АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта

Запомните

1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации.

2. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия.

Разберитесь

1. Больной 50 лет на протяжении 1 мес ощущает задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка. Дисфагия не прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Может ли рак пищевода проявиться внезапной непроходимостью пищи, возникшей среди полного здоровья?

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия.

Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Этот симптом обусловлен раком в 4 раза чаще, чем всеми остальными заболеваниями пищевода, вместе взятыми.

Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфагия). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма).

В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенна. Вначале появляются едва заметные задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища, затем и жидкости. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается, улучшение состояния длится недолго и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Дисфагия нередко является первым симптомом заболевания, но у значительного числа больных ей предшествуют неприятные ощущения и боль, которая может быть связана с приемом пищи или не зависит от него. Иногдаболь возникает при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают ее как чувство жжения, царапания, давления за грудиной. В других случаях они предъявляют жалобы на постоянную боль в грудной клетке, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в клетчатку средостения или нервные стволы.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другим и диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) y некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречает­ся при выраженном стенозе. Гиперсаливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникнуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразова­ния — кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатиче­ского ствола — триадой Горнера, возвратного гортанного нер­ва — осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдаются прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, об­щая слабость, утомляемость.

На снижение аппетита больные обычно не указывают, но при паллиативных операциях после восстановления проходимости пищевода аппетит у них, как правило, отсутствует.

Дифференциальная диагностика. Необходимость проведения дифференциального диагноза на основании клинических данных возникает при наличии у больного жалоб на дисфагию. Кроме рака, затрудненное прохождение пищи по пищеводу встречается при рубцовых сужениях, ахалазии пищевода, дивертикулах, острых эзофагитах.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

Клинический минимум обследования при подозрении на рак пищевода включает рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Разберитесь

У больного 60 лет затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи. Болен около 2 нед. Из-за плохого состояния зубов плохо пережевывает пищу. Врач рекомендовал санацию полости рта и атропин в каплях. Обоснованы ли рекомендаций?

Клинический минимум обследования больного в поликлинике сводится к опросу, физикальному, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию.

Опрос больного производят по общим правилам. В процессе опроса выясняют время появления и динамику развития симпто­мов, обращают внимание на стойкость или постепенное прогрессирование дисфагии и других клинических проявлений опухоли, устанавливают особенности характера питания, склонность к употреблению слишком горячей пищи, приему алкоголя, употреб­лению мелкокостистой рыбы, спрашивают о перенесенных ранее заболеваниях пищевода. Выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер проводившегося ранее обследо­вания и лечения.

«Сигналами тревоги», заставляющими предположить возмож­ность злокачественного новообразования пищевода, являются:

1) дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зави­симости от химического ожога пищевода;

2) ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприят­ные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;

3) повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;

4) возникшая при приеме твердой пищи закупорка пищевода;

5) беспричинно появившаяся осиплость голоса;

6) мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

Физикальное обследование больного существенной информации для постановки диагноза не дает. Только в далеко зашедших случаях при пальпации могут быть обнаружены метастазы в надключичные лимфатические узлы.

Исследование крови. Клинический анализ крови при раке показывает повышение СОЭ. Других нарушений обычно не бывает.

Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики рака пищевода. Производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода. При исследовании вначале дают жид­кую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрация контраст­ного вещества подбирается соответственно выраженности суже­ния. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. В начальной стадии рака на рентгенограммах удается обнаружить лишь неровность контуров на ограниченном участке пищевода. В дальнейшем экзофитные опухоли имеют вид неправильной формы краевого дефекта наполнения с неровными, бугристыми очертаниями, на границе с которым продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются. Соответственно дефекту наполнения может наблюдаться выбухание стенки на противоположной стороне. При язвенных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями. Эндофитно растущие опухоли ведут к неравномерному сужению просвета пищевода, обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию перистальтики в пора­женном участке (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. В средней трети пищевод циркулярно су­жен. Над сужением просвет органа рас­ширен незначительно. Контуры пищевода неровные. Рак пищевода.

Эзофагоскопию производят под местной анестезией или по­верхностным наркозом. Используют фиброскопы или металличе­ские эзофагоскопы. При осмотре через эндоскоп рак имеет вид рыхлого легко кровоточащего бугристого образования бледно-розового или багрового цвета. Иногда видно изъязвление с мелкобугристым, кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом с плотными приподнятыми краями. В Других случаях опухоль представляет собой плотное белесоватое сужение просвета или неподвижный бледный либо наоборот – гиперемированный участок на слизистой. При эзофагоскопии делают мазки-отпе­чатки и берут из края новообразо­вания материал для гистологи­ческого исследования.

Скрининг на рак пищевода затруднен. Его осуществляют только на территориях с высокой заболеваемостью у лиц старших возрастных групп. Производят эзофагоскопию. Осмотр дополняют взятием материала из подозрительных участков для цитологического исследования с помощью специальной абразивной щеточки или кюретки, входящих в эзофагоскопический набор.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. В разработке многих ключевых вопросов хирургического лечения рака пищевода отечественные уче­ные сыграли решающую роль.

2. Выбор метода радикального ле­чения зависит от локализации опухоли. Применяют лучевую терапию, резекцию или экстирпацию пищевода.

3. Лучевая терапия ведет к рег­рессии опухоли, уменьшению дисфагии, продлению жизни, а иног­да и к выздоровлению больных.

4. Паллиативную операцию следует производить до наступления полной закупорки пищевода и кахексии.

Разберитесь

1. Почему исследование В. Д. Добромыслова, заключающееся в раз­работке хирургического доступа к пищеводу, получило мировое при­знание?

2. Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения.

3. Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожно­стью?

4. Какие из паллиативных опера­ций показаны при стенозирующем раке средней трети грудной части пищевода?

Лечение больных раком пищевода — сложная задача. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы.

В разработке хирургического лечения большую роль сыграли отечественные хирурги. Впервые в мире оперативный доступ к пищеводу был разработан на трупах И. И. Насиловым в 1883 г. Это был внеплевральный доступ с резекцией нескольких ребер в позвоночной области.

В 1990 г. в Томске В. Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к пищеводу. Использовав этот доступ, Торек в 1913 г. произвел успешную экстирпацию пищевода у женщины, больной раком. Опера­ция получила название операции Добромыслова — Торека.

Первые успешные операции по поводу рака пищевода в СССР были выполнены в 1945—1946 гг. Б. В. Петровским и В. И. Казанским. А. Г. Савиных разработал технику операций чрезбрюшинным доступом с широким вскрытием диафрагмы. П. А. Герцен, С. С. Юдин и др. внесли большой вклад в разработку пластики пищевода.

Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению.

Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность.

При раке средней трети грудной части производят экстир­пацию пищевода по Добромыслову—Тореку. Операцию выпол­няют в 2 этапа. Первым этапом является удаление груднойчасти пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3—6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода.

Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство нередко сочетают с лучевой терапией. Облучение проводят до экстирпации пищевода мелкими фрак­циями, доводя суммарную дозу до 30 Гр. Эффективность адъювантной до- и послеоперационной химиотерапии изучается.

Техническая сложность и высокая послеоперационная леталь­ность ограничивают возможности хирургического лечения. Поэтому экстирпацию пищевода выполняют только у физически крепких больных. Подавляющему большинству заболевших опе­рация противопоказана. Для их лечения используют лучевую терапию.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4—6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при которомпосле облучения в дозе 30—35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60—70 Гр. По такой же схеме прово­дят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразо­ваниях шейной части пищевода.

Отдаленные результаты лучевого лечения уступают оператив­ному, но с учетом высокой послеоперационной летальности различия не столь значительны. В связи с этим в настоящее время многие онкологи при раке средней трети грудной части пищевода предпочитают лучевое лечение. Экстирпацию пищевода производят у лиц с опухолями, нечувствительными к облучению.

Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешатель­ство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмеша­тельства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистан­ционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радио­активным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей.

Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода, диафрагмо-круротомия, наложение пишеводно-желудочного соустья. Две последние операции применяют редко, только при раке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода.

Гастростомия была впервые выполнена профессором Москов­ского университета В. А. Басовым в 1842 г. Операция заклю­чается во введении в желудок через брюшную стенку резиновой трубки для кормления больных.

Наиболее известными методами гастростомии являются спо­собы Витцеля, Кадера и Топровера. Недостатком их является подтекание желудочного содержимого вокруг трубки. Для устра­нения этого недостатка в настоящее время применяют различные модификации клапанно-трубчатых гастростом.

Интубация пищевода имеет столь же продолжительную исто­рию. Она была впервые выполнена в 1845 г. Лерой д'Этиолем.

При этой процедуре проходимость пищевода восстанавли­вают с помощью плотной трубки, вводимой в канал опухоли. Интубационные трубки делают из полиэтилена. На конце они имеют воронкообразное расширение, которое препятствует проскальзыванию трубки вниз. Трубку обычно вводят через рот. Канал опухоли предварительно расширяют путем бужирования. Существует опасность перфорации стенки пищевода бужом. Избежать ее удается при использовании полых пищеводных бу­жей, устанавливаемых по направителю. В качестве направителя используют прочную длинную нить, которую больной проглаты­вает за 2 дня до процедуры или специальный металлический стержень, который под контролем эзофагоскопа проводят через просвет опухоли. На буж, продвинутый через канал опухоли, надевают интубационную трубку и специальным полиэтиленовым толкателем проталкивают через пищевод, устанавливая в просвете опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Методика интубации пищевода.

А — через эзофагоскоп в канал опухоли по предварительно проглоченной больным нити-направителю проводят полый буж. Б — на буж надевают полиэтиленовый протез и продвигают его руками, а затем толкателем в канал опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна. Времен­ную ремиссию иногда удается получить при использовании блеомицина, цисплатина, адриамицина, метотрексата и их комби­наций.

Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлет­ворительны. Радикальное хирургическое лечение приводит к 5-летнему выздоровлению 9—15 % больных. Эффективность за­висит от стадии заболевания. При I стадий 5-летнего излечения достигают у 60 % больных. В 2 раза ниже выживаемость больных со II стадией рака пищевода. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных с III стадией заболевания. Соче­тание хирургического вмешательства с лучевой терапией повы­шает эффективность лечения.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения приводит к выздоровлению 6 % больных. Химиотерапия отдаленных результатов не улучшает. Паллиативное лечение на несколько месяцев продлевает жизнь больных, делая ее менее мучи­тельной после ликвидации дисфагии.

Трудоспособность и диспансеризация. Больные раком пище­вода нетрудоспособны. После радикальных операций им предо­ставляется II группа инвалидности.

Диспансеризация излеченных осуществляется онкологами, проводится в те же сроки, что и больных с другими злока­чественными новообразованиями внутренних органов.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 601 | Нарушение авторских прав