АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цистинурия

Цистинурия - моногенно-наследуемое заболевание, в основе которого - нарушение транспорта цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот в эпителии почечных канальцев и эпителии кишечника.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным путем. Возможно гомозиготное и гетерозиготное носительство мутантного гена. Данные распространенности гомозиготной цистинурии варьируют от 1:6000 до 1:40000 в популя­ции. Распространенность цистинурии, выявленной биохимически, без учета типа носительства, в Европе составляет 1:250 человек (М.С. Игнатова, 2000). Преимущественно болеют лица европейской расы. Цистиновые камни наблюдаются у 0,7-2% больных с мочекаменной болезнью.

Мутантный ген может быть полностью рецессивным и не проявляться у гетерозигот; может выявляться неполная рецессивность, и в этом случае у гетерозигот проявляются признаки цистинурии с повышенной экскрецией цистина и диаминомонокарбоновых кислот, которая, однако, значительно ниже, чем у гомозигот.

В зависимости от степени нарушения всасывания цистина и диаминомонокарбоновых кислот в кишечнике и абсорбции в канальцах почки выявляются три типа цистинурии.

При I типе транспорт цистина и диаминомонокарбоновых кислот полностью блокирован в почках и кишечнике.

При II типе транспорт цистина в кишечнике полностью блокирован, а в почках снижен до 50%.

При III типе транспорт в кишечнике не страдает, тогда как в почках он снижен для цистина и диаминомонокарбоновых кислот.

Таким образом, при любом варианте заболевания выявляется нарушение транспорта цистина в почках.

Первые проявления заболевания возможны в любом возрасте. У гомозигот манифестация может наблюдаться уже на первом году жизни, дети начинают отставать в росте и развитии вследствие потери незаменимых аминокислот аргинина и лизина. В моче у них обнаруживается гематурия, протеинурия, лейкоцитурия (особенно при наслоении инфекции). В этом случае уже в возрасте 3- 5 лет возможно развитие уролитиаза.

Однако в большинстве случаев заболевание проявляется в более позднем возрасте, иногда после 10 лет жизни. Манифестация цистинурии неспецифична и протекает в виде почечной колики или ТИН, при присоединении инфекции - пиелонефрита. Развивается обструкция канальцев и мочевых путей, что способствует застою мочи и присоединению бактериальной инфекции. По мере прогрессирования нефросклероза развивается артериальная гипертензия и ХПН.

Диагноз цистинурии ставится при обнаружении кристаллов цистина в мочевом осадке. Количественное определение цистина в моче проводится методом тонкослойной хроматографии, электрофореза. При цистинурии экскреция цистина превышает 250 мг на 1 г креатинина в сутки. В качестве скринирующих методик используются цианиднитропруссидный тест или йодазидный тест. Диагноз достоверно подтверждает повышенная экскреция с мочой аргинина, лизина, орнитина. При нефробиопсии выявляются кристаллы цистина в интерстиции и эпителии канальцев. Важно также выявление цистинурии или носительство мутантного гена у членов семьи.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющимися мочекаменной болезнью. Всем больным с уролитиазом обязательно исключение цистинурии.

Лечение. Лечение цистиноза и цистинурии включает диету, высокожидкостной режим и медикаментозную терапию, направленную на подщелачивание мочи и повышение растворимости цистина.

Наиболее широко используется "картофельная" диета, включающая картофель, капусту, овощные супы, фрукты, растительное и сливочное масла, мучные изделия и др. Цель диетотерапии - предотвратить избыточное поступление в организм ребенка предшественника цистина - метионина и других серосодержащих кислот. Для этого также исключают (или резко ограничивают) из раци­она питания ребенка богатые метионином и серосодержащими аминокислотами продукты - творог, рыбу, яйца, мясо и др. Поступление метионина при таких диетических мероприятиях сокращается до 0,7 г/сут. Поскольку метионин необходим растущему организму ребенка для пластических целей, длительное применение столь строгой диеты невозможно, поэтому через 4 недели от начала диетотерапии рацион ребенка расширяется и приближается к обычному со строгим, тем не менее, исключением рыбы, творога и яиц.

Количество жидкости, употребляемой ребенком, должно быть не менее 2 л/сут, особенно важно принимать жидкость перед сном. Для подщелачивания мочи используется цитратная смесь, растворы гидрокарбоната натрия, блемарен, щелочные минеральные воды. Это позволяет добиться повышения рН мочи до 7,5-8,0, при этом необходим строгий контроль подщелачивающей терапии. Сни­жению концентрации цистина и повышению рН мочи будут также способствовать ингибиторы карбоангидразы (диакарб) и гипотиазид.

Для повышения растворимости цистина и предупреждения кристаллизации назначается пеницилламин (цистеамин) с целью активации тиолзависимых ферментов. Пеницилламин обладает некоторой токсичностью и антиметаболическим действием на пиридоксин, поэтому в начале терапии назначаются не­высокие дозы препарата - 10 мг/кг/сут в 4-5 приемов, далее доза увеличивается в течение недели до 30 мг/кг/сут, а при цистинозе - до 50 мг/кг/сут. Лечение пеницилламином должно проводиться под контролем содержания цистина в лейкоцитах (уровень цистина должен составлять менее 1 нмоль на 1 г белка) и/или цианиднитропруссидного теста (проба на цистин в моче, где концентрация цистина должна составлять до 150-200 мг/л). При достижении этих показателей доза пеницилламина снижается до 10-12 мг/кг/сут. Лечение пеницил­ламином проводится длительно, годами. Поскольку пеницилламин инактивирует пиридоксин, параллельно назначается витамин В₆ (пиридоксин) в дозе 1- 3 мг/кг/сут в течение 2-3 мес. с повторными курсами. Для стабилизации мем­бран почечных канальцев назначаются витамин А (6600 МЕ/сут) и витамин Е (токоферол, 1 капля на 1 год жизни 5%-ного раствора в сутки) в течение 4- 5 недель с повторными курсами. Имеются данные о положительном эффекте применения вместо пеницилламина менее токсичного его аналога купренила в уменьшенной дозе в сочетании с ксидифоном и другими мембраностабилизаторами.

Антибактериальная терапия показана при присоединении инфекции.

При развитии литиаза проводится оперативное лечение, коротковолновая литотрипсия или локальный хемолитиаз.

При цистинозе успешно используется трансплантация почки, которая проводится до развития терминальной стадии ХПН. Трансплантация почки позволяет значительно увеличить срок жизни больных - до 15-19 лет, однако отложение кристаллов цистина наблюдается и в трансплантате с преимущественным поражением интерстиция и мезангиума, что в конечном итоге приводит к развитию интерстициального фиброза и склерозированию в пересаженной почке и ХПН.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 960 | Нарушение авторских прав