АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Нарушение обмена оксалатов
Оксалатно-кальциевая кристаллурия - наиболее часто встречаемая в детском возрасте. Ее патогенез может быть связан как с нарушением обмена кальция, так и с нарушением обмена оксалатов. У большинства больных с оксалатно-кальциевой кристаллурией нет выраженного нарушения метаболизма оксалатов или повышения их экскреции с мочой, но выявляется гиперкальциурия. Однако кристаллы оксалата кальция могут образовываться и при нормальном уровне кальция в моче вследствие повышения содержания оксалатов. Так как все оксалатные кристаллы содержат кальций, термины "оксалатная нефропатия" и "оксалатно-кальциевая нефропатия" употребляются как синонимы. Хотя в строгом понимании "оксалатная нефропатия" подразумевает именно нарушения метаболизма оксалатов, тогда как термин "оксалатно-кальциевая нефропатия" указывает на возможность нарушения обмена как оксалатов, так и кальция.
Оксалаты являются конечным метаболическим продуктом в организме, поэтому все они должны экскретироваться. Оксалаты попадают в организм экзогенно с пищей и всасываются в кишечнике или образуются эндогенно. Оксалаты полностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и секретируются в канальцах. Даже при небольшом повышении количества оксалатов в моче вследствие их высокой ионной силы высока вероятность выпадения кристаллов оксалата кальция, которые практически нерастворимы.
Гипероксалурические состояния возникают при увеличении всасывания оксалатов в кишечнике либо при повышении их эндогенного образования (табл. 85).
Таблица 85 Известные причины гипероксалурии (по Д. Фрейтаг, К. Хруска, 1987)
Увеличенная абсорбция оксалатов
| Повышенная эндогенная выработка
| Повышенное поступление с пищей
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
Кишечные анастомозы
| Аскорбиновая кислота (витамин С)
Пиридоксин (дефицит витамина Вб)
Этиленгликоль
Первичная гипероксалурия
| Оксалат является конечным продуктом окисления или окислительного переаминирования глицина, серина, этаноламина, аланина, а также в небольшом количестве пролина. Основное количество оксалатов образуется из глиоксилата (рис. 35). Наибольшее количество глиоксилата образуется из глицина под воздействием глициноксидазы. Обратное превращение глиоксилата в глицин и аланин катализируется аланин- и глицин-глиоксилаттрансаминазами, коферментом которых является пиридоксин. При его недостатке процесс трансаминирования замедлен, накапливаются большие количества глиоксилата с дальнейшим его переходом в оксалат, развивается гипероксалурия.
Предшественником образования оксалатов является и аскорбиновая кислота, но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незначительно и имеет значение только при существующем нарушении обмена оксалатов.
В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почечных цитомембран. Причины мембранопатий разнообразны. Лабильность фосфолипидного слоя цитомембран может приводить к кальцифилаксии - нарушению гомеостаза внутриклеточного кальция, приводящего к патологической кальцификации. Нестабильность цитомембран может быть результатом повышенной активности процессов перекисного окисления липидов как вследствиеокислительного стресса, так и снижения факторов антиоксидантной защиты. Все это будет приводить к ускоренному метаболизму мембранных фосфолипидов вследствие активации фосфолипаз и высвобождению компонентов липидной оболочки - фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этаноламин и серин будут метаболизироваться в оксалат.
Кроме того образование кристаллов оксалата кальция возможно вследствие эпитаксии, т.е. из-за индукции другими солями, в частности, при экскреции урата натрия.
По происхождению выделяют первичную гипероксалурию (оксалоз) и вторичную (оксалатную нефропатию).
Первичная гипероксалурия (оксалоз)
Это редкое наследственное заболевание, связанное с отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, хотя описаны случаи доминантного наследования. Выделяют два типа первичной гипероксалурии.
I тип оксалоза обусловлен низкой активностью фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы в клетках печени, который обеспечивает трансаминирование глиоксилата. В результате возникающего блока глиоксилат накапливается, и его метаболизм идет по пути превращения в гликолат и оксалат. Таким образом, увеличивается экскреция с мочой гликолата, глиоксилата и оксалата в виде оксалата кальция. Ранее считалось, что I тип оксалоза обусловлен недостаточностью фермента α-кетоглюторатглиоксилаткарболигазы, который катализирует превращение глиоксилата в кетоадипиновую кислоту и коферментом которого является витамин В1
II тип оксалоза развивается вследствие недостаточности ферментаD-глицератгидрогеназы, катализирующего переход гидроксипирувата вD-глицерат. Избыточное накопление гидроксипирувата приводит к избыткуглиоксилата, оксалата кальцияи L-глицерата, которые выделяются с мочой. Экскреция гликолата снижается практически до нуля.
Такое системное нарушение обмена будет приводитьк отложениюоксалатакальция в различных органах и тканях: почке, головном мозге, хрящах,костях,связках, стенках сосудов, лимфоузлах, эндокринных железах, селезенке и др. В почке оксалаты кальция откладываются прежде всего в проксимальныхканальцах, интиме сосудов, интерстиции. В результате развивается деградацияклетокканальцев, сужается просвет сосудов. По мере прогрессированиязаболевания развивается интерстициальный нефрит, гидронефроз, нефролитиаз, что в конечном итоге приводит к ХПН.
Клиническая картина оксалоза. Первые симптомы заболевания начинаются в раннем возрасте, у 2/3 больных в 3-5 лет. Выраженность клинических проявлений зависит от степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефролитиаза и обструкции. Мальчики болеют несколько чаще девочек, хотя принципиальных различий по половому признаку нет. В родословной больных с оксалозом определяются радикулиты, аритмии, повышение АД, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь (МКБ), патология желудочно-кишечного тракта.
Первые проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мочевого синдрома: различной степени выраженности гематурия, абактериальная лейкоцитурия, небольшая протеинурия, оксалатно-кальциевая кристаллурия. В дальнейшем развиваются симптомы МКБ с болевым синдромом и часто макрогематурией. На фоне кристаллурии может развиваться интерстициальный нефрит, а при присоединении бактериальной инфекции - пиелонефрит. Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирования заболевания все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано развивается ХПН. 80% больных с оксалозом умирают в возрасте до 20 лет. У части детей симптомы уремии могут быть первыми проявлениями болезни.
Диагноз первичной гипероксалурии ставится на основании повышенной экскреции оксалатов с мочой (100-400 мг/сут или 1110-4440 мкмоль/(1,73 мг х 24ч). Помимо этого в моче выявляются при I типе оксалоза повышенное количество глиоксилата (100 и более мг/сут, норма - до 5 мг/сут) и повышенное количество гликолата (100 и более мг/сут, норма - до 15 мг/сут); при II типе оксалоза с мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата (до 300-600 мг/сут) при полном отсутствии гликолата.
Рентгенологически выявляется нефро- и уролитиаз. Уже в раннем возрасте возможно выявление микролитов при УЗИ.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 835 | Нарушение авторских прав
|