АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Противопоказания и осложнения применения АНД

Варфарин противопоказан в первой трети беременности, поскольку бло­кируя ферменты, участвующие в образовании у плода костной ткани, он мо­жет стать причиной развития дефектов лицевой части черепа - ее уплощения, провала носа и др. Перед родами также следует прерывать его прием из-за возможности развития послеродового кровотечения.

Строго противопоказано назначение кумаринов новорожденным, особен­но в первые две недели их жизни, поскольку для периода новорожденности характерно «физиологическое» снижение до 30% и более содержания в крови витамин К-зависимых факторов свертывания. Это нарушение служит главной причиной развития геморрагической болезни новорожденных.

Противопоказан варфарин и при тяжелых заболеваниях печени - острых гепатитах и циррозах этого органа.

Не должны применяться АНД (в отличие от гепаринов) при остром и по-достром ДВС синдроме любого происхождения (особенно инфекционно-септического), поскольку для этого синдрома характерно снижение уровня в плазме белков С и S, синтез которых ингибируется непрямыми антикоагулян­тами (З.С. Баркаган, 1992, 1997).

Назначение варфарина противопоказано при недавно перенесенном (за 6 месяцев до начала лечения) геморрагическом инсульте, а также при недавних желудочно-кишечных кровотечениях, особенно повторяющихся, и при гема­турии.

Следует учитывать, что геморрагические осложнения часто связаны не с относительно высокими дозами АНД, а с тем, что у больного был недостаточ­но собран соответствующий анамнез, и что не были учтены имевшиеся до это­го эпизоды желудочно-кишечных или почечных кровотечений.

Все геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии подразделя­ются согласно нашим данным (З.С. Баркаган, 1980, 1988), а также многоцен­трового исследования Finn и соавт. (1993) и на 6-м АССР американском кон­сенсусе (2000) на следующие группы: 1) Минимальные, куда включаются микрогематурия, появление петехий и синячков на травмируемых одеждой, мочалкой или манжетой для измерения АД участках кожи, положительная проба Кончаловского-Румпель-Леедо; 2) Малые- более выраженная синячко-вость, видимая на глаз гематурия (окраска мочи в розовый цвет), умеренные носовые кровотечения без анемизации; 3) Большие, характеризующиеся обильными геморрагиями - профузными желудочно-кишечными, почечными (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) или носовыми кровотече­ниями, ретроперитонеальными и внутричерепными кровоизлияниями, тре­бующими срочной госпитализации больных и интенсивной терапии.

По данным обширных рандомизированных, многоцентровых и ретро­спективных исследований, обобщенных в материалах 6-го АССР консенсуса по антитромботической терапии (2000) и в Chest (2001) при правильно нала­женном лабораторном контроле частота минимальной и малой кровоточивости при терапевтическом применении варфарина в прошлом составляла около 4%, а в наши дни в связи со снижением применяемых доз препарата и улучшением контроля - до 1-2%, а больших геморрагии - лишь 0,1%.

С осторожностью и в меньших дозах препарат должен применяться у ста­риков старше 70-75 лет. Лабораторный контроль за действием препарата у лиц преклонного возраста должен производиться чаще, чем при аналогичных си­туациях у более молодых людей. Убедительных данных о том, что в старческом возрасте частота геморрагических осложнений при приеме варфарина выше, чем у людей среднего возраста в литературе нет, но следует учитывать, что элиминация кумаринов из крови у стариков замедлена, поэтому у них MHO следует поддерживать на уровне 1,4-1,7.

Из других осложнений, изредка возникающих под влиянием кумаринов, заслуживают упоминания кожные некрозы, развитие которых наблюдается обычно между третьим и восьмым днями приема препарата. Это осложнение! связано с избыточной депрессией в первые дни приема варфарина протеина С, вследствие чего тромбируются микрососуды в коже. Такое осложнение обычно возникает у людей с нераспознанным наследственным дефицитом этого анти­коагулянта. Оно требует прекращения приема варфарина и трансфузий свеже­замороженной плазмы, либо внутривенных введений концентрата протеина С.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав