АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОЧЕЧНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ. 11 страница

Лечение. Правильная техника кормления ребенка грудью, высококалорийное питание с по­вышенным содержанием витаминов, пивные дрожжи, общее ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация молочных желез, в/м введение пролактина по 5 ЕД 2 раза в день в течение 7 дней.

Застой молока возникает в результате по­вышенной продукции или затрудненного оттока молока из молочных желез. Обычно развивается на 3—4-й день после родов. Молочные железы напряжены, поверхностные вены расширены, молочные дольки уплотнены. Температура нор­мальная или субфебрильная. Ребенок плохо сосет грудь. Застой молока предрасполагает к маститу.

Лечение. Правильная техника кормления, согревающие компрессы (спиртовые, с мазью Вишневского) на молочные железы, ограниче­ние потребления жидкости, слабительные сред­ства, ручное или аппаратное сцеживание; для улучшения оттока молока в/м вводят 1 мл окси-тоцина.

Мастит лактационный. Возбудители — ста­филококки, стрептококки и другие гноеродные микробы. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков, реже молочные протоки. По характеру патологического процес­са различают серозные, инфильтративные и гнойные маститы.

Симптомы, течение. Начало заболе­вания острое, больная жалуется на боль в мо­лочной железе, температура повышается до 38 °С и выше; многократно появляется озноб. Пораженная молочная железа увеличена, кожа над областью инфильтрата гиперемирована, от­мечается расширение подкожных вен, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены и чувствительны при пальпации.

8 начале заболевания инфильтрат в молочной железе не имеет четких границ, позднее он начинает определяться отчетливее, затем проис­ходит его размягчение (нагноение). Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением со­стояния больной, температура становится ре-миттирующей, усиливается интоксикация, в пе­риферической крови нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Появление флюктуации указывает на образование гноя. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима пункция.

Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики (оксацил-лин, метициллин, линкомицин, фузидин) в соче­тании с согревающими компрессами на молоч­ную железу (со спиртом или с мазью Вишнев­ского). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят сцеженным донорским молоком. При нагноении показано хирургическое вмешатель­ство. Необходимо изолировать мать и ребенка от других родильниц и новорожденных.

Трещины сосков образуются в результате недостаточно хорошей подготовки молочных желез во время беременности, неправильной техники кормления, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.

Лечение. При возникновении трещин сосков необходимо кормить ребенка через на­кладку. После кормления соски обрабатывают спиртовым раствором грамицидина. Можно при­менять также раствор метиленового синего. Из мазей предпочтительно пользоваться оксикор-том (состав: 1 % окситетрациклина и 1 % гидрокортизона ацетата) или синтомициновой эмульсией.

Профилактика. Во время беременно­сти рекомендуют ношение лифчиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молоч­ных желез, оттягивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. После родов не­обходимо несколько раз в день обмывать мо­лочные железы кипяченой водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять молочные железы открытыми (воз­душные ванны).

КРОВОТЕЧЕНИЯ (АКУШЕРСКИЕ) приня­то делить на кровотечения в последовом пе­риоде и кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения в послеродовом периоде воз­никают при гипотонии матки, аномалиях рас­положения и прикрепления плаценты (предле-жание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родо­вых путей (шейка матки, промежность и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов.

Симптомы, течение. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокра­щающих матку препаратов не уменьшает крово­течение. При кровотечении, возникшем в резуль­тате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутст­вии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно со­кратившейся, и кровотечение продолжается.

Лечение. При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тка­ней родовых путей, осмотрев их с помощью ши­роких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от сте­нок матки послед. При отделении последа (поло­жительные признаки Альфельда, Чукалова — Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприя­тия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью кате­тера; 2) применяют приемы Абуладзе, Креде — Лазаревича, Гентера и др., направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если послед лишь частично от­делился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова — Кюстнера, Шредера отрицатель­ные), то последовательность лечебных меро­приятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокра­щающие матку средства (1 мл 1 % раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина); 3) вы­полняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприя­тия.

