ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ
Гистогенез о п у х о л и — определение ее тканевого происхождения.
Выяснение гистогенеза опухоли имеет большое практическое значение не только для правильной морфологической диагностики опухоли, но и для вы- бора и назначения обоснованного лечения. Известно, что опухоли разного тканевого происхождения проявляют неодинаковую чувствительность к луче- вой терапии и химическим препаратам.
Гистогенез опухоли и гистологическая структура опухоли — понятия неод- нозначные. По гистологической структуре опухоль может приближаться к той или иной ткани, хотя гистогенетически с этой тканью не связана. Это объяс- няется возможностью крайней изменчивости структуры клетки в онкогенезе, отражающей морфологическую катаплазию.
Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изуче- ния строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онтогенети- ческого развития клеток органа или ткани, в которых развилась данная опу- холь.
В опухолях, построенных из дифференцированных клеток, гистогенез устанавливается сравнительно легко, так как сохраняется большое сходство опухолевых клеток с клетками ткани или органа, из которого опухоль возни- кает. В опухолях из недифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, а иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза, хотя число таких опухолей уменьшается благодаря использова- нию новых методов исследования: электронно-микроскопического, иммуноги- стохимического, гисто- и цитоферментохимического и, особенно, экспланта- ции тканей и тканевых структур. На основании электронно-микроскопических данных (Н. А. Краевский, Н. Т. Райхлин) и исследований культуры тканей (Н. Г. Хлопин, А. Д. Тимофеевский) было показано, что клетки организма при опухолевом превращении не утрачивают сложившихся в фило- и онтоге- незе специфических свойств.
Обычно опухоль возникает в тех участках тканей и органов, где в ходе ре- генерации наиболее интенсивно идет размножение клеток — в так называемых пролиферативных центрах роста. Здесь встречаются менее диффе- ренцированные клетки (клетки-предшественники) и чаще появляются условия для развития клеточной дисплазии с последующей трансформацией в опу- холь. Такие центры наблюдаются в периваскулярной ткани, в базальной зоне многослойного плоского эпителия, в криптах слизистых оболочек. Источни- ком возникновения опухоли могут быть участки метаплазии эпителия; по- являющиеся при этом недифференцированные клетки подвергаются катапла- зии. Иногда опухоль возникает из отщепившихся в эмбриогенезе тканевых зачатков, тканевых дистопий.
В зависимости от происхождения из дериватов различных зародышевых листков опухоли разделяются на эндо-, экто- и мезодермальные. Опухоли, состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков, назы- ваются смешанными и относятся к группе тератом и тератобла- с т о м (от греч. teratos — чудо). При возникновении опухолей сохраняется з а - кон специфической производительности тканей, т. е. эпите-
лиальная опухоль развивается только из эпителия, мышечная — из гладких или поперечнополосатых мышц, нервная — из различных клеток нервной си- стемы, костная — из костной ткани и т. д.
ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ
В 1969 г. Фулдс на основании данных экспериментальной онкологии со- здал теорию прогрессии опухолей. По этой теории опухоль рассма- тривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения не- обратимого характера одного или нескольких отчетливо проявляющихся при- знаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадийно, в результате смены одной популяции клеток другой популяцией, путем отбора клеточных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все боль- шей автономности клеток и их максимальной приспособленности к среде.
По теории прогрессии опухолей сроки прохождения стадий, отдельные свойства, характеризующие злокачественную опухоль, могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и создавать различные комбинации признаков (независимая прогрессия различных признаков опухоли). Опухоли одного и того же типа не достигают конечного результата одним и тем же путем: одни опухоли приобретают свои окончательные свойства сразу (прямой путь), другие — пройдя ряд промежу- точных стадий (непрямой путь)— в ходе прогрессии происходит отбор альтеративного пути развития. При этом развитие опухоли по пути прогрессии никогда нельзя считать завер- шенным.
По теории прогрессии опухолей доброкачественные опухоли представляют собой одну из фаз прогрессии, не всегда реализующихся в виде злокачествен- ной опухоли. Поэтому доброкачественные опухоли разделяют на Опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независи- мость прогрессии различных признаков опухоли позволяет объяснить не- предсказуемость поведения опухоли, например, наличие метаста- зов при гистологически доброкачественной опухоли и их отсутствие при гистологически явно злокачественной опухоли с инвазивным ростом. Из этого следует, что в ряде случаев при определенных опухолях может появиться от- носительная самостоятельность таких признаков опухоли, как клеточный ати- пизм, инвазивный рост и способность к метастазированию. Но это не являет- ся правилом для большинства злокачественных опухолей.
ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА АНТИГЕНЫ ОПУХОЛИ
На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунногоответа: гуморального с появлением антител и кле- точного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухолевых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессиро- в а н и ю, обладая эффектом усиления (enhancement — феномен). С помощью макрофагов Т-киллеры разрушают опухолевые клетки. Таким образом, про- тивоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному иммунитету (см. с. 143).
Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли вы- ражаются в накоплении в строме опухоли и особенно по периферии ее имму- нокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макро- фагов.
Клинико-морфологические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухоли. Опухоли же с полным отсут- ствием в строме иммунокомпетентных клеток растут быстро и рано дают метастазы.
На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов в регионарных к опухоли лимфатических узлах, отмечаются признаки анти- генной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистиоцитоз), которые рассматриваются как выражение противоопухолевой защиты и как благоприятный прогностический признак при отсутствии метастазов опухоли.
Имеются данные об участии тимуса в противоопухолевой защите: он осуществляет иммуно- логический надзор, обеспечивающий элиминацию опухолевых клеток. Американский ученый Гуд показал, что удаление вилочковой железы приводит к учащению возникновения индуцированных онкогенными вирусами опухолей, сокращению латентного периода их развития, т. е. к сниже- нию резистентности организма к опухолевому росту. Имеются наблюдения более частого разви- тия опухолей у больных, у которых по каким-либо причинам была удалена вилочковая железа. Статистически доказана зависимость частоты развития опухолей у человека от состояния этой железы — учащение опухолей по мере усиления возрастной инволюции тимуса. Наконец, устано- влена определенная связь между интенсивностью лечения иммунодепрессантами и учащением развития опухолей в группе лечившихся больных.
Иммунный ответ при опухолях несостоятельный. Среди причин этой несостоятельности выделяют следующие (Р. В. Петров): 1) усиливаю- щее рост опухоли действие циркулирующих противоопухолевых антител (по типу эффекта усиления); 2) блокада специфических «противоопухолевых» ре- цепторов на поверхности лимфоцитов циркулирующими в крови опухолевы- ми антигенами. Не исключено влияние иммунологической толерантности, им- мунодепрессивного действия самой опухоли, дисбаланса между скоростью иммунного ответа и ростом опухоли, генетически детерминированной «не- отвечаемости» на определенные опухолевые антигены, недостаточности им- мунного надзора со стороны тимуса.
ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ (КАУЗАЛЬНЫЙ ГЕНЕЗ)
Все многообразие взглядов на этиологию может быть сведено к четырем основным теориям: 1) вирусно-генетической, 2) физико-химической, 3) дисон- тогенетической, 4) полиэтиологической.
1.Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в раз- витии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность вирусно-генетической теории (Л. А. Зильбер) заключается в представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кислоты вируса с гене- тическим аппаратом клетки, которая превратится в опухолевую. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК- содержащими (онкорнавирусы). Среди эк- зогенных вирусов (ДНК- и РНК-содержащих) в этиологии опухолей человека имеют значение герпесоподобный вирус Эпштайна-Барр (развитие лимфомы Беркитта), вирус герпеса (рак шейки матки), вирус гепатита В (рак печени) и некоторые другие. Наряду с экзогенными в настоящее время обнаружены и эндогенные онкогенные вирусы, относящиеся к онкорнавирусам. Эти вирусы в обычных условиях составляют интегральную часть клеточного генома, однако при определенных воздействиях они способны вызывать опухоли у человека. Согласно вирусно-генетической теории, процесс канцерогенеза распадается на две фазы, в которых роль вируса различна. Первая фаза — поражение вируса-
ми клеточного генома и трансформация клеток в опухолевые, вторая — раз- множение образовавшихся опухолевых клеток, при котором вирус не играет роли.
2. Физико-химическая теория сводит возникновение опухоли к воздействию различных физических и химических веществ. Уже много лет назад замечено, что под влиянием разных раздражителей возникает рак. Та- кие наблюдения дали повод Р. Вирхову еще в 1885 г. создать «теорию раздра- жения» для объяснения причин возникновения рака. По существу физико-хи- мическая теория — это дальнейшее развитие теории Вирхова с рядом дополнений и изменений. В настоящее время известна большая группа опухо- лей, относящихся к так называемому профессиональному раку. Это рак легких в результате запыления пылью, содержащей канцерогенные веще- ства (на кобальтовых рудниках), рак кожи рук у рентгенологов, рак кожи у лиц, работающих на парафиновых производствах, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Установлено несомненное влия- ние курения на частоту рака легкого. Имеются бесспорные доказательства зна- чения радиоактивных изотопов для возникновения опухолей.
Следовательно, развитие опухоли может быть связано во многих случаях с воздействием канцерогенных веществ (канцерогенов).
Особое внимание в последнее время привлекают химические канце- рогены, среди которых наиболее активными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоедине- ния, офлатоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов. Химические канцерогены могут иметь эндогенное происхождение (Л. М. Ша- бад). Среди эндогенных химических канцерогенов велика роль метаболитов триптофана и тирозина.
Доказано, что химические канцерогены действуют на генетический аппарат клетки. По аналогии с вирусно-генетической теорией можно говорить о «включении» канцерогенов в вирусный геном.
К химическому канцерогенезу примыкает дисгормональный кан- церогенез. Показано, что в возникновении и стимуляции роста опухолей играют роль нарушения гормонального равновесия. Дисбаланс тропных гор- монов рассматривается как пусковой механизм канцерогенеза. Особенно вели- ко участие в этом процессе эстрогенов, которые обладают прямым действием на орган-мишень и осуществляют гормональную регуляцию пролифера- тивных процессов в организме.
3. Дисонтогенетическаятеория (disontogenesis — порочное разви- тие) создана Конгеймом (1839—1884). Согласно этой теории, опухоли возни- кают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов. Этой теорией можно объяснить возникновение небольшого числа опухолей.
4. Полиэтиологическая теория подчеркивает значение разно- образных факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дис- гормональных и др.) в возникновении опухолей, считая, что комплекс этих факторов может вести к глубокому нарушению обмена веществ в клетках и появлению клонов опухолевых клеток. Все перечисленные теории происхо- ждения опухолей как бы объединяются полиэтиологической теорией.
Вопрос о механизме перехода нормальной клетки в опухолевую не может считаться решенным, а, между тем, в познании именно этого вопроса и лежит разгадка всей сложной проблемы развития опухоли. Вероятно, опухолевая клетка возникает при воздействии разнообразных факторов в результате му- тации, т. е. внезапной трансформации генома, приводящей к изменению наследственных признаков клетки и появлению клона опухолевых клеток.
КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ
Современная классификация опухолей построена по гистогенетиче- скому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), добро- качественности или злокачественности. Такая классификация предложена для унификации обозначения опухолей во всех странах Комитетом по номенкла- туре опухолей Интернационального противоракового объединения. По этой классификации выделяется семь групп опухолей, а их общее число превышает 200 наименований.
I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические)
II. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифи- ческие)
III. Мезенхимальные опухоли
IV. Опухоли меланинобразующей ткани
V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга
VI. Опухоли системы крови
VII. Тератомы
Ниже приводится описание наиболее ярких представителей опухолей ка- ждой группы.
Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические)
Опухоли этого типа развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпите- лий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т. д.
Органонеспецифические эпителиальные опухоли разделяются на доброка- чественные и злокачественные (рак). Разновидности опухолей этой группы по- казаны в табл. 6.
Эпителиальные органонеспецифические опухоли Таблица 6
Доброкачественные опухоли
К доброкачественным эпителиальным органонеспецифическим опухолям относятся папиллома и аденома.
Папиллома (от лат. papilla — сосочек) — опухоль из плоского или пере- ходного эпителия (рис. 135). Папиллома встречается на коже, а также на сли- зистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим плоским эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, ло- ханки почек, мочеточники, мочевой пузырь).
Рис. 135. Папиллома.
Папиллома имеет шаровид- ную форму, плотная или мягкая на ощупь, с поверхности сосоч- кового вида (как цветная ка- пуста или ягоды малины), раз- мером от просяного зерна до крупной горошины; располага- ется над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком коротком или более длинном основании.
Опухоль построена из кле- ток разрастающегося покров- ного эпителия, число слоев которого увеличивается. В папилломе кожи может наблюдаться оро- говение разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются полярность расположения клеток, комплексность, собственная мембрана. Имеется тканевой атипизм, который выражается неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов.
При травме папиллома легко разрушается и воспаляется. В мочевом пузы- ре папилломы могут давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются.
Аденома (от греч. aden — железа, опта — опухоль) — опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием.
Опухоль имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе бело-розовой окраски, иногда в опухоли обнаруживаются кисты. Раз- меры опухоли различны — от нескольких миллиметров до десятков санти- метров.
Рис. 136. Тубулярная аде- нома.
Рис, 137. Сосочковая аде- нома.
Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью, сидя на широком основании или на ножке. Их называют железистыми (аденоматозными) полипами.
Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматическо- го или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли может быть различным: если последняя преобладает над железистой паренхимой, говорят о фиброаденоме. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функцио- нальном отношениях. В зависимости от особенностей строения различают, помимо фиброаденомы и аденоматозного полипа, следующие виды аде- ном: 1) ацинарную, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез (альвеолярная аденома); 2) тубулярную аденому (рис. 136), растущую из протоков железистых структур; 3)трабекулярную адено- му, имеющую балочное строение; 4) сосочковую аденому (рис. 137), представленную сосочковыми разрастаниями в кистозных образованиях (циста денома).
Аденома "Может переродиться в рак.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия (стволовых клеток или клеток- предшественников), обозначают как рак.
Рак обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью. С белесоватой поверх- ности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется. Различают следую- щие микроскопические формы рака: 1) «рак на месте» (carcinoma in situ); 2) плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и без ороговения; 3) аде- нокарцинома (железистый); 4) слизистый (коллоидный); 5) солидный (трабе- кулярный); 6) мелкоклеточный; 7) фиброзный (скирр); 8) медуллярный (адено- генный).
1. «Рак на месте», или carcinoma in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома), — форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток
Рис. 138. Рак на месте (carcinoma in situ).
с атипичными митозами (рис. 138). Рост опухоли происходит в пределах эпи- телиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Эта форма рака опи- сана и подробно изучена в шейке матки, описана в слизистой оболочке горта- ни, желудка. Неинвазивный рак — этап роста опухоли. Со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным).
2. Плоскоклеточный (эпидермальный)рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (по- лость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тя- жей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушаю- щих ее и образующих в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут со- хранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напомина- ющие жемчужины (раковые жемчужины). При меньшей дифференци- ровке клеток ороговение рака не происходит. По этому признаку плоскокле- точный рак разделяют на ороговев а ющий и неороговевающий
Рис. 139. Плоскоклеточ- ный рак с ороговением.
Рис. 140. Плоскоклеточ- ный рак без ороговения.
(рис. 139, 140). Плоскоклеточный рак — одна из форм дифференцированного рака.
3. Аденокарцинома (железистый рак) развивается из призмати- ческого эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Поэтому она встре- чается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденоген- ная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия: они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые образования раз- личной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разру- шают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается.
Различают следующие варианты аденокарциномы: ацинар- н у ю — с преобладанием в опухоли ацинарных структур; тубулярную — с преобладанием в ней трубчатых образований; сосочковую, представлен- ную атипичными сосочковыми разрастаниями.
Аденокарцинома — одна из форм дифференцированного рака.
4. Слизистый (коллоидный) рак — аденогенная карцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального ати-
Рис. 141. Слизистый (кол- лоидный) рак.
Рис. 142. Мелкоклеточный рак.
пизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуци- руют огромное количество слизи и в ней погибают. Опухоль имеет вид сли- зистой или коллоид- ной массы, в которой микроскопически обнару- живаются атипичные клет- ки (рис. 141). Слизистый (коллоидный) рак — одна
из форм недифференциро- ванного рака.
5. Солидный рак (от лат. solidus — плотный) — форма недифференци- рованного рака с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекул (т р а б е к у л я р н ы й рак), разделенных прослойками соединитель- ной ткани. В клетках опухоли довольно часты митозы. Солидный рак растет быстро и рано дает метастазы.
6. Мелко клеточный рак — форма недифференцированного рака, ко- торый состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма крайне скудная (рис. 142). В опухоли много ми- тозов.Часты некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. В некоторых случаях установить гистогенез- не представляется воз- можным, тогда говорят о неклассифицируемой опухоли.
7. Фиброзный рак, или скирр (от греч. scirros — плотный) — форма недифференцированного рака, представленного крайне атипичйыми гиперхром- ными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этой формы рака — явное преобла- дание стромы над паренхимой. Опухоль отличается большой злокачест- венностью, часты ранние метастазы.
8. Медуллярный (аденогенный) рак —форма недифференциро- ванного рака; основная черта его — преобладание паренхимы над стромой, которой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает моз- говую ткань (м о з г о в и д н ы й рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов; быстро растет и подвергает- ся некрозу; дает ранние и множественные метастазы.
Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия — плоского и цилиндрического. Их называют диморфными.
Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические)
Органоспецифические опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток определенного органа и сохраняют морфологические, но иногда и функциональные черты, присущие данному органу. Эти опухоли встречают- ся как в экзокринных железах и.эпителиальных покровах (табл. 7), так и в эн- докринных железах (табл. 8).
Органоспецифические опухоли органов с экзокринной секрецией
| Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов
Печень
Источником развития органоспецифических опухолей печени являются гепатоциты.
Аденома из печеночных клеток (гепатоаденома, гематома) — до- брокачественная опухоль, построена из гепатоцитов, формирующих мелкие трабекулы. Обычно встречается у детей.
Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак представлен од- ним большим узлом, охватывающим почти целую долю печени (массив- ная форма), несколькими изолированными узлами (узловатая форма) или едва заметными узелками, рассеянными в ткани печени (диффузная форма). Опухоль построена из атипичных гепатоцитов, образующих хаотич- но расположенные неправильные трабекулы. Строма скудная с тонкостенны- ми кровеносными сосудами.
Почки
К доброкачественным органоспецифическим опухолям почек относят раз- личные аденомы, к злокачественным — варианты почечно-клеточного рака.
Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светло- клеточную (гипернефроидную) и ацидофильную.
Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строе- ние тубулярной солидной аденомы или цистопапилломы. Иногда достигает размера самой почки; по периферии опухоли может остаться узкая полоска почечной ткани.
Органоспецифические опухоли эндокринных желез
| Светлоклеточная (гипернефроидная) аденома обычно не- больших размеров (2 — 5 см в диаметре), окружена капсулой, на разрезе жел- того цвета, иногда с кровоизлияниями; построена из крупных полиморфных светлых клеток, богатых липидами и гликогеном.
Рис. 143. Рак почки.
а — светлоклеточный; б — сосочковый.
Ацидофильная аденома — редкая опухоль, достигает больших раз- меров, имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение. Клетки опухо- ли полигональные, светлые, с ацидофильной зернистостью.
Почечно-клеточный рак (гипернефроидный рак, аденокарцинома) объединяет несколько вариантов: 1) светлоклеточный (гипернефроидный); 2) зернистоклеточный (темноклеточный); 3) веретено- и полиморфноклеточ- ный (саркомоподобный); 4) железистый (аденокарцинома почки); 5) смешан- ный рак. Наиболее характерны светлоклеточный и железистый вариацты.
Светлоклеточный (гипернефроидный) рак — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почек. Чаще бывает у мужчин. Опу- холь представляет собой узел мягкой и пестрой ткани. Характерно прораста- ние опухолью лоханки и рост ее по венам («опухолевые тромбы») вплоть до правого предсердия. Рано эозникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. Микроскопически опухоль состоит из содер- жащих липиды светлых полигональных и полиморфных клеток с многочис- ленными митозами. Раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры, разделенные скудной стромой с синусоидными сосу- дами (рис. 143). Типичны некрозы и кровоизлияния.
