 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПСИХОТЕРАПИЯ И ИНТЕНЦИОНАЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯДеннет (Dennett, 1986) описывает три разные перспективы, или «позиции», с которых можно рассматривать ин-тенциональные системы (системы намерений). Во-первых, для него интенциональная система является такой, «поведение которой, — во всяком случае, иногда, — можно объяснить и предусмотреть, сравнив ее с системой собственных убеждений и желаний» (S. 3). Этот тип предсказания и объяснения характеризируется как «интенциональный»; очевидно, что люди являются интенциональными системами. Занимать относительно интенциональных систем интенциональ-ную позицию значит понимать ее, исходя из ее интенциональных особенностей. Таким образом, в принципе интен-циональное объяснение — то же самое, что и объяснение пропозициональных установок. Но интенциональные системы можно понимать и с неин-тенциональных позиций. Скажем, в случае позиции, заинтересованной в создании чего-то, речь идет о том, чтобы проанализировать возможности системы. Это анализ функциональный и расчленяющий; при этом поведение системы разбивается на сравнительно простые единицы, которые влияют друг на друга. Если принять ориентированную на физику позицию, тогда не принимаются во внимание ни интенциональные качества, ни функциональные особенности системы, а, напротив, система описывается как чисто физическая, которую можно объяснить строгими физическими терминами. Как мы уже раньше (в п. 6) с помощью этих понятий констатировали, интенциональная позиция присуща теоретическому дискурсу психотерапии, обе другие позиции являются теоретическими моделями, свойственными психологии или психиатрии. Позиция дисциплины Объясняемые особенности Теоретические средства Психиатрия ориентирована на физику нейрофизиологический субстрат номологичес- кое понимание Психология ориентирована на структуру ментальные процессы функциональный анализ Психотерапия интенцио- нальна пропозициональные отношения интенцио- нальное объяснение В свете этих размышлений представляется оправданным дополнить наше исходное определение психотерапии: Психотерапия — такая дисциплина, которая пытается смягчить внутренне спровоцированные или приобретенные жизненные проблемы преимущественно, но не только, речевыми (языковыми) средствами. При этом она применяет методы, основанные на специфической теоретической конструкции, которая занимается природой, причинами и исправлениями этих проблем. Она опирается на интенциональ-ное измерение человеческой жизни и имеет свой собственный интенционалъный терапевтический язык выражения. 14. ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ С возрастанием количества научных исследовательских работ о психотерапии (созданных в большинстве случаев, если не во всех вообще, только психологами) делать вывод о ее научности было бы ошибочным. То простое обстоятельство, что определенная деятельность научно изучается, не пребывает ни в какой связи с ее научностью. Научная проверка психотерапии лишь постольку может гарантировать ее научность, поскольку она в состоянии определить, что психотерапевтические явления лучше всего могут быть освещены в рамках психотерапевтических теорий. Хотя outcome-исследования и могут подтвердить эффективность психотерапии (или неэффективность), но не ее научность как таковую. Мы еще будем иметь возможность обратиться к этому моменту во время обсуждения эффектов плацебо. 15. СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ОБЩАЯ НАУКА ПСИХОТЕРАПИИ? Этот вопрос можно понимать как вопрос о теперешнем состоянии психотерапии или же как принципиальный вопрос. На вопрос, существует ли уже теперь общая наука психотерапии, мы дали бы отрицательный ответ: допарадигма-тическая природа психотерапии, ее разнообразие, то обстоятельство, что конкурирующие школы представляют несовместимые подходы, а также отсутствие общих для всех методологических правил заставляют высказываться против. На другой вопрос — может ли в принципе существовать общая наука психотерапии — на основании наших предыдущих