ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. 1. Ранним раком желудка называют опухоль, поражающую только слизистую оболочку и подслизистую основу.
Запомните
1. Ранним раком желудка называют опухоль, поражающую только слизистую оболочку и подслизистую основу.
2. Наиболее часто рак возникает в антральном отделе, на малой кривизне и в кардиальном отделе желудка.
3. По внешнему виду различают грибовидную, блюдцеобразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную формы.
4. Деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы позволяет изучить патогенез и разработать меры профилактики рака желудка.
5. Рак желудка далеко распространяется по стенке органа, склонен к лимфогенному и гематогенному метастазированию.
Разберитесь
1. Идентичны ли понятия:
а) ранний рак и рак in situ;
б) ранний рак и рак I стадии;
в) ранний рак и рак II стадии?
2. С чем связана неодинаковая частота поражения различных отделов желудка?
3. Какие симптомы характерны для рака:
а) кардиального отдела,
б) пилорического отрезка?
4. Какие симптомы чаще встречаются при блюдцеобразном и язвенно-инфильтративном раке по сравнению с экзофитным?
5. Заболеваемость каким типом рака желудка снижается при рациональном питании?
6. Какие исследования необходимы, чтобы обнаружить метастазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга?
Ранний рак. Рак возникает в одном или нескольких участках слизистой оболочки желудка. Участки опухолевого роста обычно расположены вблизи друг от друга и в дальнейшем сливаются в единую опухоль. В других случаях они находятся на значительном расстоянии друг от друга и тогда в желудке развивается первично множественный рак, который обнаруживают у 2—3 % больных.
Возникшая опухоль растет в толщу стенки, последовательно захватывая слои желудка и распространяясь на окружающие органы и ткани. В начальном периоде поражение ограничивается только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Такой рак называют ранним раком желудка. Размер доступного обнаружению раннего рака желудка колеблется от 2—3 мм до 5 см.
Ранний рак редко метастазирует и может в течение нескольких лет оставаться в стабильном состоянии, что создает предпосылки для успешного излечения больных.
Локализация. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка, в котором расположена большая часть новообразования, хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще всего рак располагается в антральном отделе желудка, реже — в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны, передней и задней стенок, дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка, или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация, предложенная японской ассоциацией эндоскопистов, согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
Полиповидный, или возвышенный, рак выступает в просвет желудка в виде небольшого плотного образования, расположенного на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный, или поверхностный, рак представляет собой плоский участок с инфильтрированной слизистой и сглаженными складками.
Изъязвленный (углубленный) рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на четыре основные формы: грибовидную, блюдцеобразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную (рис. 2).
Рис. 2. Формы роста рака желудка.
I — экзофитная, II — блюдцеобразная, Ш — инфильтративная, IV — язвенно-инфильтративная.
Грибовидный, или полиповидный, экзофитный, рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена набольшом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы, постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже — другие гистологические формы (плоскоклеточный рак, аденоканкроид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте. Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе, не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(II) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она, по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, она выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки, напоминающие перстневидные, равномерно заполняют все поле зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(II) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтративных опухолях на расстоянии до 7—8 см, а при экзофитных до 2—3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. Реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли, расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне, прорастают в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы, расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции будет удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы (Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненны при пальпации, конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1,5—2 см в диаметре. Встречаются редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы, свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники получили название крукенберговских. Они также имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двустороннее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы. Метастазы представляют собой мелкие, с просяное зерно, уплотнения, рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
У отдельных больных обнаруживают имплантационные метастазы в околопрямокишечную клетчатку. Их называют шницлеровскими. Они прощупываются при пальцевом исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка. По существовавшей в СССР классификации выделяют 4 стадии рака желудка.
I стадия — опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
II стадия — опухоль размерами более 3 см без прорастания
мышечного слоя или опухоль любых размеров, прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
II а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;
II б — имеются одиночные (не более 2) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия — опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
III а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;
III б — имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.
Кроме деления на стадии, существует разработанная Международным противораковым союзом классификация рака желудка по системе TNM. В ней раздельно учитывается размер опухоли, степень прорастания стенки желудка и окружающих тканей, наличие отдаленных метастазов. Классификация по системе TNM используется в практической работе онкологами.
Осложнения. При раке желудка наблюдаются кровотечения, стенозы, обычно в пилорическом и кардиальном отделах, прорастание опухолью соседних органов и тканей, перфорации в брюшную полость.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав
|