Железистый рак (аденокарцинома почки) имеет вид мягко- го пестрого узла. Опухоль состоит из тубулярных и сосочковых структур; клетки ее большие с гиперхромными ядрами (см. рис. 143). Опухоль прора- стает почечную ткань и дает гематогенные метастазы.
Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбрио- нальный рак почки, опухоль Вильмса) — злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей (см. «Болезни детского возраста»).
Кожа
Органоспецифические опухоли кожи очень многочисленны и возникают как из эпидермиса, так и из придатков кожи: потовых желез, желез волосяных фолликулов и сальных желез. Эти опухоли разделяются на доброкаче-
Рис. 144. Базально-клеточный рак.
ственные, опухоли с мест- нодеструирующим ростом и злокачественные. Важ- нейшими из них являются: сирингоаденома, гидраде- нома, трихоэпителиома и базально-клеточный рак (базалиома).
Сирингоаденома— доброкачественная опу- холь, развивающаяся из эпителия протоков пото- вых желез. Различают с о- сочковую и тубу- лярную формы си- рингоаденомы. Для первой характерно образование сосочков, покрытых двухслойным эпителием, для второй — беспорядочно расположенных трубо- чек, выстланных также двухслойным эпителием.
Гидраденома- доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпите- лия секреторных отделов потовых желез с образованием сосочковых выро- стов эпителия.
Трихоэпителиома — доброкачественная опухоль из волосяных фол- ликулов или их эмбриональных элементов. Для опухоли характерны порочно развитые волосяные фолликулы и плоскоэпителиальные кисты, наличие в ки- стах роговых масс.
Базально-клеточный рак (базалиома) — наиболее часто встре- чающаяся опухоль кожи. Она обладает местным деструирующим ростом, ре- цидивирует, но не дает метастазов; локализуется чаще на шее или лице; имеет вид бляшки или глубокой язвы (ulcus rodens). Опухоль нередко бывает множественной. Микроскопически она построена из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной цито- плазмы (темные клетки), напоминающих базальные клетки эпидермиса, но лишенных межклеточных мостиков (рис. 144). Клетки располагаются тяжами и нередко мультицентричными гнездами. В скоплениях опухолевых клеток могут появляться образования, подобные придаткам кожи.
Среди злокачественных опухолей, развивающихся из придатков кожи, раз- личают рак потовых желез, рак сальных желез и рак воло- сяных фолликулов. Эти опухоли встречаются редко.
Молочная железа
Органоспецифические опухоли молочной железы отличаются большим разнообразием и развиваются нередко на фоне дисгормональных доброкаче- ственных дисплазий. К доброкачественным органоспецифическим опухолям относят фиброаденому, которая имеет вид инкапсулированного узла плотной консистенции, волокнистого строения. Микроскопически выявляется пролиферация альвеол и внутридольковых протоков с разрастанием внутри- дольковой соединительной ткани. Если она окружает внутридольковые прото- ки, говорят о периканаликулярной фиброаденоме (рис. 145); при врастании соединительной ткани в стенку протоков возникают их причуд-
Рис. 145. Фиброаденома молочной железы. а — периканаликулярная;б — интраканаликулярная.
ливые очертания. Такую опухоль называют интраканаликулярной фиброаденомой (см. рис. 145).
К органоспедифическому раку молочной железы относят: 1) неинфильтри- рующий внутридольковый и внутрипротоковый рак; 2) болезнь Педжета.
Неинфильтрирую щий д о л ь к о в ы й рак (дольковый «рак на месте») нередко распознается лишь при исследовании тканей молочной железы, удаленных по поводу добро- качественных заболеваний (рис. 146). Опухоль возникает мультицентрич- но, имеет солидный и желе- зистый варианты. Развивается в неизмененной дольке или на фоне дисгормональной доброкачествен- ной дисплазии. Основная особен- ность долькового «рака на месте» — отсутствие инвазивнога роста. Позд- нее он переходит в инвазивную форму рака.
