённых на догоспитальном этапе. Летальность и «функциональная выживаемость» (то есть с сохранностью как минимум способности к самообслуживанию) в зависимости от неврологического статуса пациента на момент поступления в специализированный стационар приведены в табл. 4.
* Возраст старше 60 лет — независимый фактор, повышающий вероятность неблагоприятного исхода при тяжёлой ЧМТВ.
