АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВВЕДЕНИЕ. Тромбоэмболии (ТЭ) сосудов разной локализации занимают во всех стра­нах ведущее место среди причин инвалидизации

Тромбоэмболии (ТЭ) сосудов разной локализации занимают во всех стра­нах ведущее место среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения. В силу этого правильная анти-тромботическая профилактика и терапия имеет первостепенное значение в со­хранении жизни и здоровья людей, снижении летальности и предотвращении тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических, ортопедических и других заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм, а также при большой группе генетически обусловлен­ных и приобретенных (вторичных) тромбофилий (таблица 1).

Все это предопределяет необходимость широкого применения в медицин­ской практике препаратов антикоагулянтного действия. С этой целью, как из­вестно, используются ингибиторы свертывания крови прямого действия (неф-ракционированный и низкомолекулярные гепарины, синтетические пентасаха-риды, ингибиторы тромбина) и антикоагулянты непрямого действия (АНД), отличающиеся тем, что они могут длительно (месяцами и годами) применять­ся не только в стационаре, но и в амбулаторных (домашних) условиях, вводятся не в инъекциях, а принимаются в таблетках внутрь и многократно дешевле, чем антикоагулянты прямого действия.

Вместе с тем, необходимо отметить, что АНД-профилактика и терапия тромбозов начала использоваться врачами очень давно - в начале прошлого столетия (в СССР инициаторами их применения были Б.П. Кушелевскй, П.Е. Лукомский и Е.И. Чазов), в последние несколько десятилетий их применение стало очень ограниченным, что было связано, с одной стороны, с широким внедрением в практику антикоагулянтов прямого действия, а с другой - с не­достаточно полноценным лабораторным контролем за действием АНД, и не­отработанности оптимальных доз этих препаратов, что приводило к появле­нию большого числа подчас весьма серьезных геморрагических осложнений.

Однако в последние годы возродился интерес к использованию в меди­цинской практике АНД, чему способствовали следующие обстоятельства:

1. Стало очевидным, что при многих видах патологии необходима про­лонгированная (в течение 3-12 месяцев и более), а в ряде случаев и многолет­няя антикоагулянтная терапия, и что в этих случаях вслед за начальным (в течение 7-10 дней) периодом применения гепаринов целесообразно переходить на длительный прием внутрь АНД.

2. Разработка новой эффективной методологии мониторинга дозировок АНД на основе использования стандартизированных по чувствительности к ним тромбопластинов и учета действия препаратов данной группы не на обычный протромбиновый индекс, как это делалось еще до недавнего време­ни, а на международное нормализованное отношение (MHO). Это значительно снизило риск развития у больных, получающих АНД, геморрагических ослож­нений, а также частоту случаев недостаточной эффективности этих средств.

3. Создание методики контроля за действием АНД по исследованию не плазмы, полученной из венозной крови, а цельной капиллярной крови с помо­щью специальных коагулометров, в том числе по одной из методик, разрабо­танных авторами настоящего руководства (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001; И.А.Тараненко, А.П. Момот, 2001; ИЛ. Тараненко, 2002).

4. Установление в ряде рандомизированных исследований последних лет факта, что кумарины в умеренных и практически безопасных дозах (при MHO в пределах 2,0-3,0) также эффективны, как те же препараты в более высоких дозах (при MHO 3,5-4,5), но последние сопровождаются более частыми и бо­лее серьезными осложнениями (Hirsh, 2001 и др.). И, наконец, в большом чис­ле сравнительных исследований было показано, что при вторичной профилак­тике тромбозов в условиях правильного мониторирования действия АНД эф­фективность этих препаратов не уступает таковой при использовании гепари­нов, но существенно облегчает проведение продолжительного лечения, в том числе и в домашних условиях, при несравненно большей экономичности такой терапии (Das et al., 1996; Harenberg et al., 1997; Pini et al., 1999; Vega et al, 2000).

5. Стало также очевидным, что при многих сердечно-сосудистых заболе­ваниях, в том числе при мерцательной аритмии и после операций на коронар­ных сосудах и клапанах сердца, а также после хирургических вмешательств у ортопедических, онкологических больных и при многих других клинических ситуациях необходима длительная антикоагулянтная профилактика и терапия, которая пока может быть реализована только приемом внутрь АНД.

Все эти обстоятельства привели к возрождению интереса к лечебно-профилактическому применению АНД. Этот интерес еще более возрос в связи с появлением на российском фармацевтическом рынке одного из лучших пре­паратов указанной группы - варфарина.

Цель настоящего методического руководства - ознакомить врачей-клиницистов и лаборантов с современной методологией и организацией кон­тролируемого применения АНД, показаниями, противопоказаниями и возмож­ными сферами практического использования этих препаратов в повседневной врачебной практике.

Эти рекомендации основаны на многолетних исследованиях и разработ­ках сотрудников Федерального академического центра по диагностике и лече­нию нарушений гемостаза при Алтайском медицинском университете, прово­дившихся совместно с рядом клинических кафедр этого университета, а также на анализе международных испытаний АНД, недавно обобщенных в трудах XX Международного ангиологического конгресса (2002) и на 6-ом АССР Консенсусе по антитромботической терапии (см. Chest, 2001, Suppll.).

В основу данной публикации положены следующие разработки нашего центра:

- Создание методологии получения и эталонирования по междуна­родному стандарту тромбопластина, обладающего стабильно высо­кой чувствительностью к действию АНД, апробация этого реагента и организация в Алтайском крае его серийного выпуска.

- Усовершенствование методологии контроля за действием АНД с помощью аппаратного исследования не плазмы, а капиллярной крови, полученной из пальца, на коагулометре Тромбостат-2 фир­мы Бенк Электроник (Германия), что позволило отказаться от мно­гочисленных пункций вен, часто ведущих к их тромбированию.

- По инициативе краевого комитета здравоохранения начато развер­тывание в крае сети контрольных лабораторий по мониторирова-нию эффектов АНД в процессе их длительного применения на базе аппаратной методики исследования капиллярной крови.

- Проводятся циклы обучения врачей- клиницистов и лаборантов методологии правильного контролируемого применения АНД.

Накопленный в этом направлении опыт положен в основу настоящего справочного руководства.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 389 | Нарушение авторских прав