Н е и н ф и л ь т р и р у ю щ и й про токовый рак (п р о т о к о- вый «рак на мест е») существу- ет в двух разновидностях — сосочко- вый и угревидный рак. С о с о ч к о- в ы й рак, растет, заполняя собой просвет расширенных протоков, и не выходит за их,пределы. Угревид- ный рак возникает мультицент-
Рис. 146. Дольковый рак молочной железы.
Рис. 147. Прогоковый рак молотой железы.
Рис. 148. Пунктат из раковой опухоли молочной железы.
рично, но обычно ограничивается одним сегментом железы. Внутрипрото- ковые разрастания анаплазированного эпителия могут быть солидными, железистыми, псевдососочковыми (рис. 147, 148). Выполняя просвет протока, они подвергаются некрозу, что составляет главную особенность этой формы рака: на разрезе опухоли некротические, иногда обызвествленные массы выдавливаются из расширенных протоков в виде' белесоватых крошащихся пробок. С течением времени внутрипротоковый рак, как и дольковый, переходит в инвазивную форму.
Болезнь Педжета молочной железы характеризуется следующей триадой: экзематозное поражение соска и ареолы; наличие крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и ареолы; рак протока молочной железы.
В утолщенном и несколько разрыхленном эпидермисе микроскопически находят своеобразные светлые клетки опухоли, названные клетками Пед- жета. Они лишены межклеточных мостиков, расположены в средних отделах росткового слоя эпидермиса и могут достигать рогового слоя. Клетки Педже- та никогда не внедряются в дерму.
Рак развивается из эпителия как крупных, так и мелких протоков и имеет строение скирра, угревидного или криброзного рака.
Высказывается мнение (Д. И. Головин), что болезнь Педжета развивается не из одного мел- кого фокуса клеток, а мультицентрично, в крупном опухолевом поле, состоящем из трех отде- лов: эпидермиса соска и ареолы, устьев крупных протоков и глубжележащих мелких протоков молочной железы. Прогрессия опухоли проявляется аппозиционным ростом и последова- тельным вовлечением в процесс новых эпителиальных структур. Согласно этому взгляду, клетки Педжета представляют собой измененные и малигнизированные эпителиальные элементы рост- кового слоя.
Матка
Органоспецифическими эпителиальными опухолями матки являются де- струирующий (злокачественный) пузырный занос и хорионэпителиома (хори- онкарцинома).
Рис. 149. Хорионэпителиома.
Деструирующий (злокачественный) пузырный занос — ха- рактеризуется врастанием ворсин хориона в вены матки и малого таза. В мат- ке и в других органах (влагалище, легкие) появляются вторичные очаги роста опухоли. Ворсины хориона имеют небольшие размеры, в пролиферирующем трофобласте преобладают синцитиальные клетки. Деструирующий пузырный занос в половине случаев трансформируется в хорионэпителиому.
Хорионэпителиома (хорионкарцинома) — злокачественная опухоль трофобласта, развивающаяся из остатков последа после аборта, трубной беременности, родов и особенно часто при деструирующем пузыр- ном заносе. Опухоль имеет вид пестрого губчатого узла в миометрии. Ранее эту опухоль называли децидуомой, так как предполагали, что она развивается из децидуальной ткани беременной матки. В 1886 г. московский патологоана- том М. Н. Никифоров и почти одновременно швейцарский патологоанатом Маршан установили, что опухоль развивается из эпителия ворсин хориона, т. е. плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой.
Она состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта (рис. 149): светлых эпителиальных клеток Лангханса, среди которых много гигантских делящихся и полиморфных темных клеток синцития, расположенных по периферии. Строма в опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками опухоли. В опухоли часты кровоизлияния. Клетки опухоли легко проникают в кровь и дают гематогенные метастазы, прежде всего в легкие.
Хорионэпителиома гормонально-активна — ее развитие сопровождается выделением гормона гонадотропина, который обнаруживается в моче.
В очень редких случаях хорионэпителиома может образоваться из тера- томы, чем объясняют развитие хорионэпителиомы у женщин в яичнике и у мужчин в яичке, средостении, стенке мочевого пузыря. Их называют эктопическими хорионэпителиомами.
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1255 | Нарушение авторских прав
|