АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обследование больного при болях в области сердца.

Провести дифференциацию болей связанных с различными клиническими формами ИБС и болей вызванных другими заболеваниями сердца. Ведущий симптом-связь болей с физической и эмоц. Нагрузкой или другими факторами, которые ведут к увеличению метаб-х потребностей миокарда.

1. Стенокардия-боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и руку, копирующаяся нитроглицерином, каротковременная(несколько мин.)

Объу-но:бледные, обездвижанные, потливость, тахикардия, м-т быть экстросистола, ритм галопа, систолический шум, за счет митральной недостаточности. Д-ка: ЭКГ-повышение(субэпикардиальная ишемия) или снижение(субэндокардиальная) ST, более чем на 1мм (органическое поражение), проба с диперидомолом-синдром обкрадывания (усугубляется ишемия), проба с физической нагрузкой(велоэргометрия, беговая дорожка), ч/з пищеводная электрокардиостимуляция, холторовское мониторирование, коронарная ангиография, вентрикулография, ЭхоКГ(сократительная способность миокарда, двигательная активность отд. сердца), сцинтиография миокарда талием 201-визуализация миокарда для выявления участков ишемии, лаб-ные данные-дислепидэмия, искл-е др. причин болевого синдрома (восп-ные заб-я, болезни крови).

2. Инфаркт миокарда-боль как при стенокардии, не купируется нитроглицерином, продолжительная(30 мин и более), интенсивнее чем при стенокардии, страх смерти, холодный липкий пот, акроционоз, приглушение тонов, появл-е допол-х III, IV. Д-ка: ЭКГ-с-м крыши, ST образ-т дугу сливающуюся с Т, затем ST снижается и T становится отр. и глубоким, з-ц Q глубокий, R становится низким или исчезает(с Q-трансмуральный крупноочаговый, без Q-мелкоочаговый), ОАК-симптом ножниц-с первых дней лейкоцитоз нарастает к концу недели снижается и исчезает, СОЭ повышается ч/з 2-3 дня,. Бхкрови: МВ-КФК в динамики повыш-я, ЛДГ, АСТ-повыш-я. Определение уровня гемоглобина, тропанина I в сыворотке и моче (в норме их нет) при нарушении целостности миоцитов-появляются. Радиоизотопный метод: стехнецием-некротические ткани не накапливаются-холодные очаги.

3. Перикардит-боль тупая длительная редко иррадиирует, сгибание туловища вперед, м-т справацировать боль при сухом перикардите, при выпотном-одышка и недостаточность правых отд. сердца, боль усиливается при глубоком дыхании и кашле. Д-ка: R ОГК, ЭхКГ, ЭКГ(при сухом ST приподнят над изолинеей, при эксудативном снижение вольтажа всех зубцов)

3 Аневризма дуги аорты- боль+с-мы вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость). Д-ка: R ГК, радиоизатопная диагностика,.

4 Расслаивающаяся аневризма аорты-внезапное появление разрывающих болей с радиацией в спину плечи шею, затылок, лопатки, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на левой или правой руке и ноге. Д-ка: R

5 Миокардиты-тоны глухие, расщепление первого тона. ЭКГ-снижение вольтажа, инверсия зубца T, снижение ST, нарушение ритма и проводимости(АВ-блокада I,II,III ст., блокада ножек пучка Гисса), гистологические признаки миокардита.

6 Аортальный стеноз-боли ноющие без иррадиации, грубый систолический шум в т. Боткина или во 2 м/реберье справа, 2 тон ослаблен, верхушечный толчок усилен, R-увел-е левого жел-ка. ЭКГ-гипертрофия ЛЖ

7 Митральный стеноз-хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум, R-увел-е ЛП и ПЖ, ЭхКГ-однонаправленное движение створок митр-го клапана в диастоле.

8 Алкогольная миокардиодистрофия-боль+алкогольное поражение др. органов.

2. Предложен ряд классификаций лихорадки.

1.В зависимости от причины возникновения различают инфекционную и неинфекционную лихорадку.

2.По степени повышения температуры тела: субфебрильную (37-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), пиретическую или высокую (39-40,9 °С) и гиперпиретическую или чрезмерную (41 °С и выше).

3.По длительности лихорадки: острую - до 15 дней, подострую - 16-45 дней, хроническую - свыше 45 дней.

4.По изменению температуры тела во времени выделяют следующие типы лихорадки:

1. Постоянная - температура тела обычно высокая (около 39 °С), держится в течение нескольких дней с суточными колебаниями в пределах 1 °С (при крупозной пневмонии, сыпном тифе и др.).

2. Послабляющая - с суточными колебаниями от 1 до 2 °С, но не достигающая нормального уровня (при гнойных заболеваниях).

3. Перемежающаяся - чередование через 1-3 дня нормального и гипертермического состояния (характерная для малярии).

4. Гектическая - значительные (свыше 3 °С) суточные или с интервалами в несколько часов колебания температуры с резким падением и подъемом (при септических состояниях).

5. Возвратная - с периодами повышения температуры до 39-40 °С и периодами нормальной или субфебрильной температуры (при возвратном тифе).

6. Волнообразная - с постепенным изо дня в день повышением и таким же постепенным снижением (при лимфогранулематозе, бруцеллезе и др.).

7. Неправильная лихорадка - без определенной закономерности в суточном колебании (при ревматизме, пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях).

8. Извращенная лихорадка - утренняя температура выше вечерней (при туберкулезе, вирусных болезнях, сепсисе).

5.По сочетанию с другими симптомами болезни выделяют следующие формы лихорадки:

1.Лихорадка - как бы существенное проявление болезни или ее сочетание с такими неспецифическими симптомами, как слабость, потливость, повышенная возбудимость при отсутствии воспалительных острофазовых сдвигов в крови и локальных признаков болезни. В подобных случаях необходимо убедиться в том, что нет симуляции лихорадки, для чего следует, соблюдая такт, измерить в присутствии медицинских работников температуру одновременно в обеих подмышечных ямках и даже в прямой кишке.

2.Лихорадка сочетается с неспецифическими, порой весьма выраженными острофазовыми реакциями (увеличение СОЭ, содержания фибриногена, изменения в структуре глобулиновых фракций и др.) при отсутствии локальной патологии, выявляемой клинически и даже при инструментальном исследовании (рентгеноскопия, эндоскопия, УЗИ, ЭКГ и др.). Результаты лабораторных исследований исключают при этом данные в пользу какой-либо острой специфической инфекции. Словом, больной как бы «сгорает» по неизвестной причине.

3.Лихорадка сочетается как с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями, так и с органными изменениями невыясненной природы (боль в животе, гепатомегалия, артралгия и др.). Варианты сочетания органных изменений могут быть самыми различными, при этом не всегда связанными единым механизмом развития. В этих случаях для установления природы патологического процесса следует прибегнуть к более информативным лабораторным, функционально-морфологическим и инструментальным методам исследования.

В схему первичного обследования больного с лихорадкой включаются такие общепринятые методы лабораторно-инструментальной диагностики, как общий анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ и Эхо КГ. При их низкой информативности и в зависимости от клинических проявлений заболевания применяют более сложные методы лабораторной диагностики (микробиологические, серологические, эндоскопические с биопсией, КТ, артериография и др.). Кстати, в структуре лихорадки неясного генеза 5-7 % приходится на так называемую лекарственную лихорадку. Поэтому, если нет явных признаков острого живота, бактериального сепсиса или эндокардита, то на период обследования целесообразно воздержаться от применения антибактериальных и иных препаратов, которым свойственно вызывать пирогенную реакцию.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 402 | Нарушение авторских прав