При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирно-кислородным или под внутри­венным наркозом (пропанидид, сомбревин) проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникно­вения смертельного кровотечения!), а присту­пают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмеще­ние кровопотери (переливание крови, введение кровозаменителей и др).

Кровотечения в раннем послеродовом перио­де могут быть обусловлены гипо- или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипо-фибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влия­нием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется или струей (со сгустками или без них), или вытекает отдель­ными порциями. Состояние родильницы прогрес­сивно ухудшается по мере увеличения количест­ва теряемой крови. Нарастают явления коллап­са и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то жен­щина может умереть.

Гипофибриногенемическое (коагулопатиче-ское) кровотечение может сочетаться с гипо­тонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2—3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в пер­вую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо произвести ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение со­кращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то прибегают к мероприятиям, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др.). Если кровотечение при этом продолжается, то в качестве промежу­точного мероприятия можно произвести пере­вязку магистральных сосудов матки Если все вышеописанные меры оказались неэффективны­ми, то приступают к операции надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении сверты­вающей системы крови (о методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертываю­щей системы крови см. с 64 — Преждевремен­ная отслойка нормально расположенной пла­центы).

Профилактика кровотечений в после­довом и раннем послеродовом периодах требует выделения в женских консультациях и родиль­ных стационарах групп «высокого риска» (ча­стые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная бере­менность). В женской консультации этим бере­менным назначают аскорбиновую кислоту, ви­тамин Bi2, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактике. Таких женщин следует госпитализировать в ро­дильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомен­дуется в конце 2-го периода начать в/в капель­ное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы. В 3-м периоде родов в/в вводят 1 мл метилэргометрина вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы.

МНОГОВОДИЕ — избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод (бо­лее 2 л). Причины изучены недостаточно. Играют роль сахарный диабет, сердечно-сосу­дистые заболевания, резус-конфликт, внутриут­робные инфекции Нередки сочетания с анома­лиями развития плода. Многоводие бывает острым и хроническим, часто оканчивается преждевременными родами.

Симптомы, течение Общая сла­бость, одышка вследствие высокого стояния диафрагмы, учащение пульса, отеки. Часто наблюдается неправильное положение плода. Размеры матки больше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности Матка на­пряжена, пальпация частей плода затруднена, сердечные тоны прослушиваются нечетко. При влагалищном исследовании определяется на­пряжение плодного пузыря. Дифференциальную диагностику проводят с многоплодной бере­менностью, кистомой яичника больших разме­ров, асцитом.

Лечение. При остром многоводии показа­ны амниотомия и осторожное постепенное вы­пускание амниотической жидкости (опасность выпадения петли пуповины). Хроническое мно­говодие лечат консервативно: назначают гипо-тиазид, витамины, в отдельных случаях анти­биотики широкого спектра действия (кроме тетрациклина), бийохинол. Роды при многово­дии нередко осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты, гипотониче­ским кровотечением, что связано с чрезмерным растяжением матки. Для предупреждения этих осложнений при неполном раскрытии маточного зева (на 3—4 см) необходимо медленно выпу­стить часть околоплодных вод, не извлекая руки из влагалища (опасность выпадения петли пуповины). При слабости родовой деятельности назначают соответствующее лечение. В 3-м пе­риоде родов проводят профилактику гипотони­ческого кровотечения

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Физиопсихо-профилактическая подготовка беременной к ро­дам — система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условнорефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Включает следующие компоненты: комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облучение тела и специаль­ные занятия. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по ле­чебной физкультуре. Ультрафиолетовое облуче­ние повышает функциональное состояние нерв­ной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 нед беремен­ности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25—1,25 биодозы, при сроке 17—31 нед— 10 сеансов интенсивностью 1,25— 1,5 биодозы, в сроки 32—40 нед—20 сеансов интенсивностью 1,5—2,5 биодозы. Занятие по психопрофилактике проводят в женской кон­сультации. Общее число занятий 6—8. Первое занятие, имеющее характер индивидуальной беседы, позволяет врачу установить прямой контакт с беременной, собрать анамнез. В до­ступной для беременной форме врач рассказы­вает о роли ЦНС в формировании боли, не­обоснованности страха перед родами и т. д. На втором занятии сообщают о течении родов и под­черкивают несостоятельность страха перед ро­дами. На третьем занятии беременную знакомят с течением 1-го периода родов и обучают при­емам обезболивания (правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами ко­жи нижнего отдела живота, прижатие точек в области передневерхних остей подвздошных костей и наружных углов поясничного ромба). На четвертом занятии проверяют, как эти на­выки усвоены. Пятое занятие посвящают зна­комству с течением 2-го и 3-го периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно тужиться. На шестом занятии проверяют усвое­ние этих приемов. На последующих 1—2 заня­тиях закрепляют полученные навыки.

Медикаментозное обезболивание родов ис­пользуют в сочетании с физиопсихопрофилакти-ческим и самостоятельно. Лекарственные ве­щества, применяемые для обезболивания родов, должны быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство фармако­логических препаратов сравнительно легко про­никают через плацентарный барьер. В настоя­щее время в акушерской практике используют различные препараты, обладающие анальгети-ческим и спазмолитическим действием. Лекарст­венные вещества вводят в начале 1-го периода родов при установившейся родовой деятельно­сти и раскрытии шейки матки не менее чем на 3—4 см. С этой целью чаще всего вводят п/к 1 мл 1—2 % раствора промедола, 1 мл 1 % ра­створа апрофена, 5 мл баралгина в/м и др. Иногда применяют средства для наркоза — эфир, закись азота, трилен, пентран, виадрил и др. Эффективна также нейролептанальгезия: комбинированное применение нейролептиков (дроперидол) и анальгетиков (фентанил). По­лучает распространение также метод электро­анальгезии с помощью аппаратов «Электронар-кон». Этот метод позволяет не только эффектив­но обезболивать роды, но и восстановить родо­вую деятельность при ее патологическом тече­нии. Метод не связан с назначением лекарственных веществ и абсолютно безопасен для ма­тери и плода.

ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖ­ДЕННОГО. Пупочная рана может стать вход­ными воротами инфекции. Развитие инфекции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного особенно строго следят за выполнением правил асептики и анти­септики. Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией. Пуповину от­деляют в два этапа. Первоначально (первый этап) на расстоянии 15 см от пупочного кольца накладывают один зажим, а отступя несколько сантиметров — другой. Пуповину между зажи­мами смазывают 96 % спиртом и перерезают стерильными ножницами. Место разреза смазы­вают 5 % настойкой йода, остаток пуповины завертывают в стерильную марлевую салфетку и ребенка переносят на пеленальный столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. На втором этапе детский конец пуповины вновь протирают спиртом и перевязывают толстой шелковой нитью на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца. В настоящее время вместо шелковой лигатуры накладывают металличе­скую скобку Роговина. После наложения лига­туры (или скобки) конец пуповинного остатка отсекают, отступя 2—3 см от места перевязки. Пуповинный остаток завертывают стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязы­вают у пупочного кольца. При резус-конфликте пуповину перевязывают на расстоянии 5 см от пупочного кольца, что дает возможность при необходимости произвести заменное перелива­ние крови новорожденному.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬ­НЫЙ продолжается 6—8 нед. Местные измене­ния наиболее выражены со стороны матки (ин­волюция). Показателем инволюции матки яв­ляется высота стояния ее дна: к концу первых суток — на уровне пупка, на 5-е сутки — на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток—за лоном. Внутренний маточный зев закрывается к концу 10-х суток, наружный — в конце 3-й недели после родов. Непосредственно после родов внутренняя по­верхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом (кровь). Эпителизация этой поверхности про­исходит постепенно: на 10-е сутки эпителизи-руется внутренняя поверхность матки, за исклю­чением плацентарной площадки, в конце 3-й недели происходит полная эпителизация внут­ренней поверхности матки. Соответственно из­меняется и характер послеродовых выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов ло-хии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день — обильные коричневые; с 11-го по 15-й день — умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день — скудные беловатые. С 3-й недели лохии стано­вятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гормона гипофиза на 3—4-й день после родов начинается секреция молока (молозиво, пере­ходное молоко, зрелое молоко).

Течение. После родов родильница чувст­вует себя утомленной и нуждается в отдыхе. Температура нормальная; однократное повышение температуры может наблюдаться на 3—4-й день послеродового периода вследствие проник­новения микробов в полость матки или в ре­зультате нагрубания молочных желез. Частота пульса чаще всего нормальная, реже отмечается физиологическая брадикардия. АД несколько снижается. Аппетит в первые дни может быть понижен, затем восстанавливается; стул и моче­испускание задержаны вследствие атонии ки­шечника и мочевого пузыря.

Ведение. Ежедневное врачебное наблю­дение за общим состоянием родильницы. Из­меряют частоту пульса, температуру тела, АД. Определяют состояние молочных желез, инво­люцию матки, характер лохий. Следят за стулом и мочеиспусканием. В целях профилактики послеродовой инфекции необходимо строжай­шее соблюдение правил асептики и антисептики. Здоровым женщинам на 2-й день после родов разрешают встать (раннее вставание), назна­чают лечебную физкультуру. Разрывы промеж­ности I — II степени не являются противопока­занием к раннему вставанию. На 3-й сутки после родов при отсутствии стула ставят очиститель­ную клизму или назначают слабительное. При задержке мочеиспускания назначают отвар медвежьих ушек, питуитрин и катетеризацию мочевого пузыря. Питание полноценное с доста­точным содержанием витаминов. Два раза в день обязательно следует проводить туалет (подмывание) наружных половых органов раст­вором перманганата калия (1:10 000). Если были наложены швы на промежность, то про­водят «сухой туалет» (линию швов на промеж­ности не моют, а присыпают одним из антисепти­ческих порошков). Молочные железы обрабаты­вают 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления, соски — 1 % раствором борной кис­лоты и обсушивают стерильной ватой. Выписы­вают родильницу на 7-й день после неосложнен-ных родов. Мытье под душем разрешают на 10-й день, ванну — не ранее конца 3-й недели. Половая жизнь разрешается не ранее чем на 6-й неделе после родов.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПАТОЛОГИ­ЧЕСКИЙ. Задержка послеродовых выделений (лохиометра) возникает при загибе матки кзади (при длительном постельном режиме) и замед­ленном ее сокращении.

Симптомы, течение. Замедленное со­кращение матки (субинволюция), резкое умень­шение объема лохий, повышение температуры, озноб, чувство тяжести внизу живота.

Лечение. Введение в/м 0,5—1 мл питуит­рина (или окситоцина) и 1 мл 0,1 % раствора антропина сульфата. В отдельных случаях при­ходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала.

Профилактика. Послеродовая лечеб­ная гимнастика, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Послеродовая язва возникает на 3—4-е сутки после родов в результате инфицирования ране­вой поверхности промежности, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс со­провождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная темпе­ратура. Диагноз ставят при осмотре промеж­ности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на осно­вании налетом (не снимается тупфером). Пери­ферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марле­вую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмуль­сией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Послеродовой эндомиометрит. Причина — стафилококковая, стрептококковая или колиба-циллярная инфекция. Развивается обычно в ре­зультате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия.

Симптомы, течение. Заболевание на­чинается на 3—4-й день после родов. Повышает­ся температура до 38 °С, пульс учащается, но частота его соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность «по ребрам матки» — место расположения крупных лимфатических сосудов, лохий с примесью гноя, лохиометра. Заболевание протекает 8—10 дней.

Лечение. Постельный режим, холод на низ живота, в первые 2 сут антибиотики с обя­зательным определением чувствительности мик­рофлоры к ним, сульфаниламиды, препараты, сокращающие матку, в/в введение 10 % раство­ра хлорида кальция.

Послеродовой параметрит — следствие рас­пространения инфекции (стафило-, стрептокок­ки, эшерихии и др.) лимфогенным путем из послеродовой язвы или инфицированной матки. Проникновению возбудителей инфекции в пара-метральную клетчатку способствуют разрывы шейки матки и верхней трети влагалища. Воспа­лительный выпот быстро становится плотным, что придает характерную консистенцию пора­женным тканям.

Симптомы, течение. Заболевание на­чинается остро на 2-й неделе после родов, со­провождается ухудшением общего состояния, ознобом, высокой температурой, нарушением мочеиспускания. Эндомиометрит часто сопут­ствует параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстраперитонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных влагалищного исследования. Сбоку от матки пальпируют плот­ный инфильтрат (одно- или двусторонний), доходящий до стенок таза. Дифференциальную диагностику проводят с сальпингоофоритом, та­зовым перитонитом и метротромбофлебитом.

Лечение. Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обезболивающие сред­ства, антибиотики, сульфаниламиды, кортико-стероиды (вместе с антибиотиками) при замед­ленном рассасывании инфильтрата, в/в введе­ние 10 % раствора хлорида кальция. При на­гноении инфильтрата — задняя кольпотомия.

Послеродовой сальпингоофорит — воспале­ние придатков матки; чаще всего является осложнением эндомиометрита. Возбудители ин­фекции — микробы септической группы. Инфек­ция распространяется лимфогенно или по маточ­ным трубам (интраканаликулярно). Воспали­тельный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат.

Симптомы, течение. Заболевание развивается на 8—10-й день после родов, со­провождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38—39 °С, озно­бом, тахикардией, сильной болью в животе, тошнотой, метеоризмом, перитонеальными сим­птомами. При влагалищном исследовании опре­деляют признаки эндомиометрита и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. При­датки матки резко болезненны при пальпации. При гиперергическом течении процесса воз­можно нагноение (пиосальпинкс, пиооварий) с угрозой развития диффузного гнойного пе­ритонита. Дифференциальную диагностику про­водят с параметритом, тазовым тромбофлеби­том, острым аппендицитом.

Лечение. Постельный режим, лед на жи­вот, механически и химически щадящая пища, антибиотики, сульфаниламиды, обезболиваю­щие препараты, десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10% раствор хлорида кальция в/в, в дальнейшем осторожно физио­терапевтические процедуры. При гнойных обра­зованиях производят пункцию. В случае угро­жающего или наступившего разрыва пиосаль-пинкса или пиоовария показана срочная лапа-ротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.

Послеродовой тазовый перитонит (пельвиопе-ритонит). Возбудителями инфекции являются микробы септической группы, реже гонококк. Инфекция распространяется в основном лимфо-генным путем из матки.

Нередко бывает осложнением сальпингоофо-рита. Поражение брюшины приводит к образо­ванию серозного или гнойного экссудата. Про­цесс имеет тенденцию ограничиваться областью таза.

Симптомы, течение. Возникает на 1—2-й неделе после родов. Начало острое: озноб, высокая температура, резкая боль внизу живота, метеоризм, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Через несколько суток состояние больной улучшается, в нижнем отделе живота начинает пальпироваться пограничная борозда, отграничивающая воспалительный процесс в тазу. При влагалищном исследовании в начале заболевания находят только резкую болезненность заднего свода влагалища. В по­следующие дни начинает четко пальпироваться выпот, выпячивающий задний свод влагалища в виде купола.

Лечение Строгий постельный режим, лед на низ живота, обезболивающие, десенсибили­зирующие препараты, антибиотики (в/м и через задний свод влагалища путем его пункции), сульфаниламиды, в/в капельно 5 % раствор глюкозы (1000—1500 мл), витамины, сердечные средства. При выпячивании заднего свода влагалища и скоплении значительного количе­ства экссудата — кольпотомия и дренирование. После стихания острых явлений — физиотера­пия и курортное лечение.

Послеродовые тромбофлебиты могут воз­никать в поверхностных венах конечностей, ве­нах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей. Тромбофлебиты поверх­ностных вен нижних конечностей обычно про­текают на фоне варикозного расширения вен.

Симптомы, течение. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком гиперемирова-на, температура субфебрильная, небольшая тахикардия. Тромбофлебит вен матки характе­ризуется симптомами субинволюции матки, дли­тельными кровянистыми выделениями из влага­лища, повышением температуры, учащением пульса. При влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на поверх­ности матки. Тромбофлебит вен таза (метро-тромбофлебит) развивается в конце 1-й недели после родов, сопровождается высокой темпе­ратурой, учащением пульса, ознобом при плохом общем состоянии. При влагалищном исследова­нии на боковых стенках малого таза опреде­ляются извитые и болезненные вены. Пальпи­ровать следует очень осторожно из-за опасно­сти отрыва тромба! Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й неделе послеродового периода. Начало заболевания острое, сопровождается болью в ноге, появле­нием отека, повышенной температурой, бывает озноб, пульс значительно учащен (более 120 в 1 мин). При объективном исследовании об­наруживается сглаженность паховой складки пораженной конечности; пальпация в области бедренного (скарповского) треугольника при тромбофлебите глубоких вен бедра болезненна. Отмечается также болезненность по ходу круп­ных сосудистых стволов бедра и голени. Про­должительность заболевания до 6—8 нед.

Лечение. Постельный режим; при тромбо­флебите нижних конечностей возвышенное по­ложение ног; антибиотики, сульфаниламиды, препараты, обладающие противовоспалитель­ными свойствами (эскузан, бутадион, ацетилса­лициловая кислота). Лечение антикоагулянта­ми нельзя начинать ранее 3-го дня после родов (опасность маточного кровотечения). Назна­чают гепарин под контролем показателей свер­тываемости крови, антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового индек­са (его величина не должна быть ниже 40 — 50%). Применяют промедол, папаверин, но­вокаин в свечах.

При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают в/в ка­пельно фибринолизин или стрептокиназу (стреп-тодеказу) и гепарин. В период выздоровления больной разрешают встать, если температура нормальная в течение недели, СОЭ не выше 30 мм/ч, отсутствуют ощущения ползания мура­шек в конечностях.

Послеродовой сепсис развивается в различ­ные дни послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая темпера­тура постоянного или гектического типа, повтор­ный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое пора­жение почек приводит к острой почечной недо­статочности. В дальнейшем клиническая карти­на заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных ана­лиза крови, результатах посевов крови (следует брать на высоте озноба). Необходима диффе­ренциальная диагностика с острыми экстраге-нитальными инфекциями.

Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Ан­тибиотики широкого спектра действия (цепорин, ампициллин, вибрамицин, канамицин и др.) вводят в/в вместе с 5 % раствором глюкозы (до 2000—2500 мл/сут). Витамины группы В, аскорбиновая кислота, дезинтоксикационные средства (40 % раствор глюкозы, полиглюкин), сухая плазма, переливание небольших коли­честв крови (100 мл), сердечно-сосудистые средства.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПО­ВИНЫ. Возникают при отсутствии пояса со­прикосновения (поперечное положение плода, тазовое предлежание его, узкий таз). Предле-жание и особенно выпадение пуповины опасны для плода из-за возможности возникновения внутриутробной асфиксии. При головном пред-лежании и выпавшей пуповине необходимо попытаться ее заправить за головку, а послед­нюю фиксировать с помощью кожно-головных щипцов. При неудаче роды следует закончить кесаревым сечением. При полном раскрытии шейки матки и подвижном плоде производят наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода. При тазовом предлежании прижатие выпавшей петли пуповины представ­ляет меньшую опасность для плода, так как мягкий тазовый конец меньше сдавливает попу-винные сосуды. К экстракции плода за тазовый конец приступают только при начавшейся ас­фиксии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 426 | Нарушение авторских прав