рассуждений и с определенными предостережениями можно ответить утвердительно. Допарадигматические науки в конце концов уступают место одной-единственной парадигме и тем самым переходят в новую стадию развития деятельной и сравнительно единой дисциплины. Мы видели признаки того, что психотерапия движется именно в эту сторону. Дальше мы увидели, что, во всяком случае, на первый взгляд, есть основания для того, чтобы выделить когнитивную и поведенческую терапии как два подхода, которые не являются самостоятельными в контексте психотерапии. Этот успех следует рассматривать как временный, так как неясно: а) насколько строго эти формы терапии связаны с психологическими теориями, которые корреспондируются с ними, и Ь) в какой мере эффективность этих подходов может быть объяснена обращением к теориям, из которых они, как предполагается, происходят. Есть два основания для того, чтобы уважительно отнестись к обоим этим возражениям, хотя бы по отношению к поведенческой терапии (Erwin, 1978). 16. ЭФФЕКТЫ ПЛАЦЕБО И «НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ Одним из наиболее распространенных аргументов в пользу единства науки психотерапии является указание на концепцию неспецифических факторов. При этом утверждается, что
Мерфи и др. (Murphy et. al., 1984) проводили опрос пациентов, которые как раз закончили индивидуальную терапию, относительно оздоровляющих факторов. Более половины пациентов дали ответы «совет» и «поговорить с кем-то, кто интересуется моими проблемами». Кроме того, это исследование показало, что «получить совет» и «поговорить с кем-то, кто интересуется моими проблемами» мало соотносится с результатами терапии. Хотя такие исследования и имеют эвристическую ценность, их все же следует рассматривать с определенной осторожностью; было бы неправомерно утверждать, что мнение пациентов или терапевтов имеет преимущество в объяснении причин удачной терапии. Причины можно установить только индуктивным путем. Поэтому хотя корреляция с результатом и является решающей, но мы все же должны помнить, что сама по себе корреляция еще ничего не говорит о каузальных связях. Метаанализ — это метод, основанный на сравнении большого количества данных outcome-исследований. Мета-аналитические исследования не дали ни для одной формы психотерапии вывода, что эта форма однозначно преобладает над конкурентными (даже в случаях, когда обсуждались мнимые небольшие преимущества когнитивной и поведенческой терапий). Это наводит на мысль, что психотерапия обязана своей эффективностью определенным факторам, которые являются общими для всех ее форм. Дискуссия о неспецифических факторах тесно связана с концепцией эффекта плацебо. Франк был, вероятно, первым, кто неспецифические факторы терапии обозначил как плацебо (Frank, 1973). Совсем недавно Грюнбаум (Grunbaum, 1993) указал на неясности в существующей литературе и предложил путь достижения большей концептуальной и терминологической ясности. Тем самым он отвергает требование О'Лири и Берковека (O'Leary i Borkovek, 1978) отказаться от эффекта плацебо в психотерапевтических исследованиях. Свои идеи Грюнбаум выдвинул в рамках исследований возможной роли эффектов плацебо при успехах психоаналитических терапий, однако их можно перенести и на психотерапию в целом. Дискуссионная работа Грюнбаума выполнена на высоком уровне, она комплексна и включает систематический обзор и критику литературы об эффектах плацебо, так что даже самое краткое ее изложение в рамках нашей статьи не даст о ней должного представления. Самое большое значение для нашего обсуждения имеет данное Грюнбаумом определение неумышленного плацебо: Определенный терапевтический процесс t, который в соответствии с определенной теорией Т построен из составных частей F, имея в виду внутреннее нарушение D (которым страдает пациент V и лечит практик Р), заслуживает названия «неумышленного плацебо», если исполнены три следующих условия: a) ни один из характерных факторов лечения F не помо b) хотя бы для одного определенного типа пациентов V c) кроме того, и V в большинстве случаев верит, что Другими словами: неумышленные плацебо — это виды лечения, в которых на основании определенной теории некоторые факторы преподносятся как терапевтические, но на самом деле не являются терапевтическими в том смысле, как это тем не менее считают и терапевт, и пациент. Если бы, к примеру, некая медицинская теория утверждала: «Аспирин устраняет головную боль, потому что аспирин белый», и если бы и врач, и его пациент, страдающий головными болями, верили в истинность этой теории, и если бы головная боль пациента действительно исчезла благодаря химическим качествам аспирина (если бы пациент его принял, а не просто посмотрел на него), то тогда аспирин подходил бы к Грюнбаумовой концепции неумышленного плацебо. В соответствии с критериям Грюнбаума, неспецифические факторы выздоровления только тогда будут считаться неумышленным плацебо, когда они при каких бы то ни было обстоятельствах отличаются от тех факторов, которые только что рассмотренный терапевтический подход определяет как лечебные, и, кроме того, когда терапевт (а, возможно, и пациент) приписывает лечебные эффекты такого неспецифического фактора обстоятельствам, которые присущи его терапевтической школе, но которые в этом случае на самом деле НЕ причастны к терапевтическому эффекту. В протиюположность Франку, Грюнбаум доказывает дальше, что вопрос о том, должен ли определенный фактор при каких бы то ни было обстоятельствах считаться плацебо или нет, не имеет ничего общего с вопросом его специфичности или неспецифичности. Резюмируя, можно сказать, что допустимость неспецифических факторов только тогда может стать основой единства науки психотерапии, когда: a) большинство — если не все — лечебных эффектов пси b) эти неспецифические факторы будут концептуально c) существующие психотерапевтические теории будут объяс Из-за слабых аргументов в пользу предположения, что неспецифические факторы — единственный лечебный фактор психотерапии, мы должны прийти к выводу, что это предположение, во всяком случае сейчас, не может служить основанием для того, чтобы считать психотерапию единой наукой. 17. КРИТЕРИИ ОБЩЕЙ НАУКИ ПСИХОТЕРАПИИ Обратимся теперь к тем признакам психотерапии, которые, в принципе, могли бы подвести к такому выводу: потенциально все варианты психотерапии обладают общей базой данных. Некое (до сих пор еще не достигнутое) соглашение о том, что можно считать непреложным психотерапевтическим фактом, позволил бы психотерапевтам прове- рять конкурирующие гипотезы, опираясь на общепризнанную базу данных. Естественно, что это стало бы возможным только при консенсусе относительно методологических правил (в широком понимании) для оценки гипотез. Особенное же внимание психотерапевтические школы должны бы обращать на осознание своих критериев опровер-жимости, или же с их помощью разрабатывать предположения, которые основываются на теории и могут быть проверены. Если эти два предложения будут приняты, станет возможным проверка теории на основании клинических данных, собранных практиками, которые отстаивают конкурирующие теории; тем самым было бы упразднено обвинение, будто бы теории подтверждаются на основании самих себя. 18. ВЫВОДЫ Обсуждавшиеся здесь вопросы самостоятельности дисциплин, возможности сведения к теории и научности в общем считаются чрезвычайно сложными. Это особенно относится к области психотерапии, так как уже было доказано, что психотерапия является объединяющим понятием для целого ряда различных парадигм. Тем не менее это исследование позволило сделать несколько основных выводов: Психотерапия является самостоятельной дисциплиной с собственным предметным участком, особенными правилами теоретического дискурса и собственным интервенционным модусом (способом лечебного вмешательства). Психотерапия не может быть подчинена медицине; но медицинская наука ограничивает психотерапевтическую теорию и может давать ей определенные ориентиры. Психотерапию нельзя подчинить психологии (хотя возможны и исключения). Психологическая наука ограничивает психотерапевтическую теорию и могла бы предлагать ей определенные ориентиры9.
Из всего сказанного выводятся очевидные следствия, имеющие значение для развития психотерапии как дисциплины: Психотерапия должна стоять на собственных ногах, а не быть частью какой-то другой дисциплины. Психотерапия должна сама собой руководить и не подчиняться никаким методологическим, административным, организационным или образовательным правилам, которые ей чужды. Для психотерапевтов недостаточно только психиатрического или психологического образования. Психотерапевты должны получать специальное психотерапевтическое образование. Литература Barkham М. (1990) Research in individual therapy. In: Drained W. (ed) Individual Therapy: A Handbook. Open University Press, Milton Keynes Bowlby J. (1969) Attachment and Loss: Vol 1. Attachment. Hogarth Press, London Davidson D. (1963) Handlungen, Grande und Ursachen. In: Davidson D. (1990) Handlungund Ereignis. Suhrkamp, Frankfurt/Main, S. 19-42 Davidson D. (1970) Geistige Ereignisse. In: Davidson D. (1990) Handlung und Ereignis. Suhrkamp, Frankfurt/Main, S. 291-320 Decker H. (1977) Freud in Germany. International University Press, Madison, CT Eagle M. (1987) Recent Developments in Psychoanalysis: A Critical Evaluation. Harvard University Press, Cambridge, MA Edelson M. (1987) Hypothesis and Evidence in Psychoanalysis. University of Chicago Press, Chicago Ellenberger H. П970) The Discovery of the Unconscious. Basic Books, New York Erwin E. (1978) Behavior Therapy. Cambridge University Press, Cambridge Fancher R.E. (1990) Pioneers of Psychology. W. W. Norton & Co, London Feyerabend P. (1976) Wider den Methodenzwang. Skizze einer anarchistischen Erkenntnistheorie. Suhrkamp, Frankfurt/Main (Orig.: Against method, 1970) Frank J. (1973) Persuasion and Healing. John Hopkins University Press, Baltimore Griesinger W. (1845) Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Adolf Krabbe, Stuttgart Grunbaum A. (1984) The Foundations of Psychoanalysis: A Philosophical Critique. University of California Press, Berkeley Grunbaum A. (1993) Validation in the Clinical Theory of Psychoanalysis: A Study in the Philosophy of Psychoanalysis. International Universities Press, Madison, CT Habermas J. (1970) Zur Logik der Sozialwissenschaften. Suhrkamp, Frankfurt/Main Jaspers K. (1973) Allgemeine Psychopathologie. Springer, New York Kitcher P. (1992) Freud's Dream: A Complete Interdisciplinary Science of the Mind. Bradfort/MIT, Cambridge, MA Klein G. (1976) Psychoanalytical Theory: An Exploration of Essentials. International Universities Press, New York Kuhn T. (1962) The Structure of Scientific Revolutions. University of Chicago Press, Chicago Masterman M. (1970) Die Natur eines Paradigmas. In: Lakatos I., Musgrave A. (Hrsg) (1974) Kritik und Erkenntnisfortschritt. Vieweg, Braunschweig, S.59 Matte Blanco I. (1977) The Unconscious as Infinite Sets: An Essay in Bi-Logic. Duckworth, London Murphy P.M., Kramer D., Lilley F.J. (1984) The relationship between curative factors perceived by patients in their psychotherapy and treatment outcome: an exploratory study. British Journal of Medical Psychology 57: 187-192 Nagel E. (1959) Methodological issues in psychoanalytic theory. In: Hook S. (ed) Psychoanalysis, Scientific Method and Philosophy. Transaction, London O'Leary K.D., Borkovek T.D. (1978) Conceptual, methodological and ethical problems of placebo groups in psychotherapy research. American Psychologist 33: 821-830 Popper K. (1962) Conjectures and Refutations. Basic Books, New York Ricoeur P. (1970) Freud and Philosophy: An Essay on Interpretation. Yale University Press, New Haven Robinson D. (1981) An Intellectual History of Psychology. Macmillan, New York Schafer R. (1983) The Analytic Attitude. Hogarth Press, London SzaszT.S. (1961)The Myth of Mental Illness. Hoeber-Harper, New York Wittgenstein L. (1953) Philosophical Investigations. Basil Blackwell, Oxford Wittgenstein L. (1966) Lectures and Conversations. Basil Blackwell, Oxford
ПСИХОТЕРАПИЯ - САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ДИСЦИПЛИНА? Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав |
эффективность психотерапии следует приписывать неспецифическим или «общим» факторам, то есть характерным основным чертам, общим для многих, если не для всех, форм психотерапии. Эта точка зрения подтверждается главным образом метаанализами психотерапевтических outcome-исследований и сообщениями пациентов. Относительно сообщений пациентов Баркам (Barkham, 1990) пишет:
Вспоминая Фрейда, мы не должны считать, что психиатрия и психология будут единственными релевантными смежными дисциплинами Для психотерапии; тот же вывод мы должны сделать для антропологии, оиологии, лингвистики, компьютерной науки и философии.
Даже если до сих пор и не существует общей науки психотерапии, нет убедительных причин, почему она в принципе не могла бы появиться.
Вильдфрид Датлер, Улърике Фельт