АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Інструментальна діагностика.

6.1. Лабораторні дослідження крові і сечі. Згущення крові з збільшенням кількості Hb, лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, підвищена ШОЄ. Зниження кількості лейкоцитів і особливо лімфоцитів є прогностично несприятливою ознакою.

6.2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. Якщо перитоніт розвинувся на грунті перфорації порожнистого органу нерідко виявляється пневмоперитонеум – «симптом серпа» (смужка повітря під правим куполом діафрагмою). Пневмоперитонеум при перфорації виразки шлунку, ДПК чи тонких кишок спостерігається в 70-80 % випадків. Другим рентгенологічним симптомом можуть бути чаші Клойберга, що вказують на паралітичну ГКН або пневматизація тонкої кишки.

6.3. Інтраабдомінальний катетер. Встановлюється по серединній лінії дещо нижче пупка під місцевою анестезією. Дозволяє діагностувати наявність і характер ексудату у черевній порожнині. Найбільш ефективний метод діагностики у тяжких хворих при сумнівній клінічній картині перитоніту.

6.4. Лапароскопія. Проведення лапароскопічного дослідження дозволяє виявити в черевній порожнині ексудат, фібрин, а іноді – джерело інфекції. У випадку скопичення ексудату в малому тазі пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє виявити болючість і нависання її передньої стінки.

7. Діагностика.

7.1. При локалізації патологічного вогнища у малому тазі і у чіпцевій сумці м'язовий захист може бути виражений слабо, оскільки парієтальна очеревина передньої черевної стінки не втягнута в запальний процес. У виснажених хворих і старих людей м'язовий захист часто відсутній.

7.2. Характерною для перитоніту ознакою є симптоми подразнення очеревини. Часто допомагає в діагностиці вагінальний і ректальний огляд хворих.

7.3. Для фази поліорганної дисфункції лейкоцитоз нехарактерний. Відмічається диспротеїнемія і явища гіперкоагуляції. При проведенні диференціального діагнозу необхідно виключити механічну ГКН, тромбоз мезентеріальних судин, заочеревинну гематому чи абсцес, панкреатит та інші патологічні стани.

7.4. Клінічну картину перитоніту можуть імітувати базальна пневмонія, гострий перикардит, діафрагмальний плеврит, інфаркт міокарду, уремія, гострий криз при хворобі Адісона, кетоацидоз та інші.

8. Лікування. Помилки при встановленні діагнозу розлитого перитоніту нерідко є фатальними для хворих. Доля пацієнта з перитонітом залежить від найбільш ранньої правильної діагностики і проведення адекватного лікування. Тривале динамічне спостереження і застосування складних методів дослідження (КТГ, МРТ тощо) неприпустимо. Не слід витрачати час на встановлення причини перитоніту. Наявність діагнозу перитоніт є достатнім показом до проведення ургентного оперативного втручання.

8.1. Всім хворим показане ургентне (впродовж 2 годин з моменту встановлення діагнозу) операційне втручання. Перевагу необхідно віддати середній серединній лапаротомії, оскільки цей розтин легко можна розширити в залежності від операційної знахідки. Операційний розтин повинен бути достатнім для видалення або санації джерела інфекції і проведення достатнього туалету черевної порожнини. Для знеболення слід віддати перевагу комбінованому інтубаційному наркозу, який дозволяє забезпечити повну релаксацію м'язів, і без затруднення виконати хірургічне втручання.

8.2. Якщо загальний стан хворого дозволяє провести операційне втручання, то немає необхідності в особливій передопераційній підготовці. Передопераційна підготовка повинна бути інтенсивною, нетривалою (до двох годин) і спрямованою на корекцію водно-електролітного, білкового обмінів, кислотно-лужної рівноваги та стабілізацію діяльності серцево-судинної системи. Для цього внутрішньовенно вводять розчин 5-10 % глюкози з інсуліном, реополіглюкін, стабізол, рефортан по 200-400 мл, альбумін 200 мл, одногрупну плазму, 1-3 % розчин хлориду калію (при гіпокаліємії), 2-4,5 % розчин гіпокарбонату натрію. Одночасно вводять серцеві глікозидиди, а при зниженні АТ – гідрокортизон, преднізолон. Діє «правило трьох катетерів»:

8.2.1. Катетер у підключичну вену. Дозволяє ввести великий об’єм інфузії за короткий час та проводити моніторинг ЦВТ.

8.2.2. Назогастральний зонд. Забезпечує декомпресію шлунку і верхніх відділів тонкого кишківника.

8.2.3. Катетер у сечовий міхур. Забезпечує контроль погодинного чи добового діурезу.

8.3. Виконання операції, в першу чергу, повинно бути спрямоване на усунення вогнища інфекції. Для цього можна зашити перфоративний отвір, або видалити уражений орган, наприклад виконати апендектомію при гострому апендициті, холецистектомію при деструктивних формах холециститу, сальпінгектомію при гнійно-перфоративному сальпінгіті, резекцію некротизованих петель кишківника тощо. Іноді санація джерела інфекції проводиться паліативно – шляхом підведення дренажу, евакуації гною з абсцесу, крові з черевної порожнини тощо.

8.4. Важливим моментом операції є санація черевної порожнини антисептичними розчинами, до яких відносять 0,2 % хлоргексидин біглюконат, димексид, 0,1 % хлорамін, фурацилін (1:5000), бетадин (1:100). Як правило, промивання черевної порожнини проводиться у всіх доступних ділянках декілька разів, з використанням від 2 до 10 літрів антисептичної рідини, яку після промивання ретельно видаляють за допомогою вакуумного відсмоктувача. Інтраопераційне промивання черевної порожнини при розповсюдженому гнійному перитоніті дозволяє механічно видалити мікроорганізми, ексудат, сторонні тіла, біологічні токсини. Вибіркове промивання черевної порожнини проводять при обмеженому перитоніті з подальшим ретельним висушуванням цієї ділянки.

8.5. Попередження синдрому інтраабдомінальної гіпертензії. Для цього слід евакуювати шлунковий і кишковий вміст дуоденальним зондом. Найкраще декомпресію тонких кишок провести через дуоденальний зонд, який, після спорожнення вмісту шлунку, вручну проводять через ДПК в худу кишку. Після цього евакуацію кишкового вмісту проводять шляхом механічного ретроградного звільнення клубової і худої кишки в напрямку зонда. Спорожнювати кишківник через ентеростомію ризиковано, оскільки частим ускладненням при цьому є розходження швів. Сильно витончена і запальна стінка кишки малопридатна для швидкого злипання очеревини в зоні накладання швів. Використання для цієї мети підвісної ілеостоми у більшої частини хірургів не знайшло схвалення. До назоінтенстинальної інтубації зондом Міллера-Еббота слід підходити обережно і вкрай виважено.

8.6. При розповсюдженому перитоніті черевну порожнину дренують си­лі­ко­но­ви­ми дренажами. Часто застосовують рукавичну гуму (розрізану вздовж половину гумової рукавиці). Для адекватного і найбільш раціонального дренування слід підвести по дренажу в обидві підреберні ділянки та два дренажі в малий таз, а при необхідності – ще й до джерела інфекції (їх виводять в здухвинних ділянках, створюючи найсприятливіші умови для відтоку ексудату з черевної порожнини). В верхньому поясі черевної порожнини дренажі розміщують під печінкою, лівим куполом діафрагми або поперечно-обвідною кишкою та в бокових каналах.

8.7.Адекватна, раціональна і інтенсивна антибіотикотерапія. Для найбільш раціональної терапії доцільно висіяти збудник і вияснити його чутливість до антибіотиків. Однак, враховуючи те, що в більшості випадків, причиною перитоніту є умовно-патогенна мікрофлора, яка вийшла за межі свого природного середовища (кишківника) в вільну черевну порожнину, використовують антибіотики широкого спектру дії. Ефективним є поєднання β-лактамних антибіотиків (пеніцилін, ампіцилін, ампіокс, цефазолін, цефуроксим та ін.) з аміноглікозидами (гентаміцином). При відсутності ефекту при застосуванні цю терапію доповнюють довенним введенням метронідазолу, абакталу, амікацину, локсофу, гатімаку. При виборі дози препаратів слід враховувати функціональний стан нирок. При олігурії її зменшують в 2-3 рази. Антибіотики слід вводити тільки парентерально: внутрішньовенно чи внутрішньом'язово.

