АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии

Факторы риска

Возраст >40-70 лет, длительная иммобилизация (инсульт, инфаркт миокарда), анамнез тромбоэмболий, тромбоза глубоких вен ног, варикозные вены, злокачественные опухоли, большая хирургия (ортопедия, малого таза), травмы (переломы ног, таза), тромбофилии (мутация фактора V Лейдена), беременность, недавние роды, нефротический синдром, сердечная недостаточность, дегидратация, эстрогены, венозные катетеры.

Проявления тромбоза глубоких вен: одностороннее припухание, боль/напряже-

ние в ногах, синюшный или красноватый цвет кожи, боль при пальпации и при сгибании стопы, расширение вен

Клиника.

Жалобы: одышка (80%), плевральные боли (52%), кашель (20%), синкопе (19%), загрудинные боли (12%), кровохаркание (11%).

Физикальные данные: тахипноэ (70%), хрипы (51%), тахикардия (26%), акцент II тона (23%), тромбоз глубоких вен (15%), гипотензия (14%), цианоз (11%), лихорадка (7%)

Диагностика лабораторная

· Признаки легочного тромбоз: КТ ангиография (мультидетекторная) - метод выбора, МР ангиография, перфузионная сцинтиграфия легких, чреспищеводная эхокардиография, рентгеновская ангиография

· Признаки внутрисосудистого тромбоза: D-димер, РФМК, компрессионное ультразвуковое исследование вен ног

· Признаки перегрузки миокарда: ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца

· Признаки повреждения миокарда: тропонин

Таблица 5. Классификация риска ТЭЛА (ESC, 2008)

Примеры диагноза

1. Основной Ds: Тромбофлебит глубоких вен голени справа.

Осложнение: ТЭЛА справа, риск умеренный.

2. Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (2005, 2006).

Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность 3 ФК, 2Б ст. ТЭЛА, кардиогенный шок, риск высокий.

Рисунок 8. Тактика ведения ТЭЛА высокого риска (ESC, 2008)

Рисунок 9. Тактика ведения ТЭЛА невысокого риска (ESC, 2008)

Лечение.

Массивная ТЭЛА (шок, АД<90 мм рт. ст., снижение АД>40 мм рт. ст. в течение >15 мин)

· Тромболизис: стрептокиназа 1,5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин)

· Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба

· Хирургическая эмболэктомия

· Допамин, добутамин

Вторичная профилактика

· Гепарин: нефракционированный (внутривенно, подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза), низкомолекулярный - 5 сут

· Фондапаринукс

· Варфарин: преходящая причина - >=3 мес, первая идиопатическая ТЭЛА с низким риском кровотечений, рецидивы ТЭЛА, сохранение факторов риска - постоянно

· Кава-фильтр: невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 456 | Нарушение авторских прав