АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ВВЕДЕНИЕ. Тромбоэмболии (ТЭ) сосудов разной локализации занимают во всех странах ведущее место среди причин инвалидизации
Тромбоэмболии (ТЭ) сосудов разной локализации занимают во всех странах ведущее место среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения. В силу этого правильная анти-тромботическая профилактика и терапия имеет первостепенное значение в сохранении жизни и здоровья людей, снижении летальности и предотвращении тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических, ортопедических и других заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм, а также при большой группе генетически обусловленных и приобретенных (вторичных) тромбофилий (таблица 1).
Все это предопределяет необходимость широкого применения в медицинской практике препаратов антикоагулянтного действия. С этой целью, как известно, используются ингибиторы свертывания крови прямого действия (неф-ракционированный и низкомолекулярные гепарины, синтетические пентасаха-риды, ингибиторы тромбина) и антикоагулянты непрямого действия (АНД), отличающиеся тем, что они могут длительно (месяцами и годами) применяться не только в стационаре, но и в амбулаторных (домашних) условиях, вводятся не в инъекциях, а принимаются в таблетках внутрь и многократно дешевле, чем антикоагулянты прямого действия.
Вместе с тем, необходимо отметить, что АНД-профилактика и терапия тромбозов начала использоваться врачами очень давно - в начале прошлого столетия (в СССР инициаторами их применения были Б.П. Кушелевскй, П.Е. Лукомский и Е.И. Чазов), в последние несколько десятилетий их применение стало очень ограниченным, что было связано, с одной стороны, с широким внедрением в практику антикоагулянтов прямого действия, а с другой - с недостаточно полноценным лабораторным контролем за действием АНД, и неотработанности оптимальных доз этих препаратов, что приводило к появлению большого числа подчас весьма серьезных геморрагических осложнений.
Однако в последние годы возродился интерес к использованию в медицинской практике АНД, чему способствовали следующие обстоятельства:
1. Стало очевидным, что при многих видах патологии необходима пролонгированная (в течение 3-12 месяцев и более), а в ряде случаев и многолетняя антикоагулянтная терапия, и что в этих случаях вслед за начальным (в течение 7-10 дней) периодом применения гепаринов целесообразно переходить на длительный прием внутрь АНД.
2. Разработка новой эффективной методологии мониторинга дозировок АНД на основе использования стандартизированных по чувствительности к ним тромбопластинов и учета действия препаратов данной группы не на обычный протромбиновый индекс, как это делалось еще до недавнего времени, а на международное нормализованное отношение (MHO). Это значительно снизило риск развития у больных, получающих АНД, геморрагических осложнений, а также частоту случаев недостаточной эффективности этих средств.
3. Создание методики контроля за действием АНД по исследованию не плазмы, полученной из венозной крови, а цельной капиллярной крови с помощью специальных коагулометров, в том числе по одной из методик, разработанных авторами настоящего руководства (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001; И.А.Тараненко, А.П. Момот, 2001; ИЛ. Тараненко, 2002).
4. Установление в ряде рандомизированных исследований последних лет факта, что кумарины в умеренных и практически безопасных дозах (при MHO в пределах 2,0-3,0) также эффективны, как те же препараты в более высоких дозах (при MHO 3,5-4,5), но последние сопровождаются более частыми и более серьезными осложнениями (Hirsh, 2001 и др.). И, наконец, в большом числе сравнительных исследований было показано, что при вторичной профилактике тромбозов в условиях правильного мониторирования действия АНД эффективность этих препаратов не уступает таковой при использовании гепаринов, но существенно облегчает проведение продолжительного лечения, в том числе и в домашних условиях, при несравненно большей экономичности такой терапии (Das et al., 1996; Harenberg et al., 1997; Pini et al., 1999; Vega et al, 2000).
5. Стало также очевидным, что при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе при мерцательной аритмии и после операций на коронарных сосудах и клапанах сердца, а также после хирургических вмешательств у ортопедических, онкологических больных и при многих других клинических ситуациях необходима длительная антикоагулянтная профилактика и терапия, которая пока может быть реализована только приемом внутрь АНД.
Все эти обстоятельства привели к возрождению интереса к лечебно-профилактическому применению АНД. Этот интерес еще более возрос в связи с появлением на российском фармацевтическом рынке одного из лучших препаратов указанной группы - варфарина.
Цель настоящего методического руководства - ознакомить врачей-клиницистов и лаборантов с современной методологией и организацией контролируемого применения АНД, показаниями, противопоказаниями и возможными сферами практического использования этих препаратов в повседневной врачебной практике.
Эти рекомендации основаны на многолетних исследованиях и разработках сотрудников Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при Алтайском медицинском университете, проводившихся совместно с рядом клинических кафедр этого университета, а также на анализе международных испытаний АНД, недавно обобщенных в трудах XX Международного ангиологического конгресса (2002) и на 6-ом АССР Консенсусе по антитромботической терапии (см. Chest, 2001, Suppll.).
В основу данной публикации положены следующие разработки нашего центра:
- Создание методологии получения и эталонирования по международному стандарту тромбопластина, обладающего стабильно высокой чувствительностью к действию АНД, апробация этого реагента и организация в Алтайском крае его серийного выпуска.
- Усовершенствование методологии контроля за действием АНД с помощью аппаратного исследования не плазмы, а капиллярной крови, полученной из пальца, на коагулометре Тромбостат-2 фирмы Бенк Электроник (Германия), что позволило отказаться от многочисленных пункций вен, часто ведущих к их тромбированию.
- По инициативе краевого комитета здравоохранения начато развертывание в крае сети контрольных лабораторий по мониторирова-нию эффектов АНД в процессе их длительного применения на базе аппаратной методики исследования капиллярной крови.
- Проводятся циклы обучения врачей- клиницистов и лаборантов методологии правильного контролируемого применения АНД.
Накопленный в этом направлении опыт положен в основу настоящего справочного руководства.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 426 | Нарушение авторских прав
|