КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Симптомы рака желудка разнообразны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.
Запомните
1. Симптомы рака желудка разнообразны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.
2. Боль — наиболее частый симптом. При раннем раке она мало выражена, непостоянна. При развитых формах — тупая, постоянная, не интенсивная, сопровождается чувством тяжести, распираний в эпигастрии.
3. Изменение характера жалоб у больных с хроническим желудочным заболеванием подозрительно на рак.
4. Синдром малых признаков нацеливает врача на поиск начальных, слабовыраженных проявлений рака.
5. Клиника рака кардиального и пилорического отделов желудка обусловлена феноменом обтурации.
Разберитесь
1. У больного с хроническим заболеванием желудка уменьшилась интенсивность, но возросла продолжительность боли после еды. Требует ли это специального обследования?
2. На амбулаторный прием обратился мужчина 50 лет с жалобой на тупую боль в эпигастральной области. Других жалоб не предъявляет. Болен в течение месяца. В прошлом желудочных заболеваний не было. Можно ли исключить рак? Нужно ли дополнительное обследование?
3. Периодическая сильная боль у язвенного больного сменилась тупой постоянной болью. Настораживает ли это?
4. Может ли рак желудка проявляться только снижением аппетита или похуданием?
5. Какие симптомы рака кардиального и пилорического отделов желудка связаны с феноменом обтурации?
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85—90 % больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями, в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания и, описывая впоследствии динамику развития заболевания, нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной, что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило, боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца, которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует, но может отдавать в спину, лопатку, грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль, но интенсивность ее может меняться в течение суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть, но затем возникает вновь. В других случаях, особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды, быть интенсивной и мучительной, напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда — мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка, — отрыжка, изжога, тошнота встречаются при раке желудка часто, но каких-либо характерных особенностей не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редко, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание, слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему.
Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени, вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило, заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже, примерно у 20—30 % больных. К тому же у больных с избыточной массой уловить ее нелегко.
Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным. В практической работе следует придерживаться правила: если желудочный больной за 2—3 мес или более потерял несколько килограммов массы, следует заподозрить злокачественную опухоль и назначить специальное обследование. Но нельзя забывать, что и стабильная масса тела не исключает наличия опухоли.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдаются у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял, выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце дня больной ощущает разбитость, сильную усталость, потребность прилечь, отдохнуть.
Такое состояние так же, как снижение аппетита и похудание, достаточно типично для развитых форм опухоли.
Слабость, утомляемость иногда достигают значительной степени, особенно при стенозирующих опухолях, а при повторных кровотечениях могут сопровождаться нарушением сердечной деятельности, головокружением в результате анемии. Учитывая, что при неопухолевых заболеваниях желудка слабость и снижение трудоспособности встречаются редко, при сборе анамнеза врач должен целенаправленно расспросить больного о наличии и динамике этих симптомов.
К числу труднее улавливаемых общих симптомов относят психическую депрессию, утрату интереса к окружающему, апатию и отчужденность. Такого рода жалобы наблюдаются не часто, больной самостоятельно о них врачу не сообщает. У некоторых пациентов психическая депрессия проявляется при ранних стадиях опухоли.
Многообразие симптомов существенно затрудняет распознавание рака желудка. К тому же только при опухолях значительных размеров симптомы выражены настолько, что врач может без больших затруднений на основе опроса установить правильный диагноз. Чаще признаки стерты, полученные сведения нехарактерны. А. И. Савицкий в 1947 г. объединилих в так называемый синдром малых признаков рака желудка, в который входят:
1) изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости;
2) психическая депрессия, проявляющаяся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью;
3) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище;
4) явления «желудочного дискомфорта», т. е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности, если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами — ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или болезненностью в подложечной области;
5) беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениями анемизации.
Выделяя синдром малых признаков, А. И. Савицкий стремился привлечь внимание врачей к начальным, трудно улавливаемым проявлениям заболевания. При этом подчеркивал, что синдром малых признаков может появиться у ранее здорового человека, но чаще возникает на фоне предшествовавшего желудочного заболевания. В связи с этим больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью и полипозом желудка следует целенаправленно расспрашивать об изменении жалоб и появлении симптомов, составляющих синдром малых признаков.