8.8. Боротьба з паралітичною ГКН повинна бути спрямована на усунення всіх патогенетичних ланок. Цього можна досягнути постійною декомпресією шлунку назогастральним зондом та усуненням нервово-рефлекторних подразників, шляхом інтраопераційного введення 100 мл 0,25 % розчину новокаїну в основу брижі тонкої кишки. З другої післяопераційної доби призначають препарати, які володіють парасимпатоміметичними властивостями: 1 мл 0,1 % розчину прозерину 2-3 рази в добу, 2 мл церукалу, 10 % розчин натрію хлориду довенно. Стимулюють перистальтичні рухи очисні і гіпертонічні клізми, електростимуляція.

8.9. Забезпечення адекватної органної перфузії шляхом довенного введення реополіглюкіну 400 мл через день, поповнення ОЦК під контролем ЦВТ, нормалізація водно-електролітного і білкового обміну. З цією метою довенно вводять нативну або суху плазму та альбумін, що забезпечує збереження онкотичного тиску. При гіпокалійемії вводять розчин калію хлориду. Потребу організму в білках компенсують введенням розчинів амінокислот одночасно з 5-10 % розчином глюкози з інсуліном. Порушення кислотно-лужної рівноваги усувають введенням розчину гід­ро­карбонату натрію. Для попередження синдрому ДВЗ призначають гепарин, кальципарин, аспізол та ін. Добова потреба в рідині у дорослої людини, хворої перитонітом може сягати 4-5 літрів.

8.10. Попередження печінково-ниркової дисфункції. Адекватний кровообіг в печінці підтримують шляхом введення в реканалізовану пупкову вену 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну, спазмолітичних препаратів, гепатопротекторів (5-10 мл есенціале, 5-10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти), інгібіторів протеаз (контрикал 50-60 тис. ОД). Для покращення оксигенації печінки і зниження гіпоксії використовують довготривалу регіональну довенну мембранну оксигенацію крові в ворітній вені з застосуванням апарату для гемодіалізу.

8.11. Перебіг перитоніту іноді диктує необхідність виконання релапаротомії при певних показах, наприклад при формуванні гнійника або розвитку механічної ГКН. Резидуальні абсцеси, які не мають тенденції до зворотного розвитку та збільшуються в об'ємі, підлягають операційному лікуванню з евакуацією гнійного вмісту і раціональним дренуванням.

9. Обмежений перитоніт (абсцес черевної порожнини). Коли пластичні властивості очеревини є вираженими, запальний процес може обмежитись зрощеннями і сформується запальний інфільтрат. Внутрішньочеревний інфільтрат може розсмоктатися, перетворитися в абсцес або стати джерелом розлитого перитоніту. Найбільш часто обмежений перитоніт локалізується в малому тазі, піддіафрагмальному просторі, здухвинних ділянках, між петлями тонких кишок. Іноді він проривається через передню черевну стінку назовні, що зустрічалося десятки років тому. Однак, найбільш часто гній з абсцесу самовільно звільняється в просвіт кишечника або у вільну черевну порожнину, викликаючи прогностично несприятливий розлитий перитоніт. Після виконання оперативного втручання з приводу гострої хірургічної патології, внаслідок недостатньої санації і неадекватного дренування черевної порожнини в черевній порожнині може сформуватися кілька абсцесів, які часто між собою сполучаються тонкими тунелями-каналами. Під впливом антибактеріальної терапії такі гнояки можуть розсмоктатись, але в більшості випадків виникає потреба у релапаротомії. Клінічні прояви залежать від локалізації абсцесу, його величини і характеру мікрофлори. Загальний стан хворих може зали­шатися задовільним, проте діагностуються клінічні ознаки ССЗВ, сповільнення перистальтики. В загальному аналізі крові є високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної форму­ли ліворуч, прискорена ШОЄ.

9.1. Абсцес дугласового простору є скопиченням гною в excavatio rectove­si­ca­lis у чоловіків і excavatio rectouterina у жінок. Найчастіше причиною тазових гнійників є гострий апендицит і затікання інфікованого вмісту з верхніх від­ділів черевної порожнини при гострому холециститі, перфоративній вираз­ці шлунку і ДПК, пораненні і травмі органів черевної по­рожнини, запальних процесах додатків і матки тощо.

9.1.1. Діагностика. Початок формування тазового абсцесу проявляється як правило, тенезмами або проносом. Проводять ректальне чи вагінальне дослідження. Характерні ознаки: наявність болючого ін­фільтрату, нависання передньої стінки прямої кишки, а іноді – флюктуація. При сформованому абсцесі слизова прямої кишки набрякла, зморшки розправлені. Уточнити діагноз допомагає проведення пункції малого тазу через пряму кишку або заднє склепіння піхви.

9.1.2. Консервативну терапію слід застосовувати тільки в ранніх стадіях, коли призначенням масивних доз антибіотиків, теплих клізм, фізіотерапевтичних процедур вдаєть­ся досягнути розсмоктування тазового інфільтрату.

9.1.3. При сформованих абсцесах основним методом лікування є операційне розкриття і дренування гнояка через пряму кишку. Операцію виконують під загальним знеболенням. Після попереднього спорожнення сечового міхура, дилятують анальний сфінктер, і в місці найбільшого випинання передньої стінки прямої кишки довгою голкою проводять пункцію. Коли через голку витікає гній, то, не виймаючи її, по середній лінії гострокінцевим скальпелем розкривають абсцес. Отвір розширюють затискачем і вводять гумову трубочку чи випускник в порожнину гнояка.

9.2. Піддіафрагмальними абсцесами вважають гнояки, розміщені піддіафрагмаль­но­му просторі. Абсцеси, які розміщені під печінкою, необхідно розглядати як обмежений перитоніт – підпечінковий абсцес. Піддіафрагмальний абсцес найчастіше є ускладненням перфоративної виразки шлунку і ДПК (30 %), запальних процесів печінки і жовч­них шляхів (25 %), червоподібного паростка (20 %), підшлункової залози та опе­рацій на органах черевної порожнини. Розрізняють правобічний (передній, задній, латеральний, медіальний) та лі­вобічний піддіафрагмальні абсцеси. Останній захоплює простір між лівим ку­полом діафрагми і селезінковим згином поперечно-обвідної кишки. Під­діа­фраг­мальні абсцеси можуть досягти значних розмірів, і різко збільшуватись при утворенні газів.

9.2.1. Діагностика складна. Слід враховувати загальні, місцеві симптоми та ознаки основного захворювання. Оскільки гнояк часто виникає після операційного втручання, то його клінічна картина затирається післяопераційним періодом і застосуванням антибіотиків.

9.2.2. Клінічна картина. Найбільш постійними симптомами є біль в нижніх відділах грудної клітки, в підребер'ї і епігастрії, який може іррадіювати в плече, шию і лопатку, підсилюючись при рухах. Часто спостерігається гикавка. Температура тіла частіше гектична, спостерігається виражена лихоманка. Стан хворого, як правило, тяжкий, пульс і частота дихальних рухів пришвидшені. Пацієнт напівсидить або лежить на хворому боці. Живіт здутий, перистальтика ослаблена. При пальпації спостерігається бо­лючість і ригідність м'язів в правому підребер'ї. Шкіра на стороні абсцесу набрякла, тістуватої консистенції, болюча. Міжреберні проміжки згладжені. Грудна клітка відстає в акті дихання, при перкусії визначається притуплення, через високе стояння діафрагми і рідину в плевральній порожнині. Притуплення іноді досягає 2-3 ребра. При аускультації – послаблене дихання, шум тертя плеври, іноді спостерігається зміщення середостіння.

9.2.3. Інструментальні методи діагностики. Основним методом дослідження при піддіафрагмальному абсцесі є УЗД панкреатогепатобіліарної зони. Виконують також оглядову рентгенографію ОГК з куполами діафрагми. Виявляють високе стояння правого куполу діа­фраг­ми, обмеження її рухомості, рідину в плевральному синусі та зміщення серед­остіння ліворуч. Внаслідок ателектазу нижньої долі правої легені прозорість легеневого поля знижена. Наявність горизонтального рівня рідини і газу в порожнині абсцесу полегшує діагностику. Як правило, рентгенологічне дослідження проводять в двох проекціях. Більш інформативними є КТГ і МРТ.

9.2.4. Консервативне лікування: антибіотикотерапія і інфузійна терапія.

9.2.5. Операційне лікування: черезшкірна пункція абсцесу під контролем УЗД та встановлення дренажу типу «свинячого хвостика», або за методом Мельникова.

9.3. Міжкишкові абсцеси виникають між окремими петлями тонких і товстих кишок. Стінками таких абсцесів є парієтальна очеревина, петлі кишок, їхня брижа і великий чепець. Найчастіше такі гнояки є наслідком гострого деструктивного апендициту, перфоративної виразки шлунку і ДПК, гострого холециститу та інших запальних процесів. Часто міжпетельні абсцеси розвиваються після гострого перитоніту, особливо при неадекватному дренуванні черевної порожнини.

9.3.1. Клінічні прояви, як правило, розвиваються на 14-21 добу від початку розвитку основної патології. При відсутності анамнестичного зв'язку з перенесеними гострими хірургічними захворюваннями поставити діагноз буває важко. Пальпується обмежений болючий інфільтрат в черевній порожнині. При поверхневих абсцесах спостерігається обмежене випинання, а при великих гнояках – симптом флюктуації. М'язовий захист передньої черевної стінки відсутній або спостерігається в проекції локалізації патологічного процесу. Симптоми подразнення очеревини виявляють не завжди. Перкуторно в зоні абсцесу визначається притуплення. Часто до перерахованих ознак приєднуються періодичні приступи ГКН. Для уточнення або підтвердження діагнозу використовують рентгенологічне дослідження і УЗД, а у складних випадках – КТГ.

9.3.2. Лікування розпочинають з інтенсивної антибіотикотерапії (не менше двох антибіотиків широкого спектру дії) та фізіотерапії (УВЧ, ультразвук). При відсутності ефекту і підозрі на міжкишкове скупчення гною хворим показане розкриття, санація і дренування абсцесу. Розтин проводять над місцем найбільшого випинання. Пошарово розкривають черевну стінку, парієтальну очеревину, роз'єднують склеєні петлі кишок, розкривають абсцес, висушують його і пухко дренують. Слід пам'ятати, що одночасно може спостерігатися наявність декількох абсцесів.

9.4. Післяопераційний перитоніт є найбільш важким ускладненням в черевній хірургії. Захворювання перебігає важко, складно діагностується і має високу летальність (50-70 %). Основні причии: недостатність швів кукси ДПК після резекції шлунку, недостатність швів анастомозу шлунково-кишкового тракту, жовчних шляхів; післяопераційний травматичний панкреатит; транслокація інфекції через стінку кишки при ГКН або некрозі їхньої стінки;інфікування черевної порожнини ззовні і зсередини; післяопераційні внутрішньочеревні кровотечі; інфікування черевної порожнини при нагноєннях післяопераційної рани передньої черевної стінки.

9.4.1. В залежності від причини післяопераційного перитоніту, клінічні прояви мають свої особливості. Найчастіше перитоніт розвивається на 4-9 добу після виконання операції. Розвиток перитонеальних симптомів при недостатності швів нашаровується на клінічні ознаки післяопераційного періоду та основного захворювання. Операційна травма, ГКН, шлунковий застій і інтенсивна антибіотикотерапія приховують клінічні прояви катастрофи в черевній порожнині. Визначити ригідність черевної стінки складно, а болючість при пальпації може бути пов'язана з операцією. Тому необхідно ретельно спостерігати за хворими з групи ризику, щоб не пропустити появу перших ознак післяопераційного перитоніту. Висока гектична гіпертермія, тривала паралітична ГКН, зниження АТ, тахікардія, виділення через назогастральний зонд застійного шлункового вмісту, зміни в загальному аналізі крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, лімфопенія) дозволяють запідозрити розвиток перитоніту.

9.4.2. Несприятливий прогноз при післяопераційному перитоніті пов'язаний з за­пізнілою діагностикою і відповідно – проведенням релапаротомії, склад­ніс­тю усунення причини перитоніту, основним захворюванням, попередньою операційною травмою, тривалим голодуванням пацієнта, порушенням біл­кового, водно-електролітного обмінів і імунної реактивності організму. Не завжди вдається виявити джерело пе­ритоніту і радикально усунути його.

9.5. Туберкульозний перитоніт, як правило, є вторинним. Джерелом інфекції може бути туберкульозний процес в ле­генях, тонких кишках, лімфатичних вузлах, хребті, суглобах, статевих орга­нах тощо. Інфекція проникає в черевну порожнину гематогенним, лім­фо­ген­ним або контактному шляхом.

9.5.1. Серозний (ексудативний) перитоніт, який характеризується висипаннями на очеревині і ексудацією значної кількості серозного випоту.

9.5.2. Злипний (сухий) перитоніт, який характеризується утворенням значної кількості злрощень між петлями кишок, очеревиною і чепцем.

9.5.3. Казеозний (вузловато-пухлиноподібний) перитоніт, який характеризується утворенням інтенсивних зрощень з великими пухлиноподібними утворами, казеозним розпадом тканин і гнійним вмістом.

9.5.4. Змішаний туберкульозний перитоніт.

9.5.6. Клінічна картина туберкульозного перитоніту виникає на фоні туберкульозного ураження інших органів. На фоні інтоксикації, значного схуднення, блідих шкірних покривів, збільшеного в розмірах живота з'являється розлитий нападоподібний біль в черевній порожнині, диспептичні явища і пронос, періодично підвищується температура тіла. Іноді біль є локальним і симулює клініку гострого апендициту, холециститу тощо. Блювота з'являється тільки при загостренні латентного перитоніту. При пальпації живота спостерігається легка болючість, яка більше виражена коло пупка. Більше до середини від сліпої кики (симптом Штернберга).

9.5.7. Діагностика в початковій стадії туберкульозного перитоніту важка. Як­що на фоні туберкульозного процесу інших органів в черевній порожнині виявляється пухлиноподібний утвір або рідина, в більшості випадків діагноз є очевидним. Іноді важко відрізнити туберкульозний перитоніт від канцероматозного ураження очеревини. В такому випадку слід провести гістологічне дос­лід­жен­ня виявлених горбиків. Велике значення мають туберкулінові проби.

9.5.8. Лікування туберкульозного перитоніту є операційним. Виконується лапаротомія і ренування черевної порожнини, що часто призводить до одужання. Початком такого лікування стало спостереження англійського хірурга Wells, який в 1862 році у хворого з туберкульозним перитонітом провів діагностичну лапаротомію і отримав лікувальний ефект.

9.5.9. Під час операції в черевній порожнині знаходять невелику кількість прозорого ексудату або кістоподібні утвори, які нагадують ехінококоз. Черевну порожнину слід ретельно вимити хлорними антисептиками. Операція доповнюється проведенням тривалого комплексного протитуберкульозного консервативного лікування. Хіміотерапевтичні препарати застосовують за загальноприйнятими у фтизіатрії схемами. Хіміотерапію проводять на фоні десинсибілізувальної, розсмоктувальної і вітамінотерапії.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав