АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушение обмена оксалатов

Оксалатно-кальциевая кристаллурия - наиболее часто встречаемая в детском возрасте. Ее патогенез может быть связан как с нарушением обмена кальция, так и с нарушением обмена оксалатов. У большинства больных с оксалатно-кальциевой кристаллурией нет выраженного нарушения метаболизма оксалатов или повышения их экскреции с мочой, но выявляется гиперкальциурия. Однако кристаллы оксалата кальция могут образовываться и при нормальном уровне кальция в моче вследствие повышения содержания оксалатов. Так как все оксалатные кристаллы содержат кальций, термины "оксалатная нефропатия" и "оксалатно-кальциевая нефропатия" употребляются как синонимы. Хотя в строгом понимании "оксалатная нефропатия" подразумевает именно нарушения метаболизма оксалатов, тогда как термин "оксалатно-кальциевая нефропатия" указывает на возможность нарушения обмена как оксалатов, так и кальция.

Оксалаты являются конечным метаболическим продуктом в организме, поэтому все они должны экскретироваться. Оксалаты попадают в организм экзогенно с пищей и всасываются в кишечнике или образуются эндогенно. Оксалаты полностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и секретируются в канальцах. Даже при небольшом повышении количества оксалатов в моче вследствие их высокой ионной силы высока вероятность выпадения кристаллов оксалата кальция, которые практически нерастворимы.

Гипероксалурические состояния возникают при увеличении всасывания оксалатов в кишечнике либо при повышении их эндогенного образования (табл. 85).

Таблица 85 Известные причины гипероксалурии (по Д. Фрейтаг, К. Хруска, 1987)

Оксалат является конечным продуктом окисления или окислительного переаминирования глицина, серина, этаноламина, аланина, а также в небольшом количестве пролина. Основное количество оксалатов образуется из глиоксилата (рис. 35). Наибольшее количество глиоксилата образуется из глицина под воздействием глициноксидазы. Обратное превращение глиоксилата в глицин и аланин катализируется аланин- и глицин-глиоксилаттрансаминазами, коферментом которых является пиридоксин. При его недостатке процесс трансаминирования замедлен, накапливаются большие количества глиоксилата с дальнейшим его переходом в оксалат, развивается гипероксалурия.

Предшественником образования оксалатов является и аскорбиновая кислота, но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незначительно и имеет значение только при существующем нарушении обмена оксалатов.

В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почечных цитомембран. Причины мембранопатий разнообразны. Лабильность фосфолипидного слоя цитомембран может приводить к кальцифилаксии - нарушению гомеостаза внутриклеточного кальция, приводящего к патологической кальцификации. Нестабильность цитомембран может быть результатом повышенной активности процессов перекисного окисления липидов как вследствиеокислительного стресса, так и снижения факторов антиоксидантной защиты. Все это будет приводить к ускоренному метаболизму мембранных фосфолипидов вследствие активации фосфолипаз и высвобождению компонентов липидной оболочки - фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этаноламин и серин будут метаболизироваться в оксалат.

Кроме того образование кристаллов оксалата кальция возможно вследствие эпитаксии, т.е. из-за индукции другими солями, в частности, при экскреции урата натрия.

По происхождению выделяют первичную гипероксалурию (оксалоз) и вто­ричную (оксалатную нефропатию).

Первичная гипероксалурия (оксалоз)

Это редкое наследственное заболевание, связанное с отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, хотя описаны случаи доминантного наследования. Выделяют два типа первичной гипероксалурии.

I тип оксалоза обусловлен низкой активностью фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы в клетках печени, который обеспечивает трансаминирование глиоксилата. В результате возникающего блока глиоксилат накапливается, и его метаболизм идет по пути превращения в гликолат и оксалат. Таким образом, увеличивается экскреция с мочой гликолата, глиоксилата и оксалата в виде оксалата кальция. Ранее считалось, что I тип оксалоза обусловлен недо­статочностью фермента α-кетоглюторатглиоксилаткарболигазы, который катализирует превращение глиоксилата в кетоадипиновую кислоту и коферментом которого является витамин В₁

II тип оксалоза развивается вследствие недостаточности ферментаD-глицератгидрогеназы, катализирующего переход гидроксипирувата вD-глицерат. Избыточное накопление гидроксипирувата приводит к избыткуглиоксилата, оксалата кальцияи L-глицерата, которые выделяются с мочой. Экскреция гликолата снижается практически до нуля.

Такое системное нарушение обмена будет приводитьк отложениюоксалатакальция в различных органах и тканях: почке, головном мозге, хрящах,костях,связках, стенках сосудов, лимфоузлах, эндокринных железах, селезенке и др. В почке оксалаты кальция откладываются прежде всего в проксимальныхканальцах, интиме сосудов, интерстиции. В результате развивается деградацияклетокканальцев, сужается просвет сосудов. По мере прогрессированиязаболевания развивается интерстициальный нефрит, гидронефроз, нефролитиаз, что в конечном итоге приводит к ХПН.

Клиническая картина оксалоза. Первые симптомы заболевания начинаются в раннем возрасте, у 2/3 больных в 3-5 лет. Выраженность клинических проявлений зависит от степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефролитиаза и обструкции. Мальчики болеют несколько чаще девочек, хотя принципиальных различий по половому признаку нет. В родословной больных с оксалозом определяются радикулиты, аритмии, повышение АД, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь (МКБ), патология желудочно-кишечного тракта.

Первые проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мочевого синдрома: различной степени выраженности гематурия, абактериальная лейкоцитурия, небольшая протеинурия, оксалатно-кальциевая кристаллурия. В дальнейшем развиваются симптомы МКБ с болевым синдромом и часто макрогематурией. На фоне кристаллурии может развиваться интерстициальный нефрит, а при присоединении бактериальной инфекции - пиелонефрит. Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирования заболевания все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано развивается ХПН. 80% больных с оксалозом умирают в возрасте до 20 лет. У части детей симптомы уремии могут быть первыми проявлениями болезни.

Диагноз первичной гипероксалурии ставится на основании повышенной экскреции оксалатов с мочой (100-400 мг/сут или 1110-4440 мкмоль/(1,73 м^г х 24ч). Помимо этого в моче выявляются при I типе оксалоза повышенное количество глиоксилата (100 и более мг/сут, норма - до 5 мг/сут) и повышенное количество гликолата (100 и более мг/сут, норма - до 15 мг/сут); при II типе оксалоза с мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата (до 300-600 мг/сут) при полном отсутствии гликолата.

Рентгенологически выявляется нефро- и уролитиаз. Уже в раннем возрасте возможно выявление микролитов при УЗИ.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 789 | Нарушение авторских прав