Варианты клинической картины. Описанные симптомы при раке желудка встречаются в различных сочетаниях, поэтому клиническая картина заболевания отличается разнообразием. На формирование ее влияют многие факторы, в первую очередь период развития, место расположения и форма роста опухоли, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Ранний рак желудка может протекать совершенно бессимптомно. Опухоль обнаруживают случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Бессимптомное течение наблюдается у 15—40 % больных, остальные предъявляют жалобы, обусловленные сопутствующими желудочными заболеваниями, реже — самой опухолью.
При раннем раке наиболее частым симптомом являются периодические нерезкие болевые ощущения в эпигастральной области, возникающие после еды или с приемом пищи не связанные. Боль может на какой-то отрезок времени прекращаться, но через несколько дней или недель появляется снова. Наряду с болевыми ощущениями нередки жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение полноты и тяжести в эпигастральной области.
Слабость, потеря массы тела и аппетита при раннем раке встречаются редко (в среднем у 20—30% больных), но иногда являются первыми, а изредка — единственными симптомами заболевания.
Клинические формы развитого рака желудка. При опухолях больших размеров можно выделить симптомокомплекс, обусловленный феноменом компрессии и интоксикации, достаточно типичный для рака любого отдела желудка. Наиболее четко он прослеживается при раке тела желудка, особенно при расположении опухоли на малой кривизне.
Рак тела желудка. Больные жалуются на постоянную тупую ноющую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи или усиливающуюся после еды, снижение аппетита, иногда — отвращение к тому или иному виду пищи, немотивированную слабость, повышенную утомляемость. Другие желудочные симптомы встречаются редко.
При осмотре больного иногда обнаруживают бледность слизистых и кожных покровов, при пальпации изредка определяют уплотнение в эпигастральной области.
Острого начала, связанного с грубым нарушением питания, как правило, не существует. Симптомы нарастают постепенно, обычно на протяжении нескольких месяцев. При раке, возникшем на фоне хронического желудочного заболевания, изменяется характер жалоб, болевые ощущения становятся более постоянными, тогда как интенсивность их может уменьшиться.
Рак кардиального отдела. Опухоли, расположенные в кардиальном и пилорическом отделах, проявляются симптомами, обусловленными главным образом феноменом обтурации.
У больных раком кардиального отдела желудка феномен обтурации проявляется дисфагией, при которой другие симптомы отходят на второй план. Больной отмечает затрудненное прохождение или задержку пищи, которую локализует в области мечевидного отростка. Вначале появляется необходимость запивать твердую пищу водой, в дальнейшем больной вынужден отказаться от приема твердой, а затем мягкой и полужидкой пищи. Иногда через суженный участок не проходит даже вода. Больной быстро худеет, отмечает нарастающую слабость, сразу после еды у него может возникнуть рвота.
Столь характерная картина при раке кардиального отдела желудка бывает в тех случаях, когда опухоль возникает непосредственно в кардии. Если она возникает в субкардиальном отделе и постепенно распространяется вверх, то дисфагическим явлениям предшествует период болевых ощущений, снижения аппетита, желудочного дискомфорта, потери массы тела и повышенной утомляемости.
Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первые проявления могут зависеть от кровотечения в результате распада новообразования. Больные ощущают головокружение, слабость, кожные покровы у них бледны, отмечается снижение артериального кровяного давления, ухудшается наполнение пульса. В других случаях заболевание проявляется болями в области сердца, возникающими в результате прорастания опухолью диафрагмы.
При раке пилорического отдела на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Появляется чувство тяжести, отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей, съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.
Нарушение проходимости привратника и интоксикация, вызванная опухолью, приводят к быстрому истощению и обезвоживанию больных.
Дифференциальный диагноз. При раннем раке жалобы обычно зависят от предшествующих желудочных заболеваний. Поэтому на основании клинических данных заподозрить опухоль можнолишь в редких случаях, когда наряду с неясными болевыми ощущениями у больных снижается аппетит, появляется анемия или наблюдается общая слабость. На практике ранний рак распознается при целенаправленном скрининге, а также в процессе эндоскопического или рентгенологического обследования желудочных больных.
Дифференциальный диагноз при развитых формах опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом, другими желудочными и внежелудочными заболеваниями. Для рака типична стойкость симптомов или тенденция к их постепенному прогрессированию.
Круг заболеваний, с которыми врачу приходится дифференцировать рак желудка, зависит от характера жалоб, предъявляемых больными. Рационально выделение 5 основных клинических синдромов:
1) болевой;
2) желудочного дискомфорта;
3) анемический;
4) дисфагический;
5) нарушения эвакуации из желудка.
У больных, у которых рак желудка проявляется болевым синдромом и синдромом желудочного дискомфорта, дифференциальный диагноз обычно проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелудочной железы и т. д.
Ориентируются на особенности и динамику развития болевого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния, изменение характера жалоб.
При анемическом синдроме решается вопрос о характере анемии, источнике и природе кровотечения. В процессе обследования заостряют внимание на состоянии дна желудка, где может располагаться кровоточащее злокачественное новообразование.
При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводят с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном новообразовании свидетельствует сравнительно короткий анамнез, постепенное прогрессирование симптомов, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, похудание.
При нарушении эвакуации из желудка на почве стеноза привратника об опухолевой природе заболевания говорит отсутствие язвенного анамнеза, пожилой возраст заболевших, относительно быстрое (недели, месяцы) развитие стеноза и отчетливо прогрессирующее течение болезни.
ДИАГНОСТИКА
Запомните
1. Клинический минимум обследования включает общий анализ крови, рентгенологическое и (или) комплексное эндоскопическое обследование желудка.
2. Подозрение на рак желудка следует высказать при наличии любого из «сигналов тревоги».
3. Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, обрыв складок слизистой, исчезновение перистальтики.
Разберитесь
1. Почему в клинический минимум обследования не включают анализ желудочного сока?
2. У больного хроническим гастритом появилось вздутие и чувство тяжести в подложечной области после еды. О чем это может свидетельствовать?
3. На рентгенограмме видна широкая ниша, не выходящая за контур желудка. Какое вы сделаете заключение?
Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное и лабораторное исследования, рентгеноскопию и рентгенографию желудка и (или) комплексное эндоскопическое обследование.
Опрос. Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для выбора плана обследования и для распознавания опухоли. В процессе опроса важно обнаружить информативные для постановки диагноза симптомы и оценить динамику развития заболевания.
При наличии жалоб на боль в подложечной области необходимо установить особенности болевого синдрома: точную локализацию, интенсивность, постоянство или продолжительность болевых ощущений, связь с приемом пищи и зависимость от ее характера.
Для рака характерна постоянная тупая боль, ежедневно повторяющаяся и плохо поддающаяся лечению. Примерно у трети больных она возникает после привычной пищи в отличие от язвенной болезни и хронических гастритов, при которых привычная пища вне обострений редко вызывает болевые ощущения.
Сильная боль чаще встречается при язвенной болезни. При раке боль обычно умеренной интенсивности, но нередко удается отметить постепенное нарастание силы болевых ощущений.
Выяснив особенности, характеризующие болевой синдром, расспрашивают больного о наличии других желудочных нарушений. Информативным является указание на наличие рвоты, особенно если она закономерно повторяется и не связана с приемом недоброкачественной пищи. Столь же важны жалобы на задержку пищи на уровне мечевидного отростка и на стойкую отрыжку тухлым, нередко возникающую при застое желудочного содержимого.
При опросе следует придерживаться принципа активного выявления жалоб, так как нередко больные указывают на один или несколько наиболее неприятных симптомов, упуская менее мучительные, но более информативные признаки.
Детально должна быть изучена динамика развития заболевания. Выявляют продолжительность болезни, факторы, способствующие ее началу, последовательность появления симптомов и обстоятельства, при которых они возникли. Важно обнаружить
изменение жалоб у больных, страдающих хроническим заболеванием желудка.
Параллельно с этим врач должен установить время первого и последующих обращений за медицинской помощью, использованные методы обследования и, если больной в курсе дела, их результаты.
«Сигналы тревоги». Предположение о злокачественном новообразовании желудка должно возникнуть при наличии:
1) любых желудочных симптомов, постепенно прогрессирующих или остающихся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев;
2) изменений характера жалоб у больных хроническими желудочными заболеваниями;
3) симптомов, обусловленных феноменами деструкции, обтурации или интоксикации;
4) желудочных жалоб, не связанных непосредственно с нарушением режима питания.
Объективное исследование включает осмотр, пальпацию органов брюшной полости и надключичных областей, ректальное, а у женщин вагинальное обследование.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, состояние подкожной клетчатки, конфигурацию живота, наличие выбуханий брюшной стенки и надключичных областей. Конфигурацию живота оценивают в вертикальном и горизонтальном положении, чтобы не пропустить «лягушачий живот» или деформацию, обусловленную наличием опухоли; обращают внимание на форму и размер пупка.
Пальпацию органов брюшной полости проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку. Опухоль удается прощупать не более чем у 20—30 % больных. Чаще прощупываются опухоли, расположенные на передней стенке, в антральном отделе и теле желудка. Пальпируемая опухоль имеет плотную консистенцию, бугриста, обычно безболезненна, смещается вместе с желудком. При прорастании в соседние органы и ткани опухоль может оказаться неподвижной. В других случаях, особенно при раке верхних отделов желудка, при пальпации удается обнаружить лишь неясное уплотнение в глубине брюшной полости.
При инфильтративных формах рака у худощавых людей иногда отчетливо прощупывается утолщенная плотноватой консистенции большая кривизна желудка.
Наличие пальпируемой опухоли часто свидетельствует о значительных размерах новообразования, но не является признаком неоперабельности.
При пальпации органов брюшной полости особое внимание уделяют исследованию печени. Обнаружение узлов на ее поверхности свидетельствует о наличии метастазов. Последние нельзя исключить и в тех случаях, когда увеличенная печень имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию. Такие больные нуждаются в специальном обследовании с использованием УЗИ или лапароскопии.
Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют вспомогательную роль. В обязательный клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включается общий анализ крови. Исследование кала на скрытую кровь и анализ желудочного сока в обязательный минимум не включены, но проведение этих исследований во многих случаях полезно.
Общий анализ крови. При раке желудка наиболее постоянным является повышение СОЭ, которое наблюдается у 80 % больных, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком, поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена.
Важное значение придают обнаружению анемии. Она имеет гипохромный характер, возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка.
Анемия нарастает постепенно, медленно, возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко. При случайном обнаружении стойкой анемии не следует упускать из вида бессимптомно протекающий рак желудка, особенно дна его. Эти опухоли легче выявляются при рентгенологическом исследовании на трохоскопе в положении больного на левом боку.
Другие изменения состава крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоформулы влево) свидетельствуют скорее о воспалительном процессе, хотя могут наблюдаться и при раке.
Желудочный сок у большинства больных раком желудка характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко, так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.
Анализ кала на скрытую кровь является важным дополнительным методом исследования. Скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли. В периоды прекращения кровотечений, а также при эндофитном характере роста реакция на скрытую кровь в каловых массах отрицательна.
Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.
Рентгеноскопия желудка в течение длительного времени являлась ведущим методом диагностики рака. Большое значение она имеет и в настоящее время, несмотря на широкое использование фиброгастроскопии. Рентгеноскопическая картина рака желудка разнообразна, зависит от особенностей роста, размеров и локализации опухоли. Для рака наиболее характерны:
1) дефект наполнения, обусловленный наличием опухоли;
2) деформации контуров желудка;
3) патологические изменения рельефа слизистой оболочки;
4) отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения. Дефект наполнения при экзофитной опухоли (рис. 3) имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами, глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью, окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли (рис. 4).
Рис. 3. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне. Экзофитная форма рака желудка.
Рис. 4. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне с обширным депо бария в центре. Блюдцеобразный рак.
Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях, растущих на малой или большой кривизне желудка. При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе (рис. 5), теле и даже на протяжении всего желудка (рис. 6). В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров, укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.
Рис. 5. Рентгенограмма желудка. Циркулярное сужение антрального отдела желудка. В заполненном бариевой взвесью участке контур желудка неровный. Неровность контуров по малой кривизне прослеживается до угла желудка. Инфильтративный рак.
Рис. 6. Рентгенограмма желудка. Желудок сужен на всем протяжении. Контуры по большой и малой кривизне неровные. Инфильтративный рак желудка
Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок в зоне опухоли, нарушением параллелизма складок, их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок, мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.
Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны, он особенно полезен для распознавания небольших плоских опухолей.
Рентгенологическое распознавание рака желудка, особенно при раннем раке, может представлять значительные трудности. В связи с этим широко используют двойное контрастирование, стимуляцию перистальтики с помощью прозерина и других фармакологических препаратов, совершенствуют методику рентгенологического исследования, используя электронно-оптические усилители яркости изображения, рентгенотелевидение, запись на видеомагнитную пленку и т. д.
Комплексное эндоскопическое исследование у многих больных, особенно при раннем раке желудка, является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического исследования.
Исследование производят натощак. За 30 мин до эндоскопии вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, непосредственно перед исследованием глотку орошают 1 % раствором дикаина. После наступления анестезии больного укладывают на левый бок, вводят фиброгастроскоп, раздувают воздухом желудок и последовательно осматривают слизистую оболочку всех отделов, продвигая прибор в сторону двенадцатиперстной кишки.
Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны (рис. 7 и 8), они соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка. Осмотр дополняется взятием кусочков ткани из подозрительных участков для гистологического исследования.
Рис. 7. Фиброгастроскопия. Рак из полипа. Опухоль на широком основании расположена в средней трети желудка
Рис. 8. Фиброгастроскопия. Блюдцеобразный рак желудка.
Большие трудности возникают при распознавании раннего рака, имеющего вид изъязвления или плоского участка инфильтрации. Затруднения может вызвать диагностика инфильтративного рака, распространяющегося в подслизистой основе желудка. В подобных случаях правильный диагноз удается установить при последующем гистологическом исследовании достаточного количества кусочков (6—10) биопсийного материала. Может оказаться полезным также использование хромогастроскопии, для производства которой слизистую желудка перед осмотром окрашивают красителями (генциан фиолетовый, толуидиновый синий и др.). Эффективность эндоскопического исследования весьма высока. Даже при раннем раке опухоль удается диагностировать более чем у 90 % больных, при этом нередко распознаются новообразования размером до 5 мм в диаметре.
Система раннего выявления. Возможность эндоскопического распознавания опухолей минимальных размеров и высокая эффективность лечения раннего рака служат основанием для разработки системы скрининга рака желудка. Методика скрининга окончательно не разработана. Предпочтительнее двух- или даже трехэтапное обследование населения. В качестве первого этапа обычно используют анкетный метод с ручной или компьютерной обработкой анкет. Лица, отнесенные к группе повышенного риска или предъявившие желудочные жалобы, подвергаются эндоскопическому обследованию сразу либо после дополнительного отбора с помощью гастрофлюорографии или различного рода лабораторных тестов.
При массовых обследованиях удается выявить рак желудка у 1,5% лиц группы риска, существенно повышается выявляемость больных с ранним раком желудка. Особенно эффективной оказалась работа, проводимая в Японии, где выявляемость раннего рака достигает 40 % от общего числа заболевших.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1. Радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная резекция и гастрэктомия.
2. При радикальной операции вместе с резецируемой частью желудка должны быть одним блоком удалены регионарные лимфатические узлы.
3. Паллиативные операции ликвидируют тягостные симптомы и продлевают жизнь больных.
4. Диспансерное наблюдение за излеченными от рака желудка преследует цель раннего выявления рецидива и ликвидации постгастрорезекционных расстройств.
Разберитесь
1. У больного диагностирован блюдцеобразный рак антрального отдела желудка. Каким должен быть объем радикальной операции?
2. В чем заключаются принципиальные различия резекции желудка при язвенной болезни и раке?
3. Какое лечение должно быть проведено больному с запущенным стенозирующим раком пилорического отдела желудка?
4. Больному выполнена гастрэктомия. При исследовании крови обнаружена анемия. Какое лечение назначить?
Радикальное лечение. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия (рис. 9).
Рис. 9. Объем удаляемых тканей при радикальных операциях по поводу рака желудка: I – II – субтотальная резекция; I—III — гастрэктомия.
При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка, при инфильтративном росте новообразования — гастрэктомию. Последнюю операцию приходится выполнять и при больших экзофитных опухолях, занимающих значительную часть желудка. Субтотальную резекцию, производимую при опухолях верхней части желудка, называют проксимальной резекцией или резекцией кардии. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.
Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1,5—3,0 см от пищевода, большую — на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0—1,5 см за привратником.
При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот-2. В последние годы во многих лечебных учреждениях отдают предпочтение так называемому антирефлюксному анастомозу по Я. Д. Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.
Вопрос о допустимости выполнения при раке резекции желудка по Бильрот-1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой в принципе решен положительно. Такой анастомоз возможен при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке. Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза. Уменьшение объема удаляемой части желудка с целью безопасного наложения прямого анастомоза недопустимо. В сомнительных случаях следует предпочесть анастомоз по Бильрот-2.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу, отступя не менее 3—5 см от верхнего края опухоли; в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.
Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка (конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов. Оно производится по общим правилам.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3—5 см от края опухоли, проксимальная — по пищеводу, дистальная — по двенадцатиперстной кишке.
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
Паллиативные операции. При запущенных формах рака желудка для ликвидации тягостных субъективных симптомов возникает необходимость в производстве оперативных вмешательств с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастро- или еюностому.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются производить у физически крепких больных, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения не применяется из-за тяжелых осложнений при назначении дозы, необходимой для разрушения опухоли. В некоторых клиниках ее используют в комплексе с оперативным вмешательством при раке кардиального отдела желудка.
Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее невысока. У 20—25 % больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митомицина С и адриамицина. Нередко применяют полихимиотерапию. В комбинации включают 1—2 из перечисленных препаратов, а также метотрексат, цисплатин, BCNU и др. Реально повысить таким путем эффективность лекарственного лечения пока еще не удается. Из изученных схем перспективны сочетания FAM (5-фторурацил, адриабластин и митомицин С) и FAP (5-фторурацил, адриабластин и цисплатин).
Не принесла ожидаемого эффекта адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к радикальному оперативному вмешательству. Она показана при инфильтративном раке, особенно при низкодифференцированных опухолях. При экзофитно растущих опухолях адъювантная химиотерапия не улучшает результатов хирургического вмешательства.
Отдаленные результаты лечения. Больные с неоперабельным раком желудка без дополнительного лечения погибают в течение ближайших месяцев после пробной лапаротомии. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных с запущенным раком желудка 4,5 мес. Бытующее среди некоторой части населения представление о том, что вскрытие брюшной полости ускоряет развитие опухоли, ошибочно. Химиотерапия эффективна у 15—40 % больных. Она увеличивает среднюю продолжительность жизни до 10—12 мес, а у отдельных больных позволяет добиться ремиссии в течение 2—3 лет.
Отдаленные результаты радикальных операций зависят от стадии, гистологического строения, характера роста опухоли и состояния иммунной системы организма.
В течение 5 лет после операции остаются в живых при I стадии 87—100% больных, при II — 70—80 %, при III — около 20%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50— 60% оперированных, при наличии метастазов — только у 10— 20 %. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций, а также после операций по поводу рака культи желудка колеблется в пределах 20—30 %.
Трудоспособность и реабилитация больных. Оценка трудоспособности больных и излеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка, предоставляется инвалидность II или III группы сроком на 1—2 года, в отдельных случаях до 3 лет. Больные, получающие адъювантную химиотерапию, нетрудоспособны на протяжении всего периода лечения. Больные с метастазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе. Им предоставляют инвалидность I группы.
При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии больные являются ограниченно трудоспособными и переводятся в IIIгруппу инвалидности. Они могут выполнять все виды административно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллектуальной работы, допустим легкий физический труд. Противопоказана работа в горячих цехах, работа, препятствующая соблюдению пищевого режима, требующая значительного физического напряжения, сопровождающаяся длительным сотрясением тела или трамватизацией подложечной области.
На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, которое преследует цель раннего выявления рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидацию послеоперационных нарушений.
Рецидивы в области анастомоза или метастазы могут возникнуть через любой промежуток времени, чаще — в первые годы после излечения. Распознавание рецидива может оказаться затруднительным, так как его проявления маскируются симптомами постгастрорезекционных осложнений.
В большинстве случаев больные с рецидивом предъявляют жалобы на похудание, тупую давящую боль, чувство тяжести после еды, потерю аппетита, слабость, утомляемость. Некоторые из больных указывают на непереносимость сладостей или молочной пищи, у других появляются срыгивания, дисфагия, позыв к рвоте после еды. Как правило, отмечается повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина. Особенно настораживает возникновение каких-либо из перечисленных симптомов после периода относительного благополучия.
Постгастрорезекционные расстройства представляют собой обширную группу осложнений, обусловленных оперативным вмешательством. К ним относятся демпинг-синдром, анемия, послеоперационное истощение, рефлюкс-эзофагит, анастомозит, гастрит резецированного желудка, воспалительные и функциональные нарушения органов пищеварения, нервной системы и т. д. Послеоперационные расстройства наблюдаются у перенесших субтотальную резекцию примерно в 60 % случаев, гастрэктомию – в 85—90%.
При слабо выраженных постгастрорезекционных расстройствах и благоприятном онкологическом прогнозе достаточно амбулаторного лечения, которое заключается в назначении белково-растительной диеты, противовоспалительных, антиспастических, антианемических и седативных препаратов. В зависимости от эффективности лечения курсы повторяются 2—3 раза в год. При отсутствии данных за прогрессирование опухолевого процесса возможно санаторно-курортное лечение на курортах Дорохово, Железноводск, Моршин и в местных здравницах.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1636 | Нарушение авторских прав
|