АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ускладнення інфаркту міокарда

До ранніх ускладнень ІМ відносять порушення ритму i провідності, кардіогенний шок, гостру серцеву недостатність, розрив серця.

Пізніми ускладненнями ІМ (через 2- 3 тижні від початку захворювання) є постінфарктний синдром, хронічна недостатність кровообігу.

Постінфарктний синдром (синдром Дреслера) виникає на різних етапах його розвитку. Однак найчастіше він спостерігається в перші 2- 6 тижнів захворювання. В основі цього ускладнення лежить аутоімунний механізм, який пов'язаний з сенсибілізацією організму антигенами, що надходять 3 некротизованої ділянки міокарда.

Синдром Дреслера у своєму класичному варіанті перебігає у вигляді перикардиту, плевриту та пневмоніту. Однак не завжди цей синдром має три ознаки. У таких випадках йдеться про атипові форми ІМ. Основними ознаками захворювання є плевроперикардіальний біль, біль у суглобах, підвищення температури тіла, шум тертя плеври. Плеврит може бути фібринозним та ексудативним. Часто плеврит поєднується 3 алергічним пневмонітом. Крім цього, описані випадки дерматитів, геморагічного васкуліту, гострого гломерулонефриту.

Для постінфарктного синдрому характерним є рецидивний перебіг із періодами загострення та ремісії.

3устрічаються також i малосимптомні форми (тривала температурна реакція, лейкоцитоз збільшення ШОЕ, еозинофілія, гіпергаммаглобулінемія, стійкі артралгії).

Лікування синдрому Дреслера проводять малими дозами преднізолону (15 - 20 мг на добу) до повного одужання. Крім цього, застосовують десенсибілізувальні засо6и (тавегіл, димедрол, супрастин) у традиційних дозах.

Аневризма лівого шлуночка виникає у 20 % хворих на ІМ. Гостра аневризма лівого шлуночка утворюється вперші тижні інфаркту. Вперше внаслідок некрозу відповідна ділянка серця втрачає здатність скорочуватися i під впливом внутрішньошлуночкового тиску розтягається та випинає. Аневризма серця сприяє гострій, а згодом i хронічній недостатності кровообігу, спочатку лівошлуночкової, а згодом i тотальної. Характерний симптом аневризми - наявність пульсації в III- ІV міжребер'ї зліва від груднини. При цьому верхівковий поштовх не збіrається 3 пульсацією аневризми (симптом «коромисла»). На ЕКГ протягом багатьох років реєструється картина гострого періоду інфаркту: «застигла» монофазна крива (глибокий i широкий Q, низький зубець R або QS, підйом сегмента RS-Т).

Діагностику аневризми полегшує рентгенологічне обстеження хворого, особливо томографія, а також вентрикулосцинтиграфія та ехокардіографія.

При тривалому існуванні аневризми прогресує серцева недостатність, можуть виникати повторні тромбоемболії, зокрема в судинах мозку, розрив стінки серця (тампонада серця), інколи - раптова смерть. У 3/4 хворих на аневризму виявляють тромбоендокардит (зберігається субфебрилітет, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

Лікування аневризми серця здебільшого хірургічне. Консервативна терапія застосовуеться при неможливості виконати операцію i спрямована на боротьбу 3 серцевою недостатністю.

Невідкладна допомога i лікування ІМ (протокол № 4)

Невідкладна допомога при неускладненому ІМ повинна бути спрямована на:

1. зняття больового нападу.

2. Попередження небезпечних, для життя аритмій, серцевої недостатності.

3. Спроби відновлення коронарного кровотоку в місці оклюзії.

4. Обмеження розмірів некрозу.

5. Психологічну i фізичну реабілітацію.

1. Зняття гострого болю на догоспітальному етапі:

- нітрогліцерину 0,5 мг під язик кожні 5-10 хв або в/в 1 % - 2 мл на 200 мл фізрозчину;

- анальгіну 50 %- 2 мл 3 5 мг діазепаму в/в повільно;

- баралгіну 5 мл. в/в;

- промедолу 2 % 1 мл в/в;

- дроперидолу 2 мл + фентанілу 2 мл, розведених в 20 мл 5- 40 % розчину глюкози в/в повільно, або таламоналу 1- 2 мл в/в.

Негайна госпіталізація в палату (блок) інтенсивної терапії. Суворий ліжковий режим, постійне кардіомоніторне спостереження, катетеризація підключичних вен. Продовжуються заходи зі знятгя тяжкого ангінозного нападу:

- таламонал - 2 мл внутрішньовенно. В разі відсутності таламоналу в/в повільно вводять фентаніл 0,005 % - 1 мл + дроперидол 0,25 % - 2 мл в 10 мл ізотонічного розчину. При відсутності ефекту введення можна повторити кожні 2- 3 год. При швидкому введенні можливі рухові збудження, бронхоспазм, зниження АТ(дозу дроперидолу знижують до 1 мл), при синусовій брадикардії в/в вводять 0,5 -1 мл 0,1 % розчину атропіну. При пригніченні дихання показано внутрішньовенне введення налорфіну 0,5 % - 2 мл. Ін'єкції можна повторювати через 10 - 15 хв (загальна доза не більше 8 мл). 3берігають своє значення i наркотичні анальгетики:

морфін 1 % - 1 мл в/в або підшкірно,

омнопон 1% - 1 мл підшкірно,

промедол 1%- 2 лтл внутрішньовенно або підшкірно (протипоказання при пригніченні дихання).

Можлива суміш препаратів («коктейль»):

- анальгін 50 % - 2 мл + димедрол 1% - 2 мл + промедол 2 % - 2 мл в/в повільно в 10 мл ізотонічного розчину або глюкози.

При нападах болю, який не піддається медикаментозній терапії або часто повторюється, можливе застосування закису азоту в суміші 3 киснем.

2. Попередження аритмій:

- лідокаїн 80 - 100 мг (2 % - 4-5 мл) в/в в 100 мл ізотонічного розчину з швидкістю 2- 3 мл/хв. Через 10 - 15 хв від початку краплинного введення його переривають струминним повторним введенням 40 - 50 мл препарату, після чого продовжують краплинну інфузію. В аналогічних дозах вводиться тримекаїн (200 мл в/м через 3 год).

У разі виникнення фібриляції шлуночків проводять непрямий масаж серця, дефібриляцію та інші реанімаційні заходи.

3. Відновлення коронарного кровообігу.

Тромболітична терапія проводиться в перші 2- 3 год, іноді до 6 год від початку захворювання.

Абсолютними протипоказаннями до їі проведення є: геморагічні діатези, висока артеріальна гіпертензія (200/100 мм рт. ст. i вище), інсульти i виражені судинні ураження головного мозку, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки та інші виразкові процеси в шлунково-кишковому тракті, i декомпенсований цукровий діабет, виражена ниркова i печінкова недостатність, ССН ІІ - ІІІ стадії, злоякісні новоутворення, кавернозний туберкульоз легень, бронхоектатична хвороба (з кровотечами); відносними: вік більше 70 років, хронічний геморой поза загостренням, гостра стрептококова інфекція, алергічні реакції в анамнезі.

Стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа) - 1-1,5 млн ОД в 100 - 150 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно краплинно протягом 1- 2 год. Для попередження можливої алергічної реакції попередньо вводять у вену струминно 30 мг преднізолону. Якщо тромболітичну терапію почали в більш пізні терміни (6 -12 год i пізніше), то їі можна проводити в менш інтенсивному режимі. В перші 30 хв вводиться 250 000 ОД стрептокінази в 50 мл ізотонічного розчину, а потім по 100 000 ОД за годину протягом 7 i більше годин. Введення проводиться під контролем лабораторних показників (зменшення вмісту фібриногену в 2- 3 рази порівняно 3 вихідним рівнем, збільшення протромбінового часу в 2- 4 рази).

В разі відсутності стрептокінази лікування проводять:

- - стрептодеказою: 3 млн ФО внутрішньовенно струминно протягом 10 - 15 хв в 20 - 40 мл ізотонічного розчину. Спочатку проводиться біологічна проба - струминно вводиться 300 000 ФО. Якщо протягом 1 год не виникає побічних реакцій, вводять струминно 2700 000 ФО. Починаючи 3 другої доби, призначають гепарин по 5 000 ОД 4 рази на добу підшкірно протягом 7 днів, одночасно з ацетилсаліциловою кислотою по 125 - 250 мг 2 рази на день всередину. Дозу аспірину через декілька днів зменшують урокіназою в/в по 2 млн ОД протягом 60 хв або альтеплазою.

3а 2- 4 дні до відміни гепарину призначають непрямі антикоагулянти (синкумар, неодикумарин, фенілін та ін.). Дозування як i при нестабільній стенокардії.

У клініках, які обладнані відповідним устаткуванням та мають підготовлений персонал, проводиться первинна черезшкірна коронарна ангіопластика. Ця процедура є альтернативою госпітальному тромболізису. Рішення про ангіопластику приймають після невідкладної коронарографії та визначення оклюзії вінцевих артерій в анатомічно доступних для ангіопластики місцях.

4. Обмеження розмірів некрозу.

А. Нітрати:

нітрогліцерин 1 % - 2 мл в 200 мл ізотонічного розчину або декстрину внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 4 краплі за 1 хв, збільшуючи кожні 5-10 хв на 2 краплі під контролем систолічного АТ, який повинен знизитись на 15 - 20 % вихідного, але не нижче 90 мм рт. ст. Після стабілізації стану застосовують: нітросорбіт 2 мг 4 рази на добу, нітромінг 4 мг, сусак-форте 6.4 мг, 5 ізосорбіт-динітрат по 20 мг кожні 4 год (до 120 мг на добу).

Б. Вазодилататори: молсидомін (корватон, сиднофарм) 4 мг 3-4 рази на добу.ь- B.Бета-адреноблокатори:

- метопролол по 5 мг 2- 3 рази в/в 3 5 хв інтервалом 3 наступним прийманням дози 50 -100 мг;

- атенолол 5 мг внутрішньовенно повільно 3 повтором цієї дози через 15 хв з наступним переходом на пероральне приймання в дозі 50 -100 мг на добу.

Г. Інгібітори АПФ (призначають 3 З-го дня від початку захворювання):

- каптоприл впочатковій дозі 6,25 мг з переходом на дозу 25 - 50 мг на добу.

- анаприлін в початковій дозі 5 мг 3 переходом на дозу 10 - 20 мг на добу:

- лізиноприл в початковій дозі 5 мг 3 переходом на дозу 10 мг на добу;

- - раміприл по 2,5 - 5 мг на добу.

Д. Антагоністи кальцію: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем у звичайних терапевтичних дозах.

Е..Метаболічна терапія - глюкозо-інсуліново-калієва суміш, кверцетин, неотон.периметазидин, мілдронат, оротат калію, аскорбінова кислота з токоферолом.

5. Реабілітація - засоби, пов'язані з проведенням відновлювальної терапії, якавключає своєчасну й адекватну активізацію хворих, раннім призначенням лікувальної гімнастики, а в подальшому i ЛФ під наглядом лікаря. 3а показаннями—заспокійливі, снодійні.

Основні групи лікарських засобів, що використовуються
при лікуванні гострих коронарних синдромів (Ю.М. Мостовий, 2005)

Антиангінальні (антиішемічні) препарати:

1. Нітровазодилататори:

- нітрогліцерин (під язик, усередину, внутрішньовенно, підшкірно);

- ізосорбіт динітрату (нітросорбіт, ізотек, ізомак - під язик, всередину, внутрішньовенно, підшкірно);

- ізосорбіт 5-мононітрат (ефокс, мономак, олікард - усередину, внут- рішньовенно);

- лінсидомін (внутрішньовенно);

- молсидомін (хорваток, сиднофарм - всередину);

- нікардил (данкор - всередину).

2. (3-адреноблокатори:

- атенолол (всередину, внутрішньовенно);

- карведилол (всередину, внутрішньовенно);

- метопролол (беталок, локресор - всередину, внутрішньовенно);

- пропранолол (індерал, обзидан, анаприлін - всередину, внутрішньовенно);

- есмолол (бревілок - внутрішньовенно).

3. Антагоністи кальцію:

- верапаміл (ізоптин, фіноптин - усередину, внутрішньовенно);

- дилтіазем (дилем, кардил - всередину, внутрішньовенно);

- ніфедипін (адалат, коринфар, кардипін - усередину).

4. Фібринолітики:

- стрептокіназа (кабікіназа - внутрішньовенно);

- альтеплаза (актилізе - внутрішньовенно).

5. Антитромботичні препарати:

- непрямі інгібітори тромбіну: нефракціонований гепарин (в/в, п/шк); низькомолекулярні гепарини: дальтепарин (фрагмін), надропарин (фраксипарин), еноксипарин (клексан);

- прямі інгібітори тромбіну: грудин (рекомбінантний), гірулок, аргатробан, іногатран;

- антитромбоцитарні препарати: ацетилсаліцилова кислота;

- блокатори глікопротеїдних рецепторів ІІв/ІІІа типу: абциксимаб (реопро), ламіфібан, сибрафібан, тирофібан (аграстат), ептифібамід (інтегрилін);

- блокатори АДФ- рецепторів: клопідогрель (плавікс), тиклопідин (тиклід).

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав