АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Симптомы рака желудка разно­образны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.

Запомните

1. Симптомы рака желудка разно­образны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.

2. Боль — наиболее частый симп­том. При раннем раке она мало выражена, непостоянна. При раз­витых формах — тупая, постоян­ная, не интенсивная, сопровожда­ется чувством тяжести, распира­ний в эпигастрии.

3. Изменение характера жалоб у больных с хроническим желудоч­ным заболеванием подозрительно на рак.

4. Синдром малых признаков нацеливает врача на поиск начальных, слабовыраженных проявлений рака.

5. Клиника рака кардиального и пилорического отделов желудка обусловлена феноменом обтурации.

Разберитесь

1. У больного с хроническим забо­леванием желудка уменьшилась интенсивность, но возросла про­должительность боли после еды. Требует ли это специального об­следования?

2. На амбулаторный прием обра­тился мужчина 50 лет с жалобой на тупую боль в эпигастральной области. Других жалоб не предъ­являет. Болен в течение месяца. В прошлом желудочных заболева­ний не было. Можно ли исключить рак? Нужно ли дополнительное обследование?

3. Периодическая сильная боль у язвенного больного сменилась ту­пой постоянной болью. Настора­живает ли это?

4. Может ли рак желудка проявляться только снижением аппетита или похуданием?

5. Какие симптомы рака кардиального и пилорического отделов желудка связаны с феноменом обтурации?

Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разно­образны и сходны с признаками других желудочных заболева­ний. Характерного симптома не существует. Выраженные симп­томы появляются, когда опухоль достигает значительных разме­ров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.

Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85—90 % больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболева­ниями, в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нерв­ных стволов.

Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как не­определенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания и, описы­вая впоследствии динамику развития заболевания, нередко упус­кает из вида этот период.

При развитых формах рака желудка болевые ощущения при­обретают более типичный характер. Они становятся постоянны­ми, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное вре­мя, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсив­ность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучи­тельной, что с трудом снимается лекарственными средствами.

Почти как правило, боль ощущается в эпигастральной облас­ти; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может ло­кализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна же­лудка или в кардиальном отделе возникает боль в области серд­ца, которую ошибочно трактуют как стенокардию.

Боль чаще всего не иррадиирует, но может отдавать в спи­ну, лопатку, грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.

Для рака характерна постоянная боль, но интенсивность ее может меняться в течение суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть, но затем возникает вновь. В других случаях, особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды, быть интенсивной и му­чительной, напоминая по характеру боль при язвенной болезни.

Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симп­тома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голо­да и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иног­да — мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.

Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка, — отрыжка, изжога, тошнота встречаются при раке желудка часто, но каких-либо характерных особенностей не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вна­чале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редко, но закономерно возникает при значительном сужении про­света желудка опухолью.

Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание, слабость, немоти­вированная утомляемость, психическая лабильность или депрес­сия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему.

Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зави­сит не только от интоксикации, вызванной злокачественным но­вообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.

Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встре­чается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени, вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.

Резкое похудание больного, как правило, заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже, примерно у 20—30 % больных. К тому же у больных с избыточной массой уловить ее нелегко.

Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболева­ниях желудка, этот симптом следует признать достаточно инфор­мативным. В практической работе следует придерживаться правила: если желудочный больной за 2—3 мес или более по­терял несколько килограммов массы, следует заподозрить злока­чественную опухоль и назначить специальное обследование. Но нельзя забывать, что и стабильная масса тела не исключает наличия опухоли.

Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдаются у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, кото­рую больной раньше легко осуществлял, выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце дня больной ощущает разби­тость, сильную усталость, потребность прилечь, отдохнуть.

Такое состояние так же, как снижение аппетита и похуда­ние, достаточно типично для развитых форм опухоли.

Слабость, утомляемость иногда достигают значительной сте­пени, особенно при стенозирующих опухолях, а при повторных кровотечениях могут сопровождаться нарушением сердечной дея­тельности, головокружением в результате анемии. Учитывая, что при неопухолевых заболеваниях желудка слабость и снижение трудоспособности встречаются редко, при сборе анамнеза врач должен целенаправленно расспросить больного о наличии и ди­намике этих симптомов.

К числу труднее улавливаемых общих симптомов относят психическую депрессию, утрату интереса к окружаю­щему, апатию и отчужденность. Такого рода жалобы наблю­даются не часто, больной самостоятельно о них врачу не сооб­щает. У некоторых пациентов психическая депрессия проявляет­ся при ранних стадиях опухоли.

Многообразие симптомов существенно затрудняет рас­познавание рака желудка. К тому же только при опухолях значительных размеров симптомы выражены настолько, что врач может без больших затруднений на основе опроса установить правильный диагноз. Чаще признаки стерты, полученные све­дения нехарактерны. А. И. Савицкий в 1947 г. объединилих в так называемый синдром малых признаков рака желудка, в ко­торый входят:

1) изменение самочувствия больного, выражающееся в появле­нии на протяжении последних недель или месяцев немотиви­рованной общей слабости, снижении трудоспособности, быст­рой утомляемости;

2) психическая депрессия, проявляющаяся утратой радости жиз­ни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужден­ностью;

3) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда пол­ная потеря его вплоть до отвращения к пище;

4) явления «желудочного дискомфорта», т. е. потеря физиологи­ческого чувства довольства от принятой пищи, в особенности, если это сопровождается неприятными местными желудочны­ми симптомами — ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или болезненностью в под­ложечной области;

5) беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся блед­ностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениями анемизации.

Выделяя синдром малых признаков, А. И. Савицкий стремил­ся привлечь внимание врачей к начальным, трудно улавливае­мым проявлениям заболевания. При этом подчеркивал, что синд­ром малых признаков может появиться у ранее здорового человека, но чаще возникает на фоне предшествовавшего желудочного заболевания. В связи с этим больных с хроническим гастри­том, язвенной болезнью и полипозом желудка следует целена­правленно расспрашивать об изменении жалоб и появлении симптомов, составляющих синдром малых признаков.

Варианты клинической картины. Описанные симптомы при раке желудка встречаются в различных сочетаниях, поэтому кли­ническая картина заболевания отличается разнообразием. На формирование ее влияют многие факторы, в первую очередь пе­риод развития, место расположения и форма роста опухоли, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Ранний рак желудка может протекать совершенно бессимп­томно. Опухоль обнаруживают случайно при рентгенологиче­ском или эндоскопическом обследовании. Бессимптомное течение наблюдается у 15—40 % больных, остальные предъявляют жало­бы, обусловленные сопутствующими желудочными заболевания­ми, реже — самой опухолью.

При раннем раке наиболее частым симптомом являются пе­риодические нерезкие болевые ощущения в эпигастральной области, возникающие после еды или с приемом пищи не связан­ные. Боль может на какой-то отрезок времени прекращаться, но через несколько дней или недель появляется снова. Наряду с болевыми ощущениями нередки жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение полноты и тяжести в эпигастральной области.

Слабость, потеря массы тела и аппетита при раннем раке встречаются редко (в среднем у 20—30% больных), но иногда являются первыми, а изредка — единственными симптомами за­болевания.

Клинические формы развитого рака желудка. При опухолях больших размеров можно выделить симптомокомплекс, обус­ловленный феноменом компрессии и интоксикации, достаточно типичный для рака любого отдела желудка. Наиболее четко он прослеживается при раке тела желудка, особенно при распо­ложении опухоли на малой кривизне.

Рак тела желудка. Больные жалуются на постоянную тупую ноющую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи или усиливающуюся после еды, снижение аппе­тита, иногда — отвращение к тому или иному виду пищи, не­мотивированную слабость, повышенную утомляемость. Другие желудочные симптомы встречаются редко.

При осмотре больного иногда обнаруживают бледность сли­зистых и кожных покровов, при пальпации изредка определяют уплотнение в эпигастральной области.

Острого начала, связанного с грубым нарушением питания, как правило, не существует. Симптомы нарастают постепенно, обычно на протяжении нескольких месяцев. При раке, возник­шем на фоне хронического желудочного заболевания, изменяется характер жалоб, болевые ощущения становятся более постоян­ными, тогда как интенсивность их может уменьшиться.

Рак кардиального отдела. Опухоли, расположен­ные в кардиальном и пилорическом отделах, проявляются симп­томами, обусловленными главным образом феноменом обтурации.

У больных раком кардиального отдела желудка феномен обтурации проявляется дисфагией, при которой другие симптомы отходят на второй план. Больной отмечает затрудненное прохож­дение или задержку пищи, которую локализует в области мече­видного отростка. Вначале появляется необходимость запивать твердую пищу водой, в дальнейшем больной вынужден отказать­ся от приема твердой, а затем мягкой и полужидкой пищи. Иногда через суженный участок не проходит даже вода. Больной быстро худеет, отмечает нарастающую слабость, сразу после еды у него может возникнуть рвота.

Столь характерная картина при раке кардиального отдела желудка бывает в тех случаях, когда опухоль возникает непос­редственно в кардии. Если она возникает в субкардиальном от­деле и постепенно распространяется вверх, то дисфагическим явлениям предшествует период болевых ощущений, снижения аппетита, желудочного дискомфорта, потери массы тела и повы­шенной утомляемости.

Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первые проявления могут зависеть от кровотече­ния в результате распада новообразования. Больные ощущают головокружение, слабость, кожные покровы у них бледны, отме­чается снижение артериального кровяного давления, ухудшается наполнение пульса. В других случаях заболевание проявляется болями в области сердца, возникающими в результате прораста­ния опухолью диафрагмы.

При раке пилорического отдела на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающе­гося в течение короткого времени. Появляется чувство тя­жести, отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей, съеден­ной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызы­вают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.

Нарушение проходимости привратника и интоксикация, вызванная опухолью, приводят к быстрому истощению и обезво­живанию больных.

Дифференциальный диагноз. При раннем раке жалобы обыч­но зависят от предшествующих желудочных заболеваний. По­этому на основании клинических данных заподозрить опухоль можнолишь в редких случаях, когда наряду с неясными боле­выми ощущениями у больных снижается аппетит, появляется анемия или наблюдается общая слабость. На практике ранний рак распознается при целенаправленном скрининге, а также в процессе эндоскопического или рентгенологического обследова­ния желудочных больных.

Дифференциальный диагноз при развитых формах опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом, другими желудочными и внежелудочными заболеваниями. Для рака ти­пична стойкость симптомов или тенденция к их постепенному прогрессированию.

Круг заболеваний, с которыми врачу приходится дифферен­цировать рак желудка, зависит от характера жалоб, предъявляе­мых больными. Рационально выделение 5 основных клинических синдромов:

1) болевой;

2) желудочного дискомфорта;

3) анемический;

4) дисфагический;

5) нарушения эвакуации из желудка.

У больных, у которых рак желудка проявляется болевым синдромом и синдромом желудочного дис­комфорта, дифференциальный диагноз обычно проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелу­дочной железы и т. д.

Ориентируются на особенности и динамику развития боле­вого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния, изме­нение характера жалоб.

При анемическом синдроме решается вопрос о ха­рактере анемии, источнике и природе кровотечения. В процессе обследования заостряют внимание на состоянии дна желудка, где может располагаться кровоточащее злокачественное ново­образование.

При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводят с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном новообразовании свидетельствует сравнитель­но короткий анамнез, постепенное прогрессирование симптомов, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, похудание.

При нарушении эвакуации из желудка на поч­ве стеноза привратника об опухолевой природе заболевания го­ворит отсутствие язвенного анамнеза, пожилой возраст заболев­ших, относительно быстрое (недели, месяцы) развитие стеноза и отчетливо прогрессирующее течение болезни.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. Клинический минимум обследования включает общий анализ крови, рентгенологическое и (или) комплексное эндоскопическое обследование желудка.

2. Подозрение на рак желудка следует высказать при наличии любого из «сигналов тревоги».

3. Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, обрыв складок слизистой, исчезновение перистальтики.

Разберитесь

1. Почему в клинический минимум обследования не включают анализ желудочного сока?

2. У больного хроническим гастритом появилось вздутие и чувство тяжести в подложечной области после еды. О чем это может сви­детельствовать?

3. На рентгенограмме видна широкая ниша, не выходящая за контур желудка. Какое вы сделаете заключение?

Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное и лабораторное исследова­ния, рентгеноскопию и рентгенографию желудка и (или) комплек­сное эндоскопическое обследование.

Опрос. Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для выбора плана обследования и для распознавания опухоли. В процессе опроса важно обнаружить информативные для поста­новки диагноза симптомы и оценить динамику развития заболе­вания.

При наличии жалоб на боль в подложечной области необ­ходимо установить особенности болевого синдрома: точную локализацию, интенсивность, постоянство или про­должительность болевых ощущений, связь с приемом пищи и зависимость от ее характера.

Для рака характерна постоянная тупая боль, ежедневно повторяющаяся и плохо поддающаяся лечению. Примерно у тре­ти больных она возникает после привычной пищи в отличие от язвенной болезни и хронических гастритов, при которых при­вычная пища вне обострений редко вызывает болевые ощу­щения.

Сильная боль чаще встречается при язвенной болезни. При раке боль обычно умеренной интенсивности, но нередко удается отметить постепенное нарастание силы болевых ощущений.

Выяснив особенности, характеризующие болевой синдром, расспрашивают больного о наличии других желудочных наруше­ний. Информативным является указание на наличие рвоты, особенно если она закономерно повторяется и не связана с прие­мом недоброкачественной пищи. Столь же важны жалобы на задержку пищи на уровне мечевидного отростка и на стойкую отрыжку тухлым, нередко возникающую при застое желудочного содержимого.

При опросе следует придерживаться принципа активного выявления жалоб, так как нередко больные указывают на один или несколько наиболее неприятных симптомов, упуская менее мучительные, но более информативные признаки.

Детально должна быть изучена динамика развития заболева­ния. Выявляют продолжительность болезни, факторы, способст­вующие ее началу, последовательность появления симптомов и обстоятельства, при которых они возникли. Важно обнаружить

изменение жалоб у больных, страдающих хроническим заболева­нием желудка.

Параллельно с этим врач должен установить время первого и последующих обращений за медицинской помощью, использо­ванные методы обследования и, если больной в курсе дела, их результаты.

«Сигналы тревоги». Предположение о злокачественном ново­образовании желудка должно возникнуть при наличии:

1) любых желудочных симптомов, постепенно прогрессирующих или остающихся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев;

2) изменений характера жалоб у больных хроническими желу­дочными заболеваниями;

3) симптомов, обусловленных феноменами деструкции, обтурации или интоксикации;

4) желудочных жалоб, не связанных непосредственно с нару­шением режима питания.

Объективное исследование включает осмотр, пальпацию орга­нов брюшной полости и надключичных областей, ректальное, а у женщин вагинальное обследование.

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, состояние подкожной клетчатки, конфигурацию живота, наличие выбуханий брюшной стенки и надключичных областей. Конфигу­рацию живота оценивают в вертикальном и горизонтальном по­ложении, чтобы не пропустить «лягушачий живот» или деформа­цию, обусловленную наличием опухоли; обращают внимание на форму и размер пупка.

Пальпацию органов брюшной полости проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку. Опухоль удается прощупать не более чем у 20—30 % больных. Чаще прощупы­ваются опухоли, расположенные на передней стенке, в антральном отделе и теле желудка. Пальпируемая опухоль имеет плот­ную консистенцию, бугриста, обычно безболезненна, смещается вместе с желудком. При прорастании в соседние органы и ткани опухоль может оказаться неподвижной. В других случаях, осо­бенно при раке верхних отделов желудка, при пальпации удается обнаружить лишь неясное уплотнение в глубине брюшной по­лости.

При инфильтративных формах рака у худощавых людей иног­да отчетливо прощупывается утолщенная плотноватой конси­стенции большая кривизна желудка.

Наличие пальпируемой опухоли часто свидетельствует о зна­чительных размерах новообразования, но не является признаком неоперабельности.

При пальпации органов брюшной полости особое внима­ние уделяют исследованию печени. Обнаружение узлов на ее поверхности свидетельствует о наличии метастазов. По­следние нельзя исключить и в тех случаях, когда увеличенная печень имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию. Такие больные нуждаются в специальном обследовании с использованием УЗИ или лапароскопии.

Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют вспомогательную роль. В обязательный клинический ми­нимум обследования при подозрении на рак желудка включается общий анализ крови. Исследование кала на скрытую кровь и анализ желудочного сока в обязательный минимум не включены, но проведение этих исследований во многих случаях полезно.

Общий анализ крови. При раке желудка наиболее постоян­ным является повышение СОЭ, которое наблюдается у 80 % больных, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком, поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена.

Важное значение придают обнаружению анемии. Она имеет гипохромный характер, возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествую­щего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка.

Анемия нарастает постепенно, медленно, возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко. При случайном обнаружении стойкой анемии не следует упускать из вида бессимптомно протекающий рак же­лудка, особенно дна его. Эти опухоли легче выявляются при рентгенологическом исследовании на трохоскопе в положении больного на левом боку.

Другие изменения состава крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоформулы влево) свидетельствуют скорее о воспалительном процессе, хотя могут наблюдаться и при раке.

Желудочный сок у большинства больных раком желудка характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко, так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нор­мальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь является важным дополни­тельным методом исследования. Скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли. В периоды прекращения кровотечений, а также при эндофитном характере роста реакция на скрытую кровь в кало­вых массах отрицательна.

Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентге­носкопия грудной клетки позволяет исключить редко встречаю­щиеся метастазы в легкие.

Рентгеноскопия желудка в течение длительного времени являлась ведущим методом диагностики рака. Большое значение она имеет и в настоящее время, несмотря на широкое использование фиброгастроскопии. Рентгеноскопическая картина рака желудка разнообразна, зависит от особенностей роста, раз­меров и локализации опухоли. Для рака наиболее характерны:

1) дефект наполнения, обусловленный наличием опухоли;

2) деформации контуров желудка;

3) патологические изменения рельефа слизистой оболочки;

4) отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения. Дефект наполнения при экзофитной опухоли (рис. 3) имеет вид округлого или овального просветления с ровными или поли­циклическими контурами, глубоко вдающегося в просвет желуд­ка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широ­кое округлое депо, заполненное бариевой взвесью, окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли (рис. 4).

Рис. 3. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне. Экзофитная форма рака желудка.

Рис. 4. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне с обширным депо бария в центре. Блюдцеобразный рак.

Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях, растущих на малой или большой кривизне желудка. При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе (рис. 5), теле и даже на про­тяжении всего желудка (рис. 6). В других случаях наблю­даются уступы и подрытость контуров, укорочение малой кривиз­ны или распрямление угла желудка.

Рис. 5. Рентгенограмма желудка. Циркулярное сужение антрального отдела желудка. В заполненном бариевой взвесью участке контур желудка неровный. Неровность контуров по малой кривизне прослеживается до угла желудка. Инфильтративный рак.

Рис. 6. Рентгенограмма желудка. Желудок сужен на всем протяжении. Кон­туры по большой и малой кривизне неровные. Инфильтративный рак желудка

Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок в зоне опухоли, нарушением параллелизма складок, их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок, мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.

Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опу­холью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участ­ка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кри­визны, он особенно полезен для распознавания небольших пло­ских опухолей.

Рентгенологическое распознавание рака желудка, особенно при раннем раке, может представлять значительные трудности. В связи с этим широко используют двойное контрастирование, стимуляцию перистальтики с помощью прозерина и других фармакологических препаратов, совершенствуют методику рент­генологического исследования, используя электронно-оптические усилители яркости изображения, рентгенотелевидение, запись на видеомагнитную пленку и т. д.

Комплексное эндоскопическое исследование у многих боль­ных, особенно при раннем раке желудка, является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистоло­гического исследования.

Исследование производят натощак. За 30 мин до эндоскопии вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, непосредст­венно перед исследованием глотку орошают 1 % раствором дикаина. После наступления анестезии больного укладывают на левый бок, вводят фиброгастроскоп, раздувают воздухом желу­док и последовательно осматривают слизистую оболочку всех отделов, продвигая прибор в сторону двенадцатиперстной кишки.

Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны (рис. 7 и 8), они соответствуют описанным выше макроскопи­ческим формам рака желудка. Осмотр дополняется взятием ку­сочков ткани из подозрительных участков для гистологи­ческого исследования.

Рис. 7. Фиброгастроскопия. Рак из полипа. Опухоль на широком основании расположена в средней трети желудка

Рис. 8. Фиброгастроскопия. Блюдцеобразный рак желудка.

Большие трудности возникают при распознавании раннего рака, имеющего вид изъязвления или плоского участка инфильт­рации. Затруднения может вызвать диагностика инфильтративного рака, распространяющегося в подслизистой основе желудка. В подобных случаях правильный диагноз удается установить при последующем гистологическом исследовании достаточного количества кусочков (6—10) биопсийного материала. Может оказаться полезным также использование хромогастроскопии, для производства которой слизистую желудка перед осмотром окрашивают красителями (генциан фиолетовый, толуидиновый синий и др.). Эффективность эндоскопического исследования весьма высока. Даже при раннем раке опухоль удается диагнос­тировать более чем у 90 % больных, при этом нередко распо­знаются новообразования размером до 5 мм в диаметре.

Система раннего выявления. Возможность эндоскопического распознавания опухолей минимальных размеров и высокая эф­фективность лечения раннего рака служат основанием для разра­ботки системы скрининга рака желудка. Методика скрининга окончательно не разработана. Предпочтительнее двух- или даже трехэтапное обследование населения. В качестве первого этапа обычно используют анкетный метод с ручной или компьютерной обработкой анкет. Лица, отнесенные к группе повышенного риска или предъявившие желудочные жалобы, подвергаются эндоскопическому обследованию сразу либо после дополнитель­ного отбора с помощью гастрофлюорографии или различного рода лабораторных тестов.

При массовых обследованиях удается выявить рак желудка у 1,5% лиц группы риска, существенно повышается выявляемость больных с ранним раком желудка. Особенно эффективной оказалась работа, проводимая в Японии, где выявляемость ран­него рака достигает 40 % от общего числа заболевших.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная резекция и гастрэктомия.

2. При радикальной операции вместе с резецируемой частью же­лудка должны быть одним блоком удалены регионарные лимфатиче­ские узлы.

3. Паллиативные операции ликви­дируют тягостные симптомы и продлевают жизнь больных.

4. Диспансерное наблюдение за излеченными от рака желудка преследует цель раннего выявле­ния рецидива и ликвидации постгастрорезекционных расстройств.

Разберитесь

1. У больного диагностирован блюдцеобразный рак антрального отдела желудка. Каким должен быть объем радикальной опера­ции?

2. В чем заключаются принципи­альные различия резекции желуд­ка при язвенной болезни и раке?

3. Какое лечение должно быть проведено больному с запущенным стенозирующим раком пилорического отдела желудка?

4. Больному выполнена гастрэкто­мия. При исследовании крови об­наружена анемия. Какое лечение назначить?

Радикальное лечение. Рак желудка может быть излечен толь­ко хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными счи­таются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резек­ция желудка и гастрэктомия (рис. 9).

Рис. 9. Объем удаляемых тканей при радикальных операциях по пово­ду рака желудка: I – II – субтотальная резекция; I—III — гастрэктомия.

При раннем раке и экзофитных опухолях производят субто­тальную резекцию желудка, при инфильтративном росте ново­образования — гастрэктомию. Последнюю операцию при­ходится выполнять и при больших экзофитных опухолях, зани­мающих значительную часть желудка. Субтотальную резек­цию, производимую при опухолях верхней части желудка, на­зывают проксимальной резек­цией или резекцией кардии. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за воз­можности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразо­вания.

Субтотальная ре­зекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1,5—3,0 см от пищевода, большую — на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пере­сечения проходит через две­надцатиперстную кишку на расстоянии 1,0—1,5 см за при­вратником.

При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.

После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот-2. В последние годы во многих лечебных учреждениях отдают предпочтение так называемому антирефлюксному анасто­мозу по Я. Д. Витебскому, при котором тощая кишка пересекает­ся в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшает­ся заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.

Вопрос о допустимости выполнения при раке резекции желуд­ка по Бильрот-1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой в принципе решен положительно. Такой анастомоз возможен при достаточно длинной двенадцати­перстной кишке. Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяже­ния между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза. Уменьшение объема удаляемой части желудка с целью безопас­ного наложения прямого анастомоза недопустимо. В сомнитель­ных случаях следует предпочесть анастомоз по Бильрот-2.

Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу, от­ступя не менее 3—5 см от верхнего края опухоли; в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а перед­няя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.

Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка уши­вают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают допол­нительное отверстие в передней стенке желудка (конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лим­фатических узлов. Оно производится по общим правилам.

Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположен­ных по обе стороны от угла желудка. Во время операции уда­ляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Линии пересечения органов прохо­дят на расстоянии не менее 3—5 см от края опухоли, прокси­мальная — по пищеводу, дистальная — по двенадцатиперстной кишке.

Комбинированные операции применяют при про­растании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфати­ческие узлы ворот селезенки, некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по по­воду опухолей верхнего отдела желудка.

Паллиативные операции. При запущенных формах рака же­лудка для ликвидации тягостных субъективных симптомов воз­никает необходимость в производстве оперативных вмешательств с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастро- или еюностому.

Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются произво­дить у физически крепких больных, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвиди­рует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на не­сколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни опериро­ванных.

Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом при­вратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с до­полнительным брауновским соустьем.

Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устра­нения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения не применяется из-за тяжелых осложнений при назначении дозы, необходимой для разрушения опухоли. В некоторых клиниках ее используют в комплексе с оперативным вмешательством при раке кардиального отдела желудка.

Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее невысока. У 20—25 % больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митомицина С и адриамицина. Нередко применяют полихимиотерапию. В комбинации включают 1—2 из перечисленных препаратов, а также метотрексат, цисплатин, BCNU и др. Реально повысить таким путем эффектив­ность лекарственного лечения пока еще не удается. Из изученных схем перспективны сочетания FAM (5-фторурацил, адриабластин и митомицин С) и FAP (5-фторурацил, адриабластин и цисплатин).

Не принесла ожидаемого эффекта адъювантная химиотера­пия, назначаемая в дополнение к радикальному оперативному вмешательству. Она показана при инфильтративном раке, осо­бенно при низкодифференцированных опухолях. При экзофитно растущих опухолях адъювантная химиотерапия не улучшает результатов хирургического вмешательства.

Отдаленные результаты лечения. Больные с неоперабельным раком желудка без дополнительного лечения погибают в течение ближайших месяцев после пробной лапаротомии. Средняя про­должительность жизни неоперированных больных с запущенным раком желудка 4,5 мес. Бытующее среди некоторой части насе­ления представление о том, что вскрытие брюшной полости ускоряет развитие опухоли, ошибочно. Химиотерапия эффектив­на у 15—40 % больных. Она увеличивает среднюю продолжи­тельность жизни до 10—12 мес, а у отдельных больных позво­ляет добиться ремиссии в течение 2—3 лет.

Отдаленные результаты радикальных операций зависят от стадии, гистологического строения, характера роста опухоли и состояния иммунной системы организма.

В течение 5 лет после операции остаются в живых при I стадии 87—100% больных, при II — 70—80 %, при III — около 20%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфа­тические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50— 60% оперированных, при наличии метастазов — только у 10— 20 %. Пятилетняя выживаемость после комбинированных опера­ций, а также после операций по поводу рака культи желудка колеблется в пределах 20—30 %.

Трудоспособность и реабилитация больных. Оценка трудо­способности больных и излеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию по по­воду рака желудка, предоставляется инвалидность II или III группы сроком на 1—2 года, в отдельных случаях до 3 лет. Больные, получающие адъювантную химиотерапию, нетрудоспо­собны на протяжении всего периода лечения. Больные с мета­стазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе. Им пре­доставляют инвалидность I группы.

При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии больные являются ограниченно трудоспособными и переводятся в IIIгруппу инвалидности. Они могут выполнять все виды адми­нистративно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллек­туальной работы, допустим легкий физический труд. Противопо­казана работа в горячих цехах, работа, препятствующая соблю­дению пищевого режима, требующая значительного физического напряжения, сопровождающаяся длительным сотрясением тела или трамватизацией подложечной области.

На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, кото­рое преследует цель раннего выявления рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидацию после­операционных нарушений.

Рецидивы в области анастомоза или метастазы могут возникнуть через любой промежуток времени, чаще — в первые годы после излечения. Распознавание рецидива может оказаться затруднительным, так как его проявления маскируются симпто­мами постгастрорезекционных осложнений.

В большинстве случаев больные с рецидивом предъявляют жалобы на похудание, тупую давящую боль, чувство тяжести после еды, потерю аппетита, слабость, утомляемость. Некоторые из больных указывают на непереносимость сладостей или мо­лочной пищи, у других появляются срыгивания, дисфагия, позыв к рвоте после еды. Как правило, отмечается повышение СОЭ, снижение содержания гемоглобина. Особенно насторажи­вает возникновение каких-либо из перечисленных симптомов после периода относительного благополучия.

Постгастрорезекционные расстройства представляют собой обширную группу осложнений, обусловленных оперативным вме­шательством. К ним относятся демпинг-синдром, анемия, после­операционное истощение, рефлюкс-эзофагит, анастомозит, гастрит резецированного желудка, воспалительные и функциональные нарушения органов пищеварения, нервной системы и т. д. После­операционные расстройства наблюдаются у перенесших субто­тальную резекцию примерно в 60 % случаев, гастрэктомию – в 85—90%.

При слабо выраженных постгастрорезекционных расстрой­ствах и благоприятном онкологическом прогнозе достаточно амбулаторного лечения, которое заключается в назначении белково-растительной диеты, противовоспалительных, антиспа­стических, антианемических и седативных препаратов. В зависи­мости от эффективности лечения курсы повторяются 2—3 раза в год. При отсутствии данных за прогрессирование опухолевого процесса возможно санаторно-курортное лечение на курортах Дорохово, Железноводск, Моршин и в местных здравницах.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1624 | Нарушение